Str. Av. Mircea Zorileanu Nr.

62B 021/224 17 140755/60 20 20

www.de4kids.rooffice@de4kids.ro
DENT Estet Kids

Bun venit la DENT ESTET 4 Kids!

V rugm s ne acordai cteva minute pentru completarea acestui formular. Sigurana copilului dvs. depinde de
completarea corect a acestui document.

FIA MEDICAL A COPILULUI

Informaii despre copil
Nume ______________________________ Prenume ________________________________________
Data naterii ____ /___ /_____ Vrsta __________ Sex ___ CNP________________________________
Adresa: Str.___________________________________Nr._____Bl._____Sc. _____Ap._____ Sect. ______
Jude ____________________________Ora _________________________ Cod Potal _____________
coala / Gradinia______________________________________________ Clasa / Grupa _____________

Informaii despre prini

Mama / Tata:
Nume ________________________________ Prenume ______________________________________
Data naterii ____ /____ /_____ B.I./C.I. Seria ______ Nr. ___________ CNP________________________
Adresa E-mail*: _________________________________ Telefon Mobil ____________________________

*Completarea adresei de mail semnifica acordul dvs. in vederea primirii materialelor informative din partea DENT ESTET

*V rugm precizai numele persoanei care nsoete copilul (membru al familei, tutore, etc.)
__________________________________________________________________________________
V rugm menionai urmtoarele:
Medicul pediatru al copilului: Nume ________________________ Prenume ____________________
Contact (adresa, telefon sau E-mail) ____________________________________________________
Data cu aproximaie a ultimului control la medicul de familie ________________________________
Copilul Dvs. a fost spitalizat n ultimele 12 luni? Da
Dac DA, v rugm s detaliai motivele

Nu

Str. Av. Mircea Zorileanu Nr. 62B 021/224 17 140755/60 20 20

www.de4kids.rooffice@de4kids.ro
DENT Estet Kids

__________________________________________________________________________________

Istoricul medical general

A prezentatcopilulDvs. unasaumaimultedintreurmtoarelestripatologice?
Afeciunicardiace
Astmbronic
HIV / SIDA
Afeciunicerebrale
Autism
Interveniichirurgicale
Afeciuni endocrine
Boli ale sngelui
Leucemie
Afeciunihepatice
Chimio / Radioterapie
Rahitism
Afeciunirenale
Convulsii / Epilepsie
Retard mintal
Afeciunirespiratorii
Despicturi ale buzei
Sifilis
Alergii:
Despicturi ale palatului Stricanceroase
alimentare
Diabet
Stri de lipotimie
la medicamente
Hemofilie
TBC
la latex
Anomaliicongenitale
Deficiene de
Anemii
Tulburari de coagulare
coordonarelocomotorie

Copilul a fostsau se aflnacest moment sub tratamentmedicamentos?

Da
Nu
Dac DA, vrugmdetaliai
_____________________________________________________________________________
Copilul a suferitinterveniichirugicale cu anestezii locale / generale?
Da
Nu
Dac DA, vrugmdetaliai
_____________________________________________________________________________
Copilului i s-au facutvaccinrileobligatorii?
Da
Nu
Copilulaavutbolicontagioasenantecedente?
Da
Nu
Dac DA, vrugmdetaliai______________________________________________________
Copilulsuferfrecvent de dureri de cap?

Istoricul medical dentar

Este prima vizit n cabinetul stomatologic?

Da

Da

Nu

Nu

Dac NU, cnd a avut loc ultima vizit la medicul stomatolog?__________________________

A avut experiene neplcute n cabinetul stomatologic?
Da
Nu
Dac DA, v rugm detaliai_____________________________________________________
Copilul a mai fcut radiografii dentare?

Da

Nu

A mai fcut anestezii locale dentare?

Da

Nu

Str. Av. Mircea Zorileanu Nr. 62B 021/224 17 140755/60 20 20

www.de4kids.rooffice@de4kids.ro
DENT Estet Kids

mucarea / sugerea buzei

roaderea unghiilor
foloseste nca biberonul
sugerea degetelor
adoarme/doarme cu degetul n gur

Obiceiuriprezente
respiraie oral (pe gur)
supravegheat la periaj
se periaz n fiecare zi
Folosete:
a purtat/poart aparat dentar
past de dini cu fluor
primeste suplimente de fluor
aa dentar n fiecare zi
ap de gur fluorizat

Referine
Cum ai aflat despre clinica noastr?
MediculstomatologMembriifamilieiPrieteniMediculpediatru
PrezentarencadrulcoliiPagin web
Altsurs __________________

Motivele
prezentrii_________________________________________________________________________
_________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Sub-medicaie
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Certific c am citit i neles pe deplin cele de mai sus i declar c datele furnizate de mine sunt adevrate i
complete i n acelai timp este de responsabilitatea mea de a informa medicul dentist despre orice
modificare a strii de sntate a copilului meu. Autorizez personalul medical al acestei clinici s ntreprind
orice este necesar pentru asigurarea serviciilor de asisten medical stomatologic copilului meu.

Data ___/____/______

Certific i semnez,

Dreptul la intimitate i confidenialitate:

DENT ESTET are principii ferme n ceea ce privete respectarea drepturilor de confidenialitate ale pacienilor. Datele dumneavoastr de
contact precum i istoricul medical al copilului dvs., sunt folosite doar n scopul elaborrii unor programe de tratamente dentare ct mai
eficiente. *Aceste informaii personale nu vor fi divulgate, vndute sau folosite de ctre o ter persoan.

Str. Av. Mircea Zorileanu Nr. 62B 021/224 17 140755/60 20 20

www.de4kids.rooffice@de4kids.ro
DENT Estet Kids