Fisa de supraveghere a bolnavului de tuberculoza ( TB)

Date de identitate
Nume Prenume Varsta
Domiciliu Numar telefon Ocupatia
Starea civila
Diagnostic Data confirmarii diagnosticului
Parametrii masurati
Temperatura Greutatea Pulsul
Evaluarea semnelor, simptomelor si a factorilor de risc
Prezenta tusei DA NU
Prezenta expectoratiei DA NU
Prezenta sangelui in sputa DA NU
Pofta de mancare DA NU
Scadere in greutate in ultima luna DA NU
Consum de bauturi alcoolice DA NU
Consum de tutun DA NU
Prezenta altor boli cronice DA NU
Urmeaza tratament medicamentos pentru alte afectiuni DA NU

Evaluarea cunostintelor pacientului cu privire la boala

Verificarea gradului de informare al pacientului asupra tratamentului strict DA NU
Verificarea faptului ca pacientul cunoaste gradul de contagiozitate al bolii si ca
poate raspandi infectia DA NU
Cunoaste data programarii pentru control la dispensarul teritorial TB DA NU
Urmarirea tratamentului
Data inceperii tratamentului strict supravegheat DA NU
Administrarea medicatiei se face sub supravegherea familiei DA NU
Administrarea medicatiei se face sub supravegherea asistentului medical comunitar DA NU
Instruirea unui membru din familie pentru administrare DOTS
( tratament strict supravegheat) DA NU
Evaluarea conditiilor sociale
Existenta unei persoane de suport DA NU
Spatiul de locuit este ordonat si curat DA NU
Constatari si recomandari
Existenta altor membrii ai familiei care urmeaza chimioprofilaxie DA NU
Am constatat o modificare favorabila a situatiei bolnavului fata de situatia anterioara DA NU
Am constatat alterarea starii bolnavului DA NU
Am recomandat pacientului sa se adreseze medicului de familie DA NU
Am semnalat cazul asistentului social DA NU

Data
Semnatura AMC Semnatura pacientului