Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
6
PRIMRIA.
Nr. ../
ANCHET SOCIAL
Data evalurii:
Scopul efecturii anchetei sociale: stabilirea statutului i a contextului social n care triete
persoana.
I. PERSOANA EVALUAT
Nume:
Adres: Str.
Localitatea:
Telefon:
Profesia:
C.N./B.I./C.I.: Seria
eliberat de
Prenume:
Nr.
Bl. Sc. Ap.
Judeul:
Ocupaia:
Nr.
la data
CNP:
S A A L L Z Z N N N N N C
Studii:fr; primare; gimnaziale; medii; superioare.
Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior):
nr.
cod handicap
Starea
civil:
din
grad
valabilitatea certificatului: (data de revizuire)
necstorit,
cstorit,
vduv,
divorat,
desprit
fapt,
altele(specificai).
Copii: nu, da (completai tabelul de mai jos)
Numele
Prenumele
Data naterii
Adres
Telefon
Prenume:
Nr.
Bl.
Judeul:
E-mail:
Fax:
Sc.
Ap.
fr ajutor;
mbrcat/dezbrcat:
autonom;
Servire i hrnire:
autonom;
Mobilizare
singur;
necesit ngrijire/ajutor;
incontinen
ocazional
- parial
- integral
dependent de alt persoan
- parial
- integral
necesit ajutor
- parial
- integral
necesit ngrijire/ajutor
- parial
- permanent
fr
cu dispozitive
dispozitive
baston, cadru cadru,
scaun rulant,
altele (specificai):
singur; necesit ajutor depinde de alii.
parial;
singur; necesit ajutor;
depinde de alii
(tel./alarm/sonerie)
ACTIVITI INSTRUMENTALE
Prepararea hranei:
singur;
necesit ajutor;
Activiti gospodreti:
singur;
Gestionarea veniturilor:
Efectuarea cumprturilor:
singur;
necesit ajutor;
depinde de alii.
depinde de alii.
activiti realizate
Participarea la activiti de timp liber:
(ascult radioul, urmrete programe TV,
- spontan:
citete, etc. )
- antrenat:
nu poate/este indiferent.
i poate aduce aminte i ndeplini o secven de
Modul de realizare a instruciunilor:
instruciuni (o list de cumprturi, etc);
i poate aduce aminte instruciunile i le poate
ndeplini mai trziu (un mesaj, etc.);
poate urma o instruciune simpl, care poate fi
ndeplinit atunci i n acel loc.
Situat la:
Organizarea locuinei:
nclzire:
Ap curent:
nu;
da
(rece,
situaii..
Condiii de locuit:
- luminozitate adecvat/neadecvat;
- umiditate adecvat/igrasie.
Igien:
adecvat/neadecvat;
Dotri:
cald);
alte
B. Reeaua de familie
Locuiete: singur; cu soul/soia; cu copiii; cu alte rude; cu alte persoane.
Este ajutat de familie:
nu; da:
- cu bani;
- cu mncare;
- cu activiti de menaj.
Relaiile de familie :
bune; cu probleme; fr relaii.
Una dintre persoanele cu care locuiete este: bolnav;
cu
dizabiliti/handicap;
dependent de alcool.
Exist risc de neglijare:
nu; da (specificai)
Exist risc de abuzare:
nu; da (specificai)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Informaii relevante despre persoanele care locuiesc mpreun cu persoana evaluat
(numele i prenumele, gradul de rudenie, adresa, telefonul):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ATENIE! Va/vor fi menionat/menionate persoana/persoanele care asigur sprijinul
i/sau ngrijirea persoanei evaluate.
PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN
Numele . prenumele
Calitatea: so/soie; fiu/fiic; rud (relaia de rudenie );
alte persoane
Locul i data naterii / vrsta.......
Adresa .
Telefon: acas .. serviciu .... fax .,
e-mail
C. Reeaua de prieteni, vecini
Are relaii cu prietenii, vecinii:
nu; da;
relaii de ntrajutorare.
Relaiile sunt:
permanente; ocazionale.
Particip la activiti:
ale comunitii;
activiti recreative.
nu;
da (specificai) ...
...
CONCLUZII I RECOMANDRI
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Primar
Asistent social:
Semntura:
Semntura: