ISTORIC CLINIC FACIAL

Data consultării: Ziua: _______ Luna: _______ Anul: _______ Antecedente medicale Nr._________________
Motivul consultării:
________________________________________________________________________________
Diagnostic:
_______________________________________________________________________________________________
_
Tratament:
_______________________________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________________________
Sesiuni: _____________________________ Nr. Sesiuni: ___ 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7___ 8___

Nume și prenume: ________________________________________________ Nr. ________________

Vârsta: ______ Data nașterii: Ziua: ______ Luna: ______ Anul: _______ Nr. De copii: ______
Tip de livrare: ________________________________________________________________________________
Ocupația sau comerțul: _______________________________ Adresa: _________________________________
Telefon de contact: ______________________________ WhatsApp: _______________________________
E-mail:
_______________________________________________________________________________________________
_______

LA. ISTORIC PATOLOGIC

Diabet ______________
Respiratorie ____________
_______________ cardiac Convulsii ____________
Digestive _______________ Cancer ____________
Constipație _______________ Varice ____________
retenție de lichid _______________ Hipertensiune _____________
Insuficiență renală _______________ Hipoglicemie ____________
Sarcina _____________

Data ultimei perioade _____________________

b. ISTORIC CHIRURGICAL .

Platanele ____________________
Stimulator cardiac ____________________
Implanturi estetice ____________________
Interventie chirurgicala ____________________
Observații _________________________________________________
c. INGERA UN TIP DE MEDICAMENT

d. OBICEIURI.

Fuma ________________
Consumă alcool ________________
Plan ________________
Stați des până târziu ________________

(M=mult, R=regulat, P=puțin)

Bea apă ______________
(M=mult, R=regulat, P=puțin)
Beau cafea ______________

ȘI. ÎNGRIJIRE A PIELII

Curăță pielea ziua __________ noaptea ___________

Utilizați toner ______________

Utilizați ___________________ crema de zi

Foloseste crema de noapte ___________________

Folosește protecție solară ___________________
Utilizați ___________________ conturul ochilor

F. EVALUARE PIELEA

g. PRODUSE RECOMANDATE PENTRU CASĂ.

1.___________________________ 3.________________________
2.___________________________ 4.________________________

H. PRODUSE PE CARE LE ADUCI IN CASA

___________________________ Data____________________________
___________________________ Data____________________________

YO. TRATAMENTUL DE REALIZAT (Precizați tipul de tratament și frecvența săptămânală sau lunară)
______________________________ __________________________

Semnătura pacientului Semnătură profesională.