Romnia Consiliul Local Bacu Serviciul Public de Asistenta Sociala Tel : (+40) 234 581643

Str.Stefan cel Mare,nr.17 A, Bacu, 600359 E-mail: spasbacau@gmail.com Fax: (+40) 234 586492 Cod operator date cu caracter personal: 10564

NR. _________ din ________________

CTRE,
DIRECIA GENERAL DE ASISTEN SOCIAL I PROTECIA COPILULUI BACU COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR CU HANDICAP PENTRU ADULI
str. Mreti, nr. 13

ANCHET SOCIAL
Data evalurii: Scopul efecturii anchetei sociale este stabilirea statutului i a contextului social n care persoana triete. I. 1. Numele: 2. Adresa: strada localitate telefon profesia 3. Studii: fr ti p la data de CNP S A A L L Z Z N N N N N C din valabilitatea certificatului 5. Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior) nr. gradul data de revizuire 6. Starea civil: necstorit divorat de la data de 7. Copii Numele da nu (dac da, completai tabelul de mai jos): Prenumele CNP Adresa Telefon cstorit vduv de la data de desprit n fapt altele codul handicapului primare seria numrul BACU jude fax BACU cod potal e-mail ocupaia gimnaziale medii eliberat de superioare PERSOANA EVALUAT Prenumele: nr. sc. ap.

4. Act identitate:

8. Medic de familie / curant: Numele i prenumele Adresa Telefon II. Numele: Calitatea: Locul i data naterii: Adresa: Telefon: III. 1. a. strada acas serviciu fax so / soie fiu / fiic REPREZENTANT LEGAL Prenumele: rud relaia de rudenie / nr. e-mail sc. alte persoane vrsta ap.

AUTONOMIA I STATUTUL FUNCIONAL AL PERSOANEI

ACTIVITI ZILNICE Igiena corporal: fr ajutor necesit ngrijire / ajutor: parial integral incontinen ocazional

b.

mbrcat / dezbrcat: autonom dependent de alt persoan parial integral

c.

Servire i hrnire: singur necesit ajutor: parial integral

d.

Mobilizarea: singur necesit ajutor / ngrijire: parial permanent

e.

Dispozitive utilizate la deplasare: fr dispozitive baston cadru cu dispozitive: scaun rulant cadru altele

f.

Deplasare n interiorul locuinei: singur necesit ajutor imobilizat la pat

g.

Deplasare n exteriorul locuinei: singur necesit ajutor parial depinde de alii

h.

Utilizarea mijloacelor de comunicare: singur necesit ajutor 2 depinde de alii (telefon/alarm/sonerie)

2. a.

ACTIVITI INSTRUMENTALE Prepararea hranei / Hrnirea: singur necesit ajutor depinde de alii: la preparare la servire

b.

Activiti gospodreti: singur la activiti uoare se descurc este incapabil (curenie camer, splat haine, vase etc) total parial

c.

Gestionarea propriilor venituri: tie necesit ajutor este incapabil

d.

Efectuarea de cumprturi: singur necesit ajutor depinde de alii

e.

Conformarea la recomandrile medicale: singur necesit dozare i pregtire depinde de alii

f.

Utilizarea mijloacelor de transport: singur numai nsoit

g.

Participarea la activiti pe timp liber (ascult radio, vizioneaz TV, citete etc): Activiti realizate: 1. Spontan 2. Antrenat 3. Nu poate / Este indiferent 4.

h. Mod de realizare a instruciunilor: i poate aduce aminte i poate ndeplini o secven de instruciuni (o list de cumprturi etc.) i poate aduce aminte instruciunile i le poate ndeplini mai trziu (un mesaj de la locul) poate urma o instruciune simpl care poate fi ndeplinit atunci i in acel loc IV. 1. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI

Acuitate vizual: acuitate vizual complet distinge fee i obiecte de dimensiuni mari cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacolele) cecitate absolut (vede numai umbre i lumini)

2.

Comunicarea: vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles, capabil s ofere informaii exact unele dificulti n vorbire, lipsa claritii i a fluenei (are tendina de a se blbi), dar folosete un limbaj care poate fi neles dificulti n vorbire, este neles doar de cei care l cunosc bine se folosete de gesturi atunci cnd vrea s comunice 3

nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume 3. Orientarea: fr probleme dezorientare n spaiu n timp fa de alte persoane 4. Memoria: pstrat 5. Probleme comportamentale: persoana evaluat se rnete singur agresiune fizic fa de alii aciuni exagerate distrugere de obiecte are nevoie de mult atenie V. A. 1. 2. 3. 4. Locuin: cas apartament la bloc alt situaie Situaia juridic a locuinei (proprietate personal etc) Situat la: Se compune din buctrie baie du WC situat n interior exterior parter etaj acces lift EVALUARE SOCIAL afectat parial afectat n totalitate

nr. camere 5. nclzire: fr 6. central

cu lemne/crbuni

gaze

sistem centralizat

Ap curent: da rece cald alte situaii

7. -

Condiii de locuit: luminozitate umiditate adecvat adecvat adecvat main de gtit frigider neadecvat igrasie neadecvat main de splat radio T V aspirator

Igien 8. Dotri aragaz

9.

Concluzii privind riscul ambiental:

B. REEA DE FAMILIE 1. 2. bolanv 3. da: 4. este ajutat de familie: cu bani cu mncare activiti de menaj nu triete singur cu so/soie cu copiii cu alte rude cu alte persoane

una din persoanele cu care locuiete este: cu dizabiliti / handicap dependent de alcool

relaiile cu familia sunt 4

bune 5. exist risc de neglijare

cu probleme

fr relaiii

da dac da, specificai 6. exist risc de abuzare

nu

da dac da, specificai

nu

7. Informaii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluat (numele i prenumele, gradul de rudenie, adresa, telefonul) 8. Numele: Calitatea: Locul i data naterii: Adresa: Telefon: acas serviciu fax e-mail so / soie fiu / fiic PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN Prenumele: rud relaia de rudenie / alte persoane vrsta

C. REEA DE PRIETENI, VECINI 1. 2. 3. 4. are relaii cu prietenii, vecinii relaiile sunt este ajutat de prieteni, vecini pentru particip la: da permanente cumprturi nu ocazionale activiti de menaj activiti recreative nu deplasare n exterior relaii de ntrajutorare

activiti ale comunitii da

5. comunitatea i ofer un anumit suport dac da, specificai

D. EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE Venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu ete cazul se traseaz linie): - pensie de asigurri sociale de stat - pensie pentru agricultori - pensie I.O.V.R. - indemnizaie pentru persoan cu handicap - pensie de urma - alocaie de stat pentru copii - alte venituri Bunuri mobile i imobile aflate n posesie

E. REZULTATELE EVALURII 6. Tratamentul i ngrijirea socio-medical se pot realiza la domiciliul persoanei nu

da Dac nu, se vor preciza cauzele:

7.

Nevoile identificate

8.

Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate:

CONCLUZII I RECOMANDRI

DIRECTOR CARMEN FIFIRIG

EF BIROU SIMONA BORDEI

NTOCMIT