FIŞĂ DE EVALUARE INIȚIALĂ

a nevoilor individuale de asistenţă şi îngrijire

Nr. dosar ________data internării________/________

A. EVALUAREA STATUTULUI ŞI A CONTEXTULUI SOCIAL :

I. Date privind identificarea beneficiarului/beneficiarei:

Nume şi prenume:
____________________________________________________________________________
___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
CNP
Stare civilă (căsătorit, necăsătorit, divorțat, văduv, despărțit în fapt):______________________
Stare juridică (tutelă sau curatelă)_____________________/____________________________
Locul și data nașterii: _________________________________/_________________________
Domiciliul: ___________________________________________________________________
Medic de familie: ______________________________________________________________
Grup etnic________________________Religie:  Ortodoxă;  Alta _____________________

II. Date privind familia/reprezentantul legal al beneficiarului:

 Nu are familie/reprezentant legal;

Nume și prenume: _____________________________________________________________
Calitatea: □ Soţ / soţie; □ Fiu / Fiică □ Afin □ Alta:_____________________________________
Domiciliul ____________________________________________________________________
Telefon /e-mail:________________________________________________________________

III. Statut ocupaţional şi educaţional:

Statutul socio-profesional:  Fără ocupație  Profesia/ocupația ____________/____________
Relația cu sistemul de protecție socială:  NU / DA :

 beneficii de asistență socială (ajutor social (VMG), ajutor încălzire, ajutor refugiaţi, ajutor de
urgenţă, ajutor în natură şi financiar, indemnizaţie de ingrijire, facilităţi etc. ).
 Certificat de încadrare în grad de handicap Nr. …………../……........… Gradul……;
Studii:
 Fără studii □
 Primare □
 Gimnaziale □
 Liceale □
 Universitare □
 Postuniversitare □

IV. Capital economic – venituri, locuinţă:

Surse de venit:
 Fără venit □
 Venit lunar propriu reprezentat de:
□ Pensia pentru agricultori: ______________________________________________________
□ Pensia pentru limită de vârstă__________________________________________________
□ Pensia IOVR: _______________________________________________________________
□ Pensia de invaliditate_________________________________________________________
□ Pensia de urmaș_____________________________________________________________
□ Alte venituri: indemnizație socială etc.____________________________________________

Bunuri mobile şi imobile: NU ; DA  ________________/__________________________

Situația juridică a bunurilor (proprietate personală, coproprietate etc)______________________
Calitatea locuirii (cf. anchetei sociale):  precară;  satisfăcătoare;  adecvată.

V. Capital social - reţea familială și socială-prieteni, vecini:

Relația cu familia:  marginalizat  integrat;  persoană singură.

Relaţii cu prietenii, vecinii, rude: da ___, nu ___, de întrajutorare ________. Relațiile cu
prietenii,vecinii,rudele sunt: permanente_______ ocazionale______. Frecventează un grup social (nepoți,
biserică, club) ________, apartenenţă la minorităţi și grupuri discriminate: persoană vârstnică.
Folosirea timpului liber: participă la activităţi ale comunităţii/recreative ___; inactiv social__ .
Comunitatea oferă un anumit suport:  NU ;  DA:  grup de suport informal (rude, prieteni, vecini,
biserică etc)  servicii sociale fără cazare (îngrijire la domiciliu, cantină socială, masa pe roţi, centru de
zi (club), echipă mobilă etc).

Modalitatea de deschidere a cazului:  prezentare directă (autoreferire);  regim de urgenţă

(autosesizare);  transfer în cadrul aceleiaşi instituţii;  alte situații (copii,vecini, rude etc.).

B. EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE:

Diagnostic prezent :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________

Starea de sănătate prezentă:

ANTECEDENTE FAMILIALE RELEVANTE__________________________________________

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ANTECEDENTE PERSONALE___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________
TEGUMENTE ȘI MUCOASE ( prezența ulcerului de decubit, plăgi etc)____________________
____________________________________________________________________________
RISCUL DE ESCARĂ ( test riscul de escară NORTON) : □ fără risc; □ cu risc
APARAT LOCOMOTOR (se evaluează echilibrul static și dinamic în timpul mersului) – PROBA
TINETTI: evaluarea scorului static: □ NORMAL; □ ANORMAL; □ ADAPTAT;
evaluarea echilibrului dinamic în timpul mersului: □ NORMAL □ ANORMAL

APARAT RESPIRATOR (frecvența respiratorie, tuse, dispnee, expectorație etc.)____________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
APARAT CARDIOVASCULAR (TA, AV,puls, dureri,dispnee, tulburări de ritm, edeme, tulburări
circulatorii periferice etc)________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
APARAT DIGESTIV (se evaluează dentiție, grețuri, dureri, meteorism, tulburări de tranzit intestinal-
incontinență anală (sau necesită clisme)____________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
STAREA DE NUTRIȚIE ( evaluarea stării nutriționale – Mini Nutrițional Assement MNA): scor__
□ stare nutrițională proastă; □ risc de malnutriție; □ stare nutrițională satisfăcătoare

APARAT UROGENITAL (dureri, incontinență urinară sau cateterizat etc.)__________________

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ORGANE DE SIMȚ (auz, văz, gust, miros, simț tactil)_________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________
EXAMEN NEUROPSIHIC (reflexe, tulburări de echilibru, prezența deficitului motor și senzorial, crize
jacksoniene etc.)__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

CONCLUZII: starea de sănătate prezentă este: □ deteriorată ușor; □ deteriorată; □ deteriorată

semnificativ.

Investigații paraclinice relevante (documente medicale ale persoanei: bilete de externare....):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________

Recomandări de specialitate privind tratamentul igienico-terapeutic și de recuperare (bilete de

externare, rețete și/sau fișa medicală)______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
OBSERVAȚII/
INTERDICȚII________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

C. EVALUAREA ABILITĂŢILOR ŞI A NIVELULUI DE INTEGRARE SOCIALĂ

(GRADUL DE DEPENDENŢĂ) :

C1. EVALUAREA STATUSULUI SENZORIAL ȘI PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI:

Acuitate vizuală 0 Vedere normală (citește, scrie, lucrează manual)

(vederea) 1 Vedere parțială (distinge fețele, vede suficient pentru a se
orienta și a evita obstacolele)
2 Fără vedere (cecitate, vede numai umbre și lumini)
Acuitate auditivă 0 Auz normal
(auz) 1 Auz parțial (voce puternică,ortezare/proteză)
2 Surditate profundă – rest auditiv (aude sunetele dar nu
înțelege cuvintele)
Logoreea 0 Se exprimă normal; nu este vorbăreț și conversează la
subiect
1 Ocazional vorbăreț, folosind exagerat detalii în diverse
descrieri dar nu are nici un fel de dificultate de a conversa la
subiect
2 Este constant vorbăreț și dă detalii interminabile; are
dificultăți în păstrarea ideii și frecvent face digresiuni
2 Incapabil de a exprima ce dorește și se pierde complet în
detalii
Abilități de comunicare 0 Fără tulburări de limbă, vorbește fără greșeală, fluent și
înțelege ce i se spune
- Tulburări 1 Ocazional apar tulburări ale vorbirii (vocabular limitat, vorbire
ale limbii înceată, intermitentă dar înțeleasă în întregime sau vorbire
care este fluentă dar dificil de înțeles, sau sub forma
confuziei/cuvintelor sau capacitate redusă de a înțelege
vorbirea altor oameni)
2 Tulburări frecvente de limbă în cadrul unei conversații
obișnuite (un vocabular foarte limitat și vorbire lentă dar
înțeleasă, sau confuzie repetată a sunetelor/cuvintelor,
vorbire fluentă fără sens, sau capacitate semnificativ redusă
de a înțelege vorbirea altor oameni)
2 Nu se poate face înțeles cu mijloace verbale. Are constant o
mare dificultate în înțelegerea vorbirii altor persoane.
Instrucțiuni 0 Își poate aduce aminte și îndeplini o secvență de instrucțiuni
(modul de îndeplinire) (o listă de cumpărături...)
0 Își poate aduce aminte instrucțiunile și le poate îndeplini mai
 târziu (un mesaj de la medic, familie...)
1 Poate urma o instrucțiune simplă care poate fi îndeplinită
atunci și în acel moment
2 Nu răspunde când i se vorbește, cu excepția propriului nume
Coerenţă/logică 0 Păstrată în totalitale
1 Păstrată parţial
2 Incoerenţă
Orientare temporală 0 Orientat temporal în totalitate
1 Parțial orientat temporal;cunoaște cel puțin două din
variabilele temporale, an, luna, zi din săptămână și data
2 Cunoaște ce anotimp este dar nu și ziua din săptămână,
data, luna sau anul
2 Complet dezorientat temporal
Orientare spațială 0 Cunoaște în ce loc geografic se află
1 Are unele deficite în orientarea spațială dar își găsește
drumul către propriul dormitor
2 Dezorientat, adică are dificultăți în găsirea drumului către
propriul dormitor
2 Completat dezorientat spațial
Orientare raportată la 0 Își cunoaște numele, vârsta, data nașterii
propria persoană 1 Își cunoaște numele dar poate avea deficit cognitiv în ceea
ce privește vârsta, data nașterii
2 Își amintește numele în mod acceptabil dar nu și vârsta, data
nașterii
2 Complet dezorientat raportat la propria persoană
Memoria recentă 0 Fără tulburări. Știe ce s-a petrecut în ultimile zile
1 Memoria recentă este deficitară, dar acest lucru este evident
doar în conversațiile complexe
2 Un deficit atât de sever al memoriei recente încât este
evident în cadrul unei conversații ușoare
2 Memoria recentă complet pierdută; nu-și poate aduce aminte
un anumit lucru de la un moment la altul
Memoria de lungă 0 Fără tulburări. În conversațiile complexe își amintește
durată numele persoanelor care au avut un rol semnificativ pentru
el/ea și/sau alte evenimente din perioadele timpurii ale lui/ei
1 Dificultăți în a-și aminti de persoanelor care au avut un rol
semnificativ pentru el/ea și/sau alte evenimente din
perioadele timpurii ale lui/ei
2 Un deficit atât de sever încât este evident în cadrul unei
conversații ușoare (nu-și aduce aminte de numele membrilor
de familie și nici numărul acestora sau unde locuiesc)
2 Pierderea completă a memoriei de lungă durată
Vigilența 0 Păstrată în întregime
1 Uneori pare ușor somnoros
2 Prezintă semne de somnolență dar poate fi menținut
conștient cu o stimulare ușoară
Vigilența 2 Somnolent, poate fi trezit dar curând recade în somnolență
Concentrarea 0 Fără dificultăți de concentrare: în urmărirea unui program la
TV și/sau în citirea unui text/articol de ziar
 1 Uneori pare că își pierde concentrarea: face digresiuni și
unele dificultăți în citirea sau urmărirea unui program la TV
2 Tulburare marcată a concentrării: se abate de subiect și
dificultăți în urmărirea coerenței programelor TV, articole de
ziar etc.
2 Puterea de concentrare este atât de afectată, încât este
imposibilă purtarea unei conversații cu înțeles.
Capacitatea de a crește 0 Se poate grăbi când este necesar
ritmul 1 Reușește să facă ceea ce i se cere chiar dacă este
grăbit/grăbită, dar acțiunea este marcat deficitară
2 Când este grăbit/grăbită acțiunea este atât de sever afectat,
încât nici chiar sarcinile simple nu pot fi îndeplinite, iar
persoana respectivă devine nervoasă sau confuză
2 Reacții atât de greoaie încât persoana nu reacționează când
este grăbită
Neatenția 0 Atenția normală
1 Ocazional neatent
2 Moderat dar constant neatent
2 Constant foarte neatent, incapabil de a desfășura o activitate
și de a o finaliza
Distractibilitatea 0 Capabil de a-și menține atenția
1 Atenția este uneori distrasă de stimuli nerelevanți
2 Atenția semnificativ și constant distrasă de stimuli
nerelevanți
2 Distragere atât de severă de către stimuli nerelevanți, încât
este imposibilă desfășurarea unei activități cu un anumit
sens (sarcini ușoare, conversație obișnuită)
Judecata 0 Intactă
1 Diminuată (rătăcește fără un scop, se pierde în locuri
cunoscute ...)
2 Grav alterată
Funcțiile emoționale 0 Fără tulburări ale funcțiilor emoționale; este capabil să
reacționeze cu durere, bucurie, ură, teamă, furie...în diferite
situații
1 Ocazional tulburări cu semne de durere, bucurie, furie...dar
se pierd nuanțele subtile caracteristice anterior persoanei
2 Ocazional prezintă semne de durere, bucurie, furie...dar
într-o manieră brutală și invariabilă
2 Funcțiile emoționale complet pierdute, incapabil de a arăta
semne de durere, bucurie...
Labilitatea emoțională 0 Este capabil de a controla reacțiile emoționale
1 Plânge sau râde într-o manieră dezinhibată sau exagerată la
stimulare emoțională puternică
2 Reacționează într-o manieră dezinhibată la stimularea
emoțională moderată
2 Capacitatea de controlare a reacțiilor emoționale este
complet pierdută
Motivația 0 Motivație normală pentru activități
1 Necesită încurajare considerabilă pentru începerea unei
activități și de obicei arată un interes pasiv pentru ea
 2 În mod evident pierderea motivației; necesită o direcționare
fermă, continuă pentru începerea activității sau îndeplinirea
unei sarcini
2 Lipsa completă a motivației; nu începe niciodată o activitate
spontan; nu poate fi determinat să participe într-o activitate
nici chiar cu stimulare foarte puternică
Tulburări psihice şi/sau 0 Fără tulburări/crize, fără medicație
tulburări neurologice 1 Are sau a avut tulburări/crize, ia medicamente pentru a
(epilepsie, demențe, controla tulburarea/criza, nu are probleme reale în prezent
diabet, AVC, paraplegic, 2 Are sau a avut tulburări/crize, ia medicamente pentru a
deficit senzorial, controla tulburarea/criza, are probleme reale în prezent
Alzheimer, Parkinson ...)
Confuzia 0 Este capabil să gândească limpede și stabilește relații
normale cu oamenii din mediul său înconjurător
1 Pare zăpăcit și întrebător
2 Evident confuz, intervievarea/conversația este dificilă și
consumatoare de timp, iar răspunsurile adesea neadecvate,
dar există mici sclipiri de luciditate
2 Complet confuz, nu poate fi stabilită o comunicare cu înțeles
Iritabilitatea 0 Fără semne de iritabilitate
1 Ocazional arată semne de iritabilitate, în special când i se
pun întrebări indiscrete
2 Relații care nu intenționau să fie provocate produc adesea
iritabilitate, pe care subiectul nu o poate controla
2 Toate relațiile produc iritabilitate crescută, pe care subiectul
nu o poate controla
Anxietatea 0 Fără anxietate excesivă
1 Ocazional îngrijorat, inutil anxios cu privire la diverse lucruri,
dar își poate controla sentimentele
2 Constant excesiv de anxios; se îngrijorează pentru nimicuri
dar poate fi distras
2 Este atât de anxios, încât nu poate realiza ce și-a propus; se
îngrijorează pentru nimicuri și nu poate fi distras
Teama – atacul de 0 Fără semne mentale sau fizice de teamă sau panică
panică 1 Ocazional prezintă semne de vag disconfort mental, dar își
controlează starea
2 Continuu prezintă semne de disconfort mental difuz, care se
poate transforma în panică; condiția se reflectă în postura
corporală, diverse simptome vegetative-transpirații, palpitații;
nu poate fi distras
2 Prezintă semne de disconfort mental difuz marcat, cu atacuri
prelungite de panică; apar sentimente de groază și/sau
agonie extremă a morții; nu poate fi distras

Stare depresivă 0 Nivel temperamental neutru

(Scara Depresiei 1 Ocazional apar pesimism și autoreproșuri, dar predomină
Geriatrice Yesavage – intervale de dispoziție luminoasă
GDS) versiunea
prescurtată
Agitație
Probleme de
comportament (distruge
obiecte, retragerea,
simptome obsesive,
agitație, violență, idei
delirante, halucinații, are
nevoie de multă atenție,
se rănește, alte probleme)
2 Depresie marcată care este evidentă în vorbire, expresia
feței și postură (se simte părăsit de familie/prieteni, se
plânge de durere, oboseală, tulburări de somn)
2 Extrem de deprimat, ceea ce îl face incapabil să funcționeze
în diverse situații
0 Fără semne de agitație
1 Unele semne de agitație-își schimbă poziția de câteva ori în
timpul conversației, are dificultăți în ținutul mâinilor și
picioarelor nemișcate și adesea se joacă cu diverse obiecte.
2 Pare agitat semnificativ- nu poate sta nemișcat și face
mișcări repetate de ridicare în picioare în timpul conversației,
își frânge mâinile, intenția de a alege diverse obiecte
2 Rătăcește aproape fără odihnă, nu poate fi determinat să
stea jos liniștit nici chiar pentru un timp scurt
0 Nu există probleme de comportament
1 Există una sau mai multe probleme care apar rar sau nu
sunt severe
2 Una sau mai multe probleme apar adesea și sunt severe

Severitatea bolii (starea 0 Normală

mentală actuală)
0 Limită de boală mintală (nesemnificativă)
1 Ușor afectată
2 Moderat afectată
2 Marcat/semnificativ afectată
2 Sever afectată
2 Extrem afectată (este unul dintre cei mai bolnavi)

OBSERVAȚII/
INTERDICȚII________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________
C2. AUTONOMIA ȘI STATUTUL FUNCȚIONAL AL PERSOANEI:
C2.1 ABILITĂȚI LEGATE DE PROPRIA PERSOANĂ/ÎNGRIJIRE:
MESELE (hrănirea și
hidratarea)
PREPARAREA HRANEI
NEVOI PERSONALE
(igiena corporală,
îmbrăcat/dezbrăcat, îngrijiri
în aparență: deodorant,
tuns/ras, vopsit, pensat....
tranfer/mobilizare)
NEVOI PERSONALE
(igiena corporală,
îmbrăcat/dezbrăcat, îngrijiri
0 Se hrănește fără ajutor
1 Se hrănește singur dar are nevoie de îndrumare (spălatul
pe mâini...) și supraveghere, ajutor ocazional în timpul
mesei
2 Necesită supraveghere constantă și ajutor în timpul mesei
(tăierea cărnii, fructelor, hidratare, pasat legume etc.) dar
este parte activă
2 Este complet dependent de altă persoană pentru a fi
hrănit/hidratat ori dacă este lăsat singur, se murdărește
0 Planifică și prepară singur și în mod adecvat o largă
varietate de feluri de mâncare fără supraveghere
0 Poate prepara feluri de mâncare (calde) simple, fără
supraveghere: ouă prăjite, supe la pachet ...
1 Gătește după ce o altă persoană i-a pregătit ingredientele
1 Își poate prepara feluri de mâncare care nu necesită
folosirea aragazului: ceai, cafea...
2 Gătește singur dar nu respectă dieta prescrisă
2 Are nevoie de supraveghere permanentă la prepararea
felurilor de mâncare simple/ feluri de mâncare care nu
necesită folosirea aragazului: ceai, cafea...
2 Are nevoie de altcineva să îi pregătească hrana
0 Își poate purta singur de grijă în mod complet independent
– igiena corporală și îngrijiri în aparență fără ajutor, se
îmbracă și se dezbracă singur și își alege în mod potrivit
hainele. Autonom pentru bărbierit (se pun la dispoziție
instrumente).
1 Își poate purta singur de grijă, dar are nevoie de verificare
și aducere aminte (nasturi,fermoar,șireturi, tăierea
unghiilor, unele dificultăți în alegerea hainelor potrivite,
pieptănat...). Ajutor pentru bărbierit (se pun la dispoziție
instrumente).
1 Se spală singur dar necesită ajutor numai pentru o singură
parte a corpului (cum ar fi spatele, sfera genitală,
extremitatea afectată) sau la intrarea/ieșirea din cadă/duș
2 Trebuie ajutat să se spele pentru mai mult de un segment
al corpului, necesită ajutor la îmbrăcat/dezbrăcat, încălțat,
îngrijiri în aparență, dar ia parte activă la acestea
2 Depinde de alte persoane pentru realizarea tuturor
nevoilor sale personale (complet îmbrăcat, spălat complet
de către o altă persoană, îngrijiri în aparență...); nu
participă activ la acestea
0 Se poate transfera singur
0 Se poate transfera singur din și în pat pe scaun utilizând
mijloace mecanice de transfer
1 Necesită ajutor minim (încurajare verbală sau suport fizic)
în aparență: deodorant,
tuns/ras, vopsit, pensat....
tranfer/mobilizare)
STĂPÂNIREA NEVOILOR
(controlul micțiunii și al
defecației, utilizarea
toaletei)
MOBILITATE
(activitate fizică)
ȘI
UTILIZAREA
MIJLOACELOR DE
TRANSPORT ÎN COMUN
FOLOSIREA MÂINILOR
MENAJUL
2 Necesită ajutor semnificativ (una su două persoane sau
suport fizic) poate menține poziția șezut
2 Incapabil, fără echilibru în poziția șezut
0 Are control sfincterian complet (micțiune și defecație).
Merge la toaletă,se poate așeza și ridica de pe ”tron”, își
aranjează hainele,își face singur toaleta organelor genitale
1 Necesită ajutor pentru utilizarea toaletei (la transferul pe
closet, la șters...), dar poate face câte ceva singur
1 Ocazional micțiune accidentală, dar altfel controlată: dacă i
se amintește sau la ploscă sau necesită clisme
2 Micțiune accidentală de câteva ori/săptămână și/sau
incontinență ocazională de fecale
2 Prezintă incontinență constantă de urină și fecale sau este
cateterizat cu inabilitate de manipulare
0 Poate merge, alerga și urca scări fără dificultate. Utilizează
mijloacele de transport în comun. Poate comanda și utiliza
taxiul.
0 Poate merge nestânjenit, eventual cu un baston.
Independent la urcare și coborâre scări. Utilizează
mijloacele de transport în comun. Poate comanda și utiliza
taxiul.
0 Independent în scaunul cu rotile, inclusiv la colțuri etc.
1 Poate merge, necesită ajutor pentru deplasare pe scări
(încurajare verbală, sprijin fizic, nu își cară bastonul
singur). Poate comanda și utiliza taxiul, dar nu folosește
mijloace de transport în comun pe distanțe lungi
1 Poate merge distanțe lungi dar aleargă și urcă scările cu
dificultate. Poate comanda și utiliza taxiul, dar nu folosește
mijloace de transport în comun pe distanțe lungi.
1 Pășește cu ajutorul unei persoane (încurajare verbală, sau
suport fizic)
2 Necesită un ajutor la mers pentru a putea merge pe
distanțe scurte (cadru de mers), obosește ușor. Se
deplasează numai însoțit în taxi/autoturism, pe distanțe
scurte.
2 Nu poate merge singur și necesită ajutor pentru a folosi
fotoliul rulant (transferul din pat pe fotoliu), se deplasează
numai însoțit în autoturism/taxi, pe distanțe scurte
2 Imobil (grabatar), necesită asistență totală. Nu se
deplasează deloc.
0 Își poate folosi mâinile și degetele – poate pune ața în ac,
poate bate un cui cu ciocanul...
1 Își poate îndeplini majoritatea activităților zilnice, activități
ce presupun utilizarea mâinilor: descheiatul nasturilor,
folosirea cuțitului și furculiței, legarea șireturilor ...
2 Își poate folosi mâinile în activități motrice grosiere (culesul
florilor, fructelor, plimbări în aer liber....) sau deloc.
0 Face menajul singur și/sau cu sprijin mai rar sau deloc –
își face patul, schimbă/scutură lenjeria de pat, spală
obiecte personale-cană, farfurie, lingură, spală rufe mici,
 aerisește camera, mătură pavimentul...), are ocazional
nevoie de ajutor pentru activitățile mai grele
1 Încearcă să facă majoritatea activităților de întreținere a
spațiului de locuit, dar are nevoie de supraveghere și
sprijin regulat în terminarea acestora așa cum trebuie; nu
poate face curățenie, toate rufele trebuie spălate de o altă
persoană
2 Încearcă să facă munci simple, repetitive și ușoare dar nu
le poate termina așa cum trebuie; necesită asistență
personală totală; toate rufele trebuie spălate de o altă
persoană
2 Este incapabil să îndepliniească orice fel de muncă
(menaj, spălatul rufelor), necesită ajutor permanent

C2.2. ABILITĂȚI DE TRAI ÎN COMUNITATE:

CITITUL 0 Poate citi și urmări o serie de instrucțiuni scrise (modul de

folosire scris pe un pachet de alimente, rețeta farmaceutică...)
0 Poate citi și reacționa în mod corespunzător la semnele,
panourile indicatoare din magazine/de pe stradă
0 Recunoaște și alege din șase etichete diferite de pe cutii/
conserve alimentare...
1 Își poate recunoaște propriul nume scris pe o hârtie
1 Poate citi o instrucțiune, un pasaj... reține relativ puține lucruri
2 Nu poate recunoaște nimic scris
SCRISUL 0 Poate scrie scurte notițe
0 Își poate scrie propriul nume și adresa fără ajutor
0 Poate scrie nume întregi
1 Poate scrie un nume și o adresă prin copiere
2 Incapabil să scrie
TELEFONUL 0 Utilizează telefonul din inițiativă proprie, formează numerele
0 Formează numere cunoscute
1 Nu formează singur numerele
2 Nu poate utiliza telefonul
UTILIZAREA 0 Utilizare normală a mijloacelor de comunicare (alarmă,
MIJLOACELOR DE sonerie)
COMUNICARE LA 1 Nu utilizează în mod spontan mijloacele de comunicare la
DISTANȚĂ (în scopul de distanță (alarmă, sonerie)
a alerta) 2 Incapabil de a utiliza mijloacele de comunicare la distanță
(alarmă, sonerie)
DEPLASARE ÎN 0 Autonom
EXTERIOR (fără mijloace 0 Independent în scaunul cu rotile
de transport) 1 Se deplasează cu ajutor parțial (baston, cadru de mers,cârje)
2 Nu se deplasează fără ajutor (fotoliu rulant și însoțitor)

DEPLASARE ÎN 0 Autonom
INTERIOR ( în interiorul 0 Independent în scaunul cu rotile, inclusiv la colțuri etc.
camerei în care trăiește) 1 Se deplasează cu ajutor parțial (cârje, cadru de mers, baston)
 2 Nu se deplasează fără ajutor (fotoliu rulant)
MĂSURAREA TIMPULUI 0 Folosește cu regularitate ceasul pentru a verifica timpul unei
acțiuni
0 Poate exprima timpul în ore și minute cu ajutorul ceasului
0 Cunoaște să spună care este ora folosind un ceas
0 Arată prin comportament că poate anticipa anumite
evenimente în timpul zilei (începutul unei emisiuni TV...)
1 Pare să nu aibă idee despre timp
2 Incapabil să folosească mijloace pentru măsurarea timpului
FOLOSIREA BANILOR 0 Este capabil să folosească banii în mod responsabil (oferă
suma exactă, poate verifica restul...)
ȘI 0 Poate oferi suma de bani potrivită la prețul afișat al produsului
0 Poate sorta banii după valoarea acestora
0 Cumpără singur/ă majoritatea lucrurilor necesare
EFECTUAREA 0 Își rezolvă singur problemele financiare
CUMPĂRĂTURILOR 1 Poate estima cu dificultate ce poate cumpăra cu o sumă dată
de bani, necesită ajutor/însoțitor pentru cumpărături
1 Face puține cumpărături
1 Poate să facă plăți curente, dar are nevoie de ajutor
2 Trebuie însoțit la toate cumpărăturile
2 Nu mai poate opera cu banii (plăți facturi...)
2 Nu înțelege ce sunt banii, nu poate face cumpărături
RESPECTAREA 0 Ia singur medicamentele în dozele și la orele prescrise
TRATAMENTULUI 1 Poate să ia medicamentele pregătite dinainte de o altă
MEDICAL persoană (asistent medical)
2 Nu poate lua corect medicamentele
2 Incapabil să ia singur medicamentele
ACTIVITĂȚI SPONTANE 0 Funcție motorie normală și activitate spontană
1 Stă liniștit mai des decât poate fi considerat normal, dar se
activează sau se mișcă spontan la stimulare.
2 Se mișcă spontan numai când este puternic stimulat, de
exemplu când îl vizitează rudele
2 Fără activitate spontană, se mobilizează numai cu îndemn
direct (când i se spune să meargă în curte...) sau ca răspuns
la nevoile bazale (când are nevoie la toaletă)
ACTIVITĂȚI PENTRU 0 Le realizează în mod curent
TIMPUL LIBER 1 Le realizează rar, fără participare spontană
2 Nu realizează și nu participă la astfel de activități. Este
incapabil.

OBSERVAȚII/
INTERDICȚII________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________
D. Rezultatele evaluării:

o Nevoi identificate :
 - Nevoi de natură socială - ajutor pentru îngrijire corporală şi menaj,
îngrijirea/întreținerea/adaptarea spațiului de locuit, prepararea şi servirea hranei,
consiliere juridică şi administrativă (ajutor la desfășurarea cumpărăturilor, rezolvarea
unor probleme administrative: plata unor servicii/obligații curente), transmiterea unor
mesaje (telefon,corespondență,e-mail), însoțirea beneficiarului la plimbare, în vizite
(conform procedurii interne).
- Nevoi de natură sociomedicală şi medicală – sprijin pentru realizarea igienei personale,
antrenarea la activităţi educaţionale informale, menţinerea/readaptarea capacităţilor
fizice ori intelectuale/cognitive (reabilitare funcțională pentru menținerea/ conservarea
deprinderilor de viață independentă, supravegherea stării de sănătate, consultaţii şi
tratamente, asigurarea medicamentelor pentru boala cronică, asigurarea de materiale
sanitare şi dispozitive medicale etc), alte servicii de îngrijire-infirmerie.
- Nevoi de natură psihoafectivă şi comportamentală: acceptare și apartenență la un grup,
stimă, recunoașterea competențelor, calităților, abilităților etc. consiliere psihologică
pentru dobândirea încrederii în sine, consiliere socială, activități de petrecere a timpului
liber/timp liber activ, activități de socializare, menținerea/inițierea unor legături cu familia
și comunitatea, reintegrare în familie și comunitate (după caz), antrenarea la activităţi
spirituale, terapii ocupaționale utile etc.

E. SITUAȚIA CENTRALIZATĂ:

ARIA 0 1 2

Evaluarea statutului senzorial și psihoafectiv

al persoanei

Abilități legate de propria persoană/îngrijire

Abilități de trai în comunitate

F. GRADUL DE PIERDERE A AUTONOMIEI:

gradul IA - persoană care și-a pierdut autonomia mentală, corporală, locomotorie, socială și pentru care este necesară prezen ța continuă a
personalului de îngrijire; |_|

gradul IB - persoană grabatară (care nu este capabilă să mai părăsească patul din cauza sănătă ții sale), lucidă sau ale cărei functii mentale
nu sunt în totalitate alterate și care necesită supraveghere și îngrijire medicală pentru marea majoritate a activită ților vie ții curente, noapte și
zi. |_|

gradul IC - persoană cu tulburări mentale grave (demen țe), care și-a conservat, în totalitate sau în mod semnificativ, facultă țile locomotorii,
precum și unele gesturi cotidiene pe care le efectuează numai stimulate. Necesită o supraveghere permanentă, îngrijiri destinate tulburărilor de
comportament, precum si îngrijiri regulate pentru unele dintre activitățile de igienă corporală; |_|

Problemă identificată - pierderea totală sau parţială a autonomiei – persoană DEPENDENTĂ, are PERMANENT nevoie de sprijin și
supraveghere medicală pentru marea majoritate a activităților vieții curente, noapte și zi.

gradul IIA - persoană care și-a conservat autonomia mentală și partial autonomia locomotorie, dar care necesită ajutor zilnic
pentru unele dintre activitătile de bază ale vieții de zi cu zi; |_|
gradul IIB - persoană care nu se poate mobiliza singură din pozi ția culcat în picioare, dar care, o dată ridicată, se poate
deplasa în interiorul camerei de locuit și necesită ajutor parțial pentru unele dintre activitățile de bază ale vieții de zi cu zi; |_|

gradul IIC - persoană care nu are probleme locomotorii, dar care trebuie să fie ajutată pentru activita țile de igienă corporală și
pentru activitățile instrumentale; |_|

Problemă identificată - Grad MEDIU de pierdere a autonomiei- persoană SEMIDEPENDENTĂ, necesită ajutor ZILNIC/ și/sau
PARȚIAL pentru activitățile de bază ale vieții de zi cu zi cât și pentru activitățile instrumentale

gradul IIIA – persoană care se deplasează singură în interiorul locuinței, se alimentează și se îmbracă singură, dar care
necesită un ajutor REGULATpentru activitațile instrumentale ale vieții de zi cu zi (persoană independentă) |_|

gradul IIIB – persoană care nu și-a pierdut autonomia și are nevoie de sprijin MAI RAR sau DELOC pentru anumite activități ale
vieții cotidiene. |_|

Grad REDUS de pierdere a autonomiei- persoană AUTONOMĂ/INDEPENDENTĂ

G. CONCLUZII:

Persoana vârstnică evaluată necesită acoperirea integrală a nevoilor personale prin:

găzduire, hrană diversificată-corespunzătoare vârstei şi afecţiunilor, supraveghere și asistenţă
medicală, ajutor integral/parţial la efectuarea activităţilor de bază ale vieţii zilnice şi/sau
activităţilor instrumentale, servicii de asistență socială (evaluarea nevoilor, elaborarea Planului
de îngrijire și asistență, ajutor și consiliere în problemele sociale, activități socio-educative,
ajutor pentru realizarea demersurilor necesare obţinerii drepturilor beneficiarilor de servicii
sociale, activități de informare, rețea de voluntari care să sprijine activitatea personalului
implicat în reabilitarea funcțională a beneficiarului etc.), ajutor în probleme administrative
(întocmirea listei de cumpărături, efectuarea de cumpărături, administrarea finanțelor, diverse
plăți...) în condiţiile existenţei sau absenţei capitalului social (reţeaua familială şi socială-prieteni,
vecini) şi economic (locuinţă, condiții de locuit, venituri, dotări).

H. Persoanele cu care s-au purtat discuţii pentru realizarea evaluării:

- beneficiar □
- familia / reprezentantul legal □
- alţi membri ai familiei /reprezentantul familiei) □ _________________________________

I. RECOMANDĂRI:

- Se acordă îngrijire de lungă durată (ÎLD): servicii de îngrijire medicală (măsurarea

parametrilor fiziologici, administrarea medicamentelor,îngrijirea escarelor, controlul durerii etc.)
servicii sociale (evaluarea capacităţilor fizice, mentale şi senzoriale pentru încadrarea în
grade de dependență, evaluarea potenţialului persoanei de a se implica în acţiunile organizate,
evaluarea familiei privind capacitatea acesteia de a realiza obligaţiile de întreţinere ce îi revin,
conform legii etc.) și de îngrijire personală (ADL, IADL, adaptarea ambientului, reabilitare
funcțională prin terapii ocupaționale diverse, psihoterapie și altele asemenea), servicii de
consiliere socială, juridică şi de informare;

- Echipa interdisciplinară elaborează Planul individualizat de asistenţă şi îngrijire (PIAÎ)

conform nevoilor personale şi standardului minim de calitate aplicabil căminului;

- Se reapreciază capacitatea de îndeplinire a activităților curente ale vieții cotidiene (ADL),

conform procedurii interne;

- Se reapreciază capacitatea de îndeplinire a activităților curente instrumentale specifice

traiului zilnic (IADL), conform procedurii interne;

- Se reevaluează periodic mobilitatea, riscul de apariție al escarelor sau gradul escarelor,

identificarea nevoilor nutriționale și recomandarea dietei și modul de administrare;

- Echipa interdisciplinară revizuiește Planul individualizat de asistenţă şi îngrijire (PIAÎ) conform

nevoilor personale şi standardului minim de calitate aplicabil căminului (anual și/sau când apar
modificări semnificative ale stării de sănătate şi ale statusului funcţional fizic şi psihic)

- Responsabilii de caz (RC) implementează intervențiile stabilite în Planul individualizat de

asistenţă şi îngrijire (PIAÎ);

- Managerul de caz (MC) urmărește zilnic implementarea PIAÎ, modificările stării de sănătate şi
ale statusului funcţional fizic şi psihic, le înregistrează în Foaia de observație/Fișa de evaluare
psihologică (periodică), evaluează anual gradul de integrare socială și înregistrează progresele
în Raportul de monitorizare a gradului de integrare psiho-socială (Raport de progres);

- Capitalul social şi economic, potenţialul de integrare/reintegrare comunitară se reevaluează

periodic, prin Anchetă socială (anual) respectiv prin Adeverintă privind veniturile impozabile
/neimpozabile (trim I și trim. IV);

- Satisfacția beneficiarilor privind serviciile acordate se evaluează cel puțin ANUAL.

Echipa interdisciplinară (nume, prenume, semnătură):

Asistent social: ____________________________/___________________________________

Psiholog: _______________________________/_____________________________________

Asistent Medical: ________________________/_____________________________________

Medic: _______________________________/______________________________________

Data evaluării:____________/__________ Beneficiar/Reprezentat legal __________________