Sunteți pe pagina 1din 6

ANEXA nr.

6
PRIMRIA.

Nr. ../

ANCHET SOCIAL
Data evalurii:
Scopul efecturii anchetei sociale: stabilirea statutului i a contextului social n care triete
persoana.
I. PERSOANA EVALUAT
Nume:
Adres: Str.
Localitatea:
Telefon:
Profesia:
C.N./B.I./C.I.: Seria
eliberat de

Prenume:
Nr.
Bl. Sc. Ap.
Judeul:
Ocupaia:
Nr.
la data

CNP:
S A A L L Z Z N N N N N C
Studii:fr; primare; gimnaziale; medii; superioare.
Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior):
nr.
cod handicap
Starea

civil:

din
grad
valabilitatea certificatului: (data de revizuire)
necstorit,

cstorit,

vduv,

divorat,

desprit

fapt,

altele(specificai).
Copii: nu, da (completai tabelul de mai jos)
Numele

Prenumele

Data naterii

Adres

Telefon

Medic de familie/curant/,(numele si prenumele), adresa...


.................................................................., telefonul.
II. REPREZENTANTUL LEGAL
Nume:
Adres: Str.
Localitatea:
Telefon: (acas, serviciu)

Prenume:
Nr.
Bl.
Judeul:
E-mail:

Fax:

Sc.

Ap.

Calitatea: so/soie, fiu/fiic, rud (rel. de rudenie), altele (specificai)


Locul i data naterii:
vrsta
1

1. AUTONOMIA I STATUTUL FUNCIONAL AL PERSOANEI


ACTIVITI ZILNICE
Igiena corporal:

fr ajutor;

mbrcat/dezbrcat:

autonom;

Servire i hrnire:

autonom;

Mobilizare

singur;

Dispozitive utilizate la deplasare:

Deplasare n interiorul locuinei:

Utilizarea mijloacelor de comunicare:

necesit ngrijire/ajutor;

incontinen
ocazional

- parial
- integral
dependent de alt persoan
- parial
- integral
necesit ajutor
- parial
- integral
necesit ngrijire/ajutor
- parial
- permanent
fr
cu dispozitive
dispozitive
baston, cadru cadru,
scaun rulant,
altele (specificai):
singur; necesit ajutor depinde de alii.
parial;
singur; necesit ajutor;

depinde de alii
(tel./alarm/sonerie)

ACTIVITI INSTRUMENTALE
Prepararea hranei:

singur;

necesit ajutor;

Activiti gospodreti:

singur;

la activiti uoare se descurc;

Gestionarea veniturilor:

- este incapabil (curenie camer, splat haine, vase, etc.)


- total
- parial.
singur;
necesit ajutor;
este incapabil.

Efectuarea cumprturilor:

singur;

necesit ajutor;

depinde de alii.

depinde de alii.

activiti realizate
Participarea la activiti de timp liber:
(ascult radioul, urmrete programe TV,
- spontan:
citete, etc. )
- antrenat:
nu poate/este indiferent.
i poate aduce aminte i ndeplini o secven de
Modul de realizare a instruciunilor:
instruciuni (o list de cumprturi, etc);
i poate aduce aminte instruciunile i le poate
ndeplini mai trziu (un mesaj, etc.);
poate urma o instruciune simpl, care poate fi
ndeplinit atunci i n acel loc.

2. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI


Acuitatea vizual: acuitate vizual complet;
distinge fee, obiecte de dimensiuni mari;
cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacolele);
cecitate absolut (vede numai lumini i umbre).
vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles;
Comunicarea:
capabil s ofere informaii exacte;
unele dificulti n vorbire; lipsa claritii i a fluenei (are tendina de
a se blbi), dar folosete un limbaj care poate fi neles;
dificulti n vorbire, este neles doar de cei care l cunosc bine;
se folosete de gesturi atunci cnd vrea s comunice;
nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume.
fr probleme;
Orientarea:
dezorientare
- n spaiu;
- n timp;
- fa de alte persoane.
pstrat; afectat parial; afectat n totalitate.
Memoria:
Probleme comportamentale: persoana se rnete singur;
agresiune fizic fa de alii;
aciuni exagerate;
distruge obiecte;
are nevoie de mult atenie.
III. EVALUAREA SOCIAL
A. Locuin
Tipul locuinei:

cas; apartament la bloc; alte situaii ..

Situaia juridic a locuinei:

proprietate personal; nchiriat; alte situaii .

Situat la:

parter; etaj; acces lift.

Organizarea locuinei:

camere; buctrie; baie; du; wc (n interior/n


exterior);

nclzire:

fr; central; cu lemne/crbuni; cu gaze; cu


combustibil lichid;

Ap curent:

nu;
da
(rece,
situaii..

Condiii de locuit:

- luminozitate adecvat/neadecvat;
- umiditate adecvat/igrasie.

Igien:

adecvat/neadecvat;

Dotri:

aragaz; main de gtit; frigider; main de splat;


radio; televizor; aspirator.

cald);

alte

Concluzii privind riscul ambiental


__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3

B. Reeaua de familie
Locuiete: singur; cu soul/soia; cu copiii; cu alte rude; cu alte persoane.
Este ajutat de familie:

nu; da:

- cu bani;
- cu mncare;
- cu activiti de menaj.
Relaiile de familie :
bune; cu probleme; fr relaii.
Una dintre persoanele cu care locuiete este: bolnav;
cu
dizabiliti/handicap;
dependent de alcool.
Exist risc de neglijare:
nu; da (specificai)
Exist risc de abuzare:
nu; da (specificai)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Informaii relevante despre persoanele care locuiesc mpreun cu persoana evaluat
(numele i prenumele, gradul de rudenie, adresa, telefonul):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ATENIE! Va/vor fi menionat/menionate persoana/persoanele care asigur sprijinul
i/sau ngrijirea persoanei evaluate.
PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN
Numele . prenumele
Calitatea: so/soie; fiu/fiic; rud (relaia de rudenie );
alte persoane
Locul i data naterii / vrsta.......
Adresa .
Telefon: acas .. serviciu .... fax .,
e-mail
C. Reeaua de prieteni, vecini
Are relaii cu prietenii, vecinii:

nu; da;
relaii de ntrajutorare.

Relaiile sunt:

permanente; ocazionale.

Este ajutat de prieteni/vecini la:

cumprturi; activiti de menaj;


deplasare n exterior

Particip la activiti:

ale comunitii;
activiti recreative.

Comunitatea i ofer un anumit suport:

nu;
da (specificai) ...
...

D. Evaluarea situaiei economice


Venitul lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu
este cazul se traseaz linie):
-

pensie de asigurri sociale de stat:


pensie pentru agricultori:
pensie I.O.V.R.:
indemnizaie pentru persoan cu handicap:
pensie de urma:
alocaie de stat pentru copii:
alte venituri:

Bunuri mobile i imobile aflate n posesie:


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
IV. REZULTATELE EVALURII
Tratamentul i ngrijirea socio-medical se pot realiza la domiciliul persoanei: da; nu.
Dac nu, se vor preciza cauzele:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nevoi identificate:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate:
5

CONCLUZII I RECOMANDRI

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Primar

Asistent social:

Semntura:

Semntura: