Nr.

____ / __________
FIȘA DE REEVALUARE

NUME: _______________________PRENUME: _________________________________

Vârsta: _______, Data nașterii: __________________,

Domiciliul: __________________________________________________________________________

Servicii sociale acordate:

a. Găzduire
b. Asistență medicală și îngrijire
c. Suport emoțional și consiliere psihologică
d. Asistență socială
e. Socializare și petrecere a timpului liber
f. Asistență spirituală și religioasă
Starea de sănătate: ________________________________________________________________________

Diagnostic: ______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

La data evaluării se constata: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Gradul de dependență: __________
Recomandări: ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Asistent social:___________________________
Asistent medical:_________________________
Kinetoterapeut:___________________________
Beneficiar:/reprezentant________________________