Consiliul Judetean Salaj

Directia Generala de Asistenta Sociala si Protectia Copilului

Complex de Servicii Sociale nr. 2 Jibou
Centrul de Abilitare si Reabilitare

FISA DE EVALUARE

I. Motivul realizarii acestei evaluari:

evaluare initiala, realizata in cel mult 5 zile de la admiterea in centru

evaluare datorata transferului beneficiarului in alte tipuri de servicii din cadrul complexului
evaluare anuala
evaluare datorata aparitiei de modificari semnificative ale starii de sanatate si statusului functional
fizic si/sau psihic al beneficiarului, astfel:
___________________________________________________________________________________
II. Date de identificare beneficiar
1. Numele si prenumele persoanei evaluate:
2. CNP:
3. Data si locul nasterii:
4. Varsta:
5. Stare civila:
necasatorit(a)
casatorit(a)
divortat(a)
vaduv(a)
partener intr-o relatie neoficializata/concubinaj
6. Studii:
7. Ocupatie: □pensionar □ beneficiar de servicii sociale

III. Date despre sanatate

1. Diagnostic:
2. Data internarii in centru:____________ conform:____________
3. Internari anterioare:
4. Este bolnav acut/cronic ___________, Certificat de incadrare in grad de handicap ______________
eliberat de CEPAH Salaj, cu grad de handicap: , cod boala: , cod handicap: ,
valabilitate:
5. Este inscris la medicul de familie: Radu Daniel
6. Semne de abuz si violenta: ____________________
5. Necesita regim alimentar:
Da □ Nu
6. Necesita mancare: normal, fara ajutor
pasata/blenduita;
maruntirea alimentelor tari procesate termic;
maruntirea alimentelor tari neprocesate termic
7. Necesitate de a utiliza dispozitive de deplasare:
nu necesita
carje
cadru
 scaun cu rotile
este imobilizat la pat

IV. Date despre situatia materiala

1. Are venit:
□ Pensie:
□ Fara venit:
V. Date despre viata sociala

1. Religia: ________________, etnie:________________

2. Mentine relatia cu familia: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Mentine legatura cu alte persoane din comunitate (prieteni, cunostinte, etc): ____________________
___________________________________________________________________________________

VI. Datele evaluarii

1. Stare generala, grad de autonomie si comunicare

Situatia Actuala Potential de Nevoile identificate (daca este cazul)
dezvoltare
(daca este cazul)
s m r DA NU Dezvoltare oferire ajutor partial/total
(servicii de (servicii de ingrijire)
abilitare/reabilitare
/mentinere)
Simtul auzului
Simtul vazului
Capacitate
comunicare
verbala
Capacitate
limbaj
(citit/scris)
Locomotie
generala
(deplasare,
mobilitate brate)
Grad de
autonomie
generala
(ingrijire
personala;
hranire)
 2. Informare si relatii sociale
Situatia Potential de dezvoltare Nevoile identificate (daca este cazul)
Actuala (daca este cazul)
s m r DA NU Dezvoltare oferire ajutor partial/total
(servicii de (servicii de ingrijire)
abilitare/reabilitare
/ mentinere)
Gradul de
cunoastere a
drepturilor
Cunoasterea
facilitatilor
oferite in centru
Grad de
mentinere a
legaturii cu
familia,
cunoscuti si
prieteni
Cunoasterea
serviciilor oferite
in comunitate si
metode de
accesare a
acestora
Cunoasterea
posibilitatilor de
pe piata muncii
Implicare in
activitati
sportive/culturale
/artistice
desfasurate in
comunitate
Cunoasterea
mediului social
si ale
comportamentelo
r adecvate
situatiilor sociale
 3. Sanatate cognitiva, emotionala si comportamentala
Situatia Potential de dezvoltare Nevoile identificate (daca este cazul)
Actuala (daca este cazul)
s m r DA NU Dezvoltare oferire ajutor partial/total
(servicii de (servicii de ingrijire)
abilitare/reabilitare
/ mentinere)
Prezenta
anxietate (stari
de frica,
hipervigilenta)
Prezenta agitatie
(psiho-motorie,
nervozitate)
Stari depresive
(tristete, stari de
plans)
Stereotipii
(leganat, miscari
specifice
repetitive)
Auto-agresivitate
(lovire cu palma,
zgariere,
muscare)
Agresivitate
fizica (lovire,
impingere,
muscare)
Agresivitate
verbala (injurii)
Prezinta
simptome
psihotice
(halucinatii,
delir, ganduri
absurde, etc)
Grad de sanatate
emotionala
(maturitate/imatu
ritate;impulsivita
te, etc)
Capacitate de a
lua decizii
(evaluarea
alternativelor,
alegerea
variantei finale,
asumarea
consecintelor,
revizuire decizie,
etc)

4. Activitati de ingrijire si asistenta

Situatia Potential de dezvoltare Nevoile identificate (daca este cazul)
Actuala (daca este cazul)
s m r DA NU Dezvoltare oferire ajutor /partial/total
(servicii de (servicii de ingrijire)
abilitare/reabilitare
/mentinere)
Realizare toaleta
corporala
(toaleta generala,
intima, speciala)
Ingrijire
imbracaminte
(imbracat/dezbra
cat, aspect
ingrijit)
Igiena
eliminarilor
(continenta)
Alimentatie
(capacitatea de a
se hrani singur)
Orientare
spatiala (isi
cunoaste
vecinatatea)
Cunoasterea
spatiului de
locuit (se
descurca in
centru)
Grad de
mobilitate
generala
(membre
superioare si
membre
inferioare)
 5. Deprinderi de viaţă independentă şi integrare
Situatia Potential de dezvoltare Nevoile identificate (daca este cazul)
Actuala (daca este cazul)
s m r DA NU Dezvoltare oferire ajutor partial/total
(servicii de (servicii de ingrijire)
abilitare/reabilitare
/mentinere)
Aptitudini
cognitive
(folosirea
simturilor;
abilitati de
invatare de baza,
etc)
Deprinderi
zilnice
(indeplinirea
unei sarcini,
organizare,
planificare si
finalizare
activitate,
gestionare timp,
gestionarea
stresului, etc)
Deprinderi de
comunicare
(participare la
conversatie,
utilizare
instrumente de
comunicare, etc)
Deprinderi de
mobilitate
(schimbarea
pozitiei corpului,
folosirea mainii,
bratelor,
degetelor,
deplasare cu
mijloace de
transport, etc)
Deprinderi de
autoingrijire
(invatare actiuni
de spalat,
imbracat/dezbrac
at, mentinere
aspect fizic
ingrijit, etc)
Deprinderi de
ingrijire a
propriei sanatati
(pastrarea igienei
intime si a
locuintei,
mentinerea unei
diete echilibrate
si exercitii fizice,
evitarea
consumului de
alcool, tutun,
droguri, etc)
Deprinderi de
autogospodarire
(prepararea si
servirea hranei,
achizitionare de
bunuri, curatarea
si aranjarea
imbracamintei,
curatenia
spatiului propriu,
etc)
Deprinderi de
interactiune
(intretinerea unei
conversatii,
interactiuni cu
familia, prietenii,
comportamente
optime in diverse
situatii- slujbe
religioase, vizite,
cinema, etc)
 6. Educatie, interese vocationale, pregatire pentru munca
Situatia Potential de dezvoltare Nevoile identificate (daca este cazul)
Actuala (daca este cazul)
s m r DA NU Dezvoltare oferire ajutor partial/total
(servicii de (servicii de ingrijire)
abilitare/reabilitare
/mentinere)
Participare la
actiuni de
mestesugarit/hob
by-uri (croitorie,
decoratiuni,
artizanat,
gradinarit,
crosetat, tesut,
pictat, scrieri
creative, etc)
Legenda: s => scazut ; m=> mediu ; r=> ridicat

7. Riscuri posibile si dependenţe (droguri, alcool, tutun, altele)

8. Evaluarea gradului general de dependenta de personal de specialitate

a.) In cadrul centrului
Necesita ajutor:
total;
in marea majoritate a timpului;
partial, in diverse situatii particulare;
scazut;
deloc
Necesita supraveghere:
permanenta- datorita gradului scazut de autonomie;
permanenta- datorita problemelor de sanatate/a unei conditii medicale;
permanenta- datorita problemelor de comportament (comportament
dezorganizat, agresivitate, auto-agresivitate, risc de suicid, tendinta de vagabondaj, distrugeri materiale)
partiala- in stari de agitatie, conflicte active cu ceilalti, etc;
partiala- in diverse situatii particulare, realizare activitati zilnice, etc;
nu necesita supraveghere
b.) In comunitate
Poate parasi temporar centrul si realiza vizite in comunitate:
independent, cu respectarea regulilor si procedurilor institutiei;
invoit si insotit de catre o persoana din comunitate care isi asuma
raspunderea pentru bunastarea beneficiarului pe timpul invoirii;
doar insotit de catre personalul de specialitate al centrului
Necesita ajutor:
total;
in marea majoritate a timpului;
partial, in diverse situatii particulare;
scazut;
deloc
Necesita supraveghere:
permanenta- datorita gradului scazut de autonomie;
permanenta- datorita problemelor de sanatate/a unei conditii medicale;
permanenta- datorita problemelor de comportament (comportament
dezorganizat, agresivitate, auto-agresivitate, risc de suicid, tendinta de vagabondaj, distrugeri materiale)
partiala- in stari de agitatie, conflicte active cu ceilalti, etc;
partiala- in diverse situatii particulare, realizare activitati zilnice, etc;
nu necesita supraveghere
VII. Obiectivele pe termen scurt si mediu
1. Obiective pe termen mediu:
Atingerea potentialului identificat al beneficiarului prin serviciile oferite;
Crearea unei atmosfere optime pentru mentinerea unei dispozitii afective pozitive;
Altele:

2. Obiectiv pe termen scurt:

Prevenirea continua a degradarii starii de sanatate fizica, emotionala si mentala;
Acordarea de servicii medicale, psihologice, educative, sociale, terapeutice optime nevoilor specifice
ale beneficiarului;
Implicarea activa a beneficiarului in activitatile terapeutice propuse de catre echipa multidisciplinara;
Altele:

VIII. Alte nevoi identificate

Nevoia de gazduire;
Nevoia de alimentatie;
Nevoia de ingrijire;
Nevoia de asistenta medicala;
Nevoia de asistenta sociala;
Nevoia de servicii psihologice (evaluare, consiliere, psihoterapie, etc);
Nevoia de recuperare, abilitare si reabilitare;
Nevoia de integrare/ reintegrare sociala

IX. Serviciile şi activităţile recomandate

Informare si asistenta sociala/servicii de asistenta sociala
Consiliere psihologica
Abilitare si reabilitare
Ingrijire si Asistenta
 Deprinderi de viata independenta: mentinerea/dezvoltarea aptitudinilor cognitive
Deprinderi de viata independenta: mentinerea/dezvoltarea deprinderilor zilnice
Deprinderi de viata independenta: mentinerea/dezvoltarea deprinderilor de comunicare
Deprinderi de viata independenta: mentinerea/dezvoltarea deprinderilor de mobilitate
Deprinderi de viata independenta: mentinerea/dezvoltarea deprinderilor de autoningrijire
Deprinderi de viata independenta: mentinerea/dezvoltarea deprinderilor de ingrijire a propriei
sanatati
Deprinderi de viata independenta: mentinerea/dezvoltarea deprinderilor de autogospodarire
Deprinderi de viata independenta: mentinerea/dezvoltarea deprinderilor de interactiune
Educatie/pregatire pentru munca
Asistenta suport pentru luarea unei decizii
Integrare si participare sociala si civica

Manager de caz______________ Sef centru

Pop Claudia Ronela

Echipa multidisciplinara

Coord.de specialitate:Sav Maria

Psiholog : Gorgan Mariana

Asistent social: Cucean Adela - Valentina

Kinetoterapeut: Crisan Ioana

Asistent medical: (responsabil caz):

Data intocmire Semnatura beneficiar/reprezentant legal

___________________

Data aproximativa a urmatoarei evaluari

___________________