S43. Reabilitare si reinsertie psiho-sociala.

-„Tratamentul lucral” al lui Pinel (1801), precursorul metodelor de reabilitare; a promovat programele active
(centrat, comunitatea terapeutică, tehnici de reabilitare profesională cum ar fi TCC);
- sunt direcţionate spre recuperarea la nivelul max al posibilit indiv; obiectivul reabilitarii este de a aduce
persoana mai aproape de comunitate, inclusiv prin unitati special concepute astfel incat sa existe in cadrul
comunitatii; aceste unitati au programe diferite de spital (pac stabilesc meniul, participa la pregatirea lui, la
curatenie etc)
- conţine acţiuni de prevenire a complicaţiilor bolnavului cronic datorate instituţionalizării şi erodării
relaţiilor sociale anterioare (sdr de declin social) cu reabilitarea handicapului primar rezidual (prevenţia
terţiară);
- Sdr de declin social= pierderea abilităţilor sociale, decăderea din rolul activ într-un rol „parazit”, dependent
de trat; serviciile in cadrul comunitatii contribuie al scaderea stigmatizarii
Subiectul: prezintă un sdr deficitar, datorat substimei societăţii şi autoprotecţiei de suprastimă; sunt folosite
tehnici comportamentale de training ale abilităţilor sociale ce duc la ameliorarea capacităţilor pe termen lung
a persoanelor care şi-au pierdut parţial posibilităţile de trai, de a lucra, relaţiile sociale, rolurile în societate;
practic, se face o dezinstituţionalizare. Se realizează un conglomerat de metode psihoterapice şi interviu
psihosocial în secvenţe temporale şi combinaţii nestandardizate, ci mai degrabă adaptate programului
individual (‚‚care management’’) ce duc la optimizarea utilizării de resurse, tehnici, structuri de asistenţă în
favoarea pacientului cu rolul de ameliorare a independeţei, calităţii vieţii. ‚‚Case managementul’’ este
condiţionat de: continuarea îngrijirii şi accesibilitatea ei; eficienţa, disponibilitatea serviciilor terapeutice.
Funcţii:
- identificarea, includerea pacientului;
- evaluarea individuală globală, necesară planificării serviciilor;
- asigurarea conectării diferitelor servicii;
- monitorizarea serviciilor;
- sprijinirea şi promovarea intereselor pacienţilor, protecţie socială, juridică.
Terapia ocupaţională: se refera la util eficientă a timpului liber, reluarea activit profesionale (sau începerea
unora noi ce cresc stima de sine), cultivarea autoîncrederii; cuprinde toate tehnicile de învăţare abilităţi
sociale (identificarea cu reabilitarea); are ca metodă direcţionarea participării pacienţilor în activităţi
selective cu rol de a restitui, creşte, întări informaţiile sociale, de a facilita învăţarea abilităţilor sociale şi
funcţiile pentru adaptare, microprductivitate cu scăderea patologiei, promovarea sănătăţii; au în vedere
pacientul cu personalitatea sa, nu diagnosticul; trebuie promovate atitudini asertive, active. Scopul:
menţinerea stării de sănătate la individul vulnerabil; remedierea funcţiilor deficitare; promovarea de noi
ocupaţii, sarcini zilnice, roluri noi (în funcţie de vârstă, capacităţile reale); Grupurile în TO- grupuri active-
cu scopul de a dezvolta schiluri şi a încuraja interacţ soc, grup suport- scop de a ajuta membrii să exploreze
propriile sentimente- comunicare şi psihoterapie.

Programe comunitare de susţinere

Servicii: identificarea pacienţilor cu nevoi de sprijin; asistenţă la oficialităţi; stabilizarea stărilor de criză;
reabilitarea, evaluarea, aranjamentul stărilor tranzitorii; suportive (locuit, muncă, organizare timp, cultură);
îngrijire medicală, psihiatrică; suport suplimentar pentru membrii familiei sau comunităţii; atragere persoane
din comunitate (promovarea voluntariatului); obţinere de drepturi pentru pacienţi; asigurarea unui
management de caz pentru continuarea asistării.
Condiţii: evaluarea corectă a populaţiei cu risc; pregătirea şi garantarea asistenţei adecvate nevoilor
(ţinându-se cont de posibil financiare, administrative, legale); existenţa agenţilor principali furnizori de
servicii; stabilirea unei persoane care să fie contactul direct cu pacientul.
Alternative ale spitalizării: spitale „clasice”, mici (de maxim 200 pacienţi); spitale de zi, noapte; cămine
protejate/apartamente de terapie/apartamente „satelit”; pensiuni pentru grupuri; apartamente supervizate;
pensiuni pentru familii protejate (familii surogat); locuinţe de criză (maxim 5 zile, supervizat, pe perioade de
vulnerabilitate crescută); grupuri de self-help (cluburi psihosociale).
Echipa terapeutică: este multidisciplinară – psihiatru, psiholog, asistent social, asistent medical, instructor,
„case manager” – coordonator + pac si familia sa; reabilitarea trebuie făcută prin farmacoterapie asociată cu

1
dezvoltarea de abilităţi pentru creşterea capacităţii adaptative şi funcţionării indep a pacientului plus servicii
sociale suportive.
Elemente suplimentare faţă de sistemul clasic: evaluarea nevoilor pacientului, a simptomatologiei şi
capacităţii funcţionale; număr crescut de membri specializaţi în programe de reabilitare şi management de
caz.
Atribuţiile managerului de caz: se ţine cont că pac este punctul central al atenţiei, astfel încât există o
colaborare pentru atingerea obiectivelor; are maxim 20 pac; acordă servicii diferite în comunitatea
pacientului; trebuie să fie accesibili (şi în interv în criză); susţin drepturile pacientului (asigurarea serviciilor
medicale, financiare, sociale); sunt modele pentru pacient; pe termen lung se eliberează de anumite cazuri,
cu rol de evaluare a punctelor de sprijin.
Profesioniştii din comunitate au diferite funcţii:
- Psihiatrul - eval şi monitorizare, farmacoterapie, orientare spre servicii medicale, internare, psihoterapie,
supervizare, reabilitare;
- psihologul – evaluare psihologică şi programe, consiliere psihoterapică, supervizare, reabilitare;
- asistentul social – ancheta socială, plan de reinserţie socială şi aplicare, consiliere, manager de caz;
- asistentul medical – monitoriz stării de sănătate, admin tratament, suprav activităţii pacientului, manager
de caz;
- instructori – ergoterapie, terapie ocupaţională, activităţi recreative, programe educaţionale şi
profesionale, evaluarea activităţii pacientului, îndrumă după aptitudini.
PROGRAME DE REABILITARE IN ROLURI SOCIALE
Munca ca şi element terapeutic are 3 componente, centrate fiecare pe:
1. munca p-z: capacitatea de planificare, acţionare după un plan, finalizare a unei acţiuni
2. componenta sociala: stil de viata autonom, capac de autorelaţionare personala(stabilirea şi menţinerea
contactelor ), capac de a gestiona timpul de muncă şi timpul liber, abilităţi nec căutării unui loc de muncă.
3. componenta medicală: efect terapeutic
Forme de integrare prin muncă
1. Centre de training profesional - au următorul model general de funcţionare:- evaluarea nevoilor
economice- evaluarea nevoilor personale şi abilităţilor- selecţia candidaţilor- instruirea teoretică asupra
procesului- stagii practice în unităţi productive. Oferta productivă este variată: tipografie; legătorie,
spălătorie, croitorie, sector alimentar.Obiectivele sunt: reducerea izolării sociale; creşterea CV, rezolvarea
crizelor.Clienţii trebuie să aibă un anumit grad de îndemânare practică, o oarecare stabilitate psihică,
disponibilitate pentru discuţii individ şi în grup.
2. Ateliere protejate - au ca şi dezavantaj faptul că clientul se adaptează la mediul protejat şi nu mai este
capabil să generalizeze abilităţile dobândite în alt loc de muncă.
3. Servicii de asistenţă profesională – pentru cei care au abilităţi profesionale păstrate, dar au dificultăţi
sociale de a găsi un loc de munca, de a rezolva probleme interpersonale la locul muncă, de a participa la un
interviu. Asistentul social însoţeşte, sprijină,consiliază clientul în toate domeniile care îi creează dificultăţi.
4. Ergoterapia - Munca devine un instrument de integrare socială, prin adaptarea abilităţilor astfel încât apar
noi relaţii cu mediul. Munca trebuie regulat remunerată pentru a deveni un mijloc acceptabil de reintegrare
reală; stimulează resursele psihice restante, neafectate de boală. Se desfăşoară în ateliere cu profil variabil
( croitorie, tâmplărie, legătorie, artizanat etc.) ,care funcţionează mai aproape de normalitate, la concurenţă
cu restul atelierelor de pe piaţa muncii pentru a motiva participanţii.Este unica modalitate recunoscută
oficial, cu cadru normativ legal. Este o modalitate de trecere spre un loc de muncă real.
5. Terapia ocupaţională = metodă sociopsihoterapeutică ce reface şi întăreşte sarcinile şi rolurile unei
persoane, ce sunt esenţiale pentru o viaţă productivă; urmăreşte învăţarea de abilităţi şi funcţii esenţiale
pentru adaptare, susţine acţiunile de diminuare şi corectare a patologiei. Obiective:- creşterea independenţei
- exercitarea de roluri sociale, profesionale - abilitatea de a răspunde unei situaţii reale pe baza unor
experienţe anterioare – socializarea - dezv de abilităţi specifice - responsabilitatea indiv .Componentele
performanţei sunt: - senzitivo-motorie - cognitivă - se referă la noţiuni ca valori, interese, concepte despre
sine - psiho-socială - capacitatea de a menţine un echilibru pentru diverse roluri, de a controla interacţiunile
sociale, de a gestiona emoţiile, stresul şi timpul liber, de a-şi modifica comportamentul în contextul impus
de mediu.Aceste componente trebuie avute în vedere în permanenţă şi, în aceeaşi măsură, trebuie analizate
diversele activităţi de terapie ocupaţională în relaţie cu ele.

2
TO se referă la utiliz eficientă a timpului liber, reluarea activit profesionale (sau începera unora noi ce cresc
stima de sinte), cultivarea autoîncrederii;este un instrument folositor pt invatarea abilitatilor necesare in viata
de zi cu zi
- are ca metodă direcţionarea participării pacienţilor în activităţi selective cu rol de a restitui, creşte, întări
informaţiile sociale, de a facilita învăţarea abilităţilor sociale şi funcţiile pentru adaptare, microprductivitate
cu scăderea patologiei, promovarea sănătăţii;
- au în vedere pacientul cu personalitatea sa, nu diagnosticul;
- trebuiesc promovate atitudini asertive, active; f. Imp e axarea de la inceput pe pct forte ale pac
Evaluarea in TO: observatia (cum fac diverse activ, dar si cum interactioneaza cu altii), interviu (met
narativa), metode proiective (arta , muzica, drama), autoevaluare, teste, evaluare in grupuri; identificare
problemelor si ariilor de interes, intreband clientul despre activ zilnice in 3 domenii principale:
- Autoingrijire (igiena personala, mobilitate functionala, managem comunitar – transport, cumparaturi,
finante etc)
- Productivitate (serviciu, gospodarire, teme pt acasa)
- Timp liber (hobby, sport, calatorii, socializare – vizite, telefoane, petreceri, corespondenta)
Tot pentru evaluare se mai folosesc pct tari ale clientului, genograma, linia vietii, time circle etc. F imp e
relatia terapeutica; TO cuprinde evaluarea, alcatuirea unui plan, interventie si cooperare (cu ceilalti membri
ai echipei de profesionisti, cu familia sau ingrijitorii) Scopul: menţinerea stării de sănătate la individul
vulnerabil; remedierea funcţiilor deficitare; promovarea de noi ocupaţii, sarcini zilnice, roluri noi (în funcţie
de vârstă, capacităţile reale).
PROGRAME DE REABILITARE PSIHOSOCIALĂ PRIN TIMPUL LIBER
Includ:- activităţi de club - vizionare de filme - audieri de concerte
Se realizează prin:
1. Prin mişcare:- cresc funcţiile cognitive, activează elanul vital, stabilizează stima de sine
- la psihotici creşte disponibilitatea de comunicare, amplifica posibilităţile de acţiune; recunoaşterea socială
şi identitatea de sine. . '
2. Prin desen = metodă umanistă de intervenţie, care utilizează – imagini artistice, procese creative şi
răspunsul clientului la activitatea artistică. - este o metodă de comunicare şi elaborare diagnostică şi
terapeutică; permite exprimarea liberă şi spontană a noţiunilor simbolice.
3 Prin meloterapie, ritmoterapie - se desfăşoară în grupuri deschise de 8-15 membri, cu structură heterogenă:
- ameliorează comunicarea nonverbală
- permite instalarea nonverbală a alianţei terapeutice
- activează emoţional evenimentele trecute
- lărgeşte paleta de trăiri artistice
- întăreşte sentimental eu-lui
- facilitează interacţiunile sociale
- facilitează spontaneitatea şi autenticitatea.
PROGRAME DE REABILITARE PSIHOSOCIALĂ PRIN MODALITĂŢI DE A LOCUI
A locui este o necesitate bazală. Perspectiva comunitară implică necesitatea unor noi modalităţi locative
pentru bolnavul psihic, constituind o problemă de politică psihiatrică, dar şi de structură. Locuinţele
protejate reprezintă o posibilitate de îmbunătăţire a unor abilităţi practice cotidiene. Îngrijirea are ca scop
următoarele aspecte:
- sprijinirea clienţilor în activităţile gospodăreşti
- suport psihologic în situaţii de criză
- asigurarea, când este cazul, a igienei personale
- sprijin în structurarea zilei şi a timpului liber
- asigurarea îngrijirilor medicale
1. Îngrijirea psihiatrica familiala = îngrijirea bolnavului psihic contra unei remuneraţii financiare, în
familii ce nu au grad de rudenie cu bolnavul.
Familiile sunt înlocuite de lucrători psihosociali.
Rezultate terapeutice - redobândirea unor abilitaţi de funcţ cotidiană deficitare- preluarea unor modele
interacţionale specifice familiei. Ciompi atrăgea atenţia asupra rolului terapeutic al milieu-lui (terapiei);
procesul de socializare; în fam reprezintă un milieu ( terapie) diferit structurat de alte instituţii psihosociale-
spre " trăirea în comun ", o interacţiune,spontană, chiar conflictuală în care conflictele se consumă spontan.

3
În fam apar relaţii sociale difuze care solicită întreaga personal, spontan, emoţional, chiar haotic.
Spontaneitatea şi haosul sunt parametrii ce defin structura relaţiilor familiale, care pot avea rol sanogenetic.
2. Comunităţi locative
A. Locuinţe de tranziţie - sunt case obişnuite în care locuiesc 6-8 clienţi, au intimitate, dar sunt şi împreuna,
au responsabilităţi, dar li se stimulează şi iniţiative.Personalul medico-social are rol de supraveghere pasivă,
dar şi activă. Este foarte important să se stabilească corect măsura în care pacientul are nevoie de îngrijire.
Supraimplicarea sau subimplicarea sunt nocive. Se stabilesc reguli, chiar unele " contracte" între clienţi şi
supraveghetori. Supravegherea individuala şi supravegherea de grup prin şedinţe săptămânale de grup cu
diverse teme, creează premizele independenţei, dar şi ale adaptării la grup şi apoi la comunitate.
B. Hosteluri – fiecare pacient – are camera sa, cu intimitate şi posibilitatea de a stabili singur şi când doreşte
el contact cu ceilalţi.Există spaţii comune ( bucătăria, camera de zi etc.), care mediază relaţiile
interpersonale.
Personalul de îngrijire trebuie sa fie calificat, înzestrat cu răbdare, atitudine suportivă, să rezolve situaţiile
de criza. În hosteluri există activităţi individuale şi de grup; are loc o structurare a zilei, dominate de
activităţi gospodăreşti, muncă, organizarea timpului liber.
C. Locuinţa proprie cu îngrijire = un lucrător psihosocial se deplasează o dată pe săptămână sau la solicitări
speciale. Sunt pentru cei care au un grad destul de bun de independenţă, dar au deficienţe în rezolvarea
conflictelor.Există un circuit între aceste sectoare, care funcţionează după principiul de la simplu la
complex, dezideratul final fiind cel al unei vieţi independente, în comunitate, cu preluarea tuturor
responsabilităţilor ce decurg din ea.

CALITATEA VIEŢII (CV)

- evaluarea eficienţei programelor de reabilitare; evaluarea obiectivă a condiţiilor de viaţă şi percepţia
subiectivă asupra calităţii acestor condiţii; Componente: starea de bine subiectiv; funcţionarea în roluri
sociale şi relaţii interpersonale; factori de context materiali (venit, hrană, locuinţă), corelaţi cu
caracteristicile subiectului (facilităţi, educaţie, informaţii şi servicii);
CV- este deseori măsurată după prezenţa şi amplitudinea impactului invalidant al bolii.- se bazează pe
evaluarea stărilor negative; trebuie recunoscute şi acceptate faţetele multiple ale noţiunii de CV şi trebuie să
rezistăm tentaţiei de a folosi un sg. criteriu ca indicator al CV, ignorându-le pe celelalte.
Scale (QLI) – activitatea fizică+vârsta psihică+nivelul independenţei+relaţiile sociale+mediu+spiritualitate
Scale
1. Scala domeniilor vieţii (Flanagan) (15 categ) - ex. relaţiile cu partenerul (amor, companie, satisfacţie
sexuală, comunicare), prietenii (a fi acceptat, inteles, a primi, a sfătui), familia de origine ( intelegere,
ajutor), copii (dorinţa de a-i vedea crescând, de a petrece timp cu ei, educarea, ajutor, ghidarea). - abord doar
indicatori subiectivi ai calităţii vieţii , cu 5 nivele de evaluare.
2. Scala calităţii vieţii (iniţial ptr. SCH) - 21 de domenii = 4 domenii principale: - bazele intrapsihice –
(motivaţia, - curiozitatea, - capacitatea de a simţi plăcerea, - r. emoţionale), - relaţii interpersonale, - rol
instrumental (funcţionarea rolurilor), - activităţi şi obiecte obişnuite (proprietatea obiectelor obisnuite).
3. Profilul impactului bolii - măs. impactul bolii asupra activităţii cotidiene
- somn/repaos, - muncă, - comportament emoţional, - deplasări, - sentimente, - relaţii sociale, - activitate
casnică.
- analize fine în diferite domenii (suprapuse parţialpeste roluri sociale).
- calitatea vieţii – problemă multidimensională în care satisfacţia este o problemă centrală
DEF ( după OMS ): CV este percepţia de către oameni a poziţiei lor în viaţă în relaţie cu scopurile lor şi cu
sistemul de valori pe care ei I-au acceptat şi incorporat în perspectiva deciziilor pe care le iau.
Perspective doctrinare care au stat la baza sistematizării şi conceptualizării CV
1. Concepţia lui Maslow referitoare la nevoile umane bazale invocate de cei care, au studiat CV la pacienţii
psihiatrici a) autorealizarea - nevoia de a realiza propriul potenţial b) stima – nevoia de a respectat alţii
c) aspectul social - nevoia de suport din partea ambiantei sociale d) siguranţa – securitatea la domiciliu şi în
lume
e) aspecte psihofiziologice - nevoia de alimentaţie, de adăpost
Există o polarizare între - abordarea subiectiva ( starea de bine subiectiv, starea de fericire mulţumire-
abordarea obiectiva ( condiţiile fizice de existenţă, posibilităţi de comunicare cu alţii prin deplasare, funcţ în
roluri sociale )

4
2. Concepţia lui Katsching - există 3 componente esenţiale ale calităţii vieţii
A. starea de bine subiectiv - în diverse interpretări de la starea afectivă de moment la satisfacţia de durată în
raport cu desfăşurarea existenţei personale
B. funcţionarea în roluri sociale şi ansamblul problematic corelat relaţiilor interpersonale
C. factori contextuali, în mare parte materiali (venit, hrană, locuinţă)
Perspectiva dinamică, care studiază interelaţia dintre A,B,C şi modificarea acestora în perspectiva
programelor de reabilitare ţintită, a terapiei, ciclurilor vieţii.Katsching prezintă o conceptualizare a CV
polarizată în 3 domenii: subiectiv psihologic ( care include o componentă cognitivă şi una afectivă), nivel de
funcţionare socială şi factori contextuali fizici, pe care îi rezumă în condiţii de viaţă. Ultimele 2 le consideră
ca dimensiuni sociale ce se polarizează în dimensiunea psihologica. El conceptualizează şi sistematizează
aceste aspecte în corelaţie cu posibilităţile de acţiune ale echipei terapeutice.
CV ÎN TULBURARILE ANXIOASE toate formele de tulburare anxioasa modifică negativ CV, fiecare
afectând anumite arii:
- agorafobia, atacul de panică - stare de rău subiectiv, implicare redusa în activ sociale, relaţii de slabă
calitate cu partenerul; pacienţii au suport social bun, dar au dificultăţi de a sta singuri
- fobii sociale - deficiente în şcoală / educaţie, muncă, angajare, re1aţii familiale / maritale, reţeaua de
suport social
- fobii specifice - au CV destul de alterata, mai ales daca exista comorbiditate
- tulburarea obsesiv-compulsivă - perturbare în viata familiala, munca, activităţi recreative
- GAD- toate demersurile CV sunt afectate, starea de bine subiectiv este foarte alterată
CV ÎN DEPRESIE
- starea de bine subiectiv este cu atât mai alterata cu cât depresia este mai severă
- pacienţii care se simt foarte nesatisfăcuţi, cu scoruri proaste la scala de bine subiectiv, pot avea funcţionare
sociala bună, condiţii contextuale şi suport bun
- depresia cronica se asoc cu defic imp în rolul parental, activităţi gospodăreşti, munca/studiu, activ sociale
CV ÎN SCHIZO- nu exista o concordanta între trăirile subiective ( de bine sau de rău ) relatate şi
comportamentul obiectiv de zi cu zi, mai mult sau mai puţin performant- relaţiile sociale sunt mai alterate
decât în alte tulb- atât medicaţia neuroleptica atipica, cat şi RPS asigura o creştere a CV- neurolepticele
clasice, prin efectele secundare, scad CV şi complianţa pacientului la tratament, cu posibilitatea de a
întrerupe medicaţia
CV ÎN DEMENTA ALZHEIMER - daca pac e asistat cu căldura afectivă, poate avea o CV mai bună decât
daca este neglijat, rejectat- perspectiva subiectivă trebuie sa susţină stare a de bine, luciditatea, capac de a
colabora cu alţii cat mai mult timp - perspectiva obiectiva trebuie să ţină seama de deficitul de memorie
care este progresiv, pacientul trebuind sa îl cunoască şi sa îl compenseze parţial.