Fisa de identificare a gradului de autonomie a varstnicului

Asistent medical comunitar (nume si prenume)

Persoana asistata
Nume si prenume
Varsta
Localitatea de domiciliu
Adresa
Data evaluarii
Evaluarea autonomiei
A. Evaluarea statusului functional
A I. Activitati de baza ale vietii de zi cu zi
1. Igiena corporala (toaleta generala-baie generala, intima, speciala- pieptanat/ ras, capacitatea
de a se autoingriji in mod adecvat)
2. Imbracat /dezbracat (posibilitatea de a se imbraca/dezbraca , capacitatea de a se imbraca
adecvat anotimpului, de a se intoarce de pe o parte pe alta, de a se ridica, de a avea un
aspect ingrijit)
3. Alimentatie (posibilitatea de a se servi /hrani singur, posibilitatea de a se alimentain
conformitatea cu nevoile nutritionale)
4. Igiena eliminarilor (continenta/ incontinenta)
5. Mobilizare ( trecerea de la o pozitie la alta ridicat/asezat, asezat/culcat, miscarea dintr un
sens in altul, etc)
6. Deplasare in interior (deplasarea in interiorul camerei in care traieste cu sau fara baston,
cadru, scaun rulant, recunoasterea pericolelor existente in spatiul de deplasare din interiorul
locuintei, etc.)
7. Deplasare in exterior (deplasarea in exteriorul locuintei fara mijloace de transport,
capacitatea de a se intoarce la domiciliu)
8. Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare la distanta cu scopul de a alerta
telefon,alarma, sonerie etc.)

A.II.Activitati instrumentale
1. Prepararea hranei (capacitatea de a-si procura alimentele, de a-si prepara singur mancarea
adecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ)
2.Activitati de menaj (efectuarea activitatilor menajere intretinere casei, spalatul hainelor,
spalatul vaselor etc)
3.Gestiunea si administrarea bugetului si a bunului (gestioneaza propriilor bunuri, bugetul,
recunoaste banii si stie sa-i foloseasca etc.)
4.Efectuarea cumparaturilor (capacitatea de a-si efectua cumparaturile necesare pentru un trai
decent)
 5. Respectarea tratamentului medical (capacitatea de a se recomandarilor
medicale, de a intelege modul de administrare si periodicitatea administrarii)
6.Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea de a utiliza adecvat mijloacele de transport)
7. Activitati pentru timpul liber (persoana are/participa la activitati culturale, religioase, de
sustinere a familiei largite, activitati intelectuale/continuarea unei activitatii, actiuni de
voluntariat, etc.- solitare sau in grup)
B. Evaluarea statusului senzorial si psihoafectiv
1.Acuitate vizuala cu sau fara ochelari
2.Acuitate auditiva cu sau fara proteza auditiva
3.Deficienta de vorbire
4.Orientare
5.Memorie
6.Judecata / intelegere/ rationament/ coerenta despre lucruri
7.Comportament ( prezenta comportamentelor agresive fata de alti membrii ai familiei)
8. Tulburari afective (prezenta depresiei, tulburari de somn, nivel scazut de emotii, tristete, auto-
acuzare, pierderea libidoului, scaderea placerii de a participa la activitati sociale)
9.Capacitatea de a se adapta la modificarile bruste din viata de zi cu zi (decesul partenerului de viata,
schimbarea/ pierderea domiciliului, institutionalizarea, recasatoria, pensionarea
10.Capacitatea de a face planuri pentru viitor, intelegerea sensului vietii si al mortii, capacitatea si
dorinta de a invata, capacitatea de a fi motivat pentru schimbare, intelegerea relatiei dintre a
accepta ajutor si a fi independent.
C. Evaluarea sociala
1. Evaluarea sanatatii sociale, relatiile dintre varstnici si ceilalti membrii ai familiei precum si nivelul
de adaptare sociala la comunitate
2.Evaluarea functiei sociale, interactiunea sociala (intalnirile cu prietenii sau vizite la rude, etc) si
dorinta de a participa la sprijinul comunitatii din care face parte
Evaluarea cunostintelor si educarea pacientului cu privire la boala
Verificarea gradului de informare asupra bolii si educarea pacientului
asupra tratamentului urmat DA NU
Educarea pacientului privind regimul de viata masurile de igiena pe care trebuie
sa le urmeze pentru evitarea raspandirii bolii DA NU
Evaluarea conditiilor sociale
Existenta unei persoane de suport DA NU
Spatiul de locuit este ordonat si curat DA NU
Constatari si recomandari
Am constatat alterarea starii bolnavului DA NU
Am recomandat pacientului sa se adreseze medicului de familie DA NU
Am semnalat cazul asistentului social DA NU
Data
Semnatura AMC Semnatura pacientului