ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENT STOMATOLOGIC

          Subsemnata(ul) __________________________________________ , domiciliat(ă) în

localitatea __________________, strada _________________________, nr. ______,bl.______, sc.
_____, județ ___________ în calitate de pacient/tutore ______________________ născut(ă) în data
___________________.
          Am luat la cunoștință despre prorpiul diagnostic stomatologic, despre natura, scopul,
posibilitățile și limitele tratamentelor de specialitate, despre alternativele de tratament, despre
necesitatea menținerii igienei dentare corecte.
          Etapele necesare pentru tratarea afecțiunilor mele stomatologice sunt cuprinse în formularul
atașat ”Plan de tratament propus„, mi-au fost explicate și sunt de acord cu ele.
          Am înțeles că există riscuri inerte și potențiale pentru orice plan de tratament sau intervenție
terapeutică.
          Am înțeles că substanțele anestezice, medicamentele și unele substanțe foloste în tratament
pot cauza reacții alergice. Am să informez medicul dacă sunt alergic(ă). (vezi fișa generală de
sănătate). Am fost informat despre necesitatea controalelor periodice (la 6 luni) care vor fi gratuite,
despre prognosticul și evoluția afecțiunilor de care sufăr fără aplicarea la timp a tratamentelor
propuse de medic.
          Prin prezență declar că sunt de acord cu planul de tratament propus de medicul stomatolog,
cu eventualele modificări impuse pe parcurs de evoluția afectțiunilor, cu complicațiile și riscurile în
general acceptate ale metodelor de investigație, diagnostic și tratament. Autorizez prin aceasta să se
realizeze și intervențiile neprevăzute. Am Înțeles că în cazul complicațiilor, poate apărea necesitatea
efectuării unui tratament de specialitate la un medic chirurg maxilo-facial, tratament al cărui cost
intră în responsabilitatea mea.
          Am înțeles că pentru precizarea diagnosticului și stabilirea planului de tratament pot fi necesare
serii repetate de radiografii. An înțeles că refuzul de a face aceste radiografii poate avea consecințe
negative asupra rezultatului final.
          Am înțeles că pentru aplicarea lucrărilor protetice este necesară prepararea (șlefuirea) dinților.
Am înțeles că uneori forma și culoarea lucrărilor protetice nu poate coincide exact cu forma și
culoarea dinților naturali. Am înțeles că uneori trebuie să port lucrări protetice provizorii până la
aplicarea celor finale. Am înțeles că pot solicita personalizarea lucrărilor protetice înainte ca acestea
să fie executate. Am înțeles că trebuie să respect cu strictețe secvența programărilor la medicul
curant deoarece întârzierile pot duce la modificarea câmpului protetic și trebuie refăcute lucrările
protetice. Costurile refacerii acestor lucrări reprezintă responsabilitatea mea. Am înțeles că după
fixarea lucrărilor protetice poate apărea sensibilitate tranzitorie la nivelul dinților pe care e fixată
lucrarea. Am înțeles că lucrările protetice integral fizionomice (fără structură metalică) sunt fragile și
se pot deteriora chiar dacă au fost corect realizate. Am înțeles că obiceiurile vicioase, care
determină suprasolicitarea arcadelor dentare pot determina pierderea prematură a lucrărilor
protetice.
          Am înțeles că purtarea unei proteze mobilizabile poate fi dificilă, por apărea modificări de
fonație, pot apărea zone dureroase, pot apărea dificultăți în masticație. Am înțeles că poate apărea
necesitatea ajustării sau rebazării protezei.
          Sunt de acord ca medicul să realizeze și să utilizeze în scop didactic și documentar științific
fotografii, diapozitive, secvențe filmate, radiografii, date clinice ale cazului mei, cu respectarea
confidențialității privind identitatea mea.
          Sunt de acord cu recomandările medicului curant și înțeleg că nerespectarea acestor
recomandări poate influența negativ rezultatul final al tratamentului.
          Am avut posibilitatea să pun întrebărilepe care le-am dorit privind planul de tratament.
          Certific că știu să scriu și să citesc în limba română și că am înțeles în totalitate acest text.

Data                                                                                                                             Semnătură pacient

___________________                                                                                _____________________________
 FIȘA DE TRATAMENT
Nr _____________

DATE PACIENT:
Nume și prenume
______________________________________________________________________________
Data nașterii _____________________ Act identitate ______ CNP
_____________________________________ CI seria  _____ Nr ____________________________

Adresa
_______________________________________________________________________________________

STATUSUL DENTAR ÎN MOMENTUL PREZENTĂRII:

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

DIAGNOSTICUL

1. DIAGNOSTIC DE
URGENȚĂ________________________________________________________________
2. DIAGNOSTIC ODONTAL
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. DIAGNOSTIC PARODONTAL
_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. DIAGNOSTIC DE EDENTAȚIE
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. DIAGNOSTIC OCLUZAL
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. DIAGNOSTIC ORTODONTIC
_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. DIAGNOSTIC ATM
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. DIAGNOSTIC AFECȚIUNI BMF
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
9. DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL
________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
10. DIAGNOSTICUL AFECȚIUNILOR GENERALE
___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 PLAN DE TRATAMENT PROPUS

1. Igienizarea
______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Echilibrare ocluzală
primară_________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Tratament conservatic odontal
______________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Tratament chirurgical
______________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Tratament endodontic
_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Tratament parodontal
_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Tratament ortodontic
______________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Tratament protetic
________________________________________________________
_____________________________________________________________________

        Deviz
_____________________________________________________________________

        Consimt să urmez tratamentul stomatologic stabilit de Dr. Alexandru Manuel.

        Natura, scopul, beneficiile, neefectuarea tratamentului, riscurile și alternativele acestui

tratament ca și costurile mi-au fost explicate pe înțelesul meu de către Dr. Alexandru
Manuel.

DATA                                                                                                            SEMNĂTURĂ PACIENT

__________________                                                              _____________________________
 PLAN DE TRATAMENT ETAPIZAT PE ȘEDINȚE

DATA DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT SEMNĂTURĂ

PAC.