Sunteți pe pagina 1din 1

C.M.I.

/ Ștampilă

FIȘĂ DE TRATAMENT DENTAR

NUME PACIENT:
CNP:

ADRESA:
MEDIC CURANT:
OBSERVAȚII:

NR. CRT. DATA MANOPERA SUMA COD


EFECTUATĂ
1.

Declar pe propria răspundere că am/nu am contract cu nici o casă de asigurări


de sănătate.

Semnătura și parafa

S-ar putea să vă placă și