Caminul de batrani ,,Casuta cu Bunici,,

Chestionar de evaluare a nevoilor

I. Pensoana pentru care se solicita serviciile centrului
Nume__________________Prenume_________________str.________________________nr.___bl._____sc.___ap.__localitatea____________
__ judetul _______________
Studii: fr ; primare ; gimnaziale ; medii ; superioare ;
Buletinul de identitate Seria __ nr. ______ CNP : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Certificat de incadrare de handicap nr. __/ _______ Grad ___ (ataati copie)
Stare civila: necstorit ; cstorit ; vduv; divorat altele:..
Copii: da / nu (dac da, completai tabelul de mai jos):
Nume i prenume copii C.N.P. Adresa Telefon

II. Apartintorul/ reprezentantul legal

Nume________________Prenume_______________Locul i data naterii ______________________ Adresa ________________________
Calitatea: so/soie ; fiu/fiic ; rud , relaia de rudenie ________________; alte persoane ,

Telefon _____________ ocupatie _________________________________e-mail_______________
Persoana de contact in cazul in care nu se poate lua legatura cu apartinatorul
Nume________________Prenume_______________Locul i data naterii ___________________________ Adresa _____________________
Calitatea: so/soie ; fiu/fiic ; rud , relaia de rudenie ________________; alte persoane ,

Telefon _____________ ocupatie _________________________________e-mail_______________
1. AUTONOMIA I STATUSUL FUNCIONAL AL PERSOANEI(varstnicul ):
ACTIVITI DE BAZ DE ZI CU ZI (pe care le desfoar acas)
Igiena corporal Fr ajutor Necesit ngrijire/ajutor : incontinen ocazional
parial
integral
mbrcat/dezbrcat Autonom Dependent de alta persoan
parial
integral

Servire i hrnire Singur Necesit ajutor

parial
integral
Igiena corporala Fr probleme Incontinen Necesit ajutor
ocazional parial
permanent
Mobilizarea Singur Necesit ajutor/ngrijire
parial
permanent
Dispozitive utilizate la deplasare Fr dispozitive Cu dispozitive
Baston Scaun rulant
Cadru Cadru
Altele .....................................
Deplasare n interiorul locuinei Singur Necesit ajutor Imobilizat la pat
Deplasare n exteriorul locuinei Singur Necesit ajutor parial Depinde de alii
Utilizarea mijloacelor de comunicare Singur Necesit ajutor Depinde de alii (telefon/alarm/sonerie)

ACTIVITI INSTRUMENTALE:
Prepararea hranei/ Hrnirea Singur Necesit ajutor: Depinde de alii
la preparare
la servire
Activiti gospodreti Singur La activiti uoare se descurc: Este incapabil
(curenie camer, splat haine, vase, etc.) total
parial
Gestionarea propriilor venituri tie Necesit ajutor Este incapabil
Efectuarea de cumprturi Singur Necesit ajutor Depinde de alii

 Conformarea la recomandrile medicale Singur Necesit dozare i pregtire Depinde de alii

Utilizare mijloace de transport Singur Numai nsoit

Mod de realizarea i poate aduce aminte i ndeplini o secven de instruciuni ( o list de cumprturi, etc)
a instruciunilor i poate aduce aminte instruciunile si le poate ndeplini mai trziu ( un mesaj de la locul de munca)
Poate urma o instruciune simpl care poate fi ndeplinit atunci i n acel loc

2. EVALUAREA STATUSULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI:

Acuitate vizual Acuitate vizual complet
Distinge fee , obiecte de dimensiuni mari;
Cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacole)
Cecitate absolut (vede numai umbre i lumini)
Comunicarea Vorbete bine si inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles; capabil s ofere informaii exacte
Unele dificulti n vorbire; lipsa claritii i a fluenei (are tendin de a se blbi) dar folosete
un limbaj care poate fi neles
Dificulti n vorbire, este neles doar de cei care il cunosc bine
Se folosete de gesturi atunci cnd vrea sa comunice
Nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului sau nume
Orientare Fr probleme Dezorientare:
n spaiu
n timp
fa de alte persoane
Memorie Pstrat Afectata parial Afectat n totalitate

Probleme comportamentale : Persoana evaluat se rnete singur

Agresiune fizica fata de alii
Aciuni exagerate
Distruge obiecte
Are nevoie de multa atenie

III. Locuinta beneficiarului

Cas ; apartament ; alte situaii ..,
Situaie juridic a locuintei: propritate personala contract de habitatie viagera
Se compune din: nr. camere __; buctrie ; baie ; du ; wc ; situat n interior /n exterior .
Incalzire: fr ; central ; cu lemne/crbuni ; gaze ; cu combustibil lichid
Apa curenta: da ; rece /cald
; alte situaii _____________________.
Conditii de locuit: Luminozitate: adecvat /neadecvat
; Umiditate: adecvat /igrasie
.
Igiena : adecvat /neadecvat
.
Dotari: aragaz /main
de gtit /frigider
/main
de splat / radio / televizor /aspirator
.
B. REEA DE FAMILIE:
triete singur cu so/soie cu copii cu alte rude cu alte persoane
este ajutat de familie: da ; cu bani ; cu mncare ; activiti de menaj
nu ;
relaiile cu familia sunt: bune ; cu probleme ; fr relaii ;
C. REEA DE PRIETENI, VECINI:
are relaii cu prietenii, vecinii: da ; nu ; relaii de ntrajutorare ;
relaiile sunt: permanente ; ocazionale .
este ajutat de prieteni/vecini pentru: cumprturi ; activiti de menaj ; deplasare n exterior
particip la: activiti ale comunitii ; activiti recreative
comunitatea i ofer un anumit suport: da ; nu .
Dac da, specificai: _________________________________
D. EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE:
venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul, se traseaz linie):
pensie de asigurri sociale de stat __________________________________
pensie pentru agricultori _________________________________________
pensie I.O.V.R. ________________________________________________
indemnizaie pentru persoan cu handicap ___________________________
pensie de urma ________________________________________________
Dorintele persoanelor din reteaua informala (rude, prieteni, vecini)

data completarii nume__________prenume_______________semnatura___________