S19.

Tulburări psihopatologice în epilepsie

Epilepsia = sdr ce reflectă o tulburare organică cerebrală cronică de etiologie variată, cu manifestări clinice
variate datorate unor descărcări hipersincrone patologice ale neuronilor cerebrali.
Simptomatologie:
- manifestări epileptice cu caracter net paroxistic;
- manifestări temporare intercritice;
- tulburări psihice permanente.
Manifestări epileptice cu caracter net paroxistic (crize epileptice)
- debut brusc, durată scurtă, dispar spontan, se repetă la intervale variabile;
Clasificarea crizelor epileptice pe baza criteriilor clinico-electrice:
A. Generalizate, convulsive şi neconvulsive:
- tonico-clonice;
- clonice, tonice;
- comatoase fără convulsii;
- mioclonice;
- atone;
- absenţe tipice: cu pierdere de cunoştinţă, cu componente clonice; cu componente atone; cu componente
tonice; cu automatisme; cu componente vegetative;
- atipice;
B. Parţiale:
- simple;
- complexe cu afectarea de la început a conştienţei;
- complexe cu afectarea secundară a conştienţei;
- cu transformare în crize generalizate: parţiale simple cu generalizare secundară; parţiale complexe cu
generalizare secundară; parţiale simple cu transformare în parţiale complexe şi generalizare.
C. Neclasificabile.
Clasificare etiologică:
- simptomatică: rezultat al unei suferinţe cerebrale de etiologie cunoscută: post-TCC, tumorală, sifilitică,
alcoolică, gravidică, metabolică;
- idiopatică – fără cauze cunoscute.
Clasificare din punct de vedere a vârstei:
- epilepsie infantilă
- epilepsie pubertară (ambele sunt frecvent determinate de traumatisme obstetricale, boli eredo-
degenerative);
- epilepsiile adulutlui – frecvent post-TCC, tumorale;
- a vârstei înaintate – secundare ATS cerebrale.
Clasificare din punct de vedere evolutiv:
- staţionare;
- cu caracter procesual;
Forme clinice particulare:
- Epilepsia morfeică – procesele paroxistice apar în somn;
- Epilepsia fotică, muzicogenă, de citit, catamenială;
- Epilepsia cu covulsii febrile (5% din convulsiile febrile formează epilepsia infantilă).
Crize generalizate convulsive şi neconvulsive
1. Tonico-clonice (crize grand mal) – sunt cele mai frecvente;
- pierdere spontană, bruscă şi totală a conştienţei, cădere şi o succesiune de faze:
a. faza tonică: contractură generalizată a musculaturii voluntare, aruncă bolnavul la pământ cu capul dat pe
spate, membrele superioare flectate, pumnii strânşi, membrele inferioare în extensie forţată, privire fixă,
apnee, paloare, cianoză; determină vibraţii ale corzilor vocale – ţipăt strident;
b. faza clonică: apare după 10-13 secunde de la debutul crizei, cu convulsii generalizate, simetrice,
respiraţie stertoroasă, salivaţie spumoasă; timp de 1-2 minute convulsiile cresc în intensitate, ca apoi să
se rărească în frecvenţă;
c. faza de rezoluţie
1
- în timpul crizei: abolirea totală a conştienţei (de intensitatea unei come); diminuare/exacerbare ROT,
semn Babinski pozitiv; abolire reflex cornean, mioză apoi midriază, scăderea reflexului fotomotor;
frecvent incontinenţă sfincteriană.
- postcritic: amnezie; somn profund (uneori câteva ore); acuză dureri musculare, oboseală, cefalee,
confuzie, lentoare în gândire; la examenul clinic: semne de lovituri în timpul crizei, răni buze/limbă;
examenul neurologic: normal/uşoară hiperreflexie osteotendinoasă.
- uneori: faza tonică poate lipsi, apar convulsii clonice; frecvent la copii – convulsii tonice;
- revenirea poate fi: rapidă câteva minute – în crizele clonice; lentă cu obnubilare; cu tulburări de
conştienţă de tip crepuscular cu idei delirante, tulburări de percepţie, agresivitate;
- EEG: creşterea incidenţei grafoelementelor paroxistice:
- Debut: aplatizare difuză cu frecvenţe rapide desincronizate/sincronizare rapidă;
- Faza tonică: apariţia bruscă de vârfuri bifazice generalizate cu frecvenţa de 10-12 c/s cu amplitudine
crescută până la 300-500 μV ritmice, sincrone în toate derivaţiile (ritm recrutant epileptic) peste care se
suprapun frecvenţe rapide generate de contracţiile musculare;
- Faza clonică: vârfuri întrerupte fazic de unde lente, ample la început 6c/s, descresc treptat; în faza
stertoroasă – traseul se aplatizează;
- Psotcritic activitate lentă Δ simplă, difuză întreruptă de rare şi scurte vârfuri;
- Intercritic: 15-20% traseu normal; Modificări discrete nespecifice; Trasee sporadice cu anomalii
paroxistice generalizate.
2. Crize mioclonice generalizate:
- manifestări epileptice de durată foarte scurtă (fracţiuni de secundă); apar brusc cu contracţii musculare
violente, pierderea cunoştinţei şi cădere; revenire rapidă, se pot repeta des în salve;
- frecvente la copii – semnifică afecţiuni cerebrale grave cu caracter evolutiv;
- EEG: salve scurte de descărcări bilaterale de complexe polivârf-undă, vârf-undă atipice sau polivârfuri şi
chiar trasee de tip hipsaritmic;
3. Crize atonice, astatice sau akinetice:
- cu pierdere de foarte scurtă durată a conştienţei cu cădere, debut brusc, durează câteva secunde, se pot
repeta la intervale neregulate;
- frecvente la copii – afecţiuni cerebrale evolutive;
- EEG: salve scurte şi generalizate de complexe vârf-undă variat, vârf şi polivârf;
- La copil mic – traseu hipsaritmic;
Crizele mioclonice generalizate + crizele atone se pot întâlni în 2 sindroame:
a. Sdr West (hipsaritmic) – caracteristic primilor ani de viaţă
- clinic: pe fond de întârziere psihomotorie, frecvent severă, cu deficite neurologice, apar crizele
mioclonice sau akinetice: spasme în lexie (tip salaam) cu flectare cap pe piept, ridicarea bruscă a
mâinilor;
- EEG patognomonic (de tip hipsaritmic): activitate amplă, poliaritmică, dezorganizată, repartizată
anarhic, cu caracter asincron, nesistematizat; în timpul crizei, traseul se modifică brusc, undele lente
ample sunt înlocuite de traseu aplatizat şi de frecvenţe rapide hipovoltate; traseul diferă de la o derivaţie
la alta, în diferite momente ale crizei.
b. Sdr Lennox-Gastaut: frecvent la copii de 2-6 ani:
- epilepsie (crize mioclonice, akinetice, atipice) + întârziere mintală globală cu caracter evolutiv;
- EEG caracteristic: trasee dezorganizate de unde lente Δ polimorfe, intricate cu paroxisme izolate şi cu
şiruri lungi de complexe vârf-undă lente, atipice, cu frecvenţă de 1,5-2c/s;
4. Absenţe/crize petit-mal:
- crize comiţiale generalizate neconvulsive cu pierdere de scurtă durată şi bruscă a conştienţei;
- EEG: descărăcri paroxistice, hipersincrone, generalizate bilaterale de complexe vârf-undă cu frecvenţe
de 1,5-4c/s;
- Absenţele sunt cu atât mai tipice cu cât EEG este mai caracteristic şi fenom clinică este mai restrânsă;
- Dpdv al afectării conştienţei: Pierdere completă a conştienţei cu amnezie lacunară; Pierdere aproape
totală cu amnezie lacunară; Pierdere parţială – recepţionează întrebări şi răspunde la ele după criză;
Pierdere uşoară cu lentoare ideativă şi răspunde la întrebări simple; Alterări foarte uşoare nesesizabile
clinic, evidenţiate EEG.

2
 a. Absenţe tipice: pierderi bruşte + scurte (5-20 sec) a conştienţei, privire fixă, inexpresivă, uneori
clipire rapidă; activitatea se întrerupe/continuă automat; Apar frecvent la 5-6 ani, foarte rar la adult;
- EEG: complexe vârf-undă de 3c/s, ritm constant, distribuţie bilaterală şi simetrică, aspect generalizat,
omogen şi sincron în toate derivaţiile; intercritic – normal;
- Sunt frecvente, uneori peste 100/zi; nu apar în somn, pot fi declanşate prin hiperpnee voluntară, rar
emoţii;
- Picnolepsia = absenţe foarte scurte şi foarte frecvente;
- Nu determină deficite intelectuale, pot determina modificări de comportament şi îngreunarea achiziţiilor;
Uneori pot fi absenţe complexe:
- clonice: discrete secuse clonice la cap şi sprâncene, sau mişcări de retropulsie şi giraţie cap;
- tonice: creşterea tonusului postural;
- atone: scăderea tonusului postural;
- cu automatisme motorii: automatisme labio-linguale/gestuale;
- cu componente ale sistemului autonom: paloare/alte tulburări vegetative.
- EEG: descărăcri complexe vârf-undă mai puţin tipice, cu frecvenţă variabilă (2,5-4c/s), uşoare asimetrii,
tendinţe la focalizare; intercritic – sporadice anomalii iritative/lezionale;
- absenţele tipice au un prognostic mai bun decât celelalte epilepsii:
b. Absenţe atipice:
- durată mai lungă, asociate cu fenomene motorii şi vegetative;
- EEG: mai puţin tipic cu asimetrii şi focalizări, anomalii izolate, neregulate şi asimetrice;
- Prognostic mai rezervat.
Crize epileptice parţiale (focale sau localizate)
- la aproximativ 60% din comiţiale, mai frecvente la adult;
- se datorează unor leziuni active neuronale patologice la nivelul unei singure părţi a unei emisfere;
- EEG în timpul accesului evidenţiază focarul epileptic, sediul şi zonele spre care iradiază: descărăcri
paroxistice hipervoltate de vârfuri rapide şi lente, unde ascuţite mono sau bifazice, complexe vârf-undă,
polivârf, cu localizare temporală (cele mai frecvente – 60%), frontal, occipitale, parietal; intercritic la 50-
60% din cazuri apar grafoelemente cu distribuţie focală şi aspect lezional/iritativ.
A. Crize epileptice parţiale simple şi complexe:
- cele simple nu au piedere ce conştienţă şi e afectată regiunea unei singure emisfere;
- crizele complexe sunt bilaterale dar fără generalizare, urmate de amnezie lacunară;
- au un polimorfism simptomatic, în funcţie de zonele cerebrale implicate; simptomatologia este elaborată
+ funcţiile psihice afectate mai imporant ce duc la tendinţe la tulburări de conştienţă, formând crize
parţiale complexe.
- În funcţie de simptomatologie, crizele sunt: Motorii/ Somatosenzitive/ Senzoriale/ Ale sistemului
autonom/ Afective/ Ideatorii/ Dismnezice;
1. crize motorii parţiale simple şi complexe
- sunt implicate arii motorii:
- manifestări elementare (localizate la oricare parte a corpului): secuse clonice, fenomene tonice, atonice
sau paretice;
- gesturi, posturi mimice, acte motorii: automatisme masticatorii, mişcări de lingere buze, gesturi de
scărpinat, îmbrăcat, dezbrăcat, aranjare haine, imposibilitatea de a vorbi, murmurarea automată de
cuvinte sau propoziţii, automatisme ambulatorii etc.
- crize adversive: mişcări globi oculari/ochi, cap, trunchi deviate conjugat de partea emisferului afectat
care sunt consecinţele unui focar în aria premotorie frontală;
- crize Bravais-Jackson: crize tonice, atone care debutează într-o regiune (de obicei extremitate sau
hemifaţă) şi se extind treptat în concordanţă cu prezentarea somatotopică a corpului la nivelul cortexului
motor controlateral;
- epilepsia parţială continuă Kojenikov: formă de status epilepticus focal motor cu crize motorii parţial
simple ce rămân la un grup de muşchi şi se manifestă pe o perioadă lungă de timp (ore/zile);
- crize psihomotorii: crize motorii cu tulburări de conştienţă de durată scurtă + fenomene motorii restrânse
cu aspect de absenţă temporală/pseudoabsenţă, impunând diagnostic diferenţial cu petit mal: are durată
mai lungă, revenire mai lentă, automatisme gestuale, absenţa EEG specific; crizele psihomotorii au
manifestări parţiale complexe: gesturi, acte, acţiuni automate şi corespunzătoare leziunii din lobul

3
 temporal; EEG în absenţa temporală: focar epileptic temporal; absenţa temporală apare aproape în
exclusivitate la adult;
- automatismele ambulatorii: gen de crize psihomotorii aparte: parcurge câţiva paşi fără ocolire obstacole
(criza precursivă) sau activităţi elaborate de lungă durată + activităţii cu caracter semiautomat (parcurge
distanţe lungi, cu mijloace de transport, nu ştie cum a ajus acolo);
2. crize somatosenzitive: leziuni ale girusului postcentral al lobului parietal controlateral cu parestezii,
hiperestezii, anestezii, hipoestezii la diferite segmente ale corpului (dg diferenţial cu manifestările
cenestopate); pot afecta întreg hemicorpul sau se pot propaga, dând naştere crizei jacksoniene
senzitive.
3. Crize epileptice parţiale senzoriale simple sau complexe : iluzii, halucinaţii, halucinoze vizuale,
auditive, gustative, olfactive, vestibulare; în funcţie de ariile corticale implicate, pot fi:
- Monosenzoriale: puncte luminoase, sunete/zgomote slabe, gust şi miros neplăcut, senzaţii vertiginoase;
- Percepţii micro/macropsice sau propsice, imagini clar conturate, cuvinte, senzaţii vertiginoase.
- crize senzoriale complexe – interesează mai mulţi analizatori;
- crize psihosenzoriale – se asociază cu tulburări psihice: afective, motorii, vegetative, tulburări de
conştienţă; în funcţie de gradul tulburării de conştienţă, pot apare amnezii lacunare;
- crize uncinate: apariţia bruscă de halucinaţii olfactive ± gustative (dezagreabile, frecvent asociate cu
halucinaţii vizuale panoramice, anxietate + sentimente de înstrăinare realizând „stări de vis” – deaming
state).
4. Crize vegetative: manifestări paroxistice de scurtă durată cu: dureri abdominale, greţuri, vărsături,
roşeaţă tegumentară, paloare, tahicardie/bradicardie, hipo/hiperTA, transpiraţii, sialoree; apar
spontan, nu au substrat organic; sunt frecvent urmate de oboseală şi somn;
- epilepsia viscerală + crize diencefalice – fac parte din aceeaşi categorie; sunt cu simptomatologie:
o simpatică cu tulburări la nivelul hipotalamusului posterior şi lateral;
o parasimpatică – hipotalamusului anterior.
- epilepsia abdominală: frecventă la copil, datorită leziunilor insulei Reil;
- manifestările vegetative mai apar în: focare epileptice de pol temporal, cingulum, lob orbital;
5. Crize epileptice afective: crize de scurtă durată (minute) în care pacientul este brusc cuprins de stări
de nelinişte, panică, teamă, tristeţe, disperare, rar spaimă şi groază; apar uneori pe fond de tulburări
de conştienţă fenomene de derealizare, depersonalizare şi pot antrena acte auto şi heteroagresive; mai
rar apar brusc sentimente de linişte, euforie, chiar râs nemotivat, pe care şi le pot provoca singuri prin
hiperpnee voluntară/stimulare luminoasă;
- crize gelastice: crize de râs, nu au mereu componentă afectivă şi reprezintă fenomene epileptice motorii.
6. tulburări paroxistice epileptice dismnezice:
- pot apărea singure sau în asociere cu modificări ale conştienţei/percepţiei;
- apar brusc sub formă de amintiri care se derulează rapid, incoercibil sau imagini – amintiri cu caracter
panoramic şi cu interesare plurisenzorială;
- frecvent în crize uncinate – apar crize de deja vu, deja vecu sau jamais vu, jamais vecu;
- pavor şi automatism ambulator nocturn: manifestări paroxistice în somn, mai frecvente la copil ce
determină tulburări de conştienţa de tip crepuscular;
- în pavor: se ridică brusc, mimică speriată, gesturi de apărare, nu răspunde la cei din jur pe care nu-i
recunoaşte; trece frecvent după câteva minute, îşi reia somnul, a 2a zi nu-şi aminteşte;
- în automatismul ambulator nocturn (somnambulismul): de mai lungă durată, se ridică brusc din pat cu
ochii deschişi + acte diferite: deschide uşa, geamul, mers pe balustradă scară cu evitarea obsacolelor,
apoi se întoarce în par/e dus şi continuă somnul; în timpul crizelor – nu răspunde la întrebări; a 2a zi nu-
şi aminteşte
- există controverse, cum că cele 2 nu ar face parte din epilepsie ci ar fi generate psihogen;
Crize parţiale simple şi complexe – diagnostic diferenţial:
- cu tulburări nevrotice; pentru epilepsie pledează:
o apar spontan nemotivat chiar în absenţa avantajelor;
o caracter paroxistic de scurtă durată, debut şi sfârşit brusc;
o aspect stereotip;
o anomalii EEG focalizate cu localizare în regiunile cerebrale corespunzătoare tulburărilor
epileptice;
4
 B. Crize parţiale evoluând spre generalizare (crize secundare generalizate):
- orice focar epileptic se poate generaliza cu aspect de grand mal; frecvent la copil şi la cazuri netratate are
loc o generalizare rapidă;
- generalizarea poate fi lentă (pacientul/anturajul sesizează prezenţa simptomelor) sau rapidă;
- generalizarea poate fi precedată de crize parţiale simple/complexe, precedate de aură (are loc pe fond de
conştiinţă nealterată) care rămâne clar în conştiinţa bolnavului, este acelaşi pentru acelaşi pacient, se
întâlneşte , se întâlneşte la aprox ½ din adulţi, rară la copii, permite să-şi ia măsuri de siguranţă;
Clinica crizelor secundare generalizate: prezenţa intracritică de asimetrie în distribuţia fenomenelor tonice şi
clonice, a devierii conjugate a ochilor, asimetrie facială, deviere minimă bucală; postcritic: pareze, paralizii,
parestezii, tulburări de vorbire;
EEG: anomalii iritative focalizate/asimetrice;
Status epilepticus (starea de rău epileptic): stare morbidă care apare când o criză persistă mult timp/se
repetă la intervale scurte; reprezintă o complicaţie a oricărui tip de criză.
1. status grand mal: cea mai gravă;
- apare frecvent în prezenţa unor factori declanşatori: întrerupere tratament, afecţiuni febrile, ingestie de
alcool/exagerată de lichide;
- clinic: succesiune neîntreruptă de crize majore + alterarea profundă a conştienţei + tulburări vegetative
(mai des respiratorii) + anoxie şi colaps circulator care pot determina leziuni cerebrale grave/moarte;
- uneori, după status, se instalează o perioadă confuzivă prelungită de forma unei psihoze epileptice
confuzive;
2. Statusul absenţe/status petit mal:
- succesiune neîntreruptă de absenţe cu durata de ore/zile/săptămâni;
- EEG: descărcări continue/repetate de complexe vârf-undă generalizate şi unde lente, ample, sinusoidale;
- Tulburarea de conştienţă poate fluctua dpdv al intensităţii;
- Clinic: lentoare motorie şi psihică, stare de somnolenţă chiar letargie, obnubilare, automatisme motorii şi
gestuale, stări confuzionale;
3. Stare de rău cu crize parţiale complexe de tip psiho-motor:
- este rară, cu alterarea conştienţei de la stări confuzive cu dezorientare t-s şi la propria persoană până la
obnubilare;
- după acces apare o amnezie lacunară totală/punctată de insule mnezice.
Manifestări temporare sau episodice intercritice
- 5-10% din epilepsii au debut brusc, dispariţie spontană, tendinţe la repetare.
1. Stările crepusculare:
- acte şi acţiuni relativ coordonate dar lipsite de critică; poate apare spontan/în continuarea unei crize
grand mal/paroxistică parţială complexă;
- durează ore/zile, dispare brusc/după somn prelungit/după criză grand mal;
- postcritic apare amnezie lacunară.
- În timpul stării apar automatisme: mâncat, îmbrăcat, călătorit aparent normale, dar bolnavul are aspect
neîngrijit, mimică perplexă, percepţii şi reacţii mai lente, gândire vâscoasă, tendinţe la perseverare,
comportament neconcordant stării.
- Uneori pot apare tulburări de afectivitate: disforie, anxietate, tristeţe/veselie, halucinaţii, idei delirante ce
pot determina comportament periculos cu acte de violenţă neaşteptată.
2. Stări de obnubilare şi confuzionale epileptice
- obtuzie, dezorientare t-s şi la propra persoană, tendinţă la somn, răspunsuri incomplete la întrebări ce
apar în obnubilare;
- în stările confuzionale: anxietate, tendinţă la agitaţie şi furie; pot apare stări confuziv-anxioase, stări
confuziv-onirice, confuziv-stuporoase care au caracter episodic şi repetitiv;
- diagnostic diferenţial: stări toxice, infecţioase, tumori cerebrale, schizofrenie, isterie;
- ambele apar frecvent post criză majoră.
3. Stări delirante şi halucinatorii
- pot fi tulburări de conştienţă de tip crepuscular în care delirul şi halucinaţiile domină tabloul clinic;
- apar halucinaţii vizuale/auditive (scene terifiante, intens colorate); la adult sunt mai frecvente delirul de
persecuţie, prejudiciu, revendicare, religios cu anxietate, agitaţie p-m şi comportament de apărare.

5
 4. Tulburări episodice ale dispoziţiei
- foarte rar – euforie asociată cu impulsivitate şi agresivitate;
- frecvent: spontan apar stări de nelinişte, iritabilitate, impulsivitate, interpretativitate, reacţii violente la
motive minore;
- la adult şi copil mare: dispoziţie depresivă, irascibilitate, agitaţie p-m, agresivitate marcată ce cresc
incidenţa suicidului;
- aceste manifestări pot dura ore/zile, sunt de obicei stereotipe, pot avea caracter prodromal;
5. Dipsomania şi dromomania
- pot fi tulburări intercritice termporare, dar legătura lor cu epilepsia nu este clar stabilită.
Tulburări psihice permanente
1. Tulburări de comportament şi personalitate
- apare la aprox 1/3 din epilepsii;
- iritabilitate: pe fond timic disforic cu agresiune, susceptibilitate crescută, irascibilitate, au frecvente
oscilaţii nemotivate care rar ajung la optimism;
- agresivitatea poate apare intra/imediat postcritic (de cruzime crescută şi este rară), dar frecvent apar crize
coleroase + acte violente şi reacţii clastice;
- instabilitate psihomotorie – frecvent întâlnită – dominant la copil;
- vâscozitate psiho-afectivă ce are 2 componente:
a. lentoare ideo-motorie (bradipsihie şi bradikinezie) cu lipsa agilităţii psihice şi motorii, tendinţe la
perseverare şi monotonie, dificultatea de a trece de la o activitate la alta;
b. caracter bipolar al afectivităţii: 2 trăsături opuse: afectivitate lentă, vâscoasă (polul adeziv) + reacţii
exploziv- agresive violente (polul exploziv);
- aderenţa excesivă se exprimă clinic prin: meticulozitate, exactitate, rigurozitate, adezivitate faţă de
anturaj şi superiori;
- tulburările de personalitate la epileptici nu sunt omogene, depind de vârsta de debut, manifestările EEG,
mediul socio-familial, sex, manifestări paroxistice şi frecvenţa lor, factori genetici, tratament.
2. Deficite intelectuale:
- apar la 20-40% din epileptici;
- cele mai frecvente sunt: oligofreniile, deficite instrumentale (discalculii, afazii, dislexii, disgrafii);
demenţe;
Oligofrenii şi deficienţe instrumentale:
- pot apare toate gradele de deficit intelectual şi sechelar şi e în funcţie de amploarea şi sediul leziunilor
organice cerebrale;
- frecvent apar în formele cu etiologie organică şi în crize frecvente, de lungă durată, generalizate
convulsive/polimorfe;
Sindromul demenţial:
- are caracteristici aparte la epileptici: degradare intelectuală progresivă + marcată lentoare ideo-motorie,
sărăcirea limbajului, tulburări memorie, evoluţie inegal-progresivă, scăderea criticii, gândire înceată,
adezivă, pierderea spontaneităţii, vorbire lentă, monotonă, săracă;
- o caracteristică este grija pentru propria sănătate + interese înguste, egoism şi egocentrism (de aceea se
numeşte şi demenţă concentrică);
- este urmarea evoluţiei leziunilor cronice cerebrale;
3. Psihoze cronice epileptice:
- sunt relativ rare (1,5-2,1%);
- manifestările sunt asemănătoare celor din schizofrenie;
- diagnosticul în manifestările psihotice şi epilepsie este controversat;
Etiopatogenia epilepsiei:
-dpdv etiologic, epilepsia este simptomatică (organică/de cauză cunoscută) sau idiopatică (genuină, de cauză
obscură). Factori etiologici:
 Locali: inflamaţii meningeene, TCC, tulburări vasculare cerebrale, malformaţii, boli degenerative;
cele mai frecvente sunt leziunile din perioada perinatală/mica copilărie;
 Generali: intoxicaţii exogene (Pb, alcool, cocaină), tulburări metabolice, endocrine etc.
- există factori ereditari (familiali cu debut epileptic sub 15 ani la mulţi membri), dar ereditar nu se
transmite epilepsia ci susceptibilitatea, dar nu este clară modalitatea de transmitere; la nivelul
6
 „neuronilor epileptogeni” s-a evidenţiat un fenomen electric DPS (depolarisation proximal shifts) ce
produc o modificare electrică crescută şi de lungă durată a membranei urmată de potenţial
hiperpolarizant;
- cauze care pot declanşa criza: alcool, exces de lichide, hipoglicemia, hipocalcemia, carenţe de acid
folic/piridoxină, febră, perioada premenstruală, stimuli luminoşi intermitenţi (TV, cinema), zgomote
puternice neaşteptate, excitanţi dureroşi, stimuli emoţionali.

Epilepsie – practic
Examen clinic: gesturi reduse in aplitudine, puerile, caricaturale, excesiv de protocolare, manierisme, tend la
automatism; amnezie lacunară postictală; imaginaţia lim prin adezivitatea, vâscozitatea, înclinaţia analitică
excesivă; stare de afect - crize de durată scurtă, în care brusc, fără motiv pac este cuprinsă de stare de
nelinişite/ teamă/ disperare/ furie ce antrenează o serie de reactii de apărare cu acte hetero şi autoagresive
periculoase; afectivitatea - dispoz disforică cu insatisfacţii, pesimism, susceptibil crescută, irascibilitate,
impulsivitate, stare de nelin şi de tensiune, oscilaţii neaşteptate şi nemotivate ale dispoz, lipsă de nuanţare şi
corel afectivă a trăirilor, cu tend la rigiditate af. Sentim egofobe, stimă de sine scăzută. tb ale emoţiilor elab
– există 2 poli, adezivi şi explozivi: polul adeziv- afectiv lentă, concentrată, condensată, cu incapac de a face
faţă la exigenţ realit cu care se află mereu în contratimp; acaparatoare, docilă, pisăloagă, umilă, prea
doritoare să placă, cerşeste simpatia sau compătimirea; pol exploziv- rc exploziv agresive, violente,
intempestive, disprop în rap cu cauza care le-a provocat; revendicativă, ursuză, ranchiunoasă, suspic,
irascibil, egoism, egocentrism, grija ptr propria sănăt si interese inguste;
gândire - bradipsihie cu lipsa supleţii, promptitudinii şi agilităţii psihice, greutatea trecerii de la o idee la alta
cu vâscozitate, tend la perseverare şi monotonie; Săracirea gândirii, asoc lente, meticulozitate, minuţiozitate,
inerţie, adezivitate, preocupare ptr amanunte, scăd capacit de anal, sint, gener, abstract.± defic intrumentale -
afazie, discalculie, disgrafie, dislexie.
activit motorie - bradikinezie, lipsa agilitatii psihice si motorie, tend la perseverare si monotonie, dific de a
trece de la o activ la alta.
instincte - de apărare oscilant de la scăzut (tentat de suicid în anteced) la ridicat ( heteroagresivitate, crize
coleroase).
limbaj - bradifemie, hipoactivitate verbală, coloratura limbajului - monotonă, săracă, presărată cu expresii
formale, şabloane, paragramatisme.
conştiinţă – stări de susp a conştiinţei, fen de derealizare, cenestopatii, orientarea.
Personalit - temperament melancolic, hipoton, capacit de lucru redusă, slabă rezist neuropsihică, dificult de
adaptare. caracter- atitud instabilă, bipolară faţă de propr pers, societ şi famil. Personalitate- incongruentă,
instabilă, vâscoasă, dizarmonică.
Inteligenţă- deterior cogn progres, perseverare, aderenţă, bradipsihie.

Tulburare afectivă organică de tip depresiv sever. Epilepsie GM

Crit DSM IV
A. O perturb notabilă şi persist care predom în tabl clinic şi e caract prin oricare (ori ambele) - dispoziţie
depresivă / diminuare marcată a interesului sau plăcerii ptr tt sau aproape tt activ;
B. din istoric, ex. somatic şi date de lab rez că perturb e consec fizilog directă a unei cond med gen.
C. Perturb nu e explicată mai bine de altă tulb mentală.
D. Nu survine xclusiv în cursul deliriumului
E. Simpt det detresă semnif social sau profesional.
ICD-10 - crit ptr afirm etiol org + cond ptr tb depresivă.
Organicitatea:
a) dovada unei boli/lez/disf cerebr sau unei boli somat sistemice cunosc a fi asoc cu unul din sdr (tb endocr,
boli cerebr primare)
b) relaţ temporală - săp/luni între apariţ simpt bolii de bază si debutul sdr mental.
c) vindecarea tb ment ca urmare a dispar sau atenuării malad cauzale.
d) absenţa unei dovezi care să sugereze o etiologie alternativă ptr sdr mental ( istoric familial relevant sau un
stres precipitant).
Episod depresiv:ICD 10 F 32.2 - suferintă/ agitatie sau lentoare, pierderea stimei de sine, sentim inutilitate,
vinovăţie. + –dispoz depresivă + pierderea interes si a bucuriei + fatigabilitate crescută (tipice). +- min 4 din

7
- red cap % a atent, red stimei şi incred in sine, idei de vinovatie si lipsa val, viziune trista şi pesimista
asupra viit, idei/ acte de auto-vătămare sau suicid, somn perturbat, apetit diminuat.unele cu intensit f mare,
durata min 2 sapt.
F 32.3 – F32.2 + delir, halucinaţii, stupor depresiv (stuporul depresiv – dd cu sch catatonica, stupor
disociativ, formele org ale stupor)
Diagnostic pozitiv:
- manifestări cu caracter pasager care apar spontan, au o durată relativ scurtă, debut + sfârşit brusc;
- dacă e declanşată de stimuli (luminoşi, zgomote etc), atunci aceştia se pot folosi pentu declanşarea crizei
şi observarea clinică şi EEG;
- caracter recurent, manifestări stereotipe, aspect clinic identic;
- manifestări tipice care preced crizele;
- amnezie postcritică;
- EEG: nu este concludent intercritic şi atunci se apelează la activare (hiperpnee, lumină, substanţe
farmacologice); 10% din populaţie prezintă modificări EEG fără epilepsie, de aceea EEG nu este un
criteriu absolut pentru diagnostic şi nu-l poate exclude, în absenţa modificărilor EEG, diagnosticul este
doar clinic;
Diagnostic diferenţial:
- sincopa cardio-vasculară: pierderea cunoştinţei, durată variabilă, debut mai puţin vrusc; în timpul crizei,
bolnavul este palid, cianotic, puls slab, respiraţii superficiale; postcritic: lipseşte somnul şi modificările
EEG; apare pe fond de suferinţă c-v, tulburări neuro-vegetative în anumite condiţii (lipsă aer, căldură
excesivă, oboseală);
- criza de tetanie: debut lent, fără pierderea cunoştinţei, cu parestezii extremităţi, fenomene tonice
caracteristice (mâna de mamoş); apar pe fond de scădere a calcemiei şi semne de spasmofilie;
diagnosticul de certitudine se pune pe seama calcemiei, EMG, EE;
- criza hipoglicemică: apare pe nemâncate cu cefalee, transpiraţii, paloare, senzaţii de foame, pierderea
treptată a cunoştinţei; diagnosticul pe baza glicemiei;
- crizele isterice: debut legat de stres emoţional acut, în prezenţa altora, lipsa caracterului stereotip al
manifestărilor, se modif, se imbogatesc, demonstrativitate, benef sec, amnez postcritica incompleta, se
reproduc sugestiv, neconcordanţă între simptomatologia acuzată de pacient şi cea ce ar trebui că fie,
absenţa substratului organic cerebral, lipsa manifestărilor EEG, în timpul crizelor, durată mai crescută, la
căderea caută un punct de sprijin; diagn dif cu GM: afitaţie p-m dezordonată, abs apneei, cianoz şi respir
stertoroase ca în GM (aici apar tegum vulturoase, hiperpnee), lipsa semnelor neurologice şi somatice,
prezenţa jocului globilor oculari cu discret tremor al pleoapelor; după criză istericul îşi revine complet,
EEG normal, păstrează parţial amintirea crizei;
- crize de agresivitate şi violenţă: în epilepsie sunt spontane, neprovocate, neaşteptate, cu acte stereotipe,
simple, neorganizate şi nepremeditate, se asociază cu alte manifestări epileptice tipice;
- convulsii febrile: la copil mic în 5-10% din cazuri apar crize comiţiale declanşate de febră, debut sub 1
an sau peste 2 ani, creşte frecvenţa crizelor cu vârsta, scade temperatura la care apar; crescută în
convulsie şi repetarea ei în acelaşi episod, modificările EEG se menţin şi 2 săptămâni după acces, crize
focale, AHC epileptice, dezvoltare psiho-motorie scăzută.
Evolutie şi prognostic în epilepsie: depinde de cauză, f clin, gravit lez cerebr, amploarea tb neurol şi psih,
cond de îngrijire şi efic tratam. epi este o b indelung, unele cazuri se caract prin crize frecv, insuf stăpânite
terap, sau prin tb psin intercritice ce se agrav progresiv, afectând din ce în ce mai mult resursele dispon ale
pac. in evol epi tb avute in vedere si pericolele unui exitus prin status epilepticus sau cond deosebite (accid
prin inec, traum grave) TCC: evol in stransa legatura cu ariile cerebrale afectate (cant de tesut cerebral
distrusa) recuperarea functiilor psihice se face cel mai bine in primele 6 luni, perioada dupa care ritmul
achizitiilor incetineste, iar dupa 1-2 ani se ajunge la stare stabila. recuperarea b. cu tulb psihice incepe relativ
repede dupa faza acuta si se face cu aj metodelor specializate pt memorie, atentie, limbaj, prin utiliz capac
restante si corectarea fct deficitar ealtele, cu un trat bine condus, continua sa faca crize rare, care permit insa
ment unui anumit mod de viata sau activ, intrerupt uneori de evenim neprevazute

TRATAMENTUL IN EPILEPSIE
Principii terapeutice generale:
1. Prima criza epileptica nu se trateaza decat daca:

8
- se insoteste de modificari EEG caractersistice
- exista in APP recente crize epileptice de alt tip decat cel actual
- criza insoteste o leziune cerebrala definita obiectivabila
- criza face parte din tabloul clinic al unui sdr epileptic
2. Tratamentul cronic al epilepsiei se face de regula cu un singur medicament antiepileptic din categoria
celor indicate pentru tipul de criza respectiv, administrat in doze optime (care pot urca pana la doza max
recom sau doza max tolerata)
3. Daca la primul medicament folosit crizele nu sunt complet controlate, se va schimba tratam cu un alt
medicament dintre cele recomandate pt tipul de criza respectiv, de asemenea in terapie monodrog dupa
aceleasi principii ca cele de mai sus;
4. Daca nici la al 2-le amedicament nu se obtine raspuns terapeutic optim se poate trece fie la terapie
monodrog cu un al treilea medicament recomandabil fie al asociere de 2 medicamente, dintre asocierile
recomandate pt tipul de criza respectiv, fiinf foarte putin probabil ca se va obtine raspuns bun la incercari
ulterioare de terapie monodrog, daca diagn a fost corect pus si treptele de terapie de mai sus au fost corect
realizate;
5. Daca raspunsul terapeutic la o asociere de 2 medicamente antiepileptice corect alese continua sa nu fie
satisfacator, pacientul tb spitalizat intr-o clinica de neurologie pentru reevaluare diagnostica si terapeutica,
unde se poate opta pentru: un alt medicament in terapie monodrog, o alta asociere de 2 medicamente, sau, in
mod cu totul exceptional, la o asociere de 3 medicamente antiepileptice, taratment neurochirurgical,
stimulare vagala sau alta metoda alternativa.
Medicamente recomandate functie de tipul crizei:
1. Crize focale / partiale
- linia I: CARBAMAZEPINA, VALPROAT
- linia II : FENITOIN, OXCARBAZEPINA, LEVETIRACETAM, LAMOTRIGINA
- linia III : PREGABALINA (de asociere)
- asocieri: carbamazepina + valproat; valpraot + lamotrigina; carba + lamotrigina; carba + topiramat;
valproat + topiramat; carba/ valproat + pregabalina/ gabapentinum; carba / valproat + levetiracetam;
2. crize generalizate
a. absente: - linia I: VALPROAT, ETHOSUXIMIDA
- linia II : LAMOTRIGINA , TOPIRAMAT
- linia III: LEVETIRACETAM
- asocieri cate 2 dintre cele de mai sus;
b. mioclonice: - linia I: VALPROAT
- linia II: LEVETIRACETAM, TOPIRAMAT
- linia III: CLONAZEPAM;
- asocieri cate 2 dintre cele de mai sus
c. tonico – clonice: - linia I : VALPROAT, LAMOTRIGINA
- linia II : LEVETIRACETAM, CARBAMAZEPINA, TOPIRAMAT, FENITOIN
- linia III: OXCARBAZEPINA, GABAPENTINA, FENOBARBITAL
- asocieri: valproat / levetiracetam + oricare dintre cele de mai sus
Profilaxie: - imbunatatirea asistentei materno – infantile, prevenirea infectiilor, TCC precoce.
Curativ: Obiective - controlul /reducerea frecv crizelor, prevenirea tulb psihice si neurologice intercritice,
asigurarea cond necesare pt adaptarea socio-profesionala.
1. Trat medicamentos
- in urgente anticomitiale ce ating conc max mai repede si au o distributie tisulara mai rapida.
- nu exista anticomitialul ideal
- se instituie in caz de diagn cert de epilepsie si se adm zilnic, toata viata
- efect princ al medicam este scaderea activ focarului ± scaderea reactiv convulsivante a creierului si
impiedicarea apar criz comitiale
- individualizarea trat, dozele se adm fct de orarul crizelor, nr si durata acestora, mentinerea conc
eficiente, ef sec, T1/2, determ conc serice necesara dator difer individ.
- daca se asoc 2 antiepil se evita riscul de sumare a efect sec.
- se tine cont si de toleranta indiv, uneori ef secund sunt suparatoare ptr pac.
- monoterapia este de preferat.

9
 - nu exista corelatie intre evolutia buna si normalizarea EEG (carba det anomal EEG)
- intreruperea trat se face lent, 3-5 ani dupa ultima criza, in absenta modif paroxist EEG la eval repetate si
nu in per pubertara.
- insucces terap daca nu sunt respect dozele, durata tratam, alegere judic a tratam.
Valproat: timostabilizator, anticomitial, antidepresiv, neuroprotectiv; 20mg/kg/zi, simpt se amelioreaza dupa
7 zile; stimul transmisia GABA-ergica; E.A: g, v, diaree, dispepsie(se adm concomitent cu alimentele),
tremor, ataxie, ↑ in G; monitorizare teste hepatice si HLG la 6 luni
Carbamazepin: 200 mg *3/zi, pana la 1600 mg max; indic la epi cu tulb de comportament;
Gabapentin: 300 mg *3/zi, max 3600 mg – adjuvant
Lamotrigina: initial 25 mg , crescut progresiv pana la 200 mg/zi
- pt anxietate: clonazepam
- crize gen GM - fenobarb, fenitoin, carba.
- absente petit mal - etosuximid, valproat de Na.
- scrize partiale simple - fenobarb, fenitoin.
- crize part cplx - fenitoin, carba.
- status epilepticus - clonazepam, diazepam, fenobarbital, fenitoin.
- pt delir, haluc, psihoze cr, TP se adm NL: halo, levo
- se mai asociaza - ACTH, prednison, sulfamide (ptr scaderea PH-ului umoral cu favoriz act medicam
anticomitiale), neurotrofice, psihotone.
- Neurotrofice - Vit C- ef bun în complic fenitoinei, Vit B6- in forme de epi piridoxin depend, Vit PP -
ef de potentare a fenobarbit.
- Psihotonice- stimul activ psihica.
2. Psihoterapia- indispens ca la orice boln cr.
Reintegrarea pac
- se face cu sprijinul unei retele cu care echipa terapeutica va colabora: familie, MF, specialisti din alte
servicii medicale, comunitate religioasa, colegi de munca, prieteni, asist social, asociatii de
binefacere
- psihoterapie indiv/ de grup/ de familie si cuplu
- pst comportam - efic ptr simpt depresive
- pst famil poate fi efic in vederea obţ unei comunic optime între pac şi mb famil, înţeleg probl
pacientei, şi adapt unei atit coresp.
- pst de grup /individ - se poate obţ rezol probl interindivid cât şi a celor interpersonale. Poate det
creşterea abilit sociale.
3. Măsuri igieno-dietetice - vizează boln si ambianta socio-famil.
- interdictii recomandate la externare - fara abuz de lichide si sare, alcool, stimulante, evitarea eforturilor
fizice si psihice intense, a stimulilor luminosi si auditivi intensi, privitul indelung la tv, cinema, privarea de
somn, emotii intense, la cei cu crize nocturne - nu somn in decubit ventral, pe perne mari şi moi, nu sport de
performanta;
-informarea celor din jur (scoala, serviciu) asupra bolii sale;
-se va dispensaria bolnavul prin reteaua teritoriala.
4. Tratamentul chirurgical - extirparea cauzei epileptogene (T, abces, chist, hematom, malformatie),
extirparea sau distrugerea focarului epileptic sechelar, intreruperea cailor de propagare a excitatiilor de la
focarul epileptic (comisurotomie, coagulari ale nc dorsomedian talamic), transplant de celule prin grefa de
precursori neuronali care ulterior se vor diferentia in inhibitori interneuronali ce vor creste nivelul de
inhibitie locala, stimularea electrica repetata a struct cerebr inhibitorii prin implantarea unui
neurostimulator,
-indicatii: esec al trat medicam cu doze adecvate, crize frecv si f grave, focar epileptic accesibil sau focar
unic, excizia nu va avea consec neurologice imp, celelalte regiuni cerebrale sunt intacte, starea psih a pac
permite recuperarea.
Alte terapii - terapia de suplimentare cu progesteron (scade frecv crizelor), -antiestrogeni – clomifen –
scade frecv crizelor, -dieta ketogenica.
Aspecte medico-sociale in epilepsie
- Scolarizarea - se tine cont de posib intelect, crizele nu constit motiv de izol a copilul ptr a-i permite o dezv
N.

10
- Orientarea profesionala - probl acuta a epi, se tine cont de starea generala a pacient, evol probabila a
bolii, activit influent pozitiv cursul bolii, tb sa aiba in vedere atat nivelul intelectual cat si eventualele tulb
caracteriale, sunt C.I locurile de munca in care o eventuala criza implica riscuri pt pacient sau anturaj,
asigurarea unor cond min de securitate sau schimbarea locului de munca, reprofilare sau recalificare
- Mariajul - partenerul tb informat in prealabil despre boala pac, de evitat ca ambii parteneri sa fie
epileptici,
- Sarcina - riscul legate de sarcina, de capac epilepticului de a fi un parinte corespunzator, risc de transm a
bolii, consecintele sarcinii asupra gravidei epileptice si efectele medicatiei antiepileptice asupra produsului
de conceptie, copii din mame epi cu frecv greutate scaz la naştere, circumfer craniu sub medie, dezvolt p-m
întârziata, malform şi complic postnatale.

11