Dr.

Grossmann (MD PhD)

Medic Specialist in Psihoterapie şi Medicina Mediului

CHESTIONAR PENTRU PACIENŢI AFLATI SUB

INDRUMARE PSIHOTERAPIE

Nume:
Prenume:
Data naşterii:
Locul naşterii:

Stimate pacient (ă),

„Nimănui nu-i plac chestionarele”. Dar acest chestionar pentru pacienţi vă foloseşte, exclusiv,
dumneavoastră şi nu este destinat unei cercetari ştiinţifice.

Este un sprijin în folosul sănătăţii dumneavoastră şi tratamentului dumneavoastră individual.

Vă rog, de aceea, să citiţi fiecare punct al acestui chestionar şi să răspundeţi cu atenţie.
Dacă nu ştiţi sau nu sunteţi sigur(ă), marcaţi punctul cu semnul întrebării „?”.

Luaţi-vă astăzi timpul necesar să completaţi chestionarul în linişte, fără a fi presaţi de

obţinerea vreunei perfomanţe.

Mulţumesc pentru colaborare!

Dr Harry L Grossmann

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
 I Anamneză

Familie: bolile părinţilor sau ale altor membri ai familiei

a)
Mama Tata
Nume

Varsta

Data decesului
(daca e cazul)
Cauza decesului

b) Fraţi/ surori ____________________________________________________

Vârsta:
Sexul:
Data decesului
(daca e cazul):
Boli cunoscute: -----
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Boli ale altor rude de sânge (gradul de rudenie): ____ _______________________________

Boli neurologice sau boli psihice ________________________________________________
__________________________________________________________________
Alte boli _________
__________________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic specialist medicină generală, psihoterapie şi medicina mediului

c) Suferiti/ ati suferit de alte boli sau operaţii?

Daca da, va rog sa completati mai jos care sunt acestea si anul manifestarii fiecareia dintre
ele: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Operaţii (de ex. apendicectomie în 1963

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

d) Ati suferit accidente si/sau accidente de muncă?

Daca da, precizati cauza, anul accidentului si daca aveti vreun grad de invaliditate

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

e) Alte internări in spital, fără operaţii

(precizati cauza internarii, anul)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

f) Alte boli: (de ex. hipertensiunea arterială, ficat, rinichi, plămâni, inimă)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

g) Ati urmat tratamente de reabilitare in ambulator sau „intervenţii pe termen scurt”?

Va rugam sa precizati:

Cauza Locul Anul Cine a facut

decontarea

h) Ati facut investigaţii mai deosebite (de ex. CT (computer tomografie), cateterizare
cardiacă, endoscopie gastrică, EEG (electroencefalogramă)?

Investigaţie luna/an Rezultat (dacă e cunoscut)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
Cine a propus psihoterapia?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
Femei:

La ce varsta ati avut prima menstruatie? ____ ______________________________________

Data ultimei menstruaţii: ______________________________________________________
Ciclu menstrual neregulat sau alte acuze? ________________________________________
Naşteri ____________________________________________________________________
Avorturi spontane/ avorturi provocate:___________________________________________
Complicaţii (dificulăţi) la naştere (de ex. operaţie cezariană): _________________________
___________________________________________________________________________

Urmati vreun tratament hormonal? ______________________________________________

Daca da, de care? ____________________________________________________________
Operaţii ginecologice? (Pelvis/sân):______________________________________________

Ultimul control periodic: ______________________________________________________

Rezultat_________________________

Bărbaţi:

Data ultimului control periodic: _________________________________________________

Rezultat: ___________________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
1.Date generale:

Aveti pofta de mancare? _ __________________________________________________

Ati avut creştere sau scăderi în greutate în ultimile 6 luni? _ _________________________
Daca da, cate kg? ___________________________________________________________
Cate lichide pe zi beti? _______________________________________________________
Aveti vreo durere la urinare?
nu___________________________________________________
Mergi des la toaleta pe parcursul nopţii?nu
__________________________________________
De cate ori si cauza:nu
____________________________________________________
Aveti tulburări de somn?nu
_____________________________________________________
Câte ore dormiti noaptea?intre 6 si 8ore
___________________________________________________ore
Aveti dificultăţi de adormire sau de a rămâne adormit?nu
______________________________
Daca da, mentionati cauzele: ___________________________________________________
Tuse_nu ___________
Expectoraţie_nu_______Alergii_nu________________________________
Cum vă alimentaţi? (vă rog marcaţi cu o cruciuliţă)
xechilibrat
□ deficitar (de ex. neechilibrat „fast food” )
□ bogat în grăsimi
□ vegetarian
Cât alcool consumaţi pe zi/săptămână/lună?_ __________________________________
Câte ţigări fumaţi pe zi?__ ______________________________________________
De când nu mai fumaţi?___ __________________________________________

Activităţi sportive:
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Următoarele mi se potrivesc: (vă rog marcaţi cu o cruciuliţă)

□ hipertesiune arterială cunoscută din ____
□ lipide sanguine mărite, cunoscute din ____
□ deficit de exerciţiu fizic
□ perioade de repaus deficitare
□ consum regulat de analgetice/somnifere (precizati va rog tipul acestora)
____ ___________________________________________

Cum mă descurc cu stresul cotidian:

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
□ în situaţii de stres îmi pierd des stăpânirea de sine
□ chiar în situaţii care ar necesita-o, am probleme si devin agresiv (ă)
sau ______________________________________________________________________

2. Suferinte/ probleme actuale:

Ce acuze aveţi în acest moment? (atât corporale, cât şi sufleteşti)

___________________________________________________________________________
De când au apărut aceste acuze?
___________________________________________________________________________
Cât de des apar acuzele?
___________________________________________________________________________
Există situaţii în care acuzele se înrăutăţesc sau când se ameliorează ?
___________________________________________________________________________
(De ex. dureri de cap de 5 ani de aproximativ 1-2 ori pe săptămână mai puternice, de un an
în situaţii de stres profesional)
___________________________________________________________________________
______in situatii de stress ma mai doare capul odata pe saptamana dupa care imi trece.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Aceste acuze vă limitează activitatea profesionale/ viaţa de familie/ timpul liber?

Dacă da, descrieţi pe scurt aceste limitări.
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

În momentul debutului acuzelor, aţi avut evenimente stresante în viaţă?

___________________________________________________________________________
_________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________

Cum vă explicaţi aceste acuze, care credeţi că este cauza lor?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
_______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________

Aţi luat deja măsuri să vă modificaţi/îmbunătăţiţi starea de sănătate sau să vă amelioraţi

acuzele?
___________________________________________________________________________
______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________

3. Terapie actuală

Ce fel de medicamente luaţi? (Doze/De când)

Medicament Dimineaţa Prânz Seara Din

____x______ ________ _______ ____________ _________________
___________ ________ _______ ____________ _________________
___________ ________ _______ ____________ _________________
___________ ________ _______ ____________ _________________
___________ ________ _______ ____________ _________________
___________ ________ _______ ____________ _________________
___________ ________ _______ ____________ _________________

Ce fel de medicamente aţi luat mai demult, ca să diminuaţi acuzele? (doză/ în ce perioadă?)
__________________________nu iau medicamente

Sunteţi la momentul actual în tratament psihoterapic? (vă rog marcaţi cu o cruciuliţă)

□ Da x Nu
De când?_________ Cât de des?_____________ Durata şedinţelor___________minute
(de ex. din 1998, 1 dată pe săptămână, 50 minue)

Ati facut psihoterapie? Precizati tipul, anul, frecventa

(de ex. terapie comportamentală din 1995, 25 de ore, aproximativ o dată pe săptămână, 50 de
minute)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4. Biografia mea

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
Sunt născut(ă) în: __ _____________________________________________________
Am crescut în:_______ ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Fraţi/surori: (vă rog precizaţi sexul, şi diferenţa de vârstă faţă de dumneavoastră, de ex. soră,
-3 ani etc.)
1.___ 2.____________________ ______ ani
3.____________________ ______ ani 4.____________________ ______ ani
5.____________________ ______ ani 6.____________________ ______ ani
7.____________________ ______ ani 8.____________________ ______ ani

Mama mea a avut la naşterea mea vârsta de ________ ani, de profesie ___________
______________________________________________________

Tatăl meu a avut la naşterea mea vârsta de ___36______ ani, de profesie _____________
______________________________________________________

Rezultate ale învestigaţiilor mamei de pe perioada sarcinii (în măsura în care se cunosc):
__________________________

Marcati cu x, simptomele care vi se potrivesc si care au avut loc în copilărie:

□ Sperieturi nocturne □ Udarea patului □ Somnambulism □ Sugerea degetului

(Pavor nocturn) (Enurezis)
□ Roaderea unghiilor □ Bâlbâială □ Teamă x Copilărie fericită
□ Copilărie nefericită □ Coşmaruri

simptome
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Situaţie generala de viaţă

□xnecasatorit(a) Partener de viaţă/ De când?______________

□căsătorit(ă) din ____________ până la _________________
din ____________ până la _________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
□ văduv(ă) din ____________
□ divorţat(a) din ____________
□ despărţit(a) din_____________

Cati copii aveti? ____x______________________________________

Care e vârsta lor?__x________________________________________

Partenerul/partenera de viaţă lucrează? _____sef service la o firma de masini______

Care e profesia lui/ei? _____mecanic auto_______________________________________
Cum este platit? □ cu ora x cu normă întreagă,
Lucreaza in ture inverse? ___x__________________________________________________
Este pensionar(ă)? _______x___________________________________________________

Locuinţa: (casă, apartament închiriat, câte camere)__2 case si un apartament________

___________________________________________________________________________
Câte persoane aveti in intretinere? __x____________________________________________
Condiţii de locuit sunt bune/ suficiente/ nesatisfăcătoare/ deranjante prin?________________
__________________sunt bune________________________________________________
___________________________________________________________________________

Precizati care sunt activităţile dîn timpul liber şi eventualele hobby-uri

:________________sport,muzica si citit
___________________________________________________________________________
____________________________________

Cand ati avut ultimul concediu (când şi unde)? ___de1 mai______________________

Suprasolicitări personale la momentul actual (de ex. financiare, datorii, îngrijire, parteneriat,
construcţia casei, etc.)? _______nu am___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6. Profesie

Vă rog să vă prezentaţi ruta profesională, începând cu terminarea şcolii (separat pe ani:

terminarea şcolii/învăţătură/perfecţionare/ocupaţiile)

Dezvoltare profesională Anii (de la..................până la)

________________________________________________ _________________________
________________________________________________ _________________________
________________________________________________ _________________________
________________________________________________ _________________________
________________________________________________ _________________________
________________________________________________ _________________________
________________________________________________ _________________________
________________________________________________ _________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
________________________________________________ _________________________

Ocupaţia actuală:____ __________ din: ________________

Ocupaţia actuală (subliniaţi vă rog ceea ce se potriveşte)

□ stau jos, □xîn picioare, □ în aer liber, □ în spaţiu închis, □ acasă, □ călătoresc

Vă rog să descrieţi concret munca: ______

___________________________________________________________________________
________________________________________
Durata de muncă (subliniaţi vă rog ce se potriveşte)
x normă întreagă,
□ jumătate de normă,
□ în schimburi,
□ la banda,
□ munci ocazionale,
□ muncă la domiciliu
Completări:____________________________________________________________
Săptămânal_________ore Ore suplimentare?_______

Loc de muncă (subliniaţi vă rog ce se potriveşte)

□ Luminos,
□ lumină artificială
□ întunecos
□ zgomot
□ praf,
□ contact intens cu publicul
Completări: _________________________________________________________________

Drumul către serviciu: câte ore pe zi dus-întors la serviciu?___ ___________________

Gradul de mulţumire la locul de muncă (subliniaţi vă rog ce se potriveşte):

□xbuna
□ satisfăcătoare
□ scăzută,
□ absentă?
Completări: ___imi place colectivul cu care lucrez________________________

Preconizaţi să vă schimbaţi meseria? ____nu______________________________________

___________________________________________________________________________

V-ati recalificat? __________nu_________________________________________________

Sunteti somer la momentul actual?____nu___ de când?_____________________________
La momentul actual în concediu de boală?____nu_____ de când?_____________________
Din ce cauză?
________________________________________________________________
Câte săptămâni/luni aţi fost în concediu medical în ultimele 12 luni?____________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
Ati cerut pensie? □ Nu □ Da de când? _________________
Vi s-a acordat pensia? □ Nu □ Da de când? _________________
Vi s-a refuzat cererea de pensie □ Nu □ Da de când? _________________
Au fost obiectii la cererea de pensionare? □ Nu □ Da de când? _________________
Handicap sever? (gradul)_______ procente. Din ce cauză?____________________________
Boli profesionale recunoscute:__________________________________________________

Sunteţi în legătură cu medicul de întreprindere (de ex. imbold către psihoterapie)?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Numiţi 5 temeri (frici) principale

Exemple

1._sa nu gresesc
2._sa nu dezamagesc pe cineva
3._frica de injectii
4._________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5._________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7. Informaţii despre sexualitate

a. Atitudinea părinţilor faţă de sexualitate
(de ex. Dacă acasă la dumneavoastră vi s-a făcut educaţie sexuală sau aţi avut discuţii despre
sexualitate?)
___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________
b. La ce vârstă aţi aflat primele lucruri despre sexualitate?
______________________
c. Când aţi fost pentru prima dată conştient/conştientă de pornirile sexuale?
_____
d. Aţi avut vreodată sentimente de vinovăţie legate de sexualitate sau de masturbare. Dacă da,
vă rog să descrieţi aceste sentimente in amanunt:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Vă rog să ne informaţi despre detaliile esenţiale ale primei experienţe sexuale sau despre cele
care au urmat
___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Viaţa sexuală actuală o consideraţi satisfăcătoare? (Dacă nu,vă rog completaţi)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Vă rog să ne informaţi despre preferintele dumneavoastră heterosexuale (şi/sau

homosexuale):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8. Părinţii

Vă rog să descrieţi trăsăturile de caracter ale tatălui şi atitudinea sa faţă de dumneavoastră

(mai demult şi la momentul actual):
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________

Vă rog să descrieţi trăsăturile de caracter ale mamei şi atitudinea sa faţă de dumneavoastră

(mai demult şi la momentul actual):
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________

Când aţi fost copil, cum aţi fost pedepsit(ă) de părinţi?

___________________________________________________________________________

Încercaţi să prezentaţi (descrieţi) atmosfera casei parentale (căminul în care aţi crescut.
Amintiţi cum s-au înţeles părinţii între ei şi cu copiii):

Aţi putut avea încredere în părinţii dumneavoastră?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________

Dacă aţi avut un tată sau o mamă vitregă, ce vârstă aţi avut când părintele dumneavoastră s-a
recăsătorit? (Cum aţi descrie relaţia cu cu mama sau tatăl vitreg?):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________

Conturaţi, pe scurt, educaţia dumneavoastră religioasă?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________

Dacă nu aţi fost crescut de părinţii dumneavoastră, cine v-a crescut şi la ce vârstă ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________

9. Altele

S-a amestecat cineva (părinţi, rude, prieteni) vreodată în căsnicia, profesia dumneavoatră?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Care sunt oamnenii cei mai importanţi din viaţa dumneavoastră?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________

Suferă vreun membru al familiei dumneavoastră de alcoolism, epilepsie sau de ceva are
poate fi considerată boală psihică? (Descrieţi mai amănunţit aceste suferinţe):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Prezentaţi vă rog toate experienţele care v-au produs teamă sau suferinţă şi pe care nu le-aţi
amintit încă
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________

10. Autodescriere

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
Vă rog completaţi următoarele:
Eu sunt _ _______________________________________________________________
Eu mă simt __ _______________________________________________________
Eu cred __in iubire_________________________________________________________
Îmi doresc_sa fiu tot asa si in continuare______________________________

Vă rog să vă descrieţi în cuvinte cheie aşa cum v-aţi descrie singur:

De către dumneavoastră:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________

De către soţul/soţia (partener/partenera de viaţă):

______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________

De către cel mai bun prieten/ cea mai bună prietenă:

___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________

De către cineva care nu vă place pe dumneavostră:

_______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________

11.Scopurile terapiei

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
Vă modelaţi terapia mai eficient, dacă reflectaţi la scopurile terapiei sau modificările pe care
doriţi să le faceţi în ariile următoare, până la sfârşitul psihoterapiei:

Din punct de vedere sufletesc, vreau să ating (temeri, inhibiţii, depresii, etc.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Corporal vreau să ating:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Social vreau sa ating (familie, parteneriat, relaţia cu ceilalţi, etc.):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Profesional vreau să ating (capacitate de lucru, scopuri profesionale, probleme profesionale):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Referitor la mine însumi vreau să ating:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

12. Scurt tabel autobiografic cu suprasolocitările/experienţele emoţionale cele mai importante

(despărţire, moarte, experienţe ale pierderii, casătorie, naşteri, etc.)

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

13. Observaţii şi note

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

II Anamneza familială

1. Condiţii de locuit în copilărie............................

....................................................................
Arie geografică: _____________________________________________________________
Oraş: _________________________________________________________________
Ati stat la casa sau la bloc? __ ____________________________________________
Câte persoane ati fost în familie? ______________________________________________
Ati avut cameră proprie? ____________________________________________________

Ati avut vreun sentiment de strâmtorare ? _______________________________

Cand si unde v-ati mutat cu locuinta? ________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
2. Mama
Ocupatie : □ Casnică □ Activă în câmpul muncii
Din ce mediu provine mama? __ __________________________________
Relaţia cu mama:
a) in timpul copilăriei timpurii a fost:
□ severă
□ distanta
□ a stat mult acasa;

Cine pregătea mâncarea? _ ____________________________________________________

Ati fost pedepsit(a) de mamă? ___________________________________________________
Cum? ____ ______________________________________________

b) în perioada şcolară __________________________________________________

______________________________________________________________________________

c) în adolescenţă ____ ________________________________________________

_________ ____________________________________________________________________
d) Actuală____________________________________________________________

3. Tatăl
Profesie: ___ __________________________________________________________
Din ce mediu provine tatăl? ___ ___________________________________________
Educatie: ___ ______________________________________________________________
Relatia cu tatal: a) in copilaria timpurie ____ _____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b) in perioada scolara ______
________________________________________________________________________________

c) in adolescenta ______________________________________
________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
_
d) actuala

Cum caracterizati relatia dintre parinti:

a) a) mai demult: _____
__________________________________________
b) ____________________________________________________________________
_________
b)actuala _______ __________________________________________________

4. Aveti frati/ surori? _____________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
Cum caracterizati relatia dvs cu fratii/surorile dvs:
a) in copilarie: ____ _______________________________________
b) in adolescenta: __ _______________________________________________
_______________________________________________________________________________

c) azi: __ _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

5. Alte rude care au avut un rol in educatia dvs: ____

Ce rol au avut in educatie? ________ ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

6. Perioada scolara
Relaţia cu ceilalţi şcolari ____ ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Relaţia cu profesorii ______ _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Performanţe şcolare ______ _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ce şcoli aţi frecventat ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Alte perfecţionări _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Parteneriate
a) Prietenul/ prietena:
Descrieti prima relaţie din viata dvs (când? Cum s-a desfăşurat?)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Alte relaţii (când? cum s-au desfăşurat?)
______________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Relaţia actuală (când? cum s-a desfăşurat)

_______
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

b) Partenerul(a) de viata __________________________________________________________

De când sunteţi împreună? _ ________________________________________________
Cum ati devenit un cuplu? ___
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
Care sunt/ erau sentimente unul pentru celălalt
- La inceputul relatiei: ___
_______________________________________________________________________________
- La momentul actual: ___ _________________________________
_______________________________________________________________________________

Cand au fost si care au fost situatiile de criza? __ _____________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

d)Experienta despartirilor in viata dvs: ____ ___________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Unele experienţe emoţionale importante _____ _______________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

8) Viata de familie
Despărţiri în familie: ___ ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Cazuri de deces ____ ________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Părăsirea familiei de către un părinte ______ _______________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Mutarea din casa parentală __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Certuri în familie _____ _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Despărţirea de soţ/soţie __ _______________________________________________________

______________________________________________________________________________

Pierderea locului de muncă ___ ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
Experienţe sexuale negative ____ __________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului
 Observaţii

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Praxis Dr. Grossmann

Medic Specialist in Medicină Generală, Psihoterapie şi Medicina Mediului