Sistemul de Evaluare Comportamentală pentru Copii

Formatul de completare: Chestionar Interviu

Numele intervievatorului / clinicianului ___________________________ Data ________________
Numele copilului _____________________________________________ Genul M F
Adresa _____________________________________________________ Telefonul ____________
___________________________________________________________ Data naşterii __________
Şcoala ______________________________________________________ Vârsta _______________
Profesorul ___________________________________________________ Clasa _______________
Care e limba de bază a copilului _________________________________ Este evaluarea legată de
Care e limba secundară a copilului _______________________________ orice fel de procedură
legală/juridică? DA NU

Instrucţiuni: În măsura în care este posibil, vă rugăm să răspundeţi la toate întrebările. Dacă nu
îmţelegeţi vreuna din întrebări, rugaţi persoana care v-a înmânat acest formular să vă ajute.

PERSOANA CARE RĂSPUNDE LA ÎNTREBĂRI

Numele __________________________________________________________________________
Relaţia cu copilul __________________________________________________________________
Adresa___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Telefonul de acasă _______________________ Telefonul de serviciu ________________________

INFORMAŢII DESPRE TRIMITERE

De ce căutaţi ajutor pentru acest copil? _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Cine v-a recomandat evaluarea noastră? ________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ce tip de servicii căutaţi pentru acest copil? (de exemplu, schimbarea şcolii, plasament, terapie,
testare psihologică, evaluarea custodiei) ________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

PĂRINŢII
Numele mamei _____________________________________________ Mamă vitregă? NU DA
Adresa____________________________________________________ Vârsta _________________
_________________________________________________________________________________
Telefonul de acasă _________________________ Telefonul de serviciu ______________________
Ocupaţia _________________________________ Angajatorul _____________________________
De când lucraţi la acest angajator? ___________ Cea mai înaltă treaptă şcolară finalizată _________
Limba de bază ___________________________ Limba secundară ___________________________

Numele tatălui ________________________________________________ Tată vitreg? NU DA

Adresa____________________________________________________ Vârsta _________________
_________________________________________________________________________________
Telefonul de acasă _________________________ Telefonul de serviciu ______________________
Ocupaţia _________________________________ Angajatorul _____________________________
De când lucraţi la acest angajator? ___________ Cea mai înaltă treaptă şcolară finalizată _________
Limba de bază ___________________________ Limba secundară ___________________________

Are acest copil şi alţi părinţi/ părinţi vitregi? NU DA

Dacă da, completaţi următoarele informaţii:
Numele___________________________________________________ Vârsta _________________
Relaţia cu copilul __________________________ Telefonul de acasă ________________________
Adresa ___________________________________________________________________________
Numele___________________________________________________ Vârsta _________________
Relaţia cu copilul __________________________ Telefonul de acasă ________________________
Adresa ___________________________________________________________________________

ÎNGRIJITORII PRINCIPALI / PRIMARI

Împreună cu ce adult locuieşte / trăieşte acest copil? tatal
De cât timp există acest mod de viaţă? __________________________________________________
Numele ___________________________________ Relaţia cu copilul ________________________
Adresa____________________________________________________ Vârsta _________________
Telefonul de acasă _________________________ Telefonul de serviciu ______________________
Ocupaţia _________________________________ Angajatorul _____________________________
De când lucraţi la acest angajator? ___________ Cea mai înaltă treaptă şcolară finalizată _________
Limba de bază ___________________________ Limba secundară ___________________________

Numele ___________________________________ Relaţia cu copilul ________________________

Adresa____________________________________________________ Vârsta _________________
Telefonul de acasă _________________________ Telefonul de serviciu ______________________
Ocupaţia _________________________________ Angajatorul _____________________________
De când lucraţi la acest angajator? ___________ Cea mai înaltă treaptă şcolară finalizată _________
Limba de bază ___________________________ Limba secundară ___________________________

ÎNGRIJIREA COPILULUI
Dacă persoanele care au grijă de copil lucrează în altă parte decât acasă, vă rugăm să oferiţi
următoarele informaţii:
Cine are grijă de copil atunci când îngrijitorul este plecat? __________________________________
Câte ore pe zi e acest copil într-un mediu de îngrijire a copilului? ____________________________
Câte persoane diferite au grijă de acest copil? (Vă rugăm să explicaţi) _________________________
_________________________________________________________________________________
ISTORIA FAMILIALĂ
Acest copil e mai apropiat de un părinte decât de celălalt? NU DA Dacă da, de care? _________
A trecut acest copil prin separare, divorţul sau moartea părinţilor? NU DA
Dacă da, când? _____________________ Ce vârstă avea copilul în acea perioadă? ______________
Vă rugăm să descrieţi împrejurările / circumstanţele: ______________________________________
_________________________________________________________________________________
Dacă părinţii sunt separaţi sau divorţaţi, cine are custodia copilului? __________________________
Cât de des vede copilul celălalt părinte? (bifaţi una dintre opţiuni)
Săptămânal sau mai des O dată sau de două ori pe lună De câteva ori pe an Niciodată

FRAŢI / SURORI
Notaţi toţi fraţii şi surorile, sau alţi copii care trăiesc cu familia

Vârsta Genul Relaţia cu acest copil Trăiesc acasă?

Cum se înţelege acest copil cu fraţii şi/sau surorile? _______________________________________

_________________________________________________________________________________

LOCUINŢA COPILULUI
Apartament Casă Altele De cât timp locuieşte la adresa actuală? _____

RELAŢIILE FAMILIALE
Bifaţi activităţile la care acest copil participă adesea împreună cu familia.
Vizionarea de filme Luatul mesei Conversaţii Vizite la rude Mersul la biserică
Jocuri Practicarea de sporturi Călătorii Privitul la televizor Altele
Limba vorbită acasă ________________________________________________________________
Cât de des ăşi vede copilul bunicii? (bifaţi un răspuns)
Săptămânal sau mai des O dată sau de două ori pe lună De câteva ori pe an
Niciodată Nu are bunici în viaţă
Ce îţi place cel mai mult la acest copil? _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ce consideraţi că e mai dificil în creşterea acestui copil? ___________________________________
_________________________________________________________________________________
Ce v-ar plăcea să devină acest copil atunci când va fi mare?_________________________________
_________________________________________________________________________________
Ce nivel educaţional speraţi că va atinge / finaliza acest copil?
Şcoala de arte şi meserii Liceul Facultate (Dreptul, Medicina, Alte studii superioare)
Masterat Doctorat
Cine se ocupă în principal cu disciplina acasă? ___________________________________________
Sunt de acord toţi cei care au grijă de copil cu această modalitate de disciplină? _________________
Descrieţi tehnicile de disciplinare: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

SARCINA
A fost planificată sarcina în urma căreia a apărut acest copil? NU DA
Mama a beneficiat de îngrijirea unui medic? NU DA
Numărul sarcinilor / avorturilor anterioare _________________________
Bifaţi oricare din aceste (posibile) complicaţii care au avut loc pe perioada sarcinii.
Concepţie dificilă Toxemie gravidică (Pre-eclampsie) Creşterea anormală a greutăţii
Pojar Vomat / vărsat excesiv Rujeolă
Umflături (umflare) Probleme emoţionale Hemoragii vaginale
excesivă
Gripă Anemie Tensiune arterială mare
Altele (Incompatibilitatea RH-ului/RH negativ etc.) _____________________________________
Leziuni ale mamei (Descrieţi)? _____________________________________________________
Internări pe perioada sarcinii (Motivul) _______________________________________________
Radiografii pe timpul sarcinii (în ce lună?)_____________________________________________
Medicaţie în timpul sarcinii (De ce tip?) ______________________________________________
Consumarea alcoolului în timpul sarcinii: (Frecvenţa) ___________________________________
Consumul de ţigări în timpul sarcinii (Frecvenţa) _______________________________________
Alte medicamente folosite în timpul sarcinii ___________________________________________
Tipul Frecvenţa Reţetă
____________________________ _________________________________ NU DA
____________________________ _________________________________ NU DA
____________________________ _________________________________ NU DA

NAŞTEREA
La naşterea acestui copil, ce vârstă avea mama? ______________ Vârsta tatălui ________________
Vârsta mamei la naşterea primului copil ____________________
Acest copil s-a născut într-un spital? DA NU Dacă nu, unde? _____________________________
Durata sarcinii (săptămâni) _______ Greutatea la naştere _________ kg _________ grame.
Durata travaliului (ore) __________ Scorul Apgar ______________
Starea copilului la naştere ____________________________________________________________
Starea mamei la naştere _____________________________________________________________
Bifaţi oricare din aceste complicaţii care au apărut în timpul naşterii:
Folosirea Forcepsului Prezentaţie podalică Travaliu indus Naştere prin cezariană
Alte complicaţii la naştere (descrieţi): ________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Incubator: Cât timp? ______________________________________________________________
A fost nou născutul icteric? NU DA Cât timp i s-a administrat fototerapie? _______________
Probleme respiratorii imediat după naştere: (Descrieţi) ___________________________________
Administrare de oxigen suplimentar (Cât timp?) ________________________________________
A fost folosită anestezia la naştere? NU DA Dacă da, ce tip? ____________________________
Durata spitalizării: mama ______________ (zile); copilul ________________________ (zile)

DEZVOLTAREA
La ce vârstă a început săfacă acest copil următoarele? Vă rugăm să indicaţi anul, respectiv luna.
___________ Să se întoarcă ___________ Să coboare scările
___________ Să stea în şezut singur ___________ Să fie interesat sau atras de sunete
___________ Să meargă târâş ___________ Să înţeleagă primele cuvinte
___________ Să stea în picioare singur ___________ Să spună primele cuvinte
___________ Să meargă singur ___________ Să vorbească în propoziţii
___________ Să urce scările
A fost acest copil alăptat? NU DA Când a fost înţărcat? _______________________________
A fost acest copil hrănit cu biberonul? NU DA Când a fost înţărcat? ______________________
Când a învăţat acest copil să meargă la toaletă? Zile _________________ Nopţi_________________
A mai udat patul după aceea? NU DA Dacă da, până la ce vârstă? _______________________
A mai murdărit patul după aceea? NU DA Dacă da, până la ce vârstă? ___________________
Au existat motive medicale pentru udatul sau murdăritul patului? NU DA Dacă da, vă rugăm să le
descrieţi.
_________________________________________________________________________________

A avut copilul vreuna din următoarele probleme:

Dificultăţi motorii NU DA _____________________________________________
Vorbire neclară NU DA _____________________________________________
Probleme de alimentaţie NU DA _____________________________________________
Subponderal NU DA _____________________________________________
Supraponderal NU DA _____________________________________________
Colici NU DA _____________________________________________
Probleme cu somnul NU DA _____________________________________________
Probleme cu mâncarea NU DA _____________________________________________
Dificultăţi în a învăţa să meargă cu bicicleta NU DA _________________________________
Dificultăţi în a învăţa să sară NU DA _________________________________
Dificultăţi în a învăţa să arunce sau să prindă NU DA _________________________________
În primii patru ani de viaţă ai acestui copil au fost probleme în următoarele zone? Dacă da, vă
rugăm descrieţi.
Alimentaţia NU DA _____________________________________________
Abilităţi motorii NU DA _____________________________________________
Hipersomnia NU DA _____________________________________________
Crize de temperament NU DA _____________________________________________
Hiposomnia NU DA _____________________________________________
Dificultăţi de creştere şi dezvoltare NU DA _________________________________
Separarea de părinţi NU DA _____________________________________________
Plâns excesiv NU DA _____________________________________________
Ce mână foloseşte acest copil pentru a scrie saua desena? __________________________________
Pentru a mânca? ______________________ Pentru alte activităţi (aruncat etc.) _________________
A fost forţat acest copil să-şi schimbe mâna cu care scria? NU DA

ISTORIC MEDICAL
Bolile sau accidentele copilăriei
Vă rugăm să bifaţi bolile pe care le-a avut acest copil şi să indicaţi vârsta la care au debutat (an/lună).
Pojar _____________________________ Febră reumatică _______________________
Rujeolă ___________________________ Difterie ______________________________
Oreion ____________________________ Meningită ____________________________
Varicelă (vărsat de vânt) ______________ Encefalită ____________________________
Tuberculoză _______________________ Anemie ______________________________
Tuse convulsivă _____________________ Febră peste 40°C ______________________
Scarlatină __________________________ Fracturi (oase rupte) ____________________
Răni la cap.Vă rugăm să descrieţi ___________________________________________________
Febră ridicată pe perioade mai lungi. Vă rugăm să descrieţi _______________________________
Vă rugăm să descrieţi alte boli sau operaţii la care a fost supus acest copil.
Operaţia Vârsta
____________________________________ _________________
____________________________________ _________________
____________________________________ _________________

A urmat acest copil vreun tratament de 6 luni sau mai lungi? NU DA

Dacă da, când? ________________________ Din ce motiv? ________________________________
Vă rugăm să indicaţi dacă acest copil a avut uan dintre următoarele probleme:

Respiratorii
Răceli frecvente NU DA _____________________________________________
Tuse cronică NU DA _____________________________________________
Astm NU DA _____________________________________________
Rinită alergică NU DA _____________________________________________
Sinuzită NU DA _____________________________________________

Cardiovasculare
Dispnee (senzaţie de sufocare)
sau ameţeală la efort NU DA _____________________________________________
Limitarea activităţii datorită
problemelor cardiace NU DA _____________________________________________
Murmur cardiac NU DA _____________________________________________

Gastro-intestinale
Vomat excesiv NU DA _____________________________________________
Diaree frecventă NU DA _____________________________________________
Constipaţie NU DA _____________________________________________
Dureri stomacale NU DA _____________________________________________
Genitourinar
Urinare în pantaloni sau în pat NU DA _____________________________________________
Dureri în timpul urinării NU DA _____________________________________________
Urinat excesiv NU DA _____________________________________________
Miros puternic al urinei NU DA _____________________________________________

Osteomusculare
Dureri musculare NU DA _____________________________________________
Când? _______________________ Unde?______________________
Mers împiedicat NU DA _____________________________________________
Postură deficitară NU DA _____________________________________________
Alte probleme musculare NU DA Dacă da, descrieţi. _____________________________
_____________________________________________

Piele / dermatologice
Roşeaţă / Mâncărime /
Erupţie cutanată / frecvenţă NU DA _____________________________________________
Apar echimoze (vânătăi)
la traumatisme minime NU DA _____________________________________________
Ulceraţii /
inflamaţii cutanate NU DA _____________________________________________
Acnee severă NU DA _____________________________________________
Eczeme cu prurit NU DA _____________________________________________

Neurologice
Crize / Convulsii NU DA Dacă da, descrieţi. _____________________________
________________________________________________________
Probleme/defecte de
vorbire NU DA _____________________________________________
Predispoziţie la accidentări NU DA _____________________________________________
Roade unghiile NU DA _____________________________________________
Suge degetul mare NU DA _____________________________________________
Scrâşneşte din dinţi NU DA _____________________________________________
Are ticuri NU DA _____________________________________________
Dă din cap NU DA _____________________________________________
Se leagănă înainte şi înapoi NU DA _____________________________________________
Face pe el/ea în pantaloni
sau în pat NU DA _____________________________________________
A luat acest copil medicamente pentru a-şi intensifica activitatea? NU DA
Dacă da, când?___________________________ Ce medicamente? __________________________
A luat acest copil medicamente tranchilizante? NU DA
Dacă da, când?___________________________ Ce medicamente? __________________________
A urmat acest copil vreun tratament pentru deficit de atenţie sau pentru deficit de atenţie cu
hiperactivitate, sau pentru probleme similare? NU DA
Dacă da, când?___________________________ Ce medicamente? __________________________

Alergii
Alergii la medicamente NU DA Dacă da, descrieţi. _____________________________
________________________________________________________
Alergii la mâncare NU DA Dacă da, descrieţi. _____________________________
________________________________________________________
Alte alergii NU DA Dacă da, descrieţi. _____________________________
________________________________________________________

Vorbirea
Bâlbâit NU DA _____________________________________________
Vorbire neclară NU DA _____________________________________________
Alte probleme de vorbire NU DA _____________________________________________
Data celei mai recente examinări a vorbirii ______________________________________________

Auzul
Infecţii la ureche NU DA _____________________________________________
Probleme de auz NU DA _____________________________________________
Ureche internă NU DA _____________________________________________
Data celei mai recente examinări a auzului ______________________________________________

Vederea
Probleme de vedere NU DA _____________________________________________
Poartă ochelari sau lentile
de contact NU DA _____________________________________________
data celei mai recente examinări a vederii _______________________________________________

Asistenţa medicală
Medicul copilului ________________________________ Telefonul medicului _________________
Cât de frecvent merge acest copil la medic? ____________ Data ultimei vizite medicale __________
Urmează în prezent acest copil vreun tratament? NU DA
Dacă da, indicaţitipul de tratament şi motivul pentru care îl urmează __________________________
A fost acest copil supus abuzurilor fizice sau sexuale? NU DA
Dacă da, vă rugăm discutaţi acest aspect cu persoana care v-a înmânat acest formular.
A beneficiat acest copil de consiliere sau psihoterapie? NU DA
Dacă da, numele consilierului ________________________________________________________
Adresa __________________________________________________________________________
Numărul de telefon ________________________________________________________________
Tipul de consiliere _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
În ce perioadă? ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
A beneficiat acest copil de o examinare neurologică? NU DA
Dacă da, numele medicului neurolog ___________________________________________________
Oraşul __________________________________ Data examinării ___________________________
Motivul examinării _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
A beneficiat acest copil de o examinare psihiatrică sau psihologică? NU DA
Dacă da, numele persoanei care l-a examinat ____________________________________________
Oraşul __________________________________ Data examinării ___________________________
Motivul examinării _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

SĂNĂTATEA FAMILIEI
Au avut vreodată membrii familiei una din următoarele boli? Dacă da, vă rugăm specificaţi relaţia
respectivului membru al familiei cu acest copil. Dacă copilul nu locuieşte cu părinţii naturali,
încercaţi să includeţi date despre aceşti părinţi biologici.
Cancer_________________________ Presiune/Tensiune arterială________________
Fibroză chistică___________________ Boli de rinichi__________________________
Diabet__________________________ Migrene, Dureri de cap___________________
Boli cardiace_____________________ Scleroză multiplă________________________
Handicap________________________ Abuz de alcool/droguri___________________
Accident vascular cerebral__________ Tulburări comportamentale________________
Tuberculoză_____________________ Tulburări emoţionale__________________
Boala Alzheimer _________________ Boli Mentale____________________________
Hemofilie_______________________ Retard________________________________
Coreea Huntington________________ Fobii _________________________________
Distrofie musculară________________ Crize de epilepsie_______________________
Boala Parkinson__________________ Probleme de lectură_____________________
Drepanocitoză___________________ Alte dizabilităţi în învăţare________________
Sindrom Tay-Sachs_______________ Tulburări ale vorbirii sau limbajului_________
Sindromul Tourette_______________ Alergii la mâncare_______________________
Malformaţii congenitale____________ Lovituri severe la cap _________________
Paralizie cerebrală________________ Altele: vă rugăm să descrieţi_______________

Descrieţi starea curentă de sănătate a tatălui _____________________________________________

________________________________________________________________________________
Descrieţi starea curentă de sănătate a mamei _____________________________________________
_________________________________________________________________________________
A beneficiat cineva din familie de educaţie specială? NU DA
Dacă da, cine?__________________Ce tip de educaţie specială? ___________________________
RELAŢII DE PRIETENIE
Vă rugăm să precizaţi cum se înţelege acest copil cu alţi copii.

Are probleme în a relaţiona sau în a se juca cu ei? NU DA ___________________________

Dacă da, vă rugăm să descrieţi.
Se bate frecvent cu colegii de joacă? NU DA ________________________________________
Preferă să se joace cu copii mai mici? NU DA ________________________________________
Are dificultăţi în a-şi face prieteni NU DA ________________________________________
Preferă să se joace singur NU DA ________________________________________
Există în cartier copii cu care ar putea să se joace? NU DA ___________________________
Ce rol îşi asumă copilul în jocurile de grup (de exemplu lider, subordonat)? ____________________
_________________________________________________________________________________
Vă rugăm să precizaţi dacă vreunul din prietenii copilului se angajează în comportamentele
următoare:
Fumează NU DA Foloseşte droguri (de exemplu, marijuana, cocaină) NU DA
Inhalează substanţe toxice NU DA Bea bere, vin sau lichior NU DA

INTERESE/TIMP LIBER
Ce activităţi îi plac acestui copil?
Sporturi: _______________________________________________________________________
Hobby-uri: _____________________________________________________________________
Altele: ________________________________________________________________________
S-a diminuat în ultimul timp interesul copilului de a participa la aceste activităţi? DA NU
Dacă da, descrieţi. _______________________________________________________________

COMPORTAMENT/TEMPERAMENT
Vă rugăm să indicaţi dacă acest copil manifestă vreunul din următoarele comportamente:

Devine cu uşurinţă surescitat atunci când se joacă NU DA

Pare foarte energic atunci când se joacă NU DA
Are o capacitate slabă de concentrare a atenţiei NU DA
Pare impulsiv NU DA
Nu are auto-control NU DA
Exagerează atunci când se confrunta cu o problemă NU DA
Pare nefericit mare parte din timp NU DA
are inconfortabil atunci când cunoaşte persoane noi NU DA
Se macină în interior NU DA
Solicită o atenţie crescută din partea părinţilor NU DA
Işi ascunde sentimentele NU DA
Nu se poate calma NU DA
Are frici/fobii NU DA
Dacă da, vă rugăm descrieţi.
Ce îl supără/înfurie pe acest copil?_________________________________________
ISTORIC EDUCAŢIONAL
Creşă (cămin)/Grădiniţă
Merge sau a mers acest copil la grădiniţă sau la cămin? NU DA La ce vârstă? _______________
Durata petrecută pe zi la cămin sau creşă ____________ Zile pe săptămână ____________________
Au existat probleme la cămin? NU DA Dacă da, vă rugăm să descrieţi. ____________________
_________________________________________________________________________________
Merge acest copil la grădiniţă? NU DA
Au existat probleme la grădiniţă? NU DA Dacă da, vă rugăm descrieţi. ___________________
_________________________________________________________________________________

Gimnaziu/Liceu
Vă rugăm să precizaţi dacă acest copil a avut vreuna din următoarele experienţe:
A schimbat şcoala din alte motive decât cele legate de progresul academic normal. NU DA
Dacă da, când şi de ce? ____________________________________________________________
A rămas corigent la vreo materie? NU DA Dacă da, când şi de ce? ___________________
_________________________________________________________________________________
A lipsit de la o anumită materie? NU DA Dacă da, când şi de ce? __________________
_________________________________________________________________________________
Are probleme cu citirea? NU DA Dacă da, descrieţi. _____________________
_________________________________________________________________________________
Are probleme la matematică? NU DA Dacă da, descrieţi. ______________________
_________________________________________________________________________________
Ia note proaste? NU DA Descrieţi ultimele rezultate obţinute. _______
_________________________________________________________________________________
A fost evaluat în vederea includerii într-o clasă de educaţie specială. NU DA Dacă da, când?
_________________________________________________________________________________
In momentul actual este înscris într-o clasă de educaţie specială. NU DA
Dacă da, ce tip de clasă?_________________________Ore pe zi ___________________________
Nu îi place să meargă la şcoală. NU DA
Lipseşte frecvent de la şcoală? NU DA Dacă da, de ce? __________________________
_________________________________________________________________________________
Dacă este actualmente la liceu, când va absolvi liceul?
Aveţi îngrijorări legate de calitatea şcolii sau a profesorilor care fac parte din instituţia în care învaţă
acest copil? NU DA
Dacă da, vă rugăm să descrieţi. ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________

COMENTARII SUPLIMENTARE

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________