Aici vă putem

Fişă de examinare CÂINE

pune numele şi Data: __________
adresa firmei dvs. Numele animalului/Stapânului: _______________ / __________________
Motivul vizitei: _____________________________________________
1. Recomandări de hrănire Câine Vârsta animalului echivalent în vârsta umană ______
Excelentă Nevoie de vitamine
Bună Nevoia de a schimba Paraziţi intestinali Poz Neg Data ________________ Greutatea la ultima vizită ___ Îngrăşare Slăbire
Hrană recomandată ________________ E-mail: ____________ @ ____________________________
Prevenire Dirofilarioză _________________________________ [ ] Informaţii care lipsesc?
2. Comportament
Inteligent Controlul paraziţilor externi ___________________________ [ ] Medicaţii cronice?
Agil Sensibil [ ] Avertizări?
Deprimat Insensibil Alergii la medicamente sau altele ___________________________________________________
Letargic Temperament_______
Semicomă Deranjant dureros ___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
Altele ________________
3. Ochi _______________________________________________
Aspect normal Puroi
Inflamaţi Infecţie
Tumoare pe pleoape Diformităţi oculare Istoric:__________________________________________________________
Conjunctivită
Cataractă: S___ D___
Scleroză lenticulară
Ulcer: S___ D___
________________________________________________________________
4. Urechi
________________________________________________________________
Aspect normal Inflamaţii:S___D___ ________________________________________________________________
Murdare / Infectate Căpuşe
Tumoare: S___ D___ Dureros ________________________________________________________________
Păr in exces Roşu
Citologie auriculară Stenoic
5. Gură, Dinţi Examinare corporală: ____________ Greutate ____________ Temperatură Zgârieturi pe piele Neg Poz
Colonii Micoze
Aspect normal Dinti rupţi ________________________________________________________________ Bacterii Citologie cutanată
Forme de tartru
Ulcer
Tumoare
Dureros
________________________________________________________________
Pierderea de dinţi Pyorrhea _______________________________________________________________
Parodontoză Gingivită
Grad de tartru dentar 0 – 4 _____ NAD_______
6. Nas şi Gât
Aspect normal Scurgeri nazale Evaluare:________________________________________________________
Amigdale inflamate: S___ D___ Tensiune D ____ S ____
Glanda limfatică lărgită Culoare:_______
________________________________________________________________ Grad de uscare al ochilor
7. Cardiovascular
________________________________________________________________ D ____ S ____
Test de ulceraţie D ____ S ____
Aspect normal
________________________________________________________________
Ritm: Normal Incet Rapid ________________________________________________________________
Ritm: ________________
Puls: Regulat Neregulat
Putere: Normală Slabă
8. Respirator Ritm:______________
Aspect normal
Recomandare:___________________________________________________
Gât: Normal Iritat ________________________________________________________________
Pulmoni: Normal Anormal
Sunet: Congestionat Hârcăit Scrâşnit ________________________________________________________________ Teste recomandate:
Tuse: __________________ Teste de sange:
CBC Contur ____ tiroidian
9. Dermatologie Intern test dirofilarioză 3 x
Aspect normal
Cu crustă
Nelucios
Uscat
Rezumat: Evaluare Laborator extern Altele ____
Radiologie
Infecţie Iradiant ________________________________________________________________ Vedere: _______ laterală, VD, DV, AP
Mat Tumoare / Umflături
Mătreaţă Paraziţi externi ________________________________________________________________ Ecografie da nu
Abd / CV / piept
Roşu / Inflamat ________________________________________________________________ Telemedicină da nu
10. Sistemul musculo - scheletal ________________________________________________________________ Teste suplimentare ____________
Exameninarea paraziţilor intestinali
Aspect normal Durere
Probleme ale unghiilor Şchiopătat Analiză de urină EKG
Culturi/Sensibilitate Citopatologic
Ligamente cu probleme DA SA DP SP
Locaţia problemelor de articulaţie: _________
Program de Vaccinare: Opţiuni de tratament: Presiunea sangvină Altele ____
_____________________________ Terapie injectabilă:
11. Neurologic / Comportare _______________________________
Tineret canin:…………………………………………. _____________________________ _______________________________
Nervii cranieni: Normal Anormal
Măduva spinării: Normal Anormal _____________________________ ____________________________
Periferici: Normal Anormal Adult:……………………………………………………. Cantitate lichide subcutanate: ______
Comportare: Normal Anormal _____________________________ Tip L / R NaCl ____________
Spitalizare:
12. Sistem gastrointestinal Altele:…………………………………………………… _____________________________ Durata aşteptată: ____________ zile
Aspect normal Fecale anormale _____________________________ Medicamente / produse recomandate
Gaze în exces Paraziţi
Stări de vomă Anorexie Rezultat:
Diaree Constipaţie _________________________________
13. Aparatul Genital / Urinar Vă rugăm să ne anunţaţi starea de sănătate în ______ zile/luni.
_________________________________ pilule/capsule/ml ___
Aspect normal Prostată mărită 6 8 12 24 ore
Examinare în _________________ zile / luni. _________________________________
Urinare anormală Tumoare mamară
Secreţii genitale Dureros Următoarea întrevedere la data ___________ . Ora: _________ _________________________________ pilule/capsule/ml ___
Testicule anormale Sânge 6 8 12 24 ore
Neutru Intact Cryptorhid _________________________________
Numai pentru uz intern.
14. Sistemul Limfatic / Splină / Ficat _________________________________ pilule/capsule/ml ___
CSR internare: ________ asistentă _________ dr __________ 6 8 12 24 ore
Aspect normal ________________________________
Mărit Dureros CSR externare: ________ scanat __________ de __________
Locaţie__________ Multiplu
 FORMULAR MEDICAL COMPREHENSIV AL PACIENTULUI

1. Adresa de e-mail:…………………………..@............................................. Da Nu Plata se va efectua cu:

Numerar CEC Card de credit
2. Adresa şi numărul de telefon este cel actual?
3. Vaccinările animalului sunt la zi? Motivul vizitei de azi
...................................................................................
4. Animalul este sterilizat sau castrat?
...................................................................................
5. Au fost făcute teste coproparazitologice în ultimul an? Animalul dumneavoastră a mai fost consultat şi
altundeva pentru aceeaşi problemă?
6. I se administrează produse pentru prevenirea paraziţilor intestinali?
Da Nu
7. S-a efectuat examen parazitologic în ultimul an?
Dacă da, unde? ...........................................................
8. A avut animalul vreo boală/leziune în ultimul an?
9. A suferit vreodată un atac de apoplexie sau probleme de comportament? Ce medicaţie i se administrează acum?
10. A primit resturi de mâncare? Tipul de mâncare ……………………………….
...................................................................................
...................................................................................
11. A mâncat ceva în ultimele 4 ore?
12. Aţi sesizat vreo schimbare în natura urinei sau probleme de urinare?
Animalul dumneavoastră este alergic la vreo hrană,
medicaţie sau tratament?
13. Aţi observat recent că vomită? Da Nu
14. Aţi observat tuse sau strănut?
Dacă da, va rugăm să descrieţi
15. Orice stare de apatie, slăbiciune sau letargie? ...................................................................................
16. Orice stare de slăbiciune?
...................................................................................
Ce produse utilizaţi pentru prevenirea paraziţilor
17. Orice semne de şchiopătare? Membru DA SA DP SP intestinali?...................................................................
18. Orice tremurare? În ce zonă?......................................................................... Ce produse utilizaţi pentru controlul paraziţilor externi?
...................................................................................
19. Se scarpină? În ce zonă?............................................................................... Animalul dumneavoastră este crescut in:
20. Căderea părului? Dacă da, în ce zonă?......................................................... Casă …………………………. afară …………………………….
Alte animale in familie?
21. Umflături? În ce zonă?................................................................................... ………….….Câini ………..……Pisici ……..……… Exotice
Călătoriţi cu animalul dumneavoastră? Da Nu
22. Respiraţie greoaie?
Unde? ....................………………………….
23. Supurare neobişnuită? În ce zonă?................................................................ Alte informaţii ce ar trebui să ştim?
...................................................................................
24. Diaree sau constipaţie? ...................................................................................
25. Rigiditate....................................durere....................................unde?

Prin prezenta, autorizez spitalul să prescrie şi să

Acelaşi? Crescut? Scăzut? trateze condiţiile prezentate în acest formular pentru
animalul prezentat de mine. Spitalul şi personalul nu
Consum de lichide va fi învinovăţit pentru vreo problemă apărută. În
Apetit plus, sunt de acord să plătesc toate taxele pentru
serviciile acordate de personalul clinicii după exter-
Urinare narea animalului.
Defecare

Greutate Semnătura: Data: