ANCHET SOCIAL

(model 2)

Data evalurii: ________________ Asistent social: __________________________

Scopul efecturii anchetei sociale: _____________________________________________

I. PERSOANA EVALUAT
Nume, prenume
Adres
Telefon
Profesie
Ocupaie
Studii
Act identitate: serie, nr., eliberat la data,
valabil pn
CNP
Certificat de ncadrare n grad de handicap
(anterior) nr., din, gradul, codul handicapului,
valabilitatea certificatului, data de revizuire
Starea civil
Medic de familie
Adresa medicului de familie
Medic curant

COPII:
Numele - Prenumele C.N.P. Adresa Telefonul

II. REPREZENTANT LEGAL

Nume, prenume
Calitatea [so/soie; fiu/fiic; rud], relaia de
rudenie; alte persoane
Locul i data naterii
Adresa
Telefon
E-mail

1. AUTONOMIA I STATUTUL FUNCIONAL AL PERSOANEI:

ACTIVITI ZILNICE:
Igiena corporal fr ajutor
necesit ngrijire/ajutor parial
necesit ngrijire/ajutor integral
incontinen ocazional
mbrcat/ dezbrcat autonom
dependent de alt persoan parial
dependent de alt persoan integral
Servire i hrnire singur
 necesit ajutor parial
necesit ajutor integral
Mobilizarea singur
necesit ajutor parial
necesit ajutor permanent
Dispozitive utilizate la fr dispozitive
deplasare baston
cadru
scaun rulant
altele
Deplasare n interiorul singur
locuinei necesit ajutor
imobilizat la pat
Deplasare n exteriorul singur
locuinei necesit ajutor parial
depinde de alii
Utilizarea mijloacelor de singur
comunicare necesit ajutor
depinde de alii (telefon/alarm/sonerie)

ACTIVITI INSTRUMENTALE:
Prepararea hranei / Hrnirea singur
necesit ajutor
depinde de alii la preparare
depinde de alii la servire
Activiti gospodreti singur
la activiti uoare de descurc
este incapabil (curenie camer, splat haine,
vase, etc.) total
este incapabil (curenie camer, splat haine,
vase, etc.) parial
Gestionarea propriilor venituri tie
necesit ajutor
este incapabil
Efectuarea cumprturilor singur
necesit ajutor
depinde de alii
Conformarea la recomandrile singur
medicale necesit dozare i pregtire
depinde de alii
Utilizare mijloace de transport singur
numai nsoit
Participare la activiti pe timp spontan
liber (ascult radio, vizioneaz antrenat
TV, citete, etc.) nu poate/este indiferent
Mod de realizare a i poate aduce aminte i poate ndeplini o
instruciunilor secven de instruciuni (o list de cumprturi,
etc.)
i poate aduce aminte instruciunile i le poate
ndeplini mai trziu (un mesaj de la locul de
munc)
poate urma o instruciune simpl care poate fi
ndeplinit atunci i n acel loc

2. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL I PSOHOAFECTIV AL PERSOANEI

Acuitate vizual acuitate vizual complet
distinge fee i obiecte de dimensiuni mari
cecitate relativ (se poate orienta, evita obstacolele)
cecitate absolut (vede numai umbre i lumini)
Comunicarea vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi
neles
capabil s ofere informaii exacte
unele dificulti n vorbire; lipsa claritii i a fluenei dar
folosete un limbaj care poate fi neles
dificulti n vorbire, este neles de cei care l cunosc bine
se folosete de gesturi atunci cnd vrea s comunice
nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su
nume
Orientarea fr probleme
dezorientare n spaiu
dezorientare n timp
dezorientare fa de alte persoane
Memorie pstrat
afectat parial
afectat n totalitate
Probleme persoana evaluat se rnete singur
comportamentale agresiune fa de alii
aciuni exagerate
distruge obiecte
are nevoie de mai mult atenie

III. EVALUARE SOCIAL

A. LOCUINA
Cas Apartament de bloc Alte situaii
Situaia juridic a locuinei (proprietate personal, etc.)
Situat la parter La etaj Acces lift
Numr de camere Buctrie Baie Du
WC situat n interior WC situat n exterior
Fr nclzire nclzire central nclzire cu lemne Cu Altceva
gaze
Ap curent rece Ap curent cald Alte situaii
Luminozitate adecvat Luminozitate neadecvat
Umiditate adecvat Umiditate neadecvat
Igien adecvat Igien neadecvat
Aragaz Frigider Main de splat Radio TV Aspirator
Concluzii privind riscul ambiental

B. REEA DE FAMILIE:
Persoanele cu care triete
Una dintre persoanele cu Una dintre persoanele cu Una dintre persoanele cu
care locuiete este bolnav care locuiete este cu care locuiete este
dizabiliti/ handicap dependent de alcool
Este ajutat de familie cu Este ajutat de familie cu Este ajutat de familie
bani mncare activiti de menaj
Relaiile cu Relaiile cu familia Fr Exist risc Exist risc
familia sunt bune sunt cu probleme relaii de neglijare de abuz
Nume, prenume Grad de rudenie Adresa Telefon

C. REEA DE PRIETENI, VECINI:

are relaii cu prietenii, vecinii
relaii de ntrajutorare
relaiile sunt permanente/ocazionale
particip la activiti ale
comunitii/recreative
comunitatea i ofer un anumit suport

D. EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE:

pensie pentru agricultori pensie I.O.V.R. pensie de urma alte venituri
pensie de asigurri indemnizaie alocaie de stat bunuri mobile i
sociale de stat persoan handicap pentru copii imobile n posesie

E. REZULTATELE EVALURII:
Tratamentul i ngrijirea socio-medical se
pot realiza la domiciliul persoanei
Nevoile identificate
Oferta local de servicii poate acoperi
urmtoarele nevoi identificate

CONCLUZII I RECOMANDRI: