După pierderea perinatală, părinții experimentează durere dureroasă.

 Tații și mamele arată același

pat-de simptome, dar, în general, suferința mamelor este mai intensă. Durerea ar trebui să fie
simpatică-recunosc ic marginit desănătate hprofesioniști și _parintii _ar trebui dfii liniștit
căsentimentele lorsunt normale și recuperarea poate dura mai multe luni. Depresie intensă care
durează mai mult de 6lunile pot necesita tratament psihologic. Există unele dovezi că întârzierea
concepțieitimp de un an poate permite o sarcina mai usoara din punct de vedere psihologic. Practica
comună de a încurajacontactul părinților cu un copil mort nu se bazează pe dovezi și poate avea
efecte
adverse,inclusiv dinginduc ingsimptom omsdepost - traumaticstres sdezordine er .Aprotocol alpostn 
atalurmeaza w-up permite părinților să obțină informații adecvate despre pierdere, inclusiv posibile
probleme șimomentul unei alte sarcini. Sarcina ulterioară este stresantă, iar profesioniștii din
domeniul sănătățiiar trebui să recunoască faptul că părinții pot suferi o anxietate semnificativă.

cheie _cuvânt ds:

 per ina tallos s;sti llb irt h;neo nat almoartea ;psy cho log ica lefect ; _psy cho social ialmanagement.

Recunoașterea pierderii perinatale ca un deces semnificativ este relativ nouă. Pana candsfârșitul

secolului al XX-lea nașterea mortii și moartea neonatală au fost la fel de comune în Occidentlumea
așa cum sunt acum în lumea în curs de dezvoltare și în care moartea copiilor nu este
neîntâlnită.preconizate, atitudinile față de pierdere sunt, de asemenea, diferite. Părinții își
anticipează acum sarcinaciile au succes, iar copiii lor supraviețuind până la viața adultă și sunt
profund șocațiși suferința de pierderea unui copil așteptat.

* Autorul corespunzator. Tel.:

 þ

44 20 8725 5535; Fax:

 þ

44 20 8725 5524.

E-mailadresa s

: phughes@sgul.ac.uk  (P. Hughes).1521-6934/$ - vezi materie din față

 ª

 2006 Elsevier Ltd. Toate drepturile rezervate.Cel mai bunPracticați gheața&Cercetare capObstetrică

clinică șiCologie ginecologică _Vol. 21, nr. 2, p. 249

259, 2007

doi:10.1016/j.bpobgyn.2006.11.004disponibil online la http://www .sciencedirect.com

 

CONTEXTUL CULTURAL ȘI ISTORIC

Înainte de sfârșitul secolului al XIX-lea, decesele infantile în Europa în primul an de viațăerau în jur de
150

200 la mie de născuți vii. Aproximativ 40% dintre copii au murit înainteaniversarea lor de 10 ani, cu
copii f rom familiile sărace de două ori mai probabil să cedeze decâtcei din cei mai prosperi.

1,2

Măsuri de sănătate publică

 e

 inclusiv vase curateter şi controlul infecţiilor

 e

 a condus la o îmbunătățire semnificativă până la începutul secolului al XX-leatury, deși ca late ca în

1910 doi sau trei din 10 copii născuți vii au murit devârsta de 10 ani.

2
Înregistrarea nașterilor și a deceselor a fost introdusă în Angliași Țara Galilor în 1837 și înregistrarea
nașterii mortii în 1928. Nu există date naționale de încrederesunt disponibile înainte de acea dată,
dar un studiu recent a analizat înregistrările din spitaleîn șase orașe din Marea Britanie, Europa și
SUA anam constatat că între 1880 și 1930,st il lb irt hac co un te dpentru r5

10 %denaștere s .

Oricum , _ _în timpul ingcă tper iodhos pit alnaștere hsam fost ede

obicei toate ypentrufemeie _cu hpr obl emdel ive rie s,cu hmos tfemeie _dând _nașterea la domiciliu,
așa că este posibil să nu reflecte ratele naționale adevărate. Până în 1930, după es-
tab lis hme ntdecelguvern ern men t -s pon sor edCom mit teepeMat ern alMort ali tyșiMorbiditatea
(1929), iar când înregistrările erau disponibile în mod obișnuit, existau 80 de peri-decese natale la
1000 de nașteri în Regatul Unit. Odată cu introducerea transfuziei de sânge sigure înanii 1930, iar a
sulfonamidelor și penicilinei în anii 1930 și 40, mortalitatea pentruatât mama cât și copilul au
îmbunătățit dramatically. Până în 1945, decesele perinatale au scăzutla 45 de ani, iar până în 1981 la
12 la 1000 de nașteri.

De atunci a existat doaro schimbare marginală.Atitudinile față de pierderea copilului s-au schimbat în
conformitate cu așteptările părinților și cuprosperitate. Copiii erau apreciați în generațiile anterioare,
dar acolo unde familiile săraceabia subzistă, o naștere era și o altă gură de hrănit. Condiții pentru
mulți oameniîn lumea industrializată a secolului al XIX-lea au fost similare cu cele experimentate
înlumea în curs de dezvoltare de astăzi, cu cele mai multe venituri cheltuite pe alimente, ore lungi și
grele de munca și supraviețuirea precară. Acesta a continuat să fie cazul pentru o mare parte a
populației din Regatul Unit.apariția până în anii 1930 și 40.În secolele precedente există dovezi că în
timp ce atașamentul față de copiii adulțiera puternică, părinții ar putea fi mai puțin atașați de
bebelușii mici, a căror supraviețuire nu eraasigurat. Michel de Montaigne, care a fost profund
afectuos față de familia sa, com-mentat'

Am pierdut doi sau treie (copii), în timp ce erau la asistentă, dacă nu fărămâhnire, cel puţin fără a te
reproşa.'

Un secol mai târziu, Simonds D'Ewes, la pierderea singurului săufiul la vârsta de 21 de luni, a scris
„Amândoi am găsit durerea pentru pierderea acestui lucrucopil căruia îi acordasem multă grijă și
afecțiune și a cărui favoare delicatăiar ochiul cenușiu strălucitor a fost întipărit atât de adânc în
inimile noastre, încât să depășească cu mult durerea noastrădecesul celui de-al treilea frate mai
mares, care murind aproape imediat ce s-au născut eraunu ne-a fost atât de drag ca asta.'

O atitudine similară poate prevala în mediul urban de astăzicomunități din lumea în curs de
dezvoltare, unde mortalitatea infantilă este extrem de ridicată,
cupar ent spr ote cti ngthe mse lve sdin omde asemeneainte nseunatt ach men tlaAchi ldcare seține-
te de viață este incert.
7

Cea mai veche lucrare publicată în literatura medicală referitoare la suferința parentalădupă ce
pierderea perinatală a apărut în anii 1950. Acest lucru a fost înțelegător pentru nefericirea
mameiarborele, și a sfătuit să o încurajeze pe mama să lase pierderea în urmă și să aibă altabebelus.

Într-o altă lucrare timpurie, un medic comentează cu surprindere că o femeie a avuti-a spus căla era
la fel de supărată din cauza nașterii moarte, precum fusese de pierderea lui mama ei.

Sentimentele tatălui nu au fost discutate: rolul lui era să-i susțină pe ale luisoție și pentru a o ajuta să
se recupereze.

250W .Îmbunătățiri proaste și P . _Îmbrățișează el

NOTE DESPRE DOLIE ȘI DOLIE

Durerea estenormal lrăspunsul afectiv alo persoană săun t semnificativpierdere șiinclude trist-

iritabilitate, tulburări de somn și apetit, un sentiment de dor pentru persoana pierdută,și ocazional
halucinații vizuale sau auditive ale defunctului. Un sentiment acut de pierderea lasă, în general, loc
unor sentimente de dispoziție scăzută sau depresie. Furia este comunăși poate fi îndreptat către alții
sau spre sine, pentru eșec real sau imaginarpentru a proteja persoana pierdută. Doliu este procesul
de recuperare, cu diminuare treptat

EFECTUL PIERDERILOR PERINATALE ASUPRA URMĂTORULUI NĂSCUT

Capacitatea mamei de a forma o relație emoțională strânsă cu copiii următori estede asemenea
important. Mai mulți autori clinici au descris hriscurile „înlocuirii”copil, care poate fi idealizat sau
denigrat de părinți

56

, și „copilul vulnerabil”al cărui părintets anticipați în mod constant o altă pierdere și tratați copilul cu
exagerare-tratată anxietatea.

61

Pe baza experienței clinice, unii autori au sfătuit amânarea subse-ține sarcina timp de un an pentru a-
i lăsa mamei timp să plângă copilul pierdut.

10,14

Dovezi cantitative mai recente arată că simptomele depresiei și anxietățiisunt mai mari la cei care
concep repede și asta dacă nu există o altă convingătoaremotiv pentru o prde exemplunancy, apoi
așteptarea unui an până la concepție este probabil îninteresul mamei.

62
Două studii hav f a constatat o creștere a dezorganizarii sugarului

atașamentul de mamăîn următorul născut

63,64

, iar una dintre acestea a legat în mod specific acest lucru de a avea mamavăzut pruncul mort.

64

CUL TURALDIFERENȚE

Cele mai multe cercetări ha fostcondus înAmerica de Nord, Europa de Vest șiAustralia Lia,cu unele

studii excluzând în mod deliberat părinții din grupurile minoritare etnice șialte sa ving ansub -
reprezentare a _parintii _din minoritățile etnice însam-ples. Niciuna dintre acestea nu a analizat în
mod specific diferențele culturale dintre nordPărinții albi europeni (în Marea Britanie, SUA sau
Australia) și cei din minorități etnicegrup s .Aqua lit ati vestudiul _pelow -
in com eAfrica n _Ame ric anpar ent semp s a izatpovara adăugată a altor pierderi și socio-
ecodificultatea nomica, precum si utilizareade spiritualitate în a se împăca cu pierderea.

65

Un mic studiu a explorat experiențanceselor femeilor indiene din clasa de mijloc după pierderea
perinatală și găsit both substanțialîndurerat și cevaSunteste vina familiei pentru că nu a produs un
copil sănătos.

66

Un studiu al taiwanez _femei

67

tot asaem ph ca iz ese _im po rt an cedeAcu lt ur al'i de ol og yde continuitate', femeile fiind

așteptate să producă un copil pentru familie.

MANAGEMENTUL PSIHOSOCIAL INIȚIAL AL DECES PERINATAL:PUNCTE DE PRACTICĂ GENERALĂ

Când _aceastafi co me sap pa re ntla _th in g sar eintra in gwr on g ,pa r en tssh ou ldfia ldîncl ea rla n
-gu ag ece laesteha pp en în gşi dce tcelme di ca lma na ge me nteste.Părinte s _ _va lu ere ceivin gstr
u c-informare, precum și sprijin pentru a-i ajuta să înțeleagă evenimentul.

68

La un moment datcând npar ent ssuntețimare hlyar ous edșiînfricoșător , _cli nic iansar trebui

să ldnu ecă tpar ent smai ystr ugg lepentru a prelua informații și că poate fi necesar să fie
repetate. Informații oferite părințilorar trebui să fie comunicate și altor membri ai echipei pentru a
evita informațiile conflictuale.Într-un studiu descriptiv privind îngrijirea nou-născuților în stare critică,
Benfield și colegii

34

a abordat efectele implicării părinților în luarea deciziilor, cum ar fi retragereaventilație când

prognosticul de supraviețuire părea fără speranță. Părinții care participă-semnat într-o astfel de
decizie nu a arătat diferențe semnificative în intensitatea generală a durerii simptome, dar a
manifestat semnificativ mai puțină furie, iritabilitate și dorința de a fi lăsat în pace(mamele)
și sltulburări puternice, pierderea poftei de mâncare, iritabilitate, plâns și depresie(părinții). Leon

69

subliniază beneficiul de a acorda părinților un rol în luarea deciziilorpentru bebelușii lor pe moarte în
ceea ce privește experiența lor de neputință.

Aspecte psihologice ale pierderii perinatale _ _ _253

Protocoale recente

70,71

susține în mod explicit sau implicit intervențiile care vizeazăformarea de amintiri, cum ar fi vedea sau
ține în brațe copilul mort, darea unui nume, fotografiereatografe și ținând o
înmormântare. Clinicianul ar trebui să aibă în vedere că aceste protocoaleau fost dezvoltate pe baza
impresiei clinice şi fără dovezi empirice căau fost beneficia l.Existăacum dovezi eacel contact fizic
cumortulinfan tmai yfiasociat cumai sărac psihologic lrezultat e,în special cureferi rd lade-presiune şi
posttraumatismatic simptomele tulburării de stres și la sugar

mama atasata-eu ntîne _următorul xtbo rn .

72

Oricum , _ _omul ypar ent sexp eri enc eacestea epracticile _ _la fel desemnificative și prețuiesc

amintirea timpului pe care l-au petrecut cu copilul mort și uniiar alege să aibă contact, indiferent de
rezultatele potențial dăunătoare. Decizie-făcând înăuntruaceastă privinţă
ridicăetică interesantă lluați în considerare rațiile ,cuconflict ial puternicîntre principiile autonomiei şi
bineficenţei. Principiul autonomiei pacientuluiomy este primordială, ca în orice luare a deciziilor
medicale, dar, probabil, slăbită decapacitatea redusă a unui părinte de a lua decizii într-un moment în
care acestea sunt intensșocat și tulburat. În mod inevitabil, în multe cazuri decizia este probabil să fie
puternicăinfluențată de personalul însoțitor. Personalul a invocat anterior principiul
bineficențeipentru a justifica îndepărtarea copilului pentru a proteja părinții de distress, iar acum
maiinvocă-l pentru a justifica expunerea la copil chiar și a părinților reticenți.

73

NEVOI MEDICALE DUPĂ DECES PERINATAL

Mamei _ _ _cine osu ff erpe ri na ta lde la hmai ynu tha vee _sa -miac ce sslaro ut in eca reunde e _po
t discuta despre nevoile lor fizice în perioada postnatală. Legătura strânsă între hos-
pi ta lşi dco mm un it yse rvi ce sesteim po rta nt .Re le va ntis su esdeca rein cl ud esu prelatii cu
publicules si onde lactație, contracepție, complicații ginecologice și dificultăți sexuale.

74

Părinții apreciază oportunitatea de a se întâlni cu consultantul responsabil de naștereo lună sau două
mai târziu pentru a discuta posibilele motive ale morții copilului lor, pentru a revizuiraportul de
autopsie și să ridice întrebări despre propria bunăstare și posibilă în continuarepregnancie, deși sunt
adesea dezamăgiți când o autopsie nu explicămoartea.
54

INTERVENȚII SPECIFICE

Consilierea este oferită în mod obișnuit și este adesea găsită utilă de către cei care o caută, deșideși
un recent Cochran erevi ew arenu a fost gasitîncercări controlate randomizateladem-a-și arăta
valoarea.

75

Grupurile de sprijin sunt asigurate de organizații de voluntari și suntfoarte apreciate de membrii

lor. Unele centre folosesc echipe specializate de suport pentru durere, careintegra management
psihosocial imediat, support, consiliere și spe-trimiteri cialiste pentru tratamentul reacțiilor
patologice de durere.

21,76

O astfel de abordare arebeneficiul de a oferi continuitatey de îngrijire, dar este posibil ca resursele să
nu fie disponibile înmajoritatea spitalelor. Bourne și Lewis

77

susțin ca unitățile să aibă un forum de personal unde fiecarese discută despre moartea perinatală,
astfel încât informațiile și conștientizarea să fie sporite șipoate fi promovată bunăstarea medicilor și
asistenților medicali tratați.

REFERIT LA SERVICIILE PSIHIATRIE

În timp ce părinții pot fi liniștiți că majoritatea oamenilor au nevoie de timp pentru a se întrista și că
simptomeletom pentru 1

2 ani poate fi normal, este indicată o trimitere pentru evaluare psihiatrică

dacă depresiv e _simptomele suntasociat cusuicid alidei saudacăsimptom depresiv ms

254W .Îmbunătățiri proaste și P . _Îmbrățișează el

continua la un nivel de severitate de peste 6 luni care împiedică părintele să accepteviata normala
din nou. Managementul psihiatric poate include medicamente antidepresive dacă în-utilizarea pe
termen scurt, judicioasă, a medicamentelor hipnotice pentru a atenua tulburările de somn,si
tratamente psihologice.Tratamentele psihologice pot fi utile în abordarea unora dintre emoțiile
continue.dificultățile de natură cu care se confruntă părinții, cum ar fi neputința, furia la losing a
cher-parte din sine și vinovăția din cauza incapacității de a preveni moartea.

69

Deși atât medicamentele antidepresive, cât și psihoterapia au fost raportate cautile în tratarea
depresiei în curs, nu au fost evaluate sistematic pentruutilizare specifică în decesul perinatal.

REZUMAT

În timpul doliu pentru o pierdere perinatală, părinții pot experimenta tristețe, vinovăție,
anxietate.iet yșidep res siv esim pto ms.Fat ea sarata wAmai josinte nsi tydesimptom s _de nmamelor
. Procesul de doliu poate dura între 1 și 2 ani. Ocazionalpoate fi complicată de simptome prelungite
care pot necesita tratament psihologic.ment .Tulburări psihice precumla fel
deseve redepresie , stres posttraumatictulburare erși, foarte rar, psihoza se poate dezvolta la unii
părinți și indică o trimitere pentruîngrijiri psihiatrice. Sechelele pe termen lung ale decesului perinatal
în familie potinclud discordie și separare parentală, posibil legate de PTSD, precum și psiho-probleme
logice la frați. Managementul psihosocial imediat al morții perinataleinclude oferirea de informații
clare și furnizarea de sprijin simpatic. Orientări com-în uz curent în prezent pledează pentru a vedea
și a ține copilul mort, a-l numi șiobținerea de amintiri pentru a-i ajuta pe părinți să plângă
pierderea. Astfel de practici sunt
apreciatedeomul ypar ent sșisuntețicul tur all yent ren che d,darres ear charata wscă tph ysi calconta
ctul cu copilul mort poate fi asociat cu un rezultat psihologic mai slab,în special dezvoltarea
simptomelor de stres post-traumatic la ambii părinţi şio probabilitate crescută de dezorganizare a
sugarului

atașamentul de mamă în următorul-copil născut.Îngrijirea continuă poate include discuții post-

mortem, atenție la nevoile medicalea mamelor și utilizarea unor grupuri de sprijin pentru cei care le
consideră utile. Pentru par-Enţii care se luptă să se recupereze sau care dezvoltă tulburări psihice,
îngrijirea de specialitate poatefi indicat. Deși factori de risc, cum ar fi tulburarea psihiatrică anterioară
și starea săracă,au fost identificate sprijinul social, sunt necesare mai multe cercetări pentru a
identificacei mai vulnerabili părinți. Pentru cei care prezintă morbiditate psihologică, consiliere,
psihologieCoroterapia și medicamentele antidepresive pot fi benefice, dar studiile empirice suntîncă
de efectuat.

Puncte de practică

 peri nat aldea threp res ent sAfurnică semnificativă _ber ea vem ent ;aceastaestenici malpentrubot h
mamele și tații să experimenteze o suferință intensă

 Părinții ar trebui să se aștepte ca până la 6 luni de la pierdere, să se fi recuperatsuficient pentru a

relua activitățile normale și a începe să vă bucurați din nou de viață, deșideși nu ar trebui să fie
surprinși dacă continuă să simtă o suferință semnificativătimp de 2 sau chiar mai mulți ani după
pierdere

Aspecte psihologice ale pierderii perinatale _ _ _255

 
REFERINȚE

1.Purtați A.Medicina în Europa modernă timpurie pe 1500

1700. În Conrad LI, Neve M, Nutton V, Porter R &Purtați A (eds.).

 Tradiția medicală occidentală, 800 î.Hr. până la 1800 d.Hr

. Cambridge: Universitatea CambridgePress, 1995, p. 215

369.2.Imhof AE. Theimplicații pentru _speranța de viață crescută pentru viața de fa