S30.

Suicidul in perspectiva psihiatriei

Definitii:
- fenomen ontologic propriu omului si libertatii sale;
- expresia de gravitate maxima a tulburarilor de comportament relational;
- teoriile psihanalitice considera suicidul ca pe o pulsiune refulata in inconstient si care erupe in constient
datorita unor cauze externe;
- OMS: act prin care individul urmareste distructia fizica a lui insusi, in intentia mai mult sau mai putin
autentica de a pune capat vietii sale, fiind mai mult sau mai putin constient de ratiunea gestului;
- Schneideman defineste sucidul ca “actul constient de autoanihilare, inteles cel mai bine ca o stare de rau
a unui individ neajutorat, stare generata de o situatie pentru care actul suicidar pare cea mai buna
solutie”; exista 10 caracteristici ale celui aflat in risc maxim de suicid:
1. individul e in cautarea expresa a unei solutii;
2. este de obicei stimulat de o durere psihologica intolerabila
3. stressat de frustrari ale unor nevoi psihologice
4. este disperat si neajutorat
5. intr-o stare psihologica de ambivalenta
6. ingustarea perceperii solutiilor posibile, cu ignorarea unora realmente accesibile
7. tendinta de a actiona este de a demisiona in fata problemelor, de a scapa de ele
8. comunica intentia sa persoanelor semnificative pentru el;
9. suicidul e o forma posibila a patternurilor de coping pe care le adopta
Nevoia de a-si comunica decizia arata ca suicidarul investeste moartea cu semnificatie, iar gestul suicidar
este un ultim act de comunicare. Psihiatrul poate interveni in 2 circumstante clinice: in faza presuicidara si
dupa o tentativa suicidara (TS).
Clasificare:
1. Parasuicidul – tentativă aparent suicidară a unei persoane care nu intenţionează să moară atunci când îşi
provoacă leziunea, dar o face din alte motive (şantaj, pedepsirea altor persoane); nu este comis de
persoane cu tulburări psihice majore, ci de cei care au cel mult tulburări de personalitate demonstrative
(histrionici, narcisişti).
2. Suicidul – atent plănuit, disimulat, realizat prim mijloace periculoase de către persoane cu tulburări
psihice certe (frecvent bărbaţi)
- dupa scop, suicid de santaj (se lasa sansa esecului), agresiv (de razbunare), oblativ ( de sacrificiu pt o
valoare) sau ordalic ( ca proba a inocentei)
- suicid egoist /altruist / anomic ( de ruptura a relatiilor cu grupul)
- suicid intim / colectiv (prin contagiune psihica si coincidente anomice)
3. Tentativa – comisă impulsiv, într-o manieră care predisune la deconspirarea intenţiei, prin mijloace mai
puţin agresive, de către persoane aflate în situaţii reactive, fără tulburări psihice majore (frecvent femei).
Orice tentativă suicidară/parasuicidară tb tratată ca o virtuală posibilă recidivă, cu potenţial de suicid real.
Factori de risc:
1. Factori climatici: mai puţin important decât s-a crezut; nu există o creştere semnificativă în perioada
sărbătorilor de iarnă însă suicidul este mai frecvent primăvara şi vara.
2. Sex: la bărbaţi este mai frecvent suicidul realizat, la femei este mai frecventă tentativa, bărbaţii se sinucid
de 3 ori mai mult decât femeil care au de 4 ori mai multe tentative; bărbaţii folosesc metode mai agresive
decât femeile; la femei riscul suicidar este mai crescut la vârste înaintate.
3. Naţionalitate: risc crescut la est-europeni, scandinavi, japonezi.
4. Religia, rasa: albii se sinucid mai frecvent ca negrii, protestanţii mai frecvent ca evreii.
5. Factori socio-profesionali:
- risc crescut de suicid:
o grad mic de socializare: celibatari, văduvi tineri, divorţaţi
o clase sociale extreme: şomeri, imigranţi, deţinuţi, profesii cu înalt grad educaţional (ex. medici)
o mediul urban
- s-au observat frecvenţa crescută a suicidului la bărbaţii dependenţi de alcool şi la cei fără loc de muncă şi
la începutul lunii
1
- Din aceste puncte de vedere s-au evidenţiat 3 categorii de suicid (Durkheim, 1897):
o egoist – indivizi care şi-au pierdut simţul integrării în grupul lor social
o anomic – cei care trăiesc într-o societate lipsită de ordine colectivă care se află în plină perioadă
de schimbări majore
o altruist – cei care îşi sacrifică viaţa pentru binele grupului social
6. Tentative sau gesturi evocatoare de suicid recente: aproximativ 2% din cei cu tentative suicidare reuşesc
să se sinucidă în primul an, 50% repetă tentativa, 10% din cei care încearcă au mare probabilitate de a
reuşi.
7. Acces facil la proceduri suicidare violente: posesia de arme, medicamente, locuinţă la etaj, cei cu plan
minuţios elaborat şi disimularea intenţiei suicidare au risc crescut.
8. Afecţiuni somatice: mai ales cele care se asociază cu durere sau boli cronice terminale, cele care
predispun consumul mare de medicamente: SIDA, neoplasme etc.
9. Stări reactive după stresori majori recurenţi: ex. pierdere partener de viaţă,
10. Istoric familial de suicid, pierdere parentală precoce, tulburare afectivă, familie dezorganizată.
11. Afecţiuni psihiatrice: plan elaborat minutios sau metode bizare (care sugereaza starea psihotica); semne
psihice psihotice (halucinatii auditive imperative cu continut autolitic, idei de autoacuzare sau suicidare
care constau in intentii exprimate etc)
a. Depresia (15% reuşită)
b. Dependenţa (15%)
c. Tulburarea bipolară (10%)
d. Tulburarea psihotică (10%)
e. Delirium
f. Demenţa în fazele precoce (tentative frecvente)
g. Tulburări de panică
12. Vârsta: risc crescut la 40-45 ani, maxim la vârstnici, dar şi la adolescenţi/copilărie.
- orice urgenţă psihiatrică trebuie evaluată sub aspectul riscului suicidar
- prevenţia suicidului – obiectiv prioritar al asistenţei psihiatrice de urgenta
Patternurile lezional-suicidare depind de modalitatea de suicid.
Patternurile clinice au 3 faze:
1. de incertitudine a iesirii din starea de tensiune si stupoare
2. exacerbarea sentim de amenintare cu afectarea sentimentelor de securitate
3. faza trecerii la act atunci cand sinuciderea a ramas ultima solutie
Patternurile morfologice sunt variabile: spanzurare, inec, defenestrare, impuscare, intoxicatie etc. In suicid
cea mai frecventa e asfixia, in timp ce in TS sunt mai frecvente toxicele.
Psihiatrul va evalua potentialul pacient suicidar avand in vedere: factorii de risc, diagn. psihiatric, existenta
unei stari reactive dupa stressor recent semnificativ, existenta TS sau istoricului familial, exprimarea directa
sau indirecta a unei intentii suicidare.
In interviul psihiatric trebuie clarificate urmatoarele elemente de risc:
- plan de actiune, preparative
- cat de frecvente sau dominante sunt ideile autolitice
- motivele care justifica ideile autolitice
- se pot decela elemente (religioase, culturale, familiale) care sa actioneze ca un antidot al preocuparilor
ideative suicidare?
- Pacientul crede ca va incerca cu adevarat sa treaca la actul suicidar?
- In urma interviului pacientul pare mai putin preocupat de aceasta tema sau dimpotriva a devenit anxios,
inchis in sine?
- perseverenţa în ameninţări
- examenul psihopatologic: insomnii, somn agitat, anxietate, depresie, scădere în greutate, idei
culpabilizatoare, sentimente de inferioritate, idei delirante hipocondriace, idei obsesive, inhibiţie
psihomotorie, inhibiţie sexuală, refuzul comunicării, halucinaţii imperioase cu idei mistice, toxicomanii

Suicidul la copii
- rar intalnit, mai frecvent la baieti
2
 - carenta afectiva, autismul, ostilitatea parentala determina o stare emotional-impulsiva, un act de
imitatie, de gelozie sau de confuzie intre real si imaginar
- substratul psihiatric poate consta in depresie, prelucrarea depresiva a unor traume emotionale recente
(esec scolar, sentimental) sau impulsivitate temperamentala
Suicidul la adolescenti
- factori de risc: familie dezorganizata, tulburare psihica sau somatica, TS anterioara, istoricul familial,
abuz de alcool, droguri, comportament antisocial, conflicte familiale sau cu colegii, deziluzii
sentimentale, dificultati socio-integrative, respingerea familiala, influenta grupului nonconformist, mass-
media
Managementul pacientului suicidar
1. nu este lăsat singur, se îndepărtează orice obiect potenţial periculos
2. se determină letalitatea metodei folosite, şansa de a fi descoperit, reacţia la faptul de a fi salvat; se
determină factorii care au dus la tentativă
3. cei cu depresie majoră pot fi trataţi în ambulator dacă familiile îi supraveghează; dacă nu, se
recomandă internarea.
4. la alcoolici ideaţia suicidară se remite frecvent duă câteva zile de abstinenţă; dacă depresia persistă,
se reevaluează pacientul şi factorii de risc.
5. ideile suicidare ale celor cu sch trebuie luate în serios pentru că ei tind să folosescă metode violente,
letale, bizare.
6. pacienţii cu tulburările de personalitate – se recomandă psihoterapie
7. pentru condiţiile care contribuie la auto-mutilare se recomandă spitalizarea pe termen lung.
Atitudinea terapeutica
Suicidul implica deopotriva educatia, cultura, religia si conditiile materiale si medicale, ceea ce se
reflecta in programe de profilaxie primara, secundara (prevenirea tentativelor si factorilor de risc,
evaluarea potentialului suicidogen) si tertiara (asistenta prompta si eficace)
- complexă, cuprinde chimio, psiho, socioterapie, TEC.
- Internarea are ca scop:
o Izolare temporară de famili şi de factorii care au contribuit la apariţia tentativei suicidare
o Supraveghere permanentă
o Îndepărtează obiecte periculoase, medicamente
o Atmosferă calmă, sigură
- in urgenta: hemostaza, respiratie artificiala, traheostomie, spalaturi gastrice, aspiratie, administrarea de
oxygen
- tranchilizante (BZD - diazepam, oxazepam, medazepam, lorazepam)
- neuroleptice sedative (clorpromazina, levomepromazina, tioridazin)
- antidepresive sedative (doxepin, amitriptilin, trimipramina)
- psihoterapii scurte, urmate de terapii in ambulator