S 43

Reabilitare si reinsertie psiho-sociala

Generalitati
 recuperare = readaptare = reabilitare = masuri sociale pentru diminuarea deficitului
psiho-social, restabilirea rolului si statutului social al bolnavului psihic
 reabilitarea contine actiuni de prevenire a complicatiilor bolnavului cronic datorate
institutionalizarii si erodarii relatiilor sociale anterioare
 sindromul de declin social = pierderea abilitatilor sociale, decaderea din rolul activ
intr-un rol „parazit”, dependent de tratament
 reabilitarea psiho-sociala:
o mijloace:
 socioterapie
 ergoterapie
 terapia ocupationala
o rol:
 combaterea efectelor directe sau restante ale bolii psihice prin
utilizarea mediului social
 restructurarea personalitatii
 optimizarea comunicarii
 programe de reabilitare psiho-sociala:
1. prin munca (ergoterapie, ateliere protejate, terapie ocupationala)
2. prin timp liber
3. prin modalitati de a locui

I. Socioterapia
 se adreseaza in modul diferite tuturor categoriilor de boli psihice
 anumite tulburari psihice pot beneficia de o ameliorare neta numai prin modificarea
conditiilor sociale
 psihofarmacologia isi valorifica mai bine valentele terapeutice cand se combina cu
psihoterapia si socioterapia
 scopuri:
o inlaturarea/reducerea tulburarilor afective si de comportament

1
 S 43

o modificarea interactiunii dintre individ si mediul social

o adaptarea bolnavului la mediu
o reinsertia bolnavului in mediu
 structuri socioterapice:
o spitalicesti - educatia bolnavilor prin antrenament individual si de grup pentru
a preveni abandonul, inactivitatea, plictiseala
o ambulator - recuperarea in sistem ambulator cuprinde:
 spitalul de zi: unitate terapeutica in care bolnavii care isi doresc sa fie
recuperati vin zilnic pentru a face tratament si a munci
 dispensarul de psihiatrie: unitate multifunctionala de tratare si
recuperare ambulatorie
 sectiile „out-patient”: unitati dotate cu laboratoare de psihoterapie si
psihiatrie, cluburi pentru bolnavi
 laboratorul de sanatate mintala (LSM): multiple si importante functii
curative si preventive
 ingrijirea comunitara „community cure”: destinata urmarii
tratamentului si profilaxiei post-cura a bolnavului.
 programe comunitare de sustinere – servicii:
o identificarea pacientilor cu nevoi de sprijin
o asistenta la oficialitati
o stabilizarea starilor de criza
o reabilitarea, evaluarea, aranjamentul starilor tranzitorii
o suportive (locuit, munca, organizare timp, cultura)
o ingrijire medicala, psihiatrica
o suport suplimentar pentru membrii familiei sau comunitatii
o atragere persoane din comunitate (promovarea voluntariatului)
o obtinere de drepturi pentru pacienti
o asigurarea unui management de caz pentru continuarea asistarii

II. Programe de reabilitare prin munca

Munca ca si element terapeutic are 3 componente, centrate fiecare pe:

2
 S 43

 munca propriu-zisa: capacitatea de planificare, actionare dupa un plan, finalizare a

unei actiuni
 componenta sociala: stil de viata autonom, capacitatea de autorelationare personala
(stabilirea si mentinerea contactelor), capacitatea de a gestiona timpul de munca si
timpul liber, abilitati necesare cautarii unui loc de munca
 componenta medicala: efect terapeutic

Forme de integrare prin munca

1. Centre de training profesional - au urmatorul model general de functionare:
 evaluarea nevoilor economice
 evaluarea nevoilor personale si abilitatilor
 selectia candidatilor
 instruirea teoretica asupra procesului
 stagii practice in unitati productive
Oferta productiva este variata: tipografie, legatorie, spalatorie, croitorie, sector
alimentar.
Obiectivele sunt: reducerea izolarii sociale, cresterea calitatii vietii, rezolvarea
crizelor.
Clientii trebuie sa aiba un anumit grad de indemanare practica, o oarecare stabilitate
psihica, disponibilitate pentru discutii individuala si de grup.
2. Servicii de asistenta profesionala – pentru cei care au abilitati profesionale pastrate,
dar au dificultati sociale de a gasi un loc de munca, de a rezolva probleme
interpersonale la locul de munca, de a participa la un interviu; asistentul social
insoteste, sprijina, consiliaza clientul in toate domeniile care ii creeaza dificultati.
3. Ergoterapia:
 munca devine un instrument de integrare sociala, prin adaptarea abilitatilor
astfel incat apar noi relatii cu mediul; munca trebuie regulat remunerata pentru
a deveni un mijloc acceptabil de reintegrare reala; stimuleaza resursele psihice
restante, neafectate de boala
 se desfasoara in ateliere cu profil variabil (croitorie, tamplarie, legatorie,
artizanat, etc.), care functioneaza mai aproape de normalitate, la concurenta cu
restul atelierelor de pe piata muncii pentru a motiva participantii
 este unica modalitate recunoscuta oficial, cu cadru normativ legal

3
 S 43

 este o modalitate de trecere spre un loc de munca real

 scop: de a ajuta omul handicapat sa-si foloseascala maxim capacitatile fizice si
mentale
 trebuie aplicata in conditii adaptate la:
o posibilitatile bolnavului
o stadiul bolii
o evolutia bolii
 bolnavul trebuie:
o sa-i inteleaga scopul
o sa aiba constiinta beneficiilor (psihologice si morale)
 se va desfasura in contextul terapeutic general, combinata cu
psihofarmacologia si psihoterapia
 principii:
o actiune de neutralizare a tendintelor morbide si de stimulare a
functiilor normale conservate
o crearea unei ambiante speciale in care activitatea (productiva sau
creativa) are o finalitate imediata si un scop mai indepartat (ameliorare
si reabilitarea bolnavului)
o principiul compensarii: bolnavul psihic este readaptat prin munca, iar
uneori reinvata sa traiasca in societate
o scopul final e resocializarea bolnavului psihic, de aceea munca
efectuata in scop terapeutic trebuie sa pastreze caracterul muncii in
societate
o trebuie aplicata diferentiat in functie de:
 entitatea nosologica
 pregatirea anterioara a bolnavului
 tratamentul medical concomitent
 trasaturile individuale ale fiecarei persoane
o indicii de evolutie a bolii:
 atitudinea fata de munca
 interesul manifestat
 rezultatele obtinute

4
 S 43

o individualizare: nu exista ergoterapie pentru bloi, ci ergoterapie pentru

bolnavi in anumite momente ale ecolutiei bolii
o bolnavul trebuie sa aiba posibilitatea de a alege activitatea care ii place
o rezultate:
 influenta favorabila pe:
 activitati psihomotorii
 tulburari emotionale
 tulburari ale comportamentului
 limiteaza manifestarile psihopatologice ale bolnavului
 dezvolta activitatea psiho-sociala a bolnavului, ii largeste sfera
preocuparilor
 reinsertia bolnavului in societate
o structuri:
 ateliere protejate:
 au ca si dezavantaj faptul ca clientul se adapteaza la
mediul protejat si nu mai este capabil sa generalizeze
abilitatile dobandite in alt loc de munca
 pentru cei cu deiciente usoare
 nu se pune accent pe randament crescut sau
indeplinirea unor norme
 atentia e orientata spre integrarea lor in munca, nu spre
cantitate si calitate
 previn consecintele negative ale izolarii bolnavului prin
reintegrarea lor
 centre de ajutor prin munca: pentru bolnavii cu deficiente
mai accentuate si cu randament mai scazut
 centre de distribuire a muncii la domiciliu: pentru cei care
nu isi pot parasi locuinta, dar pot efectua activitati utile.
4. Terapia ocupationala = metoda socio-psiho-terapeutica ce reface si intareste sarcinile
si rolurile unei persoane, ce sunt esentiale pentru o viata productiva

5
 S 43

 urmareste invatarea de abilitati si functii esentiale pentru adaptare, sustine

actiunile de diminuare si corectare a patologiei
 obiective:
o cresterea independentei
o exercitarea de roluri sociale, profesionale
o abilitatea de a raspunde unei situatii reale pe baza unor experiente
anterioare
o socializarea
o dzvoltarea de abilitati specifice
o responsabilitatea individuala
 componentele performantei sunt:
o senzitivo-motorie
o cognitiva: se refera la notiuni ca valori, interese, concepte despre sine
o psiho-sociala: capacitatea de a mentine un echilibru pentru diverse roluri,
de a controla interactiunile sociale, de a gestiona emotiile, stresul si timpul
liber, de a-si modifica comportamentul in contextul impus de mediu
* Aceste componente trebuie avute in vedere in permanenta si, in aceeasi
masura, trebuie analizate diversele activitati de terapie ocupationala in relatie cu ele.
 activitatile ocupationale:
o au un scop si obiective bine definite
o ajuta pacientii sa atinga niveluri optime e functionare in domenii firesti
(autoingrijire, petrecere a timpului liber, socializare)
o testeaza posibilitatile restante ale unui individ ca a trecut printr-un episod
dizabilitant, care a lasat un handicap (fizic, psihologic, psiho-social)
 modelul cel mai elocvent al dizabilitatii in psihiatrie e schizofrenia cronica
reziduala ce constituie handicapul secundar (sindrom deficitar):
o handicap primar = consecintele imediate ale schizofreniei datorate
pierderii/tocirii afectiv-emotionale, deteriorarii cognitive, autismului,
sechelelor psihologice, efectelor la distanta ale neurolepticelor
o handicap secundar = handicap primar (consecinta directa a bolii) +
erodarea capacitatii de a indeplini roluri sociale prin evolutia cronica a
bolii

6
 S 43

Terapia ocupationala:
 reprezinta o abordare de baza a reabilitarii
 are planuri terapeutice individualizate
 echipa terapeutica complexa (psihiatru, asistent social, psiholog, terapeut ocupational
specializat)
 metode speializate: psihoeducatie, art-terapie, meloterapie, activitati gospodaresti,
mestesuguri
 se desfasoara in unitati comunitare de zi/noapte, case protejate, specializare partiala
 se refera la utilizarea eficienta a timpului liber, reluarea activitatilor profesionale (sau
inceperea unora noi ce cresc stima de sine), cultivarea autoincrederii
 scop - promovarea de noi ocupatii, sarcini zilnice, roluri noi ce favorizeaza:
o mentinerea starii de bine a individului vulnerabil
o remedierea functiilor deficitare
o exercitarea de roluri profesionale, sociale
o cresterea independentei
o socializarea

III. Programe de reabilitare psihosociala prin timpul liber

Includ:
 activitati de club
 vizionare de filme
 audieri de concerte
Se realizeaza prin:
1. miscare:
 cresc functiile cognitive, activeaza elanul vital, stabilizeaza stima de sine
 la psihotici creste disponibilitatea de comunicare, amplifica posibilitatile de
actiune, recunoasterea sociala si identitatea de sine
2. desen = metoda umanista de interventie, care utilizeaza imagini artistice, procese
creative si raspunsul clientului la activitatea artistica
 este o metoda de comunicare si elaborare diagnostica si terapeutica;
 permite exprimarea libera si spontana a notiunilor simbolice

7
 S 43

3. meloterapie, ritmoterapie: se desfasoara in grupuri deschise de 8-15 membri cu

structura heterogena:
 amelioreaza comunicarea non-verbala
 permite instalarea non-verbala a aliantei terapeutice
 activeaza emotional evenimentele trecute
 largeste paleta de trairi artistice
 intareste sentimentul eu-lui
 faciliteaza interactiunile sociale
 faciliteaza spontaneitatea si autenticitatea

IV. Programe de reabilitare psihosociala prin modalitati de a locui

A locui este o necesitate bazala. Perspectiva comunitara implica necesitatea unor noi
modalitati locative pentru bolnavul psihic, constituind o problema de politica psihiatrica, dar
si de structura. Locuintele protejate reprezinta o posibilitate de imbunatatire a unor abilitati
practice cotidiene. Ingrijirea are ca scop urmatoarele aspecte:
 sprijinirea clientilor in activitatile gospodaresti
 suport psihologic in situatii de criza
 asigurarea, cand este cazul, a igienei personale
 sprijin in structurarea zilei si a timpului liber
 asigurarea ingrijirilor medicale
1. Ingrijirea psihiatrica familiala = ingrijirea bolnavului psihic contra unei remuneratii
financiare, in familii ce nu au un grad de rudenie cu bolnavul.
Familiile sunt inlocuite de lucratori psiho-sociali.
Rezultatele terapeutice:
o redobandirea unor abilitati de functionare cotidiana deficitare
o preluarea unor modele interactionale specifice familiei
Ciompi atragea atentia asupra rolului terapeutic al milieu-lui (terapiei);
procesul de socializare in familie reprezinta un milieu (terapie) diferit structurat de
alte institutii psihosociale – spre „trairea in comun”, o interactiune, spontana, chiar
conflictuala in care conflictele se consuma spontan.
In familie apar relatii sociale difuze care solicita intreaga personalitate,
spontan, emotional, chiar haotic. Spontaneitatea si haosul sunt parametrii ce definesc
structura relatiilor familiale, care pot avea rol sanogenetic.

8
 S 43

2. Comunitati locative
a. Locuinte de tranzitie = case obisnuite in care locuiesc 6-8 clienti, au intimitate
dar sunt si impreuna, au responsabilitati dar li se stimuleaza si initiative.
Personalul medico-social are rol de supraveghere pasiva, dar si activa. Este foarte
important sa se stabileasca corect masura in care pacientul are nevoie de ingrijire. Supra
implicarea sau subimplicarea sunt nocive. Se stabilesc reguli, chiar unele „contracte” intre
clienti si supraveghetori. Supraveghere individuala si cea de grup prin sedinte saptamanale de
grup cu diverse teme, creeaza premizele independentei, dar si ale adaptarii la grup si apoi la
comunitate.
b. Hosteluri – fiecare pacient are camera sa cu intimitate si posibilitatea de a
stabili singur si cand doreste el contactul cu ceilalti; exista spatii comune (ex:
bucataria, camera de zi, etc.) care mediaza relatiile interpersonale.
Personalul de ingrijire trebuie sa fie calificat, nzestrat cu rabdare, atitudine suportiva,
sa rezolve situatiile de criza.
In hosteluri exista activitati individuale si de grup; are loc o structurare a zilei,
dominate de activitati gospodaresti, munca, organizarea timpului liber.
c. Locuinta proprie cu ingrijire = un lucrator psihosocial se deplaseaza o data pe
saptamana sau la solicitari speciale; sunt pentru cei care au un grad destul de
bun de independenta, dar au deficiente in rezolvarea conflictelor.
 Exista un circuit intre aceste sectoare care functioneaza dupa principiul de la simplu la
complex, dezideratul final fiind cel al unei vieti independente, in comunitate, cu
preluarea tuturor responsabilitatilor ce decurg din ea.

Case management
Subiectul:
 prezinta un sindrom deficitar, datorat substimei societatii si autoprotectiei de
suprastima
 sunt folosite tehnici comportamentale de training ale abilitatilor sociale ce duc
la ameliorarea capacitatilor pe termen lung a persoanelor care si-au pierdut
partial posibilitatile de a trai, de a lucra, relatiile sociale, rolurile in societate
 practic, se face o dezinstitutionalizare
 Se realizeaza un conglomerat de metode psihoterapice si interviu psihosocial in
secvente temporale si combinatii nestandardizate, ci mai degraba adaptate

9
 S 43

programului individual (case management) ce duc la optimizarea utilizarii de resurse,

tehnici, structuri de asistenta in favoarea pacientului cu rolul de ameliorare a
independentei, calitatii vietii.
Case managementul este conditionat de:
 continuarea ingrijirii si accesibilitatea ei
 eficienta, disponibilitatea serviciilor terapeutice.
Functii:
 identificarea, includerea pacientului
 evaluarea individuala globala, necesara planificarii serviciilor
 asigurarea conectarii diferitelor servicii
 monitorizarea serviciilor
 sprijinirea si promovarea intereselor pacientilor, protectie sociala, juridica
Elemente suplimentare fata de sistemul clasic:
 evaluarea nevoilor pacientului, a simptomatologiei si capacitatii
functionale
 numar crescut de membri specializati in programe de reabilitare si
management de caz
Atributiile managerului de caz:
 se tine cont ca pacientul este punctul central al atentiei, astfel incat exista o
colaborare pentru atingerea obiectivelor
 are maxim 20 pacienti
 acorda servicii diferite in comunitatea pacientului
 trebuie sa fie accesibili (si in interventiile in criza)
 sustin repturile pacientului (asigurarea serviciilor medicale, financiare,
sociale)
 sunt modele pentru pacient
 pe termen lung se elibereaza de anumite cazuri, cu rol de evaluare a
punctelor de sprijin
Profesionistii din comunitate au diferite functii:
 psihiatrul: evaluare si monitorizare, farmacoterapie, orientare spre servicii
medicale, internare, psihoterapie, supervizare, reabilitare
 psihologul: evaluare psihologica si programe, consiliere psihoterapica,
supervizare, reabilitare
10
 S 43

 asistentul social: ancheta sociala, plan de reinsertie sociala si aplicare,

consiliere, manager de caz
 asistentul medical: monitorizarea starii de sanatate, administrarea
tratamentului, supravegherea activitatii pacientului, manager de caz
 instructori: ergoterapie, terapie ocupationala, activitati recreative,
programe educationale si profesionale, evaluarea activitatii pacientului,
indruma dupa aptitudini.

Calitatea vietii
 concept viu din anii 1980, cu implicatii largi in filozofie, politica, sociologie,
medicina generala si psihiatrie
= (conform OMS) perceptia de catre oameni a pozitiei lor in viata in relatie cu scopurile
lor si cu sistemul de valori pe care ei l-au acceptat si incorporat in perspectiva deciziilor pe
care le iau.
Perspective doctrinare care au stat la baza sistematizarii si conceptualizarii „calitatii
vietii”:
1. Conceptia lui Maslow: referitoare la nevoile umane bazale invocate de cei care au
studiat calitatea vietii la pacientii psihiatrici:
a. autorealizarea – nevoia de a realiza propriul potential
b. stima – nevoia de a fi respectat de altii
c. aspectul social – nevoia de suport din partea ambiantei sociale
d. siguranta – securitatea la domiciliu si in lume
e. aspecte psihofiziologice – nevoia de alimentatie, de adapost
2. Exista a polarizare intre:
a. abordarea subiectiva (starea de bine subiectiv, starea de fericire, multumire)
b. abordarea obiectiva (conditiile fizice de existenta, posibilitati de comunicare
cu altii prin deplasare, functionarea in roluri sociale)
3. Conceptia lui Katsching: exista 3 componente esentiale ale calitatii vietii:
a. starea de bine subiectiv – in diverse interpretari de la starea afectiva de
mament la satisfactia de durata in raport cu desfasurarea existentei personale
b. functionarea in roluri sociale si ansamblul problematic corelat relatiilor
interpersonale
c. factori contextuali, in mare parte materiali (venit, hrana, locuinta)

11
 S 43

* Perspectiva dinamica, care studiaza interrelatia dintre cele 3 componente mentionate

mai sus si modificarea acestora in perspectiva programelor de reabilitare tintita, a terapiei,
ciclurilor vietii.
Katsching prezinta o conceptualizare a calitatii vietii polarizata in 3 domenii:
subiectiv psihologic (care include o componenta cognitiva si una afectiva), nivel de
functionare sociala si factori contextuali fizici, pe care ii rezuma in conditii de viata. Ultimele
doua la considera dimensiuni sociale ce se polarizeaza in dimensiunea psihologica. El
conceptualizeaza si sistematizeaza aceste aspecte in corelatie cu posibilitatile de actiune ale
echipei terapeutice.

terapie cognitiva farmacoterapie

↓ ↓
satisfactie dimensiunea psihologica stare de bine

cognitiva afectiva

↓↑

conditii de viata dimensiunea sociologica functionare

resurse materiale sociale performanta in roluri

↑ ↑
cresterea resurselor interventia retelei sociale,
antrenamentul abilitatilor

Calitatea vietii in tulburarile psihice

1. Tulburarile anxioase: toate formele de tulburare anxioasa modifica negativ calitatea
vietii, fiecare afectand anumite arii:
 agorafobia, atacul de panica: stare de rau subiectiv, implicare redusa in
activitatile sociale, relatii de slaba calitate cu partenerul; pacientii au suport
social bun, dar au dificultati de a sta singuri
 fobii sociale: deficiente in scoala/educatie, munca, angajare, relatii,
familiale/maritale, reteaua de suport social
 fobii specifice: au calitatea vietii destul de alterata, mai laes daca exista
comorbiditate

12
 S 43

 tulburarea obsesiv-compulsiva: perturbare in viata familiala, munca, activitati

recreativa
 anxietatea generalizata: toate demersurile calitatii vietii sunt afectate, starea de
bine subiectiv este foarte alterata
2. Depresie:
 starea de bine subiectiv este cu atat ai alterata cu cat depresia este mai severa
 pacientii care se simt foarte nesatisfacuti, cu scoruri proaste la scala de bine
subiectiv, pot avea functionare sociala buna, conditii contextuale si suport bun
 depresia cronica se asociaza cu deficiente importante in rolul parental,
activitati gospodaresti, munca/studiu, activitati sociale
3. Schizofrenie:
 nu exista o concordanta intre trairile subiective (de bine sau de rau) relatate si
comportamentul obiectiv de zi cu zi, mai mult sau mai putin performant
 relatiile sociale sunt mai alterate decat in alte tulburari
 atat medicatia neuroleptica atipica cat si recuperarea psihosociala asigura o
crestere a calitatii vietii
 neurolepticele clasice, prin efectele secundare, scad calitatea vietii si
complianta pacientului la tratament, cu posibilitatea de a intrerupe medicatia
4. Dementa Alzheimer
 daca pacientul e asistat cu caldura afectiva, poate avea o calitate a vietii mai
buna decat daca este neglijat, rejectat
 perspectiva subiectiva trebuie sa sustina starea de bine, luciditatea, capacitatea
de a colabora cu altii cat mai mult timp
 perspectiva obiectiva trebuie sa tina seama de deficitul de memorie care este
progresiv, pacientul trebuind sa il cunosca si sa il compenseze partial.

13