Universitatea Alexandru Ioan Cuza

Facultatea de Filosofie si Stiinte Social-Politice

Sectia Asistenta Sociala
Anul III

ASISTENTA SOCIALA A PERSOANELOR VARSTNICE

- MANAGEMENT DE CAZ –
 CUPRINS:
1.CERERE DE SREVICII

2. FISA INITIALA A CAZULUI

3. ANCHETA SOCIALA

4. GRILA NATIONALA DE EVALUARE A NEVOILOR

PERSOANELOR VARSTNICE
5. FISA DE EVALUARE SOCIOMEDICALA(geriatrica)
6.CONTRACT PENTRU ACORDAREA DE SERVICII SOCIAL-
MEDICALE

7.PLAN INDIVIDUALIZAT DE INGRIJIRE

8.PLAN INDIVIDUALIZAT DE SERVICII

9.PLAN INDIVIDUALIZAT DE PROTECTIE

10.PLAN INDIVIDUALIZAT PENTRU INGRIJIRI

MEDICALE

11.PLAN INDIVIDUALIZAT PENTRU INGRIJIRI

12.PERSONALE, SERVICII MENAJERE SI GOSPODARESTI

13.PROGRAMUL SI ORARUL ACTIVITATILOR DESFASURATE

LA DOMICILIUL BENEFICIARULUI

14.DECIZIE DE SISTARE A SERVICIILOR

15.FISA DE INCHIDERE A CAZULUI

 CERERE DE SREVICII

Domnule Director,

Subsemnata, C.A., domiciliata in localitatea Is, Str. X nr. X, bl.x,sc.x, et.5,

ap.31, avand B.I/C.I. cu seria xx nr. Xxxxxx, eliberat de Politia Municipiului IS, la
data de 26.03. 2000, solicit a-mi aproba cererea de a beneficia de urmatoarele
servicii socio-mediacle gratuite pentru persoanele varstnice oferite de xxxxxxxxx:

Asistenta sociala

Consiliere pshihologica

Servicii de ingrijire personala

Servicii de ingrijire medicala

Servicii menajere si gospodaresti

Servicii de recuperare (kinetoterapie)

Medierea relatiei cu institutiile statului.

Data: Semnatura:

Domnului Director al xxxxxxx

 FISA INITIALA A CAZULUI

MODALITATEA SOLICITARII: verbala ... / telefonica…/ scrisa X…

DATA: 11.11.2009
SOLICITANT: Fiica varstnicului, O.M.
DATE DESPRE BENEFICIAR:
Nume si prenume: C.A. Varsta: 70 de ani
CNP: 2400326xxxxxx, Act de identitate C.I./ B.I. Seria: xx Nr. Xxxxxx
Domiciliul in fapt: Str. X nr. X, bl.x,sc.x, et.5, ap.31
Domiciliul legal: Str. X nr. X, bl.x,sc.x, et.5, ap.31
Situatia in fapt:
Doamna C.A. locuieste singura intr-un apartament cu 2 camere proprietate
personala. Datorita bolii beneficiarei si anume diabet zaharat de tip II aceasta
necesita un regim alimentar special si medicamente atat pentru acesta boala cat si
pentru problemele cardiace de care sufera.
Beneficiara are patru copii din care unul plecat in IT, unul in judetul B, iar
doi locuiesc in judetul IS.
PERSOANE RESURSA:
Nume si prenume: O.M., varsta : 38 de ani, calitate: fiica
DATE RELEVANTE DESPRE VARSTNIC SI OBSERVATII:
Varstnic singur.
Luand in considerare boala de care sufera aceasta, diabet zaharat de tip II,
trebuie sa isi faca injectii de insulina o data la 6 ore, iar datorita varstei pe care o
are, uneori uita sa isi administreze doza de insulina, fapt ce duce la cresterea
glicemiei.
Familia o sustine foarte putin, cu exceptia fiicei care incearca sa ii acorde
sprijin in activitatile zilnice gospodaresti, si fiul care ii mai trimite ocazional sau la
cererea beneficiarei cate un ban.
Preluare caz de catre asistent social:…………………..
Asistent social: ………………….
 ANCHETA SOCIALA
Realizat de asistentul social:…………………………
Locul si data: 12.11.2009
Persoane prezente: C.A. –Beneficiara, xxxxxxxxxxxx Asistent social

A.Date de identificare a beneficiarului

Nume si prenume: C.A.
Locul si data nasterii: 26.03.1940, IS
CNP: 2400326xxxxxx
Domiciliul legal: Str. X nr. X, bl.x,sc.x, et.5, ap.31
Domiciliul in fapt: Str. X nr. X, bl.x,sc.x, et.5, ap.31
Stare civila: Vaduva
Studii: Liceu
Etnia: Romana
Ocupatia: Pensionara
Religia: Ortodoxa

B. Date despre familie:

Date despre sot:
Nume si prenume: C.B.
Locul si data nasterii: 15.05.1943, IS Decedat 14.12.2007

Date despre copii:

Nr. Nume si prenume Varsta Ocupatia Domiciliul Observatii
crt.
Isi ajuta
C.V. 48 de ani mama cu
1. Constructor IT bani in
situatii de
urgenta
2. D. M. 45 de ani Agent B Nu isi
imobiliar spijina
mama
Nu ii poate
3. C.F 43 de ani Macelar IS oferi sprijin
 deoarece nu
are
posibilitati
4. Isi ajuta
O.M. 38 de ani Croitor Is mama la
activitatile
gospodaresti
si menajere

C. Istoricul social
Beneficiara C.A.s-a nascut in localitatea IS, in anul 1940. In anul 1963 s-a
casatorit cu C.B. , iar in anul 2007 acesta a decedat. In urma casatoriei contituita in
mod legal au rezultat patru copii: C.V. in varsta de 48 de ani, locuieste in It de 20
de ani impreuna cu sotia si cu cei doi copii; D. M. in varsta de 45 de ani, locuieste
in judetul B impreuna cu sotul si cu cei 4 copii; C.F. in varsta de 43 de ani,
locuieste in judetul IS impreuna cu sotia si cei 3 copii; O.M. in varsta de 38 de ani,
locuieste in judetul IS impreuna sotul si cei 2 copii.
Beneficiara locuieste singura intr-un apartament cu doua camera, proprietate
personala, mobilate corepunzator, locinta este curata si igienizata. C.A. este
ajutata de fiica ei M. care locuieste in apropiere, aceasta din urma o ajuta la
treburile casnice si la preparerea hranei, de asemenea ii administreaza
medicamentele pe care beneficiara le ia zilnic. Baiatul cel mare o sprijina ocazional
cu bani, iar ceilalti doi copii relatia este distanta.

D. Starea de sanatate
Starea de sanatate a beneficiarei nu e chiar buna, aceasta suferind de diabet
zaharat de tip II de aproximativ 5 ani si probleme cardiace hipertensiune arteriala.
Iar in urma cu doi ani i-a extirpat un rinichi, deoarece avea tumoare cancerigena
maligna.

E. Situatia materiala/financiara
Locuinta
Proprietate personala: Da x Nu ... Numar camere: 2
Electricitate x Apa curenta x Incalzire x
Telefon x
Stare de igiena: Satisfacatoare x Nesatisfacatoare x
Suprafata de teren cultivata (tipul culturii): Nu detine
Animale: Nu detine
Alte proprietati: Nu detine
Venituri:
Stabile: 800 lei –pensia de stat si 230 –pensia de handicap; total 1030 lei lunar
Ocazionale: o suma modica oferita de fiul beneficiarei in caz de urgenta

F. Relatiile in familie si comunitate

Relatia dintre beneficiara si copii acesteia sunt in general bune, singurul
copil care o ajuta si vorbeste mai des este mezina familiei, cu restul copiilor
vorbeste mai rar. Iar cea cu vecinii este buna, acestia ajutandu-o ocazional la
efectuarea cumparaturilor si la deplasare.

G. Observatii
Beneficiara necesita supraveghere pentru administrarea medicamentelor.
 GRILA NATIONALA DE EVALUARE A NEVOILOR PERSOANELOR
VARSTNICE
Criteriile de încadrare Nu necesita Necesita Necesita
supraveghere supraveghere supraveghere
sau ajutor temporara si/sau permanenta si/sau ajutor
ajutor partial integral
Evaluarea autonomiei 0 1 2
A. Evaluarea statusului
functional
A.I. Activitati de baza ale
vietii de zi cu zi
1. Igiena corporala (toaleta Autonom Ajutor partial Se realizeaza numai cu
generala, intima,speciala) 0 ajutor
2.Îmbracat/dezbracat Autonom Autonom si/sau Se realizeaza numai cu
(posibilitatea de a se îmbraca, partial autonom ajutor
de a se dezbraca, de a avea un pentru îmbracat;
aspect îngrijit trebuie încaltat
1
Alimentatie (posibilitatea de a Manânca singur Ajutor pentru taiat Se realizeaza numai cu
se servi si de a se hrani singur) 0 carne, fructe, pâine, etc. ajutor
4. Igiena eliminarilor Autonom Incontinenta ocazionala Incontinent
(continenta) 0
5. Mobilizare (trecerea de la o
pozitie la alta -
ridicat-asezat, asezat-culcat Autonom Necesita ajutor Grabatar
etc. - si miscarea dintr-un sens 0
în altul)
6. Deplasare în interior
(deplasarea în interiorul
camerei în care traieste, cu sau Autonom Se deplaseaza cu ajutor Nu se deplaseaza fara
fara baston, 0 partial ajutor
cadru, scaun rulant etc.)
7. Deplasare în exterior
(deplasarea în exteriorul Autonom Se deplaseaza cu Nu se deplaseaza fara
locuintei fara mijloace de ajutor partial ajutor
transport) 1
8. Comunicare (utilizarea Utilizare normal a Nu utilizeaza in mod Incapabil de a utilize
mijloacelor de comunicarela mijloacelor de spontan mijloacele de mijloacele de comunicare
distanta în scopul de a alerta: comunicare comunicare
telefon, alarma, sonerie etc.) 1
A.II. Activitati instrumentale
1. Prepararea hranei Prevede, prepara si Necesita ajutor Masa îi este preparata si
(capacitatea de a-si prepara serveste mesele în partial pentru servita de alta persoana
singur mâncarea) mod normal prepararea si servirea
mesei
 1
2. Activitati de menaj Efectueaza singur Efectueaza partial Incapabil sa efectueze
(efectuarea de activitati activitatile menajere activitati usoare activitat menajere,
menajere: întretinerea casei, 1 indiferent
spalatul hainelor, spalatul de activitate
vaselor etc.)
3. Gestiunea si administrarea Necesita ajutor
bugetului si a bunurilor Gestioneaza în mod pentru operatiuni Incapabil de a-si gestiona
(gestioneaza propriile bunuri, autonom finantele financiare mai bunurile si de a utiliza
bugetul, stie sa foloseasca proprii complexe banii
banii etc.) 1
4. Efectuarea cumparaturilor Poate efectua un
(capacitatea de a efectua Efectueaza singur numar limitat de Incapabil de a face
cumparaturile necesare unui cumparaturile cumparaturi si/sau cumparaturile
trai decent) necesita insotitor
1

5. Respectarea tratamentului Ia medicamentele in Ia medicamentele

medical (posibilitatea de a se mod corect (dozaj si daca dozele sunt Incapabil sa ia singur
conforma recomandarilor ritm) preparate separat medicamentele
medicale) 1
6. Utilizarea mijloacelor de Utilizeaza mijloacele Utilizeaza transportul Se deplaseaza putin
transport (capacitatea de a de transport public în comun numai numai însotit, în taxi sau
utiliza mijloacele de transport) sau conduce propria însotit în masina
masina 1
7. Activitati pentru timpul liber Le realizeaza rar, Nu realizeaza si nu
(persoana are activitati Le realizeaza în mod fara participare participa la astfel de
culturale, intelectuale, fizice curent spontana activitati
etc. solitare sau în grup) 1
B. Evaluarea statusului
senzorial si psihoafectiv
1. Acuitate vizuala Suficient de buna Distenge fetele vede
pentru a citi, a scrie, sufficient pentru a se Vede numai umbre si
a lucra manual orienta si a evita lumini: ceceitate
0 obstacolele
2. Acuitate auditiva Aude numai vocea Surditate sau aude
Aude bine puternica sau aude suntele, dar nu intelege
0 numai cu proteza cuvintele
3. Deficienta de vorbire disfazie, voce de
Fara substitutie, Afazie
0 altele
4. Orientare Orientat în timp si Dezorientat in timp Dezorientat în spatiu
spatiu si/sau fata de alte
0 persoane
5. Memorie Fara tulburari de Prezinta tulburari Prezinta tulburari severe,
memorie medii, benign maligne
 1
6. Judecata Intact Diminuata Grav alterata
0
7. Coerenta Pastrata in totalitate Pastratata partial Incoerenta
0
8. Comportament Normal Prezinta tulburari Prezinta tulburari grave
0 medii, (hipoactiv,
(hipoactiv, grave
hiperactiv etc.)
hiperactiv etc.)
9. Tulburari affective (prezenta Fara Depresie medie Depresie majora
depresiei) 1
 FISA DE EVALUARE SOCIOMEDICALA
(geriatrica)
Nr. Fisei 160
Data luarii în evidenta ...12.11.2009.......
Data evaluarii ........15.11.2009...........
Data iesirii din evidenta 15.10.2010
______________________
| I. PERSOANA EVALUATA |
|_______C.A._______________|
NUMELE*) V.C. PRENUMELE A.
DATA SI LOCUL NASTERII 26.03.1940 IS. VÂRSTA .70 de ani

ADRESA: Str. X nr. X Bl. X Et. 5 Ap. 31

LOCALITATEA IS SECTORUL -.... JUDETUL IS CODUL POSTAL 6600

TELEFON 0232/XXXXX FAX ......... E-MAIL ........... PROFESIA
OCUPATIA Pensionara
STUDII:
FARA |_| PRIMARE |_| GIMNAZIALE |_|
LICEALE |X_| UNIVERSITARE |_|
CARTE DE IDENTITATE ..XXX............ SERIA ..XX... Nr. .XXXXXX...............
COD NUMERIC PERSONAL 2400326xxxxxx
CUPON PENSIE (DOSAR PENSIE) Nr. xxxxxxxxx
DOSAR (CUPON) PERSOANA CU HANDICAP, Nr. xxxxxxxxx
CARNET ASIGURARI DE SANATATE Nr. xxxx. SERIA xxxxxxxxxxxxxxxx
SEX: F X_| M |_| RELIGIE .. CRESTIN ORTODOX
STAREA CIVILA:
NECASATORIT/A |_| CASATORIT/A |_| DATA ..........
VADUV/A |X_| DATA 14.12.2007 DIVORTAT/A |_| DATA ......
DESPARTIT ÎN FAPT |_| DATA .........

COPII:
DA |X_|
NU |_|
DACA DA, ÎNSCRIETI NUMELE, PRENUMELE, ADRESA, TELEFONUL

1. C. M., locuieste in It, oo3932xxxxxxxxx

2. C.V. , locuieste in B 021/xxxxxxx, 0752xxxxxxx
3. C. O. in judetul IS 0765xxxxxxx
4. P. M. locuieste in judetul IS 0232xxxxxxx
*) Se completeaza cu initiala tatalui.
__________________________
| II. REPREZENTANTUL LEGAL |
|__________________________|
NUMELE ....................... PRENUMELE ................................
____
CALITATEA: SOT/SOTIE |_| FIU/FIICA |_| RUDA |_| ALTE PERSOANE |_|
LOCUL SI DATA NASTERII ................................... VÂRSTA .......
ADRESA ..................................................................
TELEFON ACASA ......... SERVICIU ......... FAX ......... E-MAIL .........

| III. PERSOANA DE CONTACT ÎN CAZ DE URGENTA |

|____________P.M.________________________________|
NUMELE ...P. PRENUMELE .M

ADRESA Str. X nr. X Bl. X Et.2 Ap. 12

TELEFON ACASA 0232/XXXXXX SERVICIU0232/ XXXXXX FAX .........

E-MAIL XXXXXX@yahoo.com
_______________________
| IV. EVALUAREA SOCIALA |
|_______________________|

A. Locuinta
CASA |_ |
APARTAMENT BLOC |x_|
ALTE SITUATII |_|

SITUATA:
PARTER |_|
ETAJ |X_| LIFT |X_|
SE COMPUNE DIN:
Nr. CAMERE |2_|
BUCATARIE |1_|
BAIE |1_|
DUS |_1|
WC |1_| SITUAT ÎN INTERIOR |_X| SITUAT ÎN EXTERIOR |_|

ÎNCALZIRE:
FARA |_|
CENTRALA |X_|
CU LEMNE/CARBUNI |_| CET
GAZE _|
CU COMBUSTIBIL LICHID |_|
APA CURENTA
DA |X_|
RECE |X_|
CALDA |X_|
ALTE SITUATII |_|

CONDITII DE LOCUIT:
LUMINOZITATE ADECVATA |X_|
NEADECVATA |_|
UMIDITATE ADECVATA |_|
IGRASIE |X_|
IGIENA ADECVATA |_X|
NEADECVATA |_|

LOCUINTA ESTE PREVAZUTA CU:

ARAGAZ x,
MASINA DE GATIT | X_|
FRIGIDER |_X|
MASINA DE SPALAT X|_|
RADIO/TELEVIZOR |X_|
ASPIRATOR |_|
CONCLUZII PRIVIND RISCUL AMBIENTAL:
Locuinta nu este termoizolata fapt care duce la aparitia igrasiei in camere iar
aceasta reprezinta un risc de imbolnavire pulmonara.

B. Retea de familie
TRAIESTE:
SINGUR/A |X_| DATA 14.12.2007
CU SOT/SOTIE |_| DATA ...................
CU COPII |_| DATA ...................
CU ALTE RUDE |_| DATA ...................
CU ALTE PERSOANE |_| DATA ...................
LISTA CUPRINZÂND PERSOANELE CU CARE LOCUIESTE (NUMELE,
PRENUMELE, CALITATEA,VÂRSTA):
.................................. ESTE COMPATIBIL DA |_| NU |_|
.................................. ESTE COMPATIBIL DA |_| NU |_|
.................................. ESTE COMPATIBIL DA |_| NU |_|
.................................. ESTE COMPATIBIL DA |_| NU |_|
UNA DINTRE PERSOANELE CU CARE LOCUIESTE ESTE:
BOLNAVA |_|
CU DIZABILITATI/HANDICAP |_|
DEPENDENTA DE ALCOOL |_|

ESTE AJUTAT DE FAMILIE:

DA |X_|
NU |_|
CU BANI |_|
CU MÂNCARE |X_|
ACTIVITATI DE MENAJ |X_|

RELATIILE CU FAMILIA SUNT:

BUNE |X_|
CU PROBLEME |_|
FARA RELATII |_|

EXISTA RISC DE NEGLIJARE:

DA |_|
NU |X_|
ABUZ:
DA |_|
NU |_x|
DACA DA, SPECIFICATI: ......................................................

C. Retea de prieteni, vecini

ARE RELATII CU PRIETENII, VECINII
DA |X_|
NU |_|
VIZITE |_|
RELATII DE ÎNTRAJUTORARE |X_|
RELATIILE SUNT PERMANENTE |_|
RARE |X_|
FRECVENTEAZA UN GRUP SOCIAL |_|
BISERICA |X_|
ALTELE |_|
SPECIFICATI: ...............................................................
ÎNSCRIETI NUMELE SI PRENUMELE PRIETENILOR SI/SAU VECINILOR
CU CARE ÎNTRETINE RELATII BUNE SI DE ÎNTRAJUTORARE, GRUPURI
SOCIALE:
L.C.- VECINA
V.B. –VECINA
I.R.- VECIN

ESTE AJUTAT DE PRIETENI, VECINI PENTRU:

CUMPARATURI |X_|
ACTIVITATI DE MENAJ |_|
DEPLASARE ÎN EXTERIOR |X_|

PARTICIPA LA:
ACTIVITATI ALE COMUNITATII |_|
ACTIVITATI RECREATIVE |_|

COMUNITATEA ÎI OFERA UN ANUMIT SUPORT:

DA |_X|
NU |_|
DACA DA, SPECIFICATI:
- Asociatia Sfanul Damian care ii ofera consultaii medicale la domiciliu si
medicamente, consiliere psihologica, ajutor de menaj si gospodaresti

______________________________
| V. EVALUAREA SITUATIEI ECONOMICE |
|__________________________________|
- VENIT LUNAR PROPRIU REPREZENTAT DE:
PENSIE DE ASIGURARI SOCIALE DE STAT 800 LEI
PENSIE PENTRU AGRICULTORI .............................
PENSIE I.O.V.R. .............................
PENSIE PENTRU PERSOANA CU HANDICAP 230 LEI
- ALTE VENITURI: .............................
- VENITUL GLOBAL 1O30 LEI
- BUNURI MOBILE SI IMOBILE AFLATE ÎN POSESIE ......Apartamentul in
care locuieste
| VI. EVALUAREA STARII DE SANATATE |

A. Diagnostic prezent
1. Diabet zaharat de tip II
2. Hipertensiune arteriala
3. Tumoare cancerigena maligna la rinichi

B. Starea de sanatate prezenta

- ANTECEDENTE FAMILIALE RELEVANTE Nu exista
- ANTECEDENTE PERSONALE Extirpare rinichi stang
- TEGUMENTE SI MUCOASE (prezenta ulcerului de decubit, plagi etc.)
Nu exista
- APARAT LOCOMOTOR (se evalueaza si mobilitatea si tulburarile de mers)
datorita obezitatii mobilitatea beneficiarei este scazuta
- APARAT RESPIRATOR (frecventa respiratorie, tuse, expectoratie, dispnee etc.)
- APARAT CARDIOVASCULAR (TA, AV, puls, dureri, dispnee, tulburari de
ritm, edeme,tulburari circulatorii periferice etc.) hipertensiune arteriala
de tranzit
intestinal - prezenta incontinentei anale; se evalueaza si starea de nutritie)
- APARAT UROGENITAL (dureri, tulburari de mictiune - prezenta incontinentei
urinare etc., probleme genitale) ...............................................
............................................................................
- ORGANE DE SIMT (auz, vaz, gust, miros, simt tactil) ......................
............................................................................
............................................................................
- EXAMEN NEUROPSIHIC (precizari privind reflexele, tulburari de echilibru,
prezenta deficitului motor si senzorial, crize jacksoniene etc.) ...............
............................................................................
............................................................................
C. Investigatii paraclinice relevante (datele se identifica din documentele
medicale ale persoanei):
............................................................................
D. Recomandari de specialitate privind tratamentul igienico-terapeutic si de
recuperare (datele se identifica din documentele medicale ale persoanei - bilete de
externare, retete si/sau fisa medicala din spital, policlinica, cabinet medicina de
familie):
| VII. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA |
|_______________________________________|
________________________________________________________________________________
Nu necesita Necesita Necesita
supraveghere supraveghere supraveghere
sau ajutor temporara permanenta
si/sau ajutor si/sau ajutor
partial integral
__________________________________________________________________
____________
0 1 2
__________________________________________________________________
____________
A. Evaluarea statusului
functional
__________________________________________________________________
____________
A.I. Activitati de baza ale
vietii de zi cu zi
__________________________________________________________________
____________
1. Igiena corporala (toaleta
generala, intima, speciala) 0
__________________________________________________________________
____________
2. Îmbracat/dezbracat (posibilitatea
de a se îmbraca, de a se dezbraca,
de a avea un aspect îngrijit) 1
__________________________________________________________________
____________
3. Alimentatie (posibilitatea de a se
servi si de a se hrani singur) 0
__________________________________________________________________
____________
4. Igiena eliminarilor (continenta) 0
__________________________________________________________________
____________
5. Mobilizare (trecerea de la o
pozitie la alta - ridicat-asezat, 0
asezat-culcat etc. - si miscarea
dintr-un sens în altul)
__________________________________________________________________
____________
6. Deplasare în interior (deplasarea
în interiorul camerei în care
traieste, cu sau fara baston, 0
cadru, scaun rulant etc.)
__________________________________________________________________
____________
7. Deplasare în exterior (deplasarea
în exteriorul locuintei fara
mijloace de transport) 1
__________________________________________________________________
____________
8. Comunicare (utilizarea mijloacelor
de comunicare la distanta în
scopul de a alerta: telefon,
alarma, sonerie etc.) 1
__________________________________________________________________
______________
A.II. Activitati instrumentale
__________________________________________________________________
____________
1. Prepararea hranei (capacitatea
de a-si prepara singur mâncarea) 1
__________________________________________________________________
____________
2. Activitati de menaj (efectuarea de
activitati menajere: întretinerea 1
casei, spalatul hainelor, spalatul
vaselor etc.)
__________________________________________________________________
____________
3. Gestiunea si administrarea
bugetului si a bunurilor
(gestioneaza propriile bunuri, 1
bugetul, stie sa foloseasca banii
etc.)
__________________________________________________________________
____________
4. Efectuarea cumparaturilor
(capacitatea de a efectua
cumparaturile necesare pentru 1
un trai decent)
__________________________________________________________________
___________

5. Respectarea tratamentului medical 1

(posibilitatea de a se conforma
recomandarilor medicale)
6. Utilizarea mijloacelor de
transport (capacitatea de a 1
utiliza mijloacele de transport)
__________________________________________________________________
____________
7. Activitati pentru timpul liber
(persoana are activitati
culturale, intelectuale, fizice 0
etc. - solitare sau în grup)
__________________________________________________________________
____________

B. Evaluarea statusului senzorial

si psihoafectiv
__________________________________________________________________
______________
1. Acuitate vizuala 0
__________________________________________________________________
______________
2. Acuitate auditiva 0
__________________________________________________________________
____________
3. Deficienta de vorbire
________________________0_________________________________________
_____________
4. Orientare 0
__________________________________________________________________
____________
5. Memorie
_______________________________________1__________________________
_____________
6. Judecata
________________________0_________________________________________
_____________
7. Coerenta
________________________0_________________________________________
_____________
8. Comportament
_________________________0________________________________________
_____________
9. Tulburari afective (prezenta
depresiei)
1

VIII. REZULTATELE EVALUARII |

Autonomie: 14- puncte

Dependenta: Partial dependent I-11 puncte
Dependent II- 0 puncte

A. Nevoile identificate
Socializare.
Monitorizarea starii de sanatate
Ajutor pentru menaj si gospodarie
Ajutorul pentru realizarea igienei personale

B. Gradul de dependenta:

Gradul IIIA - persoanele care se deplaseaza singure în interiorul locuintei, se

alimenteaza si se îmbraca singure, dar care necesita un ajutor regulat pentru
activitatile instrumentale ale vietii
de zi cu zi; în situatia în care aceste persoane sunt gazduite într-un camin
pentru persoane vârstnice ele sunt considerate independente; _

| IX. SERVICII SOCIALE SI SOCIOMEDICALE (DE ÎNGRIJIRE) |

| APTE SA RASPUNDA NEVOILOR IDENTIFICATE |
|______________________________________________________|
Consiliere
Consultatii medicale
Ajutor pentru menaj si gospodarie
Ajutorul pentru realizarea igienei personale
Acordarea de materiale sanitare

_____________________________________________________
| X. DORINTELE PERSOANEI VÂRSTNICE EVALUATE |
|______________________________________________________|
Sa beneficieze de medicamente gratuite si consultatii medicale pentru
ameliorarea starii de sanatate in care se afla.
Sa beneficieze de servicii menajere si gospodaresti
Sa ramana la domiciliu- acordarea serviciilor la domiciliu
______________________________________________________
| XI. DORINTELE ÎNGRIJITORILOR DIN RETEAUA INFORMALA |
| (RUDE, PRIETENI, VECINI) |
|______________________________________________________|
Sa beneficieze de ingrijire socio medicale la domiciliu
______________________________________________________
| XII. OFERTA LOCALA DE SERVICII POATE ACOPERI |
| URMATOARELE NEVOI IDENTIFICATE |
|______________________________________________________|

- Asociatia Sfanul Damian care ii ofera consultaii medicale la domiciliu si

medicamente, consiliere psihologica, servicii de menaj si gospodaresti,
servicii de socializare

___________________________________________
| XIII. CONCLUZII |
|______________________________________________________|
(Referiri la gradul de dependenta, la locul în care necesita sa fie îngrijit -
domiciliu sau în institutie, posibilitati reale de a realiza îngrijirile, persoanele
care efectueaza îngrijirile etc.)
Evaluarea socio-medicala a beneficiarului demonstreaza gradul de
dependent III A si prin urmare necesita sa fie ingrijita la domiciliu. Este
varstnic singur dat fiind faptul ca a ramas vaduva in urma cu trei ani, iar din
cei patru copii pe care aceasta ii are niciunul nu locuieste cu ea. Cu toate ca
fiica cea mai mica a beneficiarei locuieste in apropiere, aceasta nu poate avea
grija de ea datorita serviciului unde lucreaza opt ore pe zi, poate veni doar
seara in vizita pentru a o ajuta pe beneficiara in activitatile
gospodaresti.Necesita asistare in administrarea medicamentelor, datorita
varstei pe care o are beneficiara uita adeseori sa-si faca injectia cu insulina.

PERSOANA EVALUATA SEMNATURA ...................

FAMILIA: SOT/SOTIE SEMNATURA ...................
FIU/FIICA SEMNATURA ...................
REPREZENTANT LEGAL SEMNATURA ...................
_______________________
| XIV. ECHIPA DE EVALUARE |
|_________________________|
Medic
NUMELE .......................... PRENUMELE ................................
SPECIALITATEA ..............................................................
UNITATEA LA CARE LUCREAZA ........................ ADRESA ..................
TELEFON ......................... SEMNATURA ................................
Asistent social
NUMELE .......................... PRENUMELE ................................
CALIFICAREA ................................................................
UNITATEA LA CARE LUCREAZA ........................ ADRESA ..................
TELEFON ......................... SEMNATURA ................................
Asistent social
NUMELE .......................... PRENUMELE ................................
CALIFICAREA ................................................................
UNITATEA LA CARE LUCREAZA ........................ ADRESA ..................
TELEFON ......................... SEMNATURA ................................
Alte persoane din echipa de evaluare
............................................................................
CONTRACT PENTRU ACORDAREA DE SERVICII SOCIAL-MEDICALE

1.PARTILE CONTRACTANTE

1.1.D-l/D-na C.A. CNP 2XXXXXXX cu domiciliul in Str. X nr. X Bl. X Et. 5

Ap. 31 IS telefon 0232xxxxx, act de identitate seria xx nr. Xxxxxx in calitate de
BENEFICIAR, reprezentata prin (in cazul in care BENEFICIARUL are un
reprezentant legal):

D-l/D-na.............................................., CNP............................ cu domiciliul

in.................................................... telefon...................., act de identitate seria..........
nr.............. in calitate de reprezentant al BENEFICIARULUI,
conform ............................................................. (se va mentiona actul care atesta
calitatea de reprezentant)

Si

1.2. xxxxxxxx cu sediul in Is str.X NR.X telefon 0232xxxxxxxxxx, fax

0232xxxxxxxx, reprezentata prin Asistent social, in calitate de FURNIZOR
ACREDITAT DE SERVICII SOCIALE (FURNIZOR).

2.OBIECTUL CONTRACTULUI
2.1. Prezentul contract consta in acordarea de catre XXXXXXXX a serviciilor de
ingrijire social-medicale si/sau paleative la domiciliu BENEFICIARULUI.
2.2. Serviciile de ingrijire la domiciliu sunt acordate in urma realizarii evaluarii
social-medicale la domiciliul BENEFICIARULUI. Tipurile de servicii de ingrijire
la domiciliu care se vor acorda sunt consemnate in planurile individualizate de
ingrijire la domiciliu semnate de catre BENEFICIAR.
2.3. Ingrijirile social-medicale si paleative la domiciliu sunt gratuite si se acorda in
cadrul proiectului Serviciul public de ingrijire social-medicale si paleative la
domiciliu, finantat prin programul Phare 2006/018-xxxxxx al Uniunii Europene si
cofinantat de Consiliul Local al Municipiului IS prin Directia de Asistenta
Comunitara Is.
 3. DREPTURILE SI OBLIGATIILE BENEFICIARULUI
3.1. BENEFICIARUL are urmatoarele drepturi:
a. de a fi tratat cu demnitate;
b. de a i se respecta confidentialitatea;
c. de a fi informat si de a lua decizii care privesc propria persoana;
d. de a fi consultat si implicat in toate etapele procesului de ingrijire;
e. de a primi ingrijiri adecvate propriilor nevoi;
f. de a nu fi supus discriminarii in ceea ce priveste religia, orientarea politica,
starea fizica si financiara precara;
g. de a desemna o persoana care sa-l reprezinte.

3.2. BENEFICIARUL are urmatoarele obligatii:

a. de a comunica date complete, corecte si reale cu privire la situatia sa familiala,
medicala, sociala, si materiala;
b. de a colabora cu membrii echipei de ingrijire la domiciliu si de a respecta
recomandarile formulate de acestia;
c. de a respecta demnitatea umana si profesionala a personalului xxxxxxxxxxx (a
nu aduce injurii. Amenintari, a nu produce intimidari, acte de violenta etc. la adresa
personalului xxxxxxx)
d. de a nu solicita personalului care acorda ingrijirea la domiciliu efectuarea,
gratuit sau in schimbul unor foloase materiale, de servicii care nu fac obiectul
prezentului contract;
e. de a nu acorda foloase materiale necuvenite personalului care acorda ingrijire la
domiciliu.

4.DREPTURILE SI OBLIGATIILE FURNIZORULUI ACREDITAT

DE SERVICII SOCIALE
4.1.FURNIZORUL are urmatoarele drepruri:
a. de a i se comunica de catre BENEFICIAR date complete, corecte si reale cu
privire la situatia sa familiala, medicala, sociala si materiala;
b. de a respinge o solicitare de acordare a serviciilor de ingrijire la domiciliu atunci
cand solicitantul nu intruneste conditiile de acceptare in programul de ingrijire la
domiciliu, comunicate de FURNIZOR, sau atunci cand conditiile de acordare a
serviciilor expun personalul de ingrijire la factori de orice fel care le afecteaza
sanatatea si siguranta personala;
c. de a decide tipurile si serviciile de ingrijire la domiciliu adecvate situatiei
BENEFICIARULUI si perioada pentru care vor fi acordate;
d. de a decide, atunci cand beneficiarul sau reprezentantul sau nu o poate face,
interventiile care sunt necesare pentru salvarea, mentinerea, imbunatatirea starii de
sanatate si a conditiei sociale a BENEFICIARULUI;
e. de a avea asigurate conditiile optime in ceea ce priveste desfasurarea procesului
de evaluare social-medicala a cazului si de ingrijire.
f. de a suspenda pe termen limitat acordarea ingijirilor la domiciliu de comun acord
sau atunci cand BENEFICIARUL lipseste de la domiciliu.
g. de a intrerupe pe perioada nelimitata acordarea serviciilor de ingrijire la
domiciliu atunci cand conditiile de acordare a acestora expun personalul de
ingrijire la factori de orice fel care le afecteaza sanatatea si siguranta personala,
cand BENEFICIARUL refuza si impiedica dersonalul xxxxxxxxx sa-i acorde
serviciile de ingrijire sau cand se constata ca BENEFICIARUL este inclus si in alt
program de ingrijire la domiciliu oferit de persoane fizice sau juridice. Xxxxxxx va
putea relua furnizarea serviciilor de ingrijire la domiciliu numai dupa reevaluarea
situatiei si incetarea producerii factorilor cauzatori.

4.1. FURNIZORUL are urmatoarele obligatii:

a. de a pastra confidentialitatea datelor despre BENEFICIAR;
b. de a respecta demnitatea BENEFICIARULUI;
c. de a informa BENEFICIARUL cu privire la conditiile, perioada si planurile
individualizate de ingrijire la domiciliu;
d. de a efectua serviciile de ingrijire la domiciliu prevazute in planurile
individualizate de ingrijire, fara sa preia obligatiile de ingrijire a varstnicului ce
revin familiei/coapartinatorilor.

5.CLAUZE SPECIALE

5.1.XXXXXXX nu preia obligatiile de ingrijire a varstnicului care revin familiei/

reprezentantului legal/ coapartinatorilor in situatia in care acestia exista.
5.2. xxxxxxxx nu se substituie unitatilor medicale care ofera servicii medicale
specializate si nici unitatilor medicale de urgenta.
6.DURATA CONTRACTULUI
6.1.Durata contractului este de 1 luna, cu prelungire automata in cazul in care
partile nu dispun altfel.

7. MODIFICAREA SI INCETAREA CONTRACTULUI

7.1. Modificarea contractului se face prin act aditional semnat de ambele parti.
7.2. Prezentul contract inceteaza:
a. la solicitarea BENEFICIARULUI;
b. de drept, atunci cand una dintre parti nu-si indeplineste obligatiile asa cum
sunt ele definite la articolul 3 si 4

ANEXELE CONTRACTULUI:
1) Evaluarea social-medicala.
2) Planurile individualizate de ingrijire la domiciliu.

Prezentul contract a fost incheiat in 2 (doua) exemplare, cate unul pentru fiecare
parte.

Xxxxxxxxxx,
BENEFICIAR,
 I. PLAN INDIVIDUALIZAT DE INGRIJIRE

Data realizarii: 15.11.2009

Numar de inregistrare a cazului: 160/12.11.2009

I.DATE DESPRE CAZ

Numele si prenumele beneficiarului: C.A.

Data nasterii: 26.03.1940 Varsta: 70 de ani

CNP: 2400326xxxxxx

Reprezentantul legal si gradul de rudenie: Nu este cazul

Adresa: Str. X nr. X, bl.x,sc.x, et.5, ap.31

Motivul intocmirii planului de servicii: Varstnic singur care necesita sprijin in

activitatile menajere si gospodaresti si supraveghere, potrivit legii 17/2000
Art.3 lit d) nu se poate gospodari singura sau necesita ingrijire specializata.

Managerul de caz care asigura coordonarea metodologhica a responabilului de caz:

……………

Responsabil de caz:………..

Membrii echipei si institutia din care provin

…………………………………….
 II. Servicii
PLAN INDIVIDUALIZAT DE SERVICII

TIPUL INSTITUTIA OBIECTIVE GENERALE DATA RESPONSABIL

SERVICIULUI RESPON INCEPERII DE CAZ
SABILA
Ingijire Asigurarea serviciilor necesre
personala xxxxxxxx ameliorarii situatiei din punct de 15.11.2009 Asistent social
vedere socio-medical.
Menaj si Efectuarea activitatilor zilnice
gospodarie xxxxxxxx necesare pentru mentinerea unui 15.11.2009 Asistent social
mediu ambiental igienic.
Evaluarea si monitorizarea nevoilor
varstnicului. Asigurarea legaturilor
Consiliere cu alte servicii sociale in functie de
individuala xxxxxxxx solicitarea si nevoile beneficiarului. 15.11.2009 Asistent social
Acordarea de asistenta psiho-sociala
in vederea mentinerii potentialului
aptitudinal al varstnicului.
Realizarea de servicii de ingrijire
medicala la domiciliul varstnicului in
Ingrijire xxxxxxxx scopul ameliorarii sau mentinerii 15.11.2009 Asistent social
mdicala starii de sanatate si prevenirii
situatiilor ce reprezinta risc de
imbolnavire pentru varstnic.
Recuperare Mentinerea sau imbunatatirea
medicala xxxxxxxx functiilor motrice ale organismului 15.11.2009 Asistent social
prin kinetoterapie.

PLAN INDIVIDUALIZAT DE PROTECTIE

Obiective Activitati Durata Persoane Resurse Modalitati Evaluare
Periodice Ocazionale implicate de periodica
evaluare
Consultatii
medicale la
domiciliu
pentru
evaluarea si
monitorizarea
starii de Informarea Asistent
sanatate. cu privire medical
Ameliorarea la Medicamente
sau prevenirea Produse
mentinerea Presciptii si unor boli medicinale si
starii de recomandari specifice farmaceutice
sanatate medicale. varstei.
12 luni
Doctor
Acordarea de Educarea
ingrijiri pentru
medicale la realizarea
domiciliul eficienta a
conform terapiei.
planurilor
individualizate.

Program de
kinetoterapie
pentru
recuperare sau
intretinere
medicala
(ameliorarea
functiilor
motrice ale
organismului).
Activitati de
ingrijire
 corporala in Scutece
functie de Detergenti
Mentinerea necesitatile Produse
igienei beneficiarului. de
personale 12 luni curatenie
Ajutor pentru si produse
efectuarea cosmetice
igienei (sampon,
personale. sapun, gel
de dus)

Intocmirea
unui inventar
privind
Mentinerea necesitatile
igienei gospodaresti
mediului ale
ambiental beneficiarului. Intocmirea unui
program 12 luni
Efectuarea eficient in
activitatilor de vederea
menaj si ingrijirii
gospodarie in corespunzatoare
functie de mediului
posibilitatile ambiental.
xxxxxxxx

Analiza
evolutiei starii
social-
medicale a
beneficiarului
Monitorizarea si formularea 12 luni Asistent
nevoilor de propuneri social
beneficiarului pentru
adaptarea/
imbunatatirea
planului
individualizat
de ingrijire.
 Discutarea cu
beneficiarul a
serviciilor pe
care le oferim
si a sugestiilor
formulate.
Acordarea de
asistenta
psiho-sociala
in vederea
mentinerii sau
imbunatatirii Deplasari in Asistent
Incurajarea potentialului exteriorul 12 luni social
potentialului aptitudinal al caminului la
aptitudinal al beneficiarului. solicitarea Psiholog
beneficiarului beneficiarului.
Implicarea
varstnicului in
activitati de
socializare si
ocupare a
timpului liber.

PLAN INDIVIDUALIZAT PENTRU INGRIJIRI MEDICALE

Nume si prenume beneficiar: C.A.
Cod Tipuri de servicii Recomandari Frecventa
suplimentare ingrijirilor
SIM 01 Monitorizare parametrici fiziologici 1/sapt
SIM 02 Masurarea glicemiei 1/zi
SIM 03 Administrarea medicamentelor
perfuzabile
SIM 04 Ingrijire escale si plagi
SIM 05 Administrarea medicamentelor
injectabile
SIM 06 Montare-demontare pungi colostoma
SIM 07 Schimbarea si ingrijirea cateterelor
urinale
SIM 08 Recoltare probe biologice 1/luna
SIM 09 Internare in clinica medicala
SIM Asistenta pe timpul transportarii la
10 spital
SIM 11 Reteta medicala si medicamente 1/luna

COD: SIM Serviciu de Ingrijiri Medicale

PLAN INDIVIDUALIZAT PENTRU INGRIJIRI PERSONALE,

SERVICII MENAJERE SI GOSPODARESTI
Nume si prenume beneficiar: C.A.
Cod Tipuri de servicii Recomandari Frecventa
suplimentare ingrijirilor
SIP Toaleta generala 1/sapt
01
SIP Toaleta partiala
02
SIP Schimbare scutec
03
SIP Indepartarea fecaloanelor
04
SIP Dezbracare/imbracare
05
SIP Mobilizare
06
SIP Insotire deplasari in exterior 1/sapt
07
SIP Hranire/hidratare
08
SIP Supraveghere administrare 1/zi
09 medicamente
SIP Comunicare 1/zi
10
SMG Preparere/ incalzire hrana 1/zi
01
SMG Cumparaturi /plati facturi 1/sapt
02
SMG Mici activitati de menaj 1/sapt
03
 SMG Spalat haine 1/ sapt
04

COD:

SIP -Serviciu Individualizat de ingrijiri Personale

SMG- Serviciu Menajere si Gospodaresti

PROGRAMUL SI ORARUL ACTIVITATILOR DESFASURATE

LA DOMICILIUL BENEFICIARULUI

ZIUA Nevoile Servicii Activitati Persoane

 beneficiarului implicate/

responsabile
Igiena Servicii de Dus, schimbul
personala. ingrijire hainelor
personala

Micul dejun Servirea micului dejun

Servicii
Administrarea Administrarea
medicale
medicamentelor pastilelor pentru inima
si injectia de insulina

Ajutor in
efectuarea Servicii Curatenie in casa si
activitailor menajere si prepararea mancarii
Luni Fiica beneficiarei
menajere si gospodaresti
gospodaresti.
Servirea pranzului
Prepararea
pranzului

Administrarea Masurarea glicemiei si

medicamentelor injectia cu insulina
Odihna Relaxare/ somn

Plimbare prin casa,

miscari ale mainilor si
Exercitii fizice
picioarelor

Vorbeste la telefon cu
copii ei sau primeste
 Socializare vizite de la fiica ei

Urmarirea
programelor difuzate
Vizionare TV
la TV

Servirea cinei
Cina

Administrarea
Injectarea insulinei
medicamentelor

Marti Idem Luni Fiica O.M.

Efectuarea Vecinii
cumparaturilor
Miercuri Idem Luni Medic de familie

Vizite la Fiica O.M.

medicul de
familie
Joi Idem Luni Fiica O.M.

Vizita la Acordarea serviciilor Asistent social

domiciliu de care beneficiaza
facuta de
asistentul social
al xxxxxx
Vineri Idem luni Fiica O.M.

Vizite de la Consultatii medicale si Medic

medicul acordarea
 specialist al medicamentelor
xxxxxxx gratuite oferite de
xxxxxx
Sambata Idem luni
Duminica Idem luni Fiica O.M.

Nevoi spirituale Ascultarea slujbei de

duminica

Decizie de sistare a serviciilor

Prin prezenta, Asociatia xxxxxxx, cu sediul in Iasi,xxxxxxxxx, prin XX,

in calitate de asistent social, responsabil de caz, va aduc la cunostinta faptul ca va
fi sistata acordarea de servicii socio-medicale pentru beneficiara C.A., nr. de
inregistrare al cazului : 160/12.11.2009 conform detaliilor urmatoare:

Data sistarii serviciilor:15.10.2010.

Motivul sistarii serviciilor:

 Atingerea obiectivelor propuse impreuna cu clienta in planul de servicii

Aceasta decizie a fost intocmita in doua exemplare, cate una pentru fiecare
parte.

Data: 15.10.2010

Asistent social, responsabil de caz……………….

Semnatura ……………

Beneficiar:
Semnatura ……………….

Fisa de inchidere a cazului

Subsemnatul(a), XX ,in calitate de asistent social, responsabil de caz,
propun spre inchidere cazul C.A.., beneficiar de servicii socio- medicale pentru
persoane varstnice.

Clienta a beneficiat de urmatoarele servicii:

1.Ingrijire medicala, prin consultatii medicale la domiciliu si supraveghere in
vederea administrarii medicatiei
2. Ingrijire personala
3.Ajutor in indeplinirea activitatilor instrumentale:cumparaturi, menaj,
prepararea hranei
4.Consiliere psihologica
5.Recuperare medicala, prin sedinte de kinetoterapie.

Cazul este inchis din urmatoarele motive:

1. Atingerea obiectivelor-beneficiara a fost monitorizata timp de 12 luni
2. Renuntarea clientului
3. Refarirea catre servicii similare
4. Necooperarea clientului
5. Schimbarea domiciliului legal al clientului
6. Alte situatii………………………..

Persoana de contact pentru urmarirea evolutiei varstnicului: xx

Adresa de contact: Str. X nr. X,

Tel:021xxxxxxxx Fax:…………………… Mobil:0746xxxxxxxx

E-mailxxxxxxx@yahoo.com

Data inchiderii cazului:15.10.2010

Asistent social, responsabil de caz……………….

Semnatura…………………..
Supervizor……………….....
Semnatura………………….