Sunteți pe pagina 1din 2

Chestionar parinti

Nume, Prenume copil:

Vârsta copilului:

Nume, prenume, vârsta mama:

Nume, prenume, vârsta tata:

Fraţi:

Anamnezã:

Istoric medical al copilului în mica copilãrie (relevant pentru evaluare): ___________________________

_____________________________________________________________________________________

Dezvoltarea în mica copilãrie:

Evoluţia în mica copilãrie, 0-1 an (primele mişcãri, primele sunete, preferinţe, etc):__________________

_____________________________________________________________________________________

Vârsta la care a inceput sa meargã: ________________________________________________________

Nivelul de autonomie (ştie sã lege şireturile, se îmbracã, mãnâncã singur, control sfincterian, etc): _____

_____________________________________________________________________________________

Evenimente marcante pentru copil şi familia sa (decese, separarea pãrinţilor, divorţ, etc): ____________

_____________________________________________________________________________________

Primele cuvinte (altele decât mama şi tata), vârsta: ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Primele construcţii verbale (douã sau trei cuvinte folosite împreunã), vârsta: ______________________

_____________________________________________________________________________________

Jocuri şi jucãrii preferate: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Participã la activitãţi educative organizate (creşã, grãdiniţã, şcoala, etc): __________________________

_____________________________________________________________________________________

Comportament acasa (faţã de adulţi): ______________________________________________________


Programul zilnic al copilului (orele de masã, de somn, de joacã): _________________________________

_____________________________________________________________________________________

Care credeţi cã este dificultatea copilului dvs.? _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ce vã îngrijoreazã cel mai mult? ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Când aţi observat prima datã dificultãţile copilului? (durata) ____________________________________

_____________________________________________________________________________________

Cât de dificilã este problema pentru copil? Care este impactul pe care îl are aceastã dificultate asupra
vieţii lui şcolare, sociale şi asupra familiei voastre? ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Unde apar dificultãţile copilului? (la şcoalã/acasã/cu pãrinţii) (locul) ______________________________

_____________________________________________________________________________________

Copilul dvs. a fost diagnosticat înainte cu o dificultate psihologicã? ___________

Care a fost diagnosticul? _________________________________________________________________

Cine a pus diagnosticul? _________________________________________________________________

Care este punctul de vedere al educatorului/invatatorului copilului dvs. legat de dificultate?__________

_____________________________________________________________________________________

Viaţa scolarã

Gradiniţã: vârsta de intrare la gradiniţã. Primele reacţii şi adaptarea ulterioarã_____________________

_____________________________________________________________________________________

Relaţiile cu ceilalţi copii. Caracteristici ale jocului: teama, agresivitate, dominanţã, izolare ____________

_____________________________________________________________________________________

Atitudini cu privire la activitatea şcolarã (interes, reacţii la reuşitã sau eşecul şcolar): ________________

_____________________________________________________________________________________

Care sunt aşteptãrile dvs de la evaluare/ terapia psihologicã/ terapia logopedicã? __________________

_____________________________________________________________________________________