Sunteți pe pagina 1din 40

Universitatea Alexandru Ioan Cuza Facultatea de Filosofie si Stiinte Social-Politice Sectia Asistenta Sociala Anul III

ASISTENTA SOCIALA A PERSOANELOR VARSTNICE - MANAGEMENT DE CAZ

CUPRINS:
1.CERERE DE SREVICII 2. FISA INITIALA A CAZULUI 3. ANCHETA SOCIALA 4. GRILA NATIONALA DE EVALUARE A NEVOILOR PERSOANELOR VARSTNICE 5. FISA DE EVALUARE SOCIOMEDICALA(geriatrica) 6.CONTRACT PENTRU ACORDAREA DE SERVICII SOCIALMEDICALE 7.PLAN INDIVIDUALIZAT DE INGRIJIRE 8.PLAN INDIVIDUALIZAT DE SERVICII

9.PLAN INDIVIDUALIZAT DE PROTECTIE

10.PLAN INDIVIDUALIZAT PENTRU INGRIJIRI MEDICALE

11.PLAN INDIVIDUALIZAT PENTRU INGRIJIRI

12.PERSONALE, SERVICII MENAJERE SI GOSPODARESTI 13.PROGRAMUL SI ORARUL ACTIVITATILOR DESFASURATE LA DOMICILIUL BENEFICIARULUI 14.DECIZIE DE SISTARE A SERVICIILOR 15.FISA DE INCHIDERE A CAZULUI
CERERE DE SREVICII

Domnule Director, Subsemnata, C.A., domiciliata in localitatea Is, Str. X nr. X, bl.x,sc.x, et.5, ap.31, avand B.I/C.I. cu seria xx nr. Xxxxxx, eliberat de Politia Municipiului IS, la data de 26.03. 2000, solicit a-mi aproba cererea de a beneficia de urmatoarele servicii socio-mediacle gratuite pentru persoanele varstnice oferite de xxxxxxxxx: Asistenta sociala Consiliere pshihologica Servicii de ingrijire personala Servicii de ingrijire medicala Servicii menajere si gospodaresti Servicii de recuperare (kinetoterapie) Medierea relatiei cu institutiile statului.

Data:

Semnatura:

Domnului Director al xxxxxxx

FISA INITIALA A CAZULUI

MODALITATEA SOLICITARII: verbala ... / telefonica/ scrisa X DATA: 11.11.2009 SOLICITANT: Fiica varstnicului, O.M. DATE DESPRE BENEFICIAR: Nume si prenume: C.A. Varsta: 70 de ani CNP: 2400326xxxxxx, Act de identitate C.I./ B.I. Seria: xx Nr. Xxxxxx Domiciliul in fapt: Str. X nr. X, bl.x,sc.x, et.5, ap.31 Domiciliul legal: Str. X nr. X, bl.x,sc.x, et.5, ap.31 Situatia in fapt: Doamna C.A. locuieste singura intr-un apartament cu 2 camere proprietate personala. Datorita bolii beneficiarei si anume diabet zaharat de tip II aceasta necesita un regim alimentar special si medicamente atat pentru acesta boala cat si pentru problemele cardiace de care sufera. Beneficiara are patru copii din care unul plecat in IT, unul in judetul B, iar doi locuiesc in judetul IS. PERSOANE RESURSA: Nume si prenume: O.M., varsta : 38 de ani, calitate: fiica DATE RELEVANTE DESPRE VARSTNIC SI OBSERVATII:

Varstnic singur. Luand in considerare boala de care sufera aceasta, diabet zaharat de tip II, trebuie sa isi faca injectii de insulina o data la 6 ore, iar datorita varstei pe care o are, uneori uita sa isi administreze doza de insulina, fapt ce duce la cresterea glicemiei. Familia o sustine foarte putin, cu exceptia fiicei care incearca sa ii acorde sprijin in activitatile zilnice gospodaresti, si fiul care ii mai trimite ocazional sau la cererea beneficiarei cate un ban. Preluare caz de catre asistent social:.. Asistent social: .

ANCHETA SOCIALA
Realizat de asistentul social: Locul si data: 12.11.2009 Persoane prezente: C.A. Beneficiara, xxxxxxxxxxxx Asistent social A.Date de identificare a beneficiarului Nume si prenume: C.A. Locul si data nasterii: 26.03.1940, IS CNP: 2400326xxxxxx Domiciliul legal: Str. X nr. X, bl.x,sc.x, et.5, ap.31 Domiciliul in fapt: Str. X nr. X, bl.x,sc.x, et.5, ap.31 Stare civila: Vaduva Studii: Liceu Etnia: Romana Ocupatia: Pensionara Religia: Ortodoxa B. Date despre familie: Date despre sot: Nume si prenume: C.B.

Locul si data nasterii: 15.05.1943, IS Decedat 14.12.2007 Date despre copii: Nr. Nume si prenume crt. C.V. 1. 2. D. M. 45 de ani

Varsta 48 de ani

Ocupatia

Domiciliul

Observatii Isi ajuta mama cu bani in situatii de urgenta Nu isi spijina mama Nu ii poate oferi sprijin deoarece nu are posibilitati Isi ajuta mama la activitatile gospodaresti si menajere

Constructor Agent imobiliar Macelar

IT B

3.

C.F

43 de ani

IS

4. O.M. 38 de ani Croitor Is

C. Istoricul social Beneficiara C.A.s-a nascut in localitatea IS, in anul 1940. In anul 1963 s-a casatorit cu C.B. , iar in anul 2007 acesta a decedat. In urma casatoriei contituita in mod legal au rezultat patru copii: C.V. in varsta de 48 de ani, locuieste in It de 20 de ani impreuna cu sotia si cu cei doi copii; D. M. in varsta de 45 de ani, locuieste in judetul B impreuna cu sotul si cu cei 4 copii; C.F. in varsta de 43 de ani, locuieste in judetul IS impreuna cu sotia si cei 3 copii; O.M. in varsta de 38 de ani, locuieste in judetul IS impreuna sotul si cei 2 copii. Beneficiara locuieste singura intr-un apartament cu doua camera, proprietate personala, mobilate corepunzator, locinta este curata si igienizata. C.A. este ajutata de fiica ei M. care locuieste in apropiere, aceasta din urma o ajuta la treburile casnice si la preparerea hranei, de asemenea ii administreaza

medicamentele pe care beneficiara le ia zilnic. Baiatul cel mare o sprijina ocazional cu bani, iar ceilalti doi copii relatia este distanta. D. Starea de sanatate Starea de sanatate a beneficiarei nu e chiar buna, aceasta suferind de diabet zaharat de tip II de aproximativ 5 ani si probleme cardiace hipertensiune arteriala. Iar in urma cu doi ani i-a extirpat un rinichi, deoarece avea tumoare cancerigena maligna. E. Situatia materiala/financiara Locuinta Proprietate personala: Da x Nu ... Numar camere: 2 Electricitate x Apa curenta x Incalzire x Telefon x Stare de igiena: Satisfacatoare x Nesatisfacatoare x Suprafata de teren cultivata (tipul culturii): Nu detine Animale: Nu detine Alte proprietati: Nu detine Venituri: Stabile: 800 lei pensia de stat si 230 pensia de handicap; total 1030 lei lunar Ocazionale: o suma modica oferita de fiul beneficiarei in caz de urgenta F. Relatiile in familie si comunitate Relatia dintre beneficiara si copii acesteia sunt in general bune, singurul copil care o ajuta si vorbeste mai des este mezina familiei, cu restul copiilor vorbeste mai rar. Iar cea cu vecinii este buna, acestia ajutandu-o ocazional la efectuarea cumparaturilor si la deplasare. G. Observatii Beneficiara necesita supraveghere pentru administrarea medicamentelor.

GRILA NATIONALA DE EVALUARE A NEVOILOR PERSOANELOR VARSTNICE


Criteriile de ncadrare Nu necesita supraveghere sau ajutor Necesita supraveghere temporara si/sau ajutor partial Necesita supraveghere permanenta si/sau ajutor integral

Evaluarea autonomiei A. Evaluarea statusului functional A.I. Activitati de baza ale vietii de zi cu zi 1. Igiena corporala (toaleta generala, intima,speciala) 2.mbracat/dezbracat (posibilitatea de a se mbraca, de a se dezbraca, de a avea un aspect ngrijit Alimentatie (posibilitatea de a se servi si de a se hrani singur) 4. Igiena eliminarilor (continenta) 5. Mobilizare (trecerea de la o

Autonom 0 Autonom

Ajutor partial Autonom si/sau partial autonom pentru mbracat; trebuie ncaltat 1 Ajutor pentru taiat carne, fructe, pine, etc. Incontinenta ocazionala

Se realizeaza numai cu ajutor Se realizeaza numai cu ajutor

Mannca singur 0 Autonom 0

Se realizeaza numai cu ajutor Incontinent

pozitie la alta ridicat-asezat, asezat-culcat etc. - si miscarea dintr-un sens n altul) 6. Deplasare n interior (deplasarea n interiorul camerei n care traieste, cu sau fara baston, cadru, scaun rulant etc.) 7. Deplasare n exterior (deplasarea n exteriorul locuintei fara mijloace de transport) 8. Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicarela distanta n scopul de a alerta: telefon, alarma, sonerie etc.) A.II. Activitati instrumentale 1. Prepararea hranei (capacitatea de a-si prepara singur mncarea) 2. Activitati de menaj (efectuarea de activitati menajere: ntretinerea casei, spalatul hainelor, spalatul vaselor etc.) 3. Gestiunea si administrarea bugetului si a bunurilor (gestioneaza propriile bunuri, bugetul, stie sa foloseasca banii etc.) 4. Efectuarea cumparaturilor (capacitatea de a efectua cumparaturile necesare unui trai decent) 5. Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de a se conforma recomandarilor medicale) 6. Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea de a utiliza mijloacele de transport)

Autonom 0

Necesita ajutor

Grabatar

Autonom 0 Autonom Utilizare normal a mijloacelor de comunicare Prevede, prepara si serveste mesele n mod normal Efectueaza singur activitatile menajere

Se deplaseaza cu ajutor partial Se deplaseaza cu ajutor partial 1 Nu utilizeaza in mod spontan mijloacele de comunicare 1 Necesita ajutor partial pentru prepararea si servirea mesei 1 Efectueaza partial activitati usoare 1 Necesita ajutor pentru operatiuni financiare mai complexe 1 Poate efectua un numar limitat de cumparaturi si/sau necesita insotitor 1 Ia medicamentele daca dozele sunt preparate separat 1 Utilizeaza transportul n comun numai nsotit

Nu se deplaseaza fara ajutor Nu se deplaseaza fara ajutor Incapabil de a utilize mijloacele de comunicare

Masa i este preparata si servita de alta persoana

Incapabil sa efectueze activitat menajere, indiferent de activitate Incapabil de a-si gestiona bunurile si de a utiliza banii Incapabil de a face cumparaturile

Gestioneaza n mod autonom finantele proprii Efectueaza singur cumparaturile

Ia medicamentele in mod corect (dozaj si ritm) Utilizeaza mijloacele de transport public sau conduce propria

Incapabil sa ia singur medicamentele Se deplaseaza putin numai nsotit, n taxi sau n masina

masina 7. Activitati pentru timpul liber (persoana are activitati culturale, intelectuale, fizice etc. solitare sau n grup) B. Evaluarea statusului senzorial si psihoafectiv 1. Acuitate vizuala Le realizeaza n mod curent

1 Le realizeaza rar, fara participare spontana 1 Distenge fetele vede sufficient pentru a se orienta si a evita obstacolele Aude numai vocea puternica sau aude numai cu proteza disfazie, voce de substitutie, altele Dezorientat in timp Prezinta tulburari medii, benign 1 Diminuata Pastratata partial Prezinta tulburari medii, (hipoactiv, (hipoactiv, grave hiperactiv etc.) hiperactiv etc.) Depresie medie 1

Nu realizeaza si nu participa la astfel de activitati

Suficient de buna pentru a citi, a scrie, a lucra manual 0 Aude bine 0

Vede numai umbre si lumini: ceceitate Surditate sau aude suntele, dar nu intelege cuvintele Afazie Dezorientat n spatiu si/sau fata de alte persoane Prezinta tulburari severe, maligne Grav alterata Incoerenta Prezinta tulburari grave

2. Acuitate auditiva 3. Deficienta de vorbire 4. Orientare 5. Memorie 6. Judecata 7. Coerenta 8. Comportament Fara 0 Orientat n timp si spatiu 0 Fara tulburari de memorie Intact 0 Pastrata in totalitate 0 Normal 0

9. Tulburari affective (prezenta depresiei)

Fara

Depresie majora

FISA DE EVALUARE SOCIOMEDICALA (geriatrica) Nr. Fisei 160 Data luarii n evidenta ...12.11.2009....... Data evaluarii ........15.11.2009........... Data iesirii din evidenta 15.10.2010 ______________________ | I. PERSOANA EVALUATA | |_______C.A._______________| NUMELE*) V.C. PRENUMELE A. DATA SI LOCUL NASTERII 26.03.1940 IS. VRSTA .70 de ani ADRESA: Str. X nr. X Bl. X Et. 5 Ap. 31 LOCALITATEA IS SECTORUL -.... JUDETUL IS CODUL POSTAL 6600 TELEFON 0232/XXXXX FAX ......... E-MAIL ........... PROFESIA OCUPATIA Pensionara STUDII: FARA |_| PRIMARE |_| GIMNAZIALE |_| LICEALE |X_| UNIVERSITARE |_| CARTE DE IDENTITATE ..XXX............ SERIA ..XX... Nr. .XXXXXX...............

COD NUMERIC PERSONAL 2400326xxxxxx CUPON PENSIE (DOSAR PENSIE) Nr. xxxxxxxxx DOSAR (CUPON) PERSOANA CU HANDICAP, Nr. xxxxxxxxx CARNET ASIGURARI DE SANATATE Nr. xxxx. SERIA xxxxxxxxxxxxxxxx SEX: F X_| M |_| RELIGIE .. CRESTIN ORTODOX STAREA CIVILA: NECASATORIT/A |_| CASATORIT/A |_| DATA .......... VADUV/A |X_| DATA 14.12.2007 DIVORTAT/A |_| DATA ...... DESPARTIT N FAPT |_| DATA ......... COPII: DA |X_| NU |_| DACA DA, NSCRIETI NUMELE, PRENUMELE, ADRESA, TELEFONUL 1. C. M., locuieste in It, oo3932xxxxxxxxx 2. C.V. , locuieste in B 021/xxxxxxx, 0752xxxxxxx 3. C. O. in judetul IS 0765xxxxxxx 4. P. M. locuieste in judetul IS 0232xxxxxxx *) Se completeaza cu initiala tatalui. __________________________ | II. REPREZENTANTUL LEGAL | |__________________________| NUMELE ....................... PRENUMELE ................................ ____ CALITATEA: SOT/SOTIE |_| FIU/FIICA |_| RUDA |_| ALTE PERSOANE |_| LOCUL SI DATA NASTERII ................................... VRSTA ....... ADRESA .................................................................. TELEFON ACASA ......... SERVICIU ......... FAX ......... E-MAIL ......... | III. PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGENTA | |____________P.M.________________________________| NUMELE ...P. PRENUMELE .M ADRESA Str. X nr. X Bl. X Et.2 Ap. 12 TELEFON ACASA 0232/XXXXXX SERVICIU0232/ XXXXXX FAX .........

E-MAIL XXXXXX@yahoo.com _______________________ | IV. EVALUAREA SOCIALA | |_______________________| A. Locuinta CASA |_ | APARTAMENT BLOC |x_| ALTE SITUATII |_| SITUATA: PARTER |_| ETAJ |X_| LIFT |X_| SE COMPUNE DIN: Nr. CAMERE |2_| BUCATARIE |1_| BAIE |1_| DUS |_1| WC |1_| SITUAT N INTERIOR |_X| NCALZIRE: FARA |_| CENTRALA |X_| CU LEMNE/CARBUNI |_| CET GAZE _| CU COMBUSTIBIL LICHID |_| APA CURENTA DA |X_| RECE |X_| CALDA |X_| ALTE SITUATII |_| CONDITII DE LOCUIT: LUMINOZITATE ADECVATA |X_| NEADECVATA |_| UMIDITATE ADECVATA |_| IGRASIE |X_| IGIENA ADECVATA |_X| NEADECVATA |_|

SITUAT N EXTERIOR |_|

LOCUINTA ESTE PREVAZUTA CU: ARAGAZ x, MASINA DE GATIT | X_| FRIGIDER |_X| MASINA DE SPALAT X|_| RADIO/TELEVIZOR |X_| ASPIRATOR |_| CONCLUZII PRIVIND RISCUL AMBIENTAL: Locuinta nu este termoizolata fapt care duce la aparitia igrasiei in camere iar aceasta reprezinta un risc de imbolnavire pulmonara. B. Retea de familie TRAIESTE: SINGUR/A |X_| DATA 14.12.2007 CU SOT/SOTIE |_| DATA ................... CU COPII |_| DATA ................... CU ALTE RUDE |_| DATA ................... CU ALTE PERSOANE |_| DATA ................... LISTA CUPRINZND PERSOANELE CU CARE LOCUIESTE (NUMELE, PRENUMELE, CALITATEA,VRSTA): .................................. ESTE COMPATIBIL DA |_| NU |_| .................................. ESTE COMPATIBIL DA |_| NU |_| .................................. ESTE COMPATIBIL DA |_| NU |_| .................................. ESTE COMPATIBIL DA |_| NU |_| UNA DINTRE PERSOANELE CU CARE LOCUIESTE ESTE: BOLNAVA |_| CU DIZABILITATI/HANDICAP |_| DEPENDENTA DE ALCOOL |_| ESTE AJUTAT DE FAMILIE: DA |X_| NU |_| CU BANI |_| CU MNCARE |X_| ACTIVITATI DE MENAJ |X_| RELATIILE CU FAMILIA SUNT: BUNE |X_| CU PROBLEME |_| FARA RELATII |_|

EXISTA RISC DE NEGLIJARE: DA |_| NU |X_| ABUZ: DA |_| NU |_x| DACA DA, SPECIFICATI: ...................................................... C. Retea de prieteni, vecini ARE RELATII CU PRIETENII, VECINII DA |X_| NU |_| VIZITE |_| RELATII DE NTRAJUTORARE |X_| RELATIILE SUNT PERMANENTE |_| RARE |X_| FRECVENTEAZA UN GRUP SOCIAL |_| BISERICA |X_| ALTELE |_| SPECIFICATI: ............................................................... NSCRIETI NUMELE SI PRENUMELE PRIETENILOR SI/SAU VECINILOR CU CARE NTRETINE RELATII BUNE SI DE NTRAJUTORARE, GRUPURI SOCIALE: L.C.- VECINA V.B. VECINA I.R.- VECIN ESTE AJUTAT DE PRIETENI, VECINI PENTRU: CUMPARATURI |X_| ACTIVITATI DE MENAJ |_| DEPLASARE N EXTERIOR |X_| PARTICIPA LA: ACTIVITATI ALE COMUNITATII |_| ACTIVITATI RECREATIVE |_| COMUNITATEA I OFERA UN ANUMIT SUPORT: DA |_X| NU |_|

DACA DA, SPECIFICATI: - Asociatia Sfanul Damian care ii ofera consultaii medicale la domiciliu si medicamente, consiliere psihologica, ajutor de menaj si gospodaresti ______________________________ | V. EVALUAREA SITUATIEI ECONOMICE | |__________________________________| - VENIT LUNAR PROPRIU REPREZENTAT DE: PENSIE DE ASIGURARI SOCIALE DE STAT 800 LEI PENSIE PENTRU AGRICULTORI ............................. PENSIE I.O.V.R. ............................. PENSIE PENTRU PERSOANA CU HANDICAP 230 LEI - ALTE VENITURI: ............................. - VENITUL GLOBAL 1O30 LEI - BUNURI MOBILE SI IMOBILE AFLATE N POSESIE ......Apartamentul in care locuieste

| VI. EVALUAREA STARII DE SANATATE | A. Diagnostic prezent 1. Diabet zaharat de tip II 2. Hipertensiune arteriala 3. Tumoare cancerigena maligna la rinichi B. Starea de sanatate prezenta - ANTECEDENTE FAMILIALE RELEVANTE Nu exista - ANTECEDENTE PERSONALE Extirpare rinichi stang - TEGUMENTE SI MUCOASE (prezenta ulcerului de decubit, plagi etc.) Nu exista - APARAT LOCOMOTOR (se evalueaza si mobilitatea si tulburarile de mers) datorita obezitatii mobilitatea beneficiarei este scazuta - APARAT RESPIRATOR (frecventa respiratorie, tuse, expectoratie, dispnee etc.) - APARAT CARDIOVASCULAR (TA, AV, puls, dureri, dispnee, tulburari de ritm, edeme,tulburari circulatorii periferice etc.) hipertensiune arteriala de tranzit

intestinal - prezenta incontinentei anale; se evalueaza si starea de nutritie) - APARAT UROGENITAL (dureri, tulburari de mictiune - prezenta incontinentei urinare etc., probleme genitale) ............................................... ............................................................................ - ORGANE DE SIMT (auz, vaz, gust, miros, simt tactil) ...................... ............................................................................ ............................................................................ - EXAMEN NEUROPSIHIC (precizari privind reflexele, tulburari de echilibru, prezenta deficitului motor si senzorial, crize jacksoniene etc.) ............... ............................................................................ ............................................................................ C. Investigatii paraclinice relevante (datele se identifica din documentele medicale ale persoanei): ............................................................................ D. Recomandari de specialitate privind tratamentul igienico-terapeutic si de recuperare (datele se identifica din documentele medicale ale persoanei - bilete de externare, retete si/sau fisa medicala din spital, policlinica, cabinet medicina de familie):

| VII. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA | |_______________________________________| __________________________________________________________________ ______________ Nu necesita Necesita Necesita supraveghere supraveghere supraveghere sau ajutor temporara permanenta si/sau ajutor si/sau ajutor partial integral __________________________________________________________________ ____________ 0 1 2 __________________________________________________________________ ____________ A. Evaluarea statusului functional __________________________________________________________________ ____________ A.I. Activitati de baza ale

vietii de zi cu zi __________________________________________________________________ ____________ 1. Igiena corporala (toaleta generala, intima, speciala) 0 __________________________________________________________________ ____________ 2. mbracat/dezbracat (posibilitatea de a se mbraca, de a se dezbraca, de a avea un aspect ngrijit) 1 __________________________________________________________________ ____________ 3. Alimentatie (posibilitatea de a se servi si de a se hrani singur) 0 __________________________________________________________________ ____________ 4. Igiena eliminarilor (continenta) 0 __________________________________________________________________ ____________ 5. Mobilizare (trecerea de la o pozitie la alta - ridicat-asezat, 0 asezat-culcat etc. - si miscarea dintr-un sens n altul) __________________________________________________________________ ____________ 6. Deplasare n interior (deplasarea n interiorul camerei n care traieste, cu sau fara baston, 0 cadru, scaun rulant etc.) __________________________________________________________________ ____________ 7. Deplasare n exterior (deplasarea n exteriorul locuintei fara mijloace de transport) 1 __________________________________________________________________ ____________ 8. Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare la distanta n scopul de a alerta: telefon, alarma, sonerie etc.) 1

__________________________________________________________________ ______________ A.II. Activitati instrumentale __________________________________________________________________ ____________ 1. Prepararea hranei (capacitatea de a-si prepara singur mncarea) 1 __________________________________________________________________ ____________ 2. Activitati de menaj (efectuarea de activitati menajere: ntretinerea 1 casei, spalatul hainelor, spalatul vaselor etc.) __________________________________________________________________ ____________ 3. Gestiunea si administrarea bugetului si a bunurilor (gestioneaza propriile bunuri, 1 bugetul, stie sa foloseasca banii etc.) __________________________________________________________________ ____________ 4. Efectuarea cumparaturilor (capacitatea de a efectua cumparaturile necesare pentru 1 un trai decent) __________________________________________________________________ ___________ 5. Respectarea tratamentului medical 1 (posibilitatea de a se conforma recomandarilor medicale) 6. Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea de a 1 utiliza mijloacele de transport) __________________________________________________________________ ____________ 7. Activitati pentru timpul liber (persoana are activitati culturale, intelectuale, fizice 0

etc. - solitare sau n grup) __________________________________________________________________ ____________ B. Evaluarea statusului senzorial si psihoafectiv __________________________________________________________________ ______________ 1. Acuitate vizuala 0 __________________________________________________________________ ______________ 2. Acuitate auditiva 0 __________________________________________________________________ ____________ 3. Deficienta de vorbire ________________________0_________________________________________ _____________ 4. Orientare 0 __________________________________________________________________ ____________ 5. Memorie _______________________________________1__________________________ _____________ 6. Judecata ________________________0_________________________________________ _____________ 7. Coerenta ________________________0_________________________________________ _____________ 8. Comportament _________________________0________________________________________ _____________ 9. Tulburari afective (prezenta depresiei) 1 VIII. REZULTATELE EVALUARII | Autonomie: 14- puncte

Dependenta: Partial dependent I-11 puncte Dependent II- 0 puncte A. Nevoile identificate Socializare. Monitorizarea starii de sanatate Ajutor pentru menaj si gospodarie Ajutorul pentru realizarea igienei personale B. Gradul de dependenta: Gradul IIIA - persoanele care se deplaseaza singure n interiorul locuintei, se alimenteaza si se mbraca singure, dar care necesita un ajutor regulat pentru activitatile instrumentale ale vietii de zi cu zi; n situatia n care aceste persoane sunt gazduite ntr-un camin pentru persoane vrstnice ele sunt considerate independente; _

| IX. SERVICII SOCIALE SI SOCIOMEDICALE (DE NGRIJIRE) | | APTE SA RASPUNDA NEVOILOR IDENTIFICATE | |______________________________________________________| Consiliere Consultatii medicale Ajutor pentru menaj si gospodarie Ajutorul pentru realizarea igienei personale Acordarea de materiale sanitare _____________________________________________________ | X. DORINTELE PERSOANEI VRSTNICE EVALUATE | |______________________________________________________| Sa beneficieze de medicamente gratuite si consultatii medicale pentru ameliorarea starii de sanatate in care se afla. Sa beneficieze de servicii menajere si gospodaresti Sa ramana la domiciliu- acordarea serviciilor la domiciliu ______________________________________________________ | XI. DORINTELE NGRIJITORILOR DIN RETEAUA INFORMALA | | (RUDE, PRIETENI, VECINI) | |______________________________________________________|

Sa beneficieze de ingrijire socio medicale la domiciliu ______________________________________________________ | XII. OFERTA LOCALA DE SERVICII POATE ACOPERI | | URMATOARELE NEVOI IDENTIFICATE | |______________________________________________________|
-

Asociatia Sfanul Damian care ii ofera consultaii medicale la domiciliu si medicamente, consiliere psihologica, servicii de menaj si gospodaresti, servicii de socializare

___________________________________________ | XIII. CONCLUZII | |______________________________________________________| (Referiri la gradul de dependenta, la locul n care necesita sa fie ngrijit domiciliu sau n institutie, posibilitati reale de a realiza ngrijirile, persoanele care efectueaza ngrijirile etc.) Evaluarea socio-medicala a beneficiarului demonstreaza gradul de dependent III A si prin urmare necesita sa fie ingrijita la domiciliu. Este varstnic singur dat fiind faptul ca a ramas vaduva in urma cu trei ani, iar din cei patru copii pe care aceasta ii are niciunul nu locuieste cu ea. Cu toate ca fiica cea mai mica a beneficiarei locuieste in apropiere, aceasta nu poate avea grija de ea datorita serviciului unde lucreaza opt ore pe zi, poate veni doar seara in vizita pentru a o ajuta pe beneficiara in activitatile gospodaresti.Necesita asistare in administrarea medicamentelor, datorita varstei pe care o are beneficiara uita adeseori sa-si faca injectia cu insulina. PERSOANA EVALUATA SEMNATURA ................... FAMILIA: SOT/SOTIE SEMNATURA ................... FIU/FIICA SEMNATURA ................... REPREZENTANT LEGAL SEMNATURA ................... _______________________ | XIV. ECHIPA DE EVALUARE | |_________________________| Medic NUMELE .......................... PRENUMELE ................................ SPECIALITATEA .............................................................. UNITATEA LA CARE LUCREAZA ........................ ADRESA .................. TELEFON ......................... SEMNATURA ................................ Asistent social NUMELE .......................... PRENUMELE ................................

CALIFICAREA ................................................................ UNITATEA LA CARE LUCREAZA ........................ ADRESA .................. TELEFON ......................... SEMNATURA ................................ Asistent social NUMELE .......................... PRENUMELE ................................ CALIFICAREA ................................................................ UNITATEA LA CARE LUCREAZA ........................ ADRESA .................. TELEFON ......................... SEMNATURA ................................ Alte persoane din echipa de evaluare ............................................................................

CONTRACT PENTRU ACORDAREA DE SERVICII SOCIAL-MEDICALE 1.PARTILE CONTRACTANTE 1.1.D-l/D-na C.A. CNP 2XXXXXXX cu domiciliul in Str. X nr. X Bl. X Et. 5 Ap. 31 IS telefon 0232xxxxx, act de identitate seria xx nr. Xxxxxx in calitate de BENEFICIAR, reprezentata prin (in cazul in care BENEFICIARUL are un reprezentant legal): D-l/D-na.............................................., CNP............................ cu domiciliul in.................................................... telefon...................., act de identitate seria.......... nr.............. in calitate de reprezentant al BENEFICIARULUI, conform ............................................................. (se va mentiona actul care atesta calitatea de reprezentant) Si

1.2. xxxxxxxx cu sediul in Is str.X NR.X telefon 0232xxxxxxxxxx, fax 0232xxxxxxxx, reprezentata prin Asistent social, in calitate de FURNIZOR ACREDITAT DE SERVICII SOCIALE (FURNIZOR). 2.OBIECTUL CONTRACTULUI 2.1. Prezentul contract consta in acordarea de catre XXXXXXXX a serviciilor de ingrijire social-medicale si/sau paleative la domiciliu BENEFICIARULUI. 2.2. Serviciile de ingrijire la domiciliu sunt acordate in urma realizarii evaluarii social-medicale la domiciliul BENEFICIARULUI. Tipurile de servicii de ingrijire la domiciliu care se vor acorda sunt consemnate in planurile individualizate de ingrijire la domiciliu semnate de catre BENEFICIAR. 2.3. Ingrijirile social-medicale si paleative la domiciliu sunt gratuite si se acorda in cadrul proiectului Serviciul public de ingrijire social-medicale si paleative la domiciliu, finantat prin programul Phare 2006/018-xxxxxx al Uniunii Europene si cofinantat de Consiliul Local al Municipiului IS prin Directia de Asistenta Comunitara Is.

3. DREPTURILE SI OBLIGATIILE BENEFICIARULUI 3.1. BENEFICIARUL are urmatoarele drepturi: a. de a fi tratat cu demnitate; b. de a i se respecta confidentialitatea; c. de a fi informat si de a lua decizii care privesc propria persoana; d. de a fi consultat si implicat in toate etapele procesului de ingrijire; e. de a primi ingrijiri adecvate propriilor nevoi; f. de a nu fi supus discriminarii in ceea ce priveste religia, orientarea politica, starea fizica si financiara precara; g. de a desemna o persoana care sa-l reprezinte. 3.2. BENEFICIARUL are urmatoarele obligatii: a. de a comunica date complete, corecte si reale cu privire la situatia sa familiala, medicala, sociala, si materiala;

b. de a colabora cu membrii echipei de ingrijire la domiciliu si de a respecta recomandarile formulate de acestia; c. de a respecta demnitatea umana si profesionala a personalului xxxxxxxxxxx (a nu aduce injurii. Amenintari, a nu produce intimidari, acte de violenta etc. la adresa personalului xxxxxxx) d. de a nu solicita personalului care acorda ingrijirea la domiciliu efectuarea, gratuit sau in schimbul unor foloase materiale, de servicii care nu fac obiectul prezentului contract; e. de a nu acorda foloase materiale necuvenite personalului care acorda ingrijire la domiciliu. 4.DREPTURILE SI OBLIGATIILE FURNIZORULUI ACREDITAT DE SERVICII SOCIALE 4.1.FURNIZORUL are urmatoarele drepruri: a. de a i se comunica de catre BENEFICIAR date complete, corecte si reale cu privire la situatia sa familiala, medicala, sociala si materiala; b. de a respinge o solicitare de acordare a serviciilor de ingrijire la domiciliu atunci cand solicitantul nu intruneste conditiile de acceptare in programul de ingrijire la domiciliu, comunicate de FURNIZOR, sau atunci cand conditiile de acordare a serviciilor expun personalul de ingrijire la factori de orice fel care le afecteaza sanatatea si siguranta personala; c. de a decide tipurile si serviciile de ingrijire la domiciliu adecvate situatiei BENEFICIARULUI si perioada pentru care vor fi acordate; d. de a decide, atunci cand beneficiarul sau reprezentantul sau nu o poate face, interventiile care sunt necesare pentru salvarea, mentinerea, imbunatatirea starii de sanatate si a conditiei sociale a BENEFICIARULUI; e. de a avea asigurate conditiile optime in ceea ce priveste desfasurarea procesului de evaluare social-medicala a cazului si de ingrijire. f. de a suspenda pe termen limitat acordarea ingijirilor la domiciliu de comun acord sau atunci cand BENEFICIARUL lipseste de la domiciliu. g. de a intrerupe pe perioada nelimitata acordarea serviciilor de ingrijire la domiciliu atunci cand conditiile de acordare a acestora expun personalul de ingrijire la factori de orice fel care le afecteaza sanatatea si siguranta personala, cand BENEFICIARUL refuza si impiedica dersonalul xxxxxxxxx sa-i acorde serviciile de ingrijire sau cand se constata ca BENEFICIARUL este inclus si in alt

program de ingrijire la domiciliu oferit de persoane fizice sau juridice. Xxxxxxx va putea relua furnizarea serviciilor de ingrijire la domiciliu numai dupa reevaluarea situatiei si incetarea producerii factorilor cauzatori. 4.1. FURNIZORUL are urmatoarele obligatii: a. de a pastra confidentialitatea datelor despre BENEFICIAR; b. de a respecta demnitatea BENEFICIARULUI; c. de a informa BENEFICIARUL cu privire la conditiile, perioada si planurile individualizate de ingrijire la domiciliu; d. de a efectua serviciile de ingrijire la domiciliu prevazute in planurile individualizate de ingrijire, fara sa preia obligatiile de ingrijire a varstnicului ce revin familiei/coapartinatorilor. 5.CLAUZE SPECIALE 5.1.XXXXXXX nu preia obligatiile de ingrijire a varstnicului care revin familiei/ reprezentantului legal/ coapartinatorilor in situatia in care acestia exista. 5.2. xxxxxxxx nu se substituie unitatilor medicale care ofera servicii medicale specializate si nici unitatilor medicale de urgenta.

6.DURATA CONTRACTULUI 6.1.Durata contractului este de 1 luna, cu prelungire automata in cazul in care partile nu dispun altfel. 7. MODIFICAREA SI INCETAREA CONTRACTULUI 7.1. Modificarea contractului se face prin act aditional semnat de ambele parti. 7.2. Prezentul contract inceteaza: a. la solicitarea BENEFICIARULUI; b. de drept, atunci cand una dintre parti nu-si indeplineste obligatiile asa cum sunt ele definite la articolul 3 si 4 ANEXELE CONTRACTULUI: 1) Evaluarea social-medicala. 2) Planurile individualizate de ingrijire la domiciliu.

Prezentul contract a fost incheiat in 2 (doua) exemplare, cate unul pentru fiecare parte.

Xxxxxxxxxx, BENEFICIAR,

I.

PLAN INDIVIDUALIZAT DE INGRIJIRE

Data realizarii: 15.11.2009 Numar de inregistrare a cazului: 160/12.11.2009

I.DATE DESPRE CAZ Numele si prenumele beneficiarului: C.A. Data nasterii: 26.03.1940 Varsta: 70 de ani CNP: 2400326xxxxxx

Reprezentantul legal si gradul de rudenie: Nu este cazul Adresa: Str. X nr. X, bl.x,sc.x, et.5, ap.31 Motivul intocmirii planului de servicii: Varstnic singur care necesita sprijin in activitatile menajere si gospodaresti si supraveghere, potrivit legii 17/2000 Art.3 lit d) nu se poate gospodari singura sau necesita ingrijire specializata. Managerul de caz care asigura coordonarea metodologhica a responabilului de caz: Responsabil de caz:.. Membrii echipei si institutia din care provin .

II. Servicii PLAN INDIVIDUALIZAT DE SERVICII


TIPUL INSTITUTIA SERVICIULUI RESPON SABILA Ingijire personala xxxxxxxx Menaj si gospodarie OBIECTIVE GENERALE DATA INCEPERII RESPONSABIL DE CAZ

xxxxxxxx

Consiliere individuala

xxxxxxxx

Asigurarea serviciilor necesre ameliorarii situatiei din punct de vedere socio-medical. Efectuarea activitatilor zilnice necesare pentru mentinerea unui mediu ambiental igienic. Evaluarea si monitorizarea nevoilor varstnicului. Asigurarea legaturilor cu alte servicii sociale in functie de solicitarea si nevoile beneficiarului.

15.11.2009

Asistent social

15.11.2009

Asistent social

15.11.2009

Asistent social

Ingrijire mdicala

xxxxxxxx

Recuperare medicala

xxxxxxxx

Acordarea de asistenta psiho-sociala in vederea mentinerii potentialului aptitudinal al varstnicului. Realizarea de servicii de ingrijire medicala la domiciliul varstnicului in scopul ameliorarii sau mentinerii 15.11.2009 starii de sanatate si prevenirii situatiilor ce reprezinta risc de imbolnavire pentru varstnic. Mentinerea sau imbunatatirea functiilor motrice ale organismului 15.11.2009 prin kinetoterapie.

Asistent social

Asistent social

PLAN INDIVIDUALIZAT DE PROTECTIE


Obiective Activitati Periodice Consultatii medicale la domiciliu pentru evaluarea si monitorizarea starii de sanatate. Ameliorarea sau mentinerea starii de Durata Ocazionale Persoane Resurse implicate Modalitati Evaluare de periodica evaluare

Presciptii si recomandari

Informarea cu privire la prevenirea unor boli specifice

Asistent medical Medicamente Produse medicinale si farmaceutice

sanatate

medicale.

varstei. 12 luni Doctor

Acordarea de ingrijiri medicale la domiciliul conform planurilor individualizate.

Educarea pentru realizarea eficienta a terapiei.

Program de kinetoterapie pentru recuperare sau intretinere medicala (ameliorarea functiilor motrice ale organismului).

Mentinerea igienei personale

Activitati de ingrijire corporala in functie de necesitatile beneficiarului. 12 luni Ajutor pentru efectuarea igienei personale.

Scutece Detergenti Produse de curatenie si produse cosmetice (sampon, sapun, gel de dus)

Mentinerea igienei mediului ambiental

Intocmirea unui inventar privind necesitatile gospodaresti ale beneficiarului. Intocmirea unui program 12 luni Efectuarea eficient in activitatilor de vederea menaj si ingrijirii gospodarie in corespunzatoare functie de mediului posibilitatile ambiental. xxxxxxxx Analiza evolutiei starii socialmedicale a beneficiarului si formularea de propuneri pentru adaptarea/ imbunatatirea planului individualizat de ingrijire. Discutarea cu beneficiarul a serviciilor pe care le oferim si a sugestiilor formulate. Acordarea de

Monitorizarea nevoilor beneficiarului

12 luni Asistent social

PLAN INDIVIDUALIZAT PENTRU INGRIJIRI MEDICALE Nume si prenume beneficiar: C.A.


Cod Tipuri de servicii Recomandari suplimentare Frecventa ingrijirilor 1/sapt 1/zi

SIM 01 Monitorizare parametrici fiziologici SIM 02 Masurarea glicemiei SIM 03 Administrarea medicamentelor perfuzabile SIM 04 Ingrijire escale si plagi SIM 05 Administrarea medicamentelor injectabile SIM 06 Montare-demontare pungi colostoma SIM 07 Schimbarea si ingrijirea cateterelor urinale SIM 08 Recoltare probe biologice SIM 09 Internare in clinica medicala

1/luna

SIM 10

Asistenta pe timpul transportarii la spital 1/luna

SIM 11 Reteta medicala si medicamente

COD: SIM Serviciu de Ingrijiri Medicale

PLAN INDIVIDUALIZAT PENTRU INGRIJIRI PERSONALE, SERVICII MENAJERE SI GOSPODARESTI Nume si prenume beneficiar: C.A.
Cod SIP 01 SIP 02 SIP 03 SIP 04 SIP 05 SIP 06 Tipuri de servicii Toaleta generala Toaleta partiala Schimbare scutec Indepartarea fecaloanelor Dezbracare/imbracare Mobilizare Recomandari suplimentare Frecventa ingrijirilor 1/sapt

SIP 07 SIP 08 SIP 09 SIP 10

Insotire deplasari in exterior Hranire/hidratare Supraveghere administrare medicamente Comunicare

1/sapt

1/zi 1/zi 1/zi 1/sapt 1/sapt 1/ sapt

SMG Preparere/ incalzire hrana 01 SMG Cumparaturi /plati facturi 02 SMG Mici activitati de menaj 03 SMG Spalat haine 04

COD: SIP -Serviciu Individualizat de ingrijiri Personale SMG- Serviciu Menajere si Gospodaresti

PROGRAMUL SI ORARUL ACTIVITATILOR DESFASURATE LA DOMICILIUL BENEFICIARULUI

ZIUA

Nevoile beneficiarului

Servicii

Activitati

Persoane implicate/ responsabile

Igiena personala.

Servicii de ingrijire personala

Dus, schimbul hainelor

Micul dejun Servicii medicale

Servirea micului dejun

Administrarea medicamentelo r

Administrarea pastilelor pentru inima si injectia de insulina

Ajutor in

Servicii

Curatenie in casa si

Luni

efectuarea activitailor menajere si gospodaresti. Prepararea pranzului Administrarea medicamentelo r Odihna

menajere si gospodaresti

prepararea mancarii Fiica beneficiarei Servirea pranzului

Masurarea glicemiei si injectia cu insulina Relaxare/ somn Plimbare prin casa, miscari ale mainilor si picioarelor

Exercitii fizice Vorbeste la telefon cu copii ei sau primeste vizite de la fiica ei Socializare Urmarirea programelor difuzate la TV Servirea cinei Cina Administrarea medicamentelo r Injectarea insulinei

Vizionare TV

Marti

Idem Luni Efectuarea cumparaturilor

Fiica O.M. Vecinii Medic de familie Fiica O.M.

Miercuri

Idem Luni Vizite la medicul de familie

Joi

Idem Luni Vizita la domiciliu facuta de asistentul social al xxxxxx Acordarea serviciilor de care beneficiaza

Fiica O.M. Asistent social

Vineri

Idem luni Vizite de la medicul specialist al xxxxxxx

Fiica O.M. Consultatii medicale si Medic acordarea medicamentelor gratuite oferite de xxxxxx

Sambata Duminica

Idem luni Idem luni Nevoi spirituale Ascultarea slujbei de duminica Fiica O.M.

Decizie de sistare a serviciilor

Prin prezenta, Asociatia xxxxxxx, cu sediul in Iasi,xxxxxxxxx, prin XX, in calitate de asistent social, responsabil de caz, va aduc la cunostinta faptul ca va fi sistata acordarea de servicii socio-medicale pentru beneficiara C.A., nr. de inregistrare al cazului : 160/12.11.2009 conform detaliilor urmatoare: Data sistarii serviciilor:15.10.2010. Motivul sistarii serviciilor: Atingerea obiectivelor propuse impreuna cu clienta in planul de servicii

Aceasta decizie a fost intocmita in doua exemplare, cate una pentru fiecare parte.

Data: 15.10.2010

Asistent social, responsabil de caz. Semnatura Beneficiar: Semnatura .

Fisa de inchidere a cazului


Subsemnatul(a), XX ,in calitate de asistent social, responsabil de caz, propun spre inchidere cazul C.A.., beneficiar de servicii socio- medicale pentru persoane varstnice. Clienta a beneficiat de urmatoarele servicii: 1.Ingrijire medicala, prin consultatii medicale la domiciliu si supraveghere in vederea administrarii medicatiei 2. Ingrijire personala 3.Ajutor in indeplinirea activitatilor instrumentale:cumparaturi, menaj, prepararea hranei 4.Consiliere psihologica 5.Recuperare medicala, prin sedinte de kinetoterapie. Cazul este inchis din urmatoarele motive: 1. Atingerea obiectivelor-beneficiara a fost monitorizata timp de 12 luni 2. Renuntarea clientului 3. Refarirea catre servicii similare 4. Necooperarea clientului

5. Schimbarea domiciliului legal al clientului 6. Alte situatii.. Persoana de contact pentru urmarirea evolutiei varstnicului: xx Adresa de contact: Str. X nr. X, Tel:021xxxxxxxx Fax: Mobil:0746xxxxxxxx E-mailxxxxxxx@yahoo.com Data inchiderii cazului:15.10.2010 Asistent social, responsabil de caz. Semnatura.. Supervizor..... Semnatura.