EVALUARE GENERALA

Evaluare inițială

Numele pacientului: ________________________________________Data de azi: ___________________

Vârsta:___________ Data nașterii: ___________________ Sex: (Încercuiți) F M
Adresă:________________________________________________________________________________
Oraș: ____________________________ Judet: _____________________ Telefon: ________________
Ocupație: _________________________________ Loc de munca: ____________________________
Educație: ____________________________ Cod numeric personal: ____________________________

Trimis de: _____________________________________________________________________________

Motivul trimiterii: _______________________________________________________________________
Ruda cea mai apropiată: _________________________________ Telefon: __________________________

Stare civilă: (Încercuiți): Necăsătorit Căsătorit Separat Divorțat Văduv Concubinaj

Numele soțului (partenerului): ______________________________________________________________
Ocupația soțului (partenerului) : _____________________________________________________________
Copii (nume și vârste):
Nume: _____________________________________Vârsta: ____________
Nume: _____________________________________Vârsta: ____________
Nume: _____________________________________Vârsta: ____________
Nume: _____________________________________Vârsta: ____________

Apartenență religioasă (dacă e cazul): ________________________________________________________

Sunteți tratat de alt terapeut în prezent? (Încercuiți) Da Nu

Dacă da, numele terapeutului: ______________________________________________________________
Numele terapeuților anteriori și intervalele de tratament:
Nume: __________________________ Data: ______________ la______________________
Nume: __________________________ Data: ______________ la______________________

Primiți în prezent sau ați primit vreodată tratament medicamentos pentru o problemă psihiatrică? (Încercuiți)
Da Nu
Dacă da, scrieți numele medicamentului, dozajul și perioada de tratament pentru fiecare medicament:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Ați fost vreodată internat/ă pentru o problemă psihiatrică? (Încercuiți) Da Nu

Dacă da, notați spitalul/ spitalele, data (datele) și motivul (motivele):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Când ați fost la ultimul consult psihiatric la un specialist și care a fost rezultatul ?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Numele medicului: _______________________________________________________________________
Suferiți de anumite probleme medicale care au avut un impact puternic asupra dumneavoastră? (Încercuiți)
Da Nu
Dacă da, vă rugăm să detaliați:_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Urmați în prezent un tratament medicamentos pentru probleme medicale? (Încercuiți) Da Nu
Dacă da, notați numele și dozajul fiecărui medicament:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Vă rugăm să încercuiți fiecare problemă de mai jos pentru care doriți să primiți ajutor:

Anxietate Tendință de suicid Furie Luarea deciziilor

Depresie Asertivitate Agresivitate Violență
Teamă Singurătate Energie scăzută Lipsă de speranță
Dureri de cap Intestin iritabil Rezolvare de probleme Muncă
Inactivitate Timiditate Abilități sociale Relații cu prietenii
Schimbări de dispoziție Impulsivitate Dificultăți în controlul alimentației Supraponderabilitate
Regrete Probleme sexuale A cunoaște oameni Subponderabilitate
Stimă de sine Acuze fizice Autocritică Agitație
Probleme de cuplu Abuz de alte substanțe Procrastinare Panică
Abuz de alcool Insomnie Soluționare conflict Gânduri obsesive

Altele (vă rugăm să specificați):

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Ați suferit vreodată o traumă? (Încercuiți) Da Nu

Dacă da, vă rugăm să descrieți:
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

Există situații sau persoane pe care le evitați deoarece vă fac să vă simțiți anxios? (Încercuiți) Da Nu
Dacă da, vă rugăm să descrieți:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Faceți exerciții fizice? (Încercuiți) Da Nu

Dacă da, vă rugăm să descrieți:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Considerați că faceți exerciții fizice în exces? (Încercuiți) Da Nu
Dacă da, vă rugăm să descrieți:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Care sunt activitățile dumneavoastră recreaționale tipice?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Vă rugăm să descrieți obiceiurile dumneavoastră alimentare:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ce cantitate de cafea, ceai ori alte forme de cafeină consumați zilnic?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Ați avut vreodată tulburări de comportament alimentar? (Încercuiți) Da Nu

Dacă da, despre ce tulburare este vorba și când?
Supraponderalitate:_______________________________________________________________________
Subponderalitate: ________________________________________________________________________
Anorexie: _______________________________________________________________________________
Bulimie:________________________________________________________________________________
Altele:__________________________________________________________________________________

Ați avut vreodată sau aveți probleme legate de abuzul de substanțe? (Încercuiți) Da Nu
Dacă da, vă rugăm indicați substanța(substanțele) (alcool, medicamente, droguri) și perioadele în care ați
consumat:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Ați avut vreodată o perioadă de 2 zile sau mai mult când ați simțit oricare dintre următoarele?
(Încercuiți toate situațiile care se potrivesc)

Nevoie redusă de somn Să fiți foarte vorbăreț.

Succesiune rapidă a gândurilor Stimă de sine neobișnuit de ridicată
Dorință neobișnuită de a cheltui bani Șofat cu viteză foarte mare
Să fiți ușor de distras. Iritabilitate ori furie exagerată

S-a întâmplat vreodată să vă aflați într-una dintre următoarele situații?

(Încercuiți toate situațiile care se potrivesc.)

Ați băut mai mult de 5 pahare de alcool pe zi. Ați simțit nevoia imperioasă de a bea.
Ați condus sub influența alcoolului. Nu v-ați amintit ce s-a întâmplat după ce ați băut.
Cei apropiați au fost de părere că aveți probleme cu Ați băut ca să vă reduceți anxietatea.
alcoolul.

Mai sunt alte lucruri pe care ați dori ca terapeutul să le știe despre dumneavoastră?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ISTORICUL DE FAMILIE

Mama: (Încercuiți) În viață? Decedată? Dacă a decedat, anul și cauza decesului: _______________________
Stare civilă: (Încercuiți): Necăsătorită Căsătorită Separată Divorțată Văduvă Concubinaj
Ocupații: (În trecut și în prezent)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Probleme psihiatrice? Dacă da, vă rugăm să descrieți:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Abuz de substanțe? Dacă da, vă rugăm să descrieți:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Tata: (Încercuiți) În viață? Decedat? Dacă a decedat, anul și cauza decesului: ____________________
Stare civilă: (Încercuiți): Necăsătorit Căsătorit Separat Divorțat Văduv Concubinaj
Ocupații: (În trecut și în prezent)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Probleme psihiatrice? Dacă da, vă rugăm să descrieți:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Abuz de substanțe? Dacă da, vă rugăm să descrieți:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Frați sau surori: Nume, vârste și ocupații:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Probleme psihiatrice? Dacă da, vă rugăm să descrieți:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Abuz de substanțe? Dacă da, vă rugăm să descrieți:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Alte rude: Au existat probleme de natură psihiatrică la alte rude – bunici, mătuși sau unchi? Dacă da, vă
rugăm să descrieți:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________