SCOALA POSTLICEALA F.E.G.

IASI

DOSAR DE INGRIJIRE

Numele /prenumele cursantului

__________________________________________________________________________

Grupa-Amg III
An scolar-2018/2019

1
 CULEGEREA DATELOR

INITIALE PACIENT_______ Varsta _____Sex___ Ocupatia_____________________Domiciliu___________________________________

Diagnostic medical :

Consimtamant- apartinator Subsemnatul - sunt de acord să colaborez cu practicantul pentru întocmirea planului de îngrijire⎕
OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ:
Alcool:da ⎕ nu⎕ocazional⎕_tutun:da⎕ nu ⎕ocazional ⎕ Cafea: da ⎕ nu ⎕ ocazional ⎕ Dietă:__________Greutate _______kg
Înălţime________cm IMC (G / Î 2)_________________________ Alergii cunoscute_________________________________________________
ANTECEDENTE PERSONALE:
Spitalizări anterioare: data______________________Operaţii / intervenţii chirurgicale: data___________________________________________
Tratamente prescrise/urmate_____________________________________________________________________________________________
STAREA ACTUALĂ DE SĂNĂTATE:
Starea generală: alterată/influențată/ gravă______ TA______________mmHg___________ Puls:_________/minut SO2=___________%
Stare de conștiență: păstrată ⎕absentă⎕ alterată⎕
Motivele internării____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVAȚII GENERALE:
Aspectul și culoarea tegumentelor:________________________________________________________________________________________
Deplasarea: autonom ⎕ cu ajutor ⎕ susținu ⎕techilibrat ⎕dezechilibra t⎕cu targa ⎕cu căruciorul ⎕ Comunicarea: alterată da ⎕ nu⎕
reacția pacientului la boală___________________________________ Exprimarea orală ⎕ scrisă⎕
Investigatii :
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

2
 Nevoile fundamentale: Stabilirea gradului de dependenta

persoana independentă până la 14 nivel 1

pacient cu dependenţa moderată de la 15 la 28 nivel 2
pacient cu dependenţă majoră de la 29 la 42 nivel 3
pacient cu dependenţă totală de la 43 la 56 nivel 4

Nr.c Nevoia fundamentala Nivel Nivel Nivel Nivel

rt 1 2 3 4
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie
2. Nevoia de a bea şi de a mânca
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
7. Nevoia de a avea temperatura corporală în limite normale
8. Nevoia de a avea tegumente curate şi integre
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de acţiona conform propriilor conduite şi valori
12. Nevoia de a se realiza
13. Nevoia de a se recrea
14. Nevoia de a-şi menţine sănătatea

3
NEVOIA FUNDAMENTALĂ
1. A respira și a avea o bună
circulație
2. A comunica
3. A se alimenta și hidrata
4. A elimina
5. A se mișca și a avea o
bună postură
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
Dispnee ⎕ Tuse ⎕ HTA⎕ hTA⎕ Tahicardie ⎕ bradicardie⎕ puls aritmic⎕paloare ⎕
Tiraj⎕ Cornaj ⎕ Wheezing⎕ cianoză⎕
Protezat respirator⎕ Monitorizat⎕ Altele:………………………….
Tulburări senzoriale: Cecitate⎕ Surditate⎕ Hipoacuzie⎕Protezare (ex.auditivă) ⎕
Altele: _______________
Tulburări de limbaj:Limbă vorbită_______________Afazie⎕ Dizartrie⎕
Altele:____________________
Stare mentală: Orientare temporo-spațială⎕ Obnubilare⎕Delir⎕Halucinații⎕Confuzie⎕
Neliniște⎕Amnezie⎕
Tulburări motorii: monopareza⎕monoplegie ⎕ hemipareza⎕ hemiplegie ⎕ parapareza⎕
paraplegie ⎕tetrapareze⎕ tetraplegie⎕
Altele___________________________________________________________________
Anorexie⎕Inapetență⎕ Disfagie⎕Greță ⎕ Vărsături⎕ Bulimie ⎕ Polifagie⎕ Polidipsie⎕ Obezitate ⎕
Cașexie⎕
Regim alimentar impus_________________________________________________________________________
Obișnuințe alimentare___________________________________________________________________________
Alimentație: naturală ⎕ activă ⎕ pasivă ⎕ artificială ⎕ sondă NG ⎕gastrostomă ⎕parenterală⎕
Poliurie⎕ Oligurie⎕ Anurie⎕ Diaree⎕ nr.scaune/zi: ______Constipație ⎕
Polachiurie⎕ Disurie⎕ Nicturie⎕ Retenție Aspect: _________
de urină⎕ Glob vezical⎕ Incontineță urinară⎕ Crampe ⎕ Tenesme rectale⎕Melenă ⎕
Enurezis noctrun⎕ Piurie⎕ Rectoragie ⎕ Altele
Hematurie⎕Cateterizare uretero-vezicală⎕
Stomă ⎕ Altele: Vărsături: ⎕ (aspect/ nr.) _ Hematemeză ⎕
Transpirație⎕:Diaforeză ⎕ Hiperhidroză⎕ Amenoree ⎕ Dismenoree ⎕ Metroragie⎕
Expectorație: ex: aspect, cantitate Menoragie⎕ Leucoree patologică hidroree
vomică⎕hemoptizie⎕
Edeme ⎕ ascită ⎕ Anasarcă⎕
Mobilizare cu ajutor: ⎕ Dificultate de deplasare ⎕ Deplasare cu bastonc⎕ cârjă ⎕cadru ⎕ cărucior ⎕
Mobilitate redusă sau absent Paralizie: ________________ / (mono, hemi, para, tetra)
Pareze:____________________/ Distrofie musculară⎕
4

6. A dormi și a se odihni
7. A se îmbrăca și dezbrăca
8. A-ți menține temperatura
corpului în limite normale
9. A fi curat, îngrijit, a-ți
proteja tegumentele și
mucoasele
10. A evita pericolele
11. A-ți practica religia
12. A fi util (a fi preocupat în
vederea realizării)
13. A se recrea
14. A învăța să-și pastreze
sănătatea
Deformări ale coloanei vertebrale: ⎕cifoză ⎕ scolioză ⎕ lordoză
Deformări ale membrelor: ⎕genu valgum ⎕genu varum ⎕ altele:________Echilibru pierdut⎕ vertij⎕
Poziție antalgică: ___________________________ Poziție impusă terapeutic: _______________________
Altele: ________________________________________________________________________________
Insomnie ⎕inițială ⎕ terminală ⎕ treziri nocturne frecvente⎕ ;Oboseală ⎕ ochi încercănați ⎕somnolență
Coșmaruri ⎕Iritabilitate ⎕Sforăit ⎕apnee în somn : Utilizează somnifere⎕
Dificultate/ ⎕incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca⎕ Necesită ajutor⎕ Refuz să se îmbrace/ dezbrace ⎕
Subfebrilitate⎕ Febră moderată⎕ Febră ridicată⎕ Hiperpirexie⎕ Frisoane⎕Convulsii febrile⎕ Transpirații ⎕
Hipotermie⎕ Cianoză⎕ Eritem⎕
Altele:______________
Carență de igienă ⎕ tegumente murdare ⎕ păduchi ⎕ altele______________________________________
Necesită ajutor ⎕suplinire la igiena corporală⎕
Aspectul pielii (miros, culoare, turgor, prurit, ș.a.)_____________________________________________________
Escară de decubit_______________________________ Plăga__________
Alergii: ________________
Comportament agresiv ⎕ autoagresiune ⎕risc de a rănii pe alții
Durere: ⎕NU ⎕ DA. => Evaluarea durerii
Intensitate: ___________________________________________
Caracter: _______________________________________________
Localizare: _____________________________________________
Iradiere: _______________________________________________
Factori care îi cresc/diminuează intensitatea: ____________________
Altele: _________________________________ De exemplu: agitație ⎕ frică ⎕ panică, ⎕ gemete ⎕ tristețe ⎕
lipsa încrederii în sine, sentimente de inferioritate⎕ absența persoanei semnificative⎕ stress⎕ doliu⎕
Religia _________________________________________ Refuzul unor proceduri __________________________
Sentiment de inferioritate ⎕Neparticiparea la îngrijiri⎕
Descurajare ⎕Apatie, ⎕ Tristețe Depresie ⎕Descurajare ⎕Resemnare ⎕
Obiceiuri de a se destined ⎕ Dezinteres/ refuz de a participa la activități recreative⎕
Incapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă. ⎕
Refuz de a ști ⎕ Comportamente inadecvate⎕ Cere informații⎕
5
 Plan de ingrijire

NEVOIA FUNDAMENTALĂ Problema de dependent/ Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Diagnostic de nursing
1. A respira și a avea
o bună circulație

2. A se alimenta și
hidrata

3. A elimina

4. A se mișca și a
avea o bună postură

5. A dormi și a se
odihni

6. A se îmbrăca și
dezbrăca

6
7. A-ți menține
temperatura corpului
în limite normale

8. A fi curat, îngrijit, a-
ți proteja tegumentele
și mucoasele

9.A evita pericolele

10. A comunica

11. A-ți practica

religia

12. A fi util (a fi
preocupat în vederea
realizării)

13. A se recrea

14. A învăța să-și

gestioneze sănătatea

7
 MEDICAMENTE ADMINISTRATE

Medicament Mod de administrare Efecte secundare

(forma de prezentare,doza) per inj inj. inj inj. piv
os id sc im iv

ANALIZE LABORATOR

Mod de recoltare
Valori
Sange - biochimie/hematologie Valori pacient
p.v. pc normale

Urina da nu Rezultat

Sumar urina
Urocultura
Urina din 24 ore
Test Addis

8
 EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE

PARAMETRI CRITERIU SCOR

mai putin de 3 ani 4
intre 3 si 7 ani 3
VARSTA
intre 7 si 13 ani 2
peste 13 ani 1
masculin 2
SEX
feminin 1
afectiuni neurologice 4

scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii, deshidratare, anemie, anorexie, sincope)

DIAGNOSTICE 3
boli psihologice 2
alte diagnostice 1
nu constientizeaza limitele 3
DISFUNCTII COGNITIVE uita limitele 2
cunosc limitele 1

istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga 4

FACTORI DE MEDIU foloseste dispozitive de deplasare 3
internat 2
in ambulator 1

RASPUNS LA primele 24 ore 3

ANESTEZIE/OPERATIE/ 24-48 ore 2
SEDARE
dupa 48 ore/fara anestezie 1
utilizare multipla : barbiturice, sedative, hipnotice, laxative, diuretice, narcotice 3
MEDICATIE
utilizarea unui singur medicament din cele descrise mai sus 2
niciun medicament din cele de mai sus 1
TOTAL
PREZINTA RISC DE CADERE DACA SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12
SCOR DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE:
1= INDEPENDENT (1 - 14) ………………….….
2= DEPENDENTA MODERATA (15 - 28) …………….
3= DEPENDENTA MAJORA (29 - 42) ………………...
4= DEPENDENTA TOTALA (43 - 56) ………………….

9
 FIȘE DE EVALUARE A PACIENTULUI PEDIATRIC
Se hasureaza cu pixul albastru peste zonele gri daca acel comportament exista/il demonstreaza copilul sau sa hasureze zonele albe daca nu exista acel
comportament. Fisa se anexeaza ulterior planului de ingrijire

2- 7 ANI
Comunicare/limbaj, comportament social, autoingrijire, atentie si interes, joaca, inteligenta si invatare, 2 3 4 5 6 7
mersul, controlul bratelor si al mainilor, privire si auz ani ani ani ani ani ani
Utilizeaza cuvinte simple impreuna( cate doua)
Ii place sa fie laudat cand executa corect o cerinta
Se dezbraca de haine simple ( maieu, chilot...)
Sorteaza diferite obiecte
Incepe sa se joace cu alti copii
Arata parti ale fetei/ corpului daca ii ceri ( ochi, nas, gura, mana, picior...)
Bea singur din pahar
Imita si copiaza adultii ( daca bati din palme )
Utilizeaza propozitii simple
Interactioneaza cu adultii
Sta pe WC
Se joaca singur cu jucarii/ alt copil
Executa cerinte simple ( sa aduca un cub, o floare, o jucarie ....)
Se imbraca si se imbaiaza fara ajutor
Construieste din cateva cuburi/ piese
Executa cerinte mai complexe
Coloreaza
Se exprima verbal si in scris
Respecta reguli
Coopereaza
Exprima emotii ca furia si frustrarea fara lacrimi
Se comporta corect intr-un grup

• Se hașureaza ceea ce știe copilul să facă

10