FIȘA CLIENTULUI

Nume _____________________________________________________________
Prenume __________________________________________________________
Data nașterii _______________________________________________________
Sex ________________________________________________________________
Diagnosticul ________________________________________________________
____________________________________________________________________

DATE GENERALE

Înălțimea - _________________________________________________________
Greutatea - ________________________________________________________
Greitatea țintă - ____________________________________________________
Interval sănătos de greutate - _______________________________________
Rata metabolică bazală - __________________________________________
Necesarul caloric zilnic de menținere - ______________________________
Necesarul caloric zilnic în dependență de scop - ____________________
Necesarul de macronutrienți:

proteine - __________________________________________________________
lipide - _____________________________________________________________
glucide - ___________________________________________________________
Necesarul de apă - _________________________________________________
____________________________________________________________________

Informație suplimentară - ___________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1
ACUZE: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

SCURT ISTORIC: _____________________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2
ANAMNEZA MEDICALĂ

Intervenții chirurgicale - _____________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Alergii - _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Antecedente heredocolaterale - ____________________________________

____________________________________________________________________

Boli cronice - _______________________________________________________

Sistemul nervos - ____________________________________________________
____________________________________________________________________

Sistemul cardiovascular - ____________________________________________

____________________________________________________________________

Sistemul digestiv - ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Sistemul endocrin - _________________________________________________

____________________________________________________________________

Sistemul respirator - _________________________________________________

____________________________________________________________________

Sistemul urogenital - ________________________________________________

____________________________________________________________________

Aparatul locomotor - _______________________________________________

____________________________________________________________________

Tegumentele și mucoasele - ________________________________________

____________________________________________________________________
3
ANAMNEZA MEDICALĂ

Consum de alcool:

1. nu consumă

2. consumă ocazional

3. consumă o dată pe lună

4. consumă o dată pe săptămână

5. consumă de câteva ori pe săptămână

6. consumă zilnic

Ce băuturi alcoolice consumă: ______________________________________

____________________________________________________________________

Tabagizm:

1. nu fumează

2. fumează ocazional

3. fumează zilnic

Ce fumează și cât: __________________________________________________

____________________________________________________________________

Urmează tratament medicamentos - Da/Nu

Ce tratament urmează: _____________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Informație suplimentară despre starea de sănătate:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4
DATE GENERALE DESPRE MODUL DE VIAȚĂ

Ocupația - _________________________________________________________
____________________________________________________________________

Ora deșteptării - ____________________________________________________

Cum se trezește - ___________________________________________________
____________________________________________________________________

Ora adormirii - ______________________________________________________

Cum este somnul - __________________________________________________
____________________________________________________________________

Aprecierea modului de viață din punct de vedere a activității fizice:

1. toată ziua petrece mai mult așezat(ă)

2. lucru fără activitate fizică, dar face exerciții ușoare

3. activitate fizică moderată la lucru, dar nu are alte activități

4. activitate fizică moderată la lucru, plus exerciții fizice ușoare

5. regulat practică exerciții fizice de intensitate crescută

6. activitate fizică grea

7. sport de performanță

Copii: Da/Nu

Câți copii - _________________________________________________________

Numărul de zile lucrătoare per săptămână - _________________________
Orarul de lucru - ____________________________________________________
____________________________________________________________________

Informație suplimentară despre modul de viață:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5
ANCHETA NUTRIȚIONALĂ

Câtă apă consumă zilnic - __________________________________________

____________________________________________________________________
Ce băuturi în afară de apă consumă și în ce cantitate - ______________
____________________________________________________________________
Mănâncă zilnic - Da/Nu

Câte mese principale are - __________________________________________

Servește mesele la ore fixe - Da/Nu

____________________________________________________________________
Are gustări între mese - Da/Nu

Câte gustări are - ___________________________________________________

____________________________________________________________________
Mănâncă noaptea - Da/Nu

La cât timp de la trezire ia prima masă - _____________________________

____________________________________________________________________
Cu cât timp înainte de somn ia ultima masă - ________________________
____________________________________________________________________
Care este cea mai consistentă masă - _______________________________
____________________________________________________________________
Omite uneori mesele principale - Da/Nu

Ia suplimente alimentare - Da/Nu

Ce suplimente și în ce doze ia: _______________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6
ANCHETA NUTRIȚIONALĂ

Consumă carne - Da/Nu, ce fel de carne consumă, cât de des:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Consumă pește - Da/Nu, ce fel de pește consumă, cât de des:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Consumă lactate - Da/Nu, ce fel de lactate consumă, cât de des:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Consumă ouă - Da/Nu, ce fel de ouă consumă, cât de des:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Consumă cereale - Da/Nu, ce fel de cereale consumă, cât de des:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Consumă leguminoase - Da/Nu, care, cât de des:____________________
____________________________________________________________________
Consumă nuci și seminte - Da/Nu, de care consumă, cât de des:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Consumă legume și verdețuri - Da/Nu, care , cât de des:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Consumă fructe - Da/Nu, ce fructe consumă, cât de des:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7
ANCHETA NUTRIȚIONALĂ

Cât de des consumă dulciuri și produse de patiserie?

1. zilnic

2. de câteva ori pe săptămână

3. o dată pe săptămână

4. o dată pe lună

5. ocazional

6. nu consum deloc

Ce dulciuri și produse de patiserie preferă: __________________________

____________________________________________________________________
Consumă fast - food?

1. zilnic

2. de câteva ori pe săptămână

3. o dată pe săptămână

4. o dată pe lună

5. ocazional

6. nu consum deloc

Ce produse fast - food consumă? __________________________________

____________________________________________________________________
Cât de motivat(ă) este să schimbe modul de viață?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cât de motivat(ă) este să respecte recomandările?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10