Sunteți pe pagina 1din 6

FORMULAR DE ÎNSCRIERE

Conferința Națională Interdisciplinară


Stresul, Anxietatea, Depresia (S.A.D.)
Ediția a VII-a – La ce pot duce netratate, ce maschează și ce ascund?
19-20 aprilie 2018, București - Hotel Ramada Parc, sala Terra

Vă rugăm să marcați direct în căsuțe cu “X” calitatea în care participați:


Medic
Rezident Specialist Primar
psihiatrie expertiza medicală a capacității de muncă
psihiatrie pediatrică geriatrie și gerontologie
medicină de familie neurologie
medicină internă altă specialitate, vă rugăm
specificați......................................................
Farmacist
Farmacie de lanț Farmacie Farmacie de spital
independentă
Psiholog
Psihoterapeut
Asistent medical
Asistent de farmacie

Între 16 februarie – Între 17 martie –


Până la 15 februarie La eveniment*
eveniment*
Taxe participanți 2017 16 martie 18 aprilie
Medici specialiști, primari 220 lei 270 lei 320 lei 370 lei
Farmaciști 220 lei 270 lei 320 lei 370 lei
Psihologi/psihoterapeuți 220 lei 270 lei 320 lei 370 lei
Asistenți medicali/de farmacie 150 lei 200 lei 250 lei 290 lei
Medici rezidenți 150 lei 200 lei 250 lei 290 lei
Taxele de participare asigură: accesul la lucrări, kitul de eveniment, diploma EMC/EFC/CoPsi, cina vineri, pauzele de cafea
Pentru obținerea diplomelor, prezența este obligatorie în ambele zile. Înregistrarea la eveniment se va face atât vine
cât și sâmbătă, în intervalele precizate în programul trimis participanților confirmați și în cel afișat pe site.
* nu putem garanta primirea kit-ului de eveniment în momentul înregistrării.
Plata taxei de participare: Cont RON: RO94 BACX 0000 0003 3054 6010 deschis la Unicredit Tiriac Bank, sucursala Alb
Iulia București, EXCLUSIV HOUSTON NPA S.R.L. - CUI 25249091, J40/3074/09.03.2009. După plată, vă rugăm să ne trimite
o copie după OP și acest formular de înscriere completat pe e-mail la andra.bumbac@houston.ro sau pe fax la 02
317.09.43. Detalii și la nr. de mobil 0756.030.372. Taxele pot fi achitate și online, prin intermedi
platformelor PaginaMedicala.ro și PaginaFarmaciștilor.ro! Site oficial al evenimentului SAD: http://despre-depresie.ro
Student

Continuarea pe pagina 2
Continuarea pe pagina 2
Informații obligatorii pentru creditarea EMC/EFC/CPR:

NUME………………………………..........….................................. PRENUME…………….…….......................……...........

COD CUIM (Cod unic de indentificare – ce se regaseste pe certificatul de membru eliberat de Colegiul Medicilor

Romania) ...................................................................................................................................

MAIL ............................................................................... TELEFON...............................................................


LOCALITATE .................................................. LOC DE MUNCA .......................................................................
PROFESIE……………………………………… GRAD PROFESIONAL (obligatoriu pt creditare)………………………………………………
Nume instituție/Cabinet ……………………………………………............Str ………………………..................................................
Nr......... Bl........ Sc...... Ap ..... Sector............ Localitate................................. Județ ..............................................
De unde ati aflat de eveniment: ……………………………………………………….

Vă rugăm să ne comunicați cu această ocazie și daca doriți emiterea facturii fiscale eferentă plății pe CMI sau persoană
fizică.

IMPORTANT:
 Participanților înscriși (taxă plătită) care nu se prezintă la eveniment li se returneaza taxa, în următoarele condiții: dacă au
anunțat organizatorii cu pană la 5 zile (lucrătoare) înainte de eveniment – 100% taxa returnată; dacă au anunțat organizatorii
cu pană la 2 zile (lucrătoare) înainte de eveniment – 50% taxa returnată; pentru neparticiparea la eveniment din varii motive
– 0% taxa returnată.

Sunt de acord să primesc prin poşta, e-mail, telefon, invitații sau informații despre alte
evenimente/servicii/produse care ar putea fi de interes și folosirea datelor cu caracter personal (inclusiv
CNP) pentru eliberarea diplomelor EMC (conform legislatiei).

SC Exclusiv Houston Npa SRL (Houston Npa) respectă legislaţia română în vigoare privind prelucrarea datelor cu caracter personal, în
speţă Regulamentul European 2016/679 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera
circulaţie a acestor date. Pentru detalii despre datele personale colectate de Houston NPA puteti gasiti aici (www.houston.ro/acord-
gdpr-houston-npa).

Prin prezenta sunt de acord cu fotografiile și filmările făcute în cadrul conferinței și uploadarea lor pe site-ul www.houston.ro și
facebook-ul www.facebook.com/HoustonNPAofficial.

Semnatură acord:………………………………………………………….

Vă mulțumim pentru interes și vă așteptăm cu drag la eveniment!

Pentru orice detalii vă rugăm să ne contactați


pe email la andra.bumbac@houston.ro sau pe mobil 0756.030.372., tel fix/fax la 021-317.09.43.

Site eveniment: http://despre-depresie.ro


Site organizator: http://www.houston.ro