EVALUAREA PACIENTULUI ÎN

ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
EVALUAREA PACIENTULUI ÎN
ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

SCALE VALIDATE

PLAN DE MANAGEMENT
INTERDISCIPLINAR
OBIECTIVE

 Să explice conceptul de îngrijire holistică

 Să evalueze cele patru dimensiuni fizică, psiho- emoţională,
socială, spirituală, utilizând instrumente validate
 Să propună un plan de management corespunzător
evaluării
EVALUAREA PACIENTULUI ÎN
ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
DEFINIŢIE

 Evaluare = abilitatea de a identifica factorii care influenţează

calitatea vieţii unui pacient şi de a stabili un plan de
management individualizat.
EVALUAREA PACIENTULUI ÎN
ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
Îngrijire holistică =
 Aspecte fizice

 Aspecte psiho-emoţionale (comunicare, nevoia de

informaţii, luarea deciziilor, obiective)
 Aspecte sociale (familia, resurse în familie şi
comunitate, alte aspecte legale, financiare)
 Aspecte spirituale (semnificaţia bolii, practicarea unor
activităţi religioase, ritualuri, rugăciune, alte
aspecte)
DIMENSIUNEA
FIZICĂ
EVALUAŢI:
 Simptomele

Durerea element esenţial = model de evaluare

pentru celelalte simptome
 Mobilizare
 Nutriţie
 Hidratare
 Siguranţă
 Statusul de performanta
ECOG (Eastern Cooperative Oncology
Group)
Grade ECOG
0 Activ complet; capabil să desfăşoare toate activităţile dinainte
de boală, fără restricţii
1 Restricţii în desfăşurarea activităţilor fizice solicitante dar
mobil, capabil să desfăşoare munci uşoare/ sedentare/ de birou

2
Mobil şi capabil de autoîngrijire dar incapabil de orice fel
de muncă. Peste 50% din timp activ

3 Capabil de autoîngrijire limitată, imobilizat la pat/ fotoliu

>50% timp.
4 Complet imobilizat la pat, incapabil de autoîngrijire.
 Statusul de performanţă
Indice Karnofsky
Capabil să desfăşoare activitate
normală şi la locul de muncă; nu
necesita ingrijire speciala
Incapabil de muncă, capabil a trăi la
domiciliu/ capabil de îngrijire pentru
cele mai multe nevoi personale;
necesita asistenta variabila.
Imposibil să aibă grijă de sine;
necesită îngrijire instituţională/
spital; boala poate progresa rapid.
100 Normal; fara semne/ simptome de boala
90 Capabil de activitate normala; semne/ simptome
minore de boala
80 Activitate normala cu efort; unele semne/
simptome ale bolii prezente
70 Capabil sa se ingrijeasca singur; incapabil de
activitate normala sau de munca activa
60 Necesita asistenta ocazionala, dar este capabil sa se
ingrijeasca de majoritatea nevoilor personale
50 Necesita asistenta considerabila si frecvent
ingrijire medicala
40 Invalid; ingrijire speciala si asistenta medicala
30 Invaliditate severa; este indicata spitalizarea ,
totusi moartea nu este iminenta
20 Foarte bolnav; spitalizare si tratament activ
suportiv necesar
10 Terminal; proces fatal cu evolutie rapida
0 Decedat
Statusul de performanta
Indice Barthel (de autoîngrijire)
FEEDING BLADDER
 0 = unable  0 = incontinent, or catheterized and unable to
 5 = needs help cutting, spreading butter, etc., or manage alone
requires modified diet  5 = occasional accident
 10 = independent  10 = continent
BATHING TOILET USE
 0 = dependent  0 = dependent
 5 = independent (or in shower)  5 = needs some help, but can do something alone
GROOMING  10 = independent (on and off, dressing, wiping)
 0 = needs to help with personal care TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK)
 5 = independent face/hair/teeth/shaving  0 = unable, no sitting balance
(implements provided)  5 = major help (one or two people, physical), can
DRESSING sit
 0 = dependent 
 10 = minor help (verbal or physical)
 5 = needs help but can do about half 15 = independent
unaided MOBILITY (ON LEVEL SURFACES)
 10 = independent (including buttons, zips, laces,  0 = immobile or < 50 yards
etc.)  5 = wheelchair independent, including corners, > 50
BOWELS yards

 0 = incontinent (or needs to be given enemas) 10 = walks with help of one person (verbal or
 5 = occasional accident  physical) > 50 yards
 10 = continent 15 = independent (but may use any aid; for
example, stick) > 50 yards
STAIRS


 0 = unable
TOTAL (0–100):  5 = needs help (verbal, physical, carrying aid) 10
ESAS (Sistem de evaluare
simptomatică Edmonton)
 Serie de 9 scale analog vizuale (SAV), pentru:
 durere
 oboseală
 greaţă
 depresie
 anxietate
 somnolenţă
 apetit
 stare de bine
 dispnee
 o SAV suplimentară
 Pacientul apreciază intensitatea fiecărui simptom de 2 ori pe zi, la orele 10,00 si
18,00.
 Se trece într-un grafic.
ESAS
Graficul ESAS Numele pacientului _

Data
10
9
8
7
Durerea 6
5
4
3
2
1
0
10
9
8
7
Oboseala 6
5
4
3
2
1
0
10
9
8
7
Greata 6
5
4
3
2
1
0
10
9
8
7
Depresia 6
5
4
3
2
1
0
10
9
8
7
Anxietatea 6
5
 Autoevaluare Pacient incapabil de
autoevaluare

Simptom Simptom Simptom Cauze Cauze Stare

<4 4 -7 >7 reversibile ireversibile terminală

Reeval.
sistematică TRATAMENT Hetero- Protocol
Eval. în Urgenţăîn
ulterioară evaluare stare
detaliu a paliaţie
terminală
simptomului

TRATAMENT
TRATAMENT TRATAMENT
ESAS (Sistem de evaluare
simptomatica Edmonton)
Instrument valid de evaluare simptomatică →3 cerinţe:

 să poată fi completat de către pacient

 să fie simplu, să asigure complianţa şi să poată fi completat de
pacienţi cu diferite statusuri de performanţă
 să dea informaţii utile, provenite din diferite servicii de
îngrijire paliativă
ESAS (Sistem de evaluare
simptomatică Edmonton)
Avantaje:
 îmbunătăţeşte continuitatea îngrijirii, funcţionând ca un limbaj
comun între diferitele discipline medicale, uşor de aplicat şi
usor de interpretat de către toţi cei implicaţi în îngrijirea
pacientului
 controlează eficienţa diferitelor tratamente, fiind util şi ca sistem
de audit clinic
 ajută educaţia în îngrijirea paliativă, facilitând înţelegerea relaţiilor
dintre simptomele evaluate
DIMENSIUNEA FIZICA
DUREREA
La sfarşitul evaluării, medicul trebuie să fie apt
să aprecieze dacă durerea (OMS):

 este cauzată de boala de bază (cancer), de tratament/ altă

patologie asociata?
 este patologică - nociceptivă, neuropatică sau mixtă?
 este funcţională (crampă, colică)?
 caracteristici PCIST?
 care este impactul durerii asupra vieţii pacientului?
 este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă
psihologică, socială, spirituala?
 are impact negativ asupra familiei/ aparţinătorilor?
DUREREA TOTALA

Fizic

Psiho- Durere Social

emoţional totala

Spiritual
Dimensiunea psiho-emoţională
 Nevoia de comunicare - conştientizarea
diagnosticului şi prognosticului, confidenţialitate
 Implicare în decizii: competent/ persoană delegată
 Reacţii faăţ de boală, temeri, emoţii şi mecanisme de
adaptare
 Relaţii interpersonale dificile
 Anxietate, depresie, delir, potenţial de autorănire/
suicid
Instrumente validate
 HAD (Hospital Anxiety and Depression
Scale)
 Scala de mini-evaluare pentru anxietate şi
depresie
 Scala de depresie Edinburgh
 Mini Interviul Neuropsihiatric Internaţional
 CAM (Confusion Assesment Method)
 Scala H A D

N u m e: Data:
M e d i c i i s u n t c o n ş t i e n ţ i c ă e m o ţ i i l e j o a c ă u n r o l i m p o r t a n t î n m a j o r i t a t e a b o l i l o r. D a c ă m e d i c u l
a c e s t e s ceunnt ioma şe tnet e e l v ă v a p u t e a a j u t a m a i m u l t .
A c e s t c h e s t i o n a r e s t e c r e a t p e n t r u a - l a j u t a p e m e d i c u l d v s . s ă î n ţ e l e a g ă c u m v ă s i m ţ i ţ i . C it i ţi
f i e c a r e î n t r e b a r e şi m a r c a ţ i î n c ă s u ţ ă r ă s p u n s u l c e l m a i a p r o p i a t d e c e e a c e a ţ i s i m ţ i t î n u l t i m a s ă p t ă m â n ă .
N u v ă gân diţi m u l t la răsp u nsu ri, reacţia im e d i a tă este p ro b ab il m a i p recisă d ec ât u n ră sp u n s la ca re v -
aţi gândit mult. M arcaţi o singură căsuţă la fiecare afirmaţie.

M ă simt tensionat sa u încordat: M ă simt “lent”:

A p r o a p e tot timpul. A p r o a p e tot timpul.
Adesea. Foarte des.
Di n cân d în când. Uneori.
Ocazional. Nic iodată.
Niciodată.
Încă m ă bu c ur de lucrurile care-mi plăceau: A m u n s ent i ment d e t e a m ă , palpitaţii:
L a fel d e mu lt. Nic iodată.
N u chiar la fel d e mu lt . Uneori.
Do ar puţin. Adesea.
Aproap e deloc. Foarte
des.
A m u n s e n t i m e n t d e t e a m ă , c a şi c u m c e v a M i - a m pierdut interesul pentru aspectul
groaznic ar u r m a să se întâmple: m e u exterior:
F o a r t e p u t e r n i c şi d e s t u l d e s u p ă r ă t o r. Complet.
D a , d a r n u p r e a s u p ă r ă t o r. N u m ă îngrijesc cât ar trebui.
Puţin, dar n u m ă îngrijorează. Un e o ri n u m ă m a i îngrijesc cât ar trebui.
Deloc. M ă în grijesc la fel d e m u l t c a în ainte.

P o t s ă r â d şi s ă v ă d p a r t e a b u n ă a l u c r u r i l o r : S u n t a g i t a t , c a şi c u m a r t r e b u i s ă p l e c
undeva:
L a fe l d e m u l t c a î n t o t d e a u n a . Foarte mult.
N u ch iar la fel d e mu l t c a altădată. Destul d e mult.
Mult mai puţin acum. Nu foarte
Deloc. mult. Deloc.

Gâ nd ur i îngrijorătoare m ă copleşesc: P r i v e s c l u c r u r i l e c u e n t u z i a s m şi
deschidere:
Ap ro ap e tot timpul. L a fel d e m u l t c a în to td eau na.
Destul d e des. M a i puţin ca înainte.
Uneori, dar n u prea des. M u lt m ai puţin ca înainte.
F o a r t e ra r. Ap ro ap e deloc.

M ă simt vesel: A m sentimente bruşte de panică:

Niciodată. Foarte des.
Foarte Destul d e des.
ra r. N u prea des.
Adesea. Niciodată.
În cea m a i
moa tr es ă s t a u li n işt i t şi r e l a x a t :
P M ă b u c u r d e o c a r t e b u n ă s a u d e T V:
pAaprrt oe a p e îan t o t d e a u n a . Des.
tA
i md pe us el ua i. . U n eori.
F o a r t e ra r. Destul
Niciodată. d e ra r.
Scala HAD
 Interpretare:
≤10 = normal
>10 – prezenţa unei tulburări emoţionale
anxietate/ depresie.
Scala de mini-evaluare pentru anxietate/
depresie
Psihomotor Lentoare D
Agitaţie, nelinişte
A

Somn Dificultăţi în adormire A

Trezire cu 30-90 min mai devreme
D
Capacitate de concentrare scazuta A/D

Scăderea plăcerii ( anhedonie ) D

( pt lucrurile care înainte îi făceau plăcere )
. Hiperactivitate simpatică A
( transpiraţii, tahicardie, tahipnee )
6.Alimentaţie - senzaţie de greaţă, “nod în gât” A
- creşterea/scăderea cantităţii de alimente
ingerate D

Dispoziţia – trist, abătut D

- plin de teamă A
REZULTATE:
3A= anxietatea trebuie privită ca o problemă separată, util
psiholog
3D=risc mare de depresie, care trebuie tratată separat, Gobel BH, Donovan MI, Depression and anxiety, Semin
psihiatru Oncol Nurs, 3:267-276, 1987
Scala Edinburgh de depresie
(post-natală)


 Instructiuni: * 7. Am fost asa de nefericita ca am avut dificultati de somn.

Cum te simti? Alege raspunsul care este cel mai apropiat de cum te-ai a. Da, majoritatea timpului
simtit IN ULTIMELE 7 ZILE - nu numai cum te simti astazi. b. Da, cateodata
c. Nu prea des
TOATE intrebarile trebuie sa primeasca un raspuns pentru d. Nu, deloc
acuratetea scorului.
* 8. Am fost trista sau m-am simtit mizerabil.
1. Am putut sa rad si sa vad partea distractiva a lucrurilor. e. Da, majoritatea timpului
a. Tot atat ca si altadata f. Da, destul de des
b. Nu chiar asa de mult acum g. Nu prea des
c. Cu siguranta nu chiar atat h. Nu, deloc
d. Deloc
2. Am putut sa privesc viitorul cu bucurie. * 9. Am fost asa de nefericita ca am plans.
a. La fel de multa ca intotdeauna i. Da, majoritatea timpului
b. Mai degraba mai putina decat de obicei j. Da, destul de des
c. Cu siguranta mai putina decat eram obisnuita k. Numai ocazional
d. Cu greu l. Nu, niciodata
* 3. Mi-am facut reprosuri in plus cand lucrurile au mers prost. * 10. Am avut ganduri sa-mi fac rau mie
a. Da, majoritatea timpului m.Da, destul de des
b. Da, o parte din timp n. Cateodata
c. Nu prea des o. Cu greu as putea zice
d. Nu, niciodata p. Niciodata
1. Am fost ingrijorata sau am fost nelinistita fara motive intemeiate.
a. Nu, nicidecum Punctajul:
b. Rar, cateodata Raspunsurile au punctaj de 0, 1, 2 si 3 in concordanta cu cresterea
c. Da, cateodata severitatii simptomurilor. Afirmatiile marcate cu steluta (*) sunt punctate
d. Da, foarte des in ordine inversa (i.e. 3, 2, 1 si 0). Punctajul final este calculat prin
adunarea fiecarui punctaj de la cele 10 afirmatii.
* 5. Mi-a fost frica sau am fost panicata fara motive bine definite.
a. Da, destul de mult Un punctaj de 12+ indica probabilitatea unei depresii, dar nu si
b. Da, cateodata severitatea ei.
c. Nu, nu prea mult
d. Nu, deloc Sursa:
Cox JL, Holden JM, Sagovsky R.
* 6. Lucrurile m-au depasit. Detection of postnatal depression. Development of the
e. Da, majoritatea timpului n-am fost capabila sa cooperez deloc 10-item
f. Da, cateodata n-am cooperat ca de obicei Edinburgh Postnatal Depression Scale
g. Nu, majoritatea timpului am cooperat binisor Br J Psychiatry. 1987 Jun;150:782-6.
h. Nu, am cooperat ca intotdeauna
MMSE
Cod: 1 = corect 5. Denumirea
0 = incorect a) Aratati pacientului un ceas de mana si rugati-l sa spuna ce
1. Orientare este
b) Repetati procesul pentru un stilou
In ce an suntem? □
Ce anotimp este? □ Scor 0-2
In ce data suntem 6. Repetitia
azi? □ Rugati pacientul sa repete dupa dumneavoastra urmatoarea
Ce zi a saptamanii este azi? □ In propozitie:
ce luna suntem? □ “ Fara daca, si sau dar/ Fara doar si poate.” Se accepta doar o
In ce judet/zona suntem? □ In incercare. Scor 0-1
ce tara suntem? □
In ce oras
Puteti sa-misuntem? □
spuneti numele acestui loc? □ La 7. Comanda in 3 trepte
ce etaj suntem acum? □ Puneti pacientul sa urmeze urmatoarele comenzi:
2. Memorare “ Ia o coala de hartie, impatureste-o in jumatate si pune-o pe
Intrebati pacientul daca puteti sa il supuneti podea”
unui test de memorie. Numerotati 1 punct pentru fiecare comanda executata corect.
Apoi numiti clar si lent 3 obiecte fara legatura intre ele, aproximativ Scor 0-3
1 secunda pentru fiecare, “ lamaie, cheie, minge”. Dupa ce le 8. Modul de reactie
spuneti pe toate 3, rugati pacientul sa le repete. Aceasta prima Printati pe o hartie propozitia “ Inchide ochii” cu litere
repetare determina scorul sau (0-3), puneti-l sa repete toate cele 3 indeajuns de mari
cuvinte, pana la 5 incercari. In eventualitatea ca nu le-a retinut pe ca sa poata fi citite cu usurinta.
toate 3, memorarea nu a fost in intregime testata.
Scor 0-3 Rugati pacientul sa citeasca si sa faca ceea ce spune.
Numerotati doar daca acesta chiar inchide ochii.
3. Atentia si calcul
Scor 0-1
Rugati pacientul sa numere descrescator din 7 in 7 incepand cu 100.
Opriti-l dupa 5 scaderi (93,86,79,72, 65 ). Numarati toate 9. Scrierea
raspunsurile corecte. Rugati pacientul sa spuna pe litere in ordine Dati pacientului o coala de hartie alba si rugati-l sa scrie o propozitie. Nu ii
inversa cuvantul “zidar” / alt cuvant din 5 litere. Scorul este dictati o propozitie, aceasta trebuie scrisa spontan.
numarul literelor corect spuse in ordine inversa Propozitia trebuie sa contina subiect si predicat si sa fie sensibila. A nu
(ex. radiz ) se lua in calcul punctuatia si ortografia.
Cel mai mare scor va fi inregistrat. Scor 0-1
10. Copierea
Scor 0-5
Pe o coala de hartie desenati 2 pentagoane intersectate si rugati-l sa le
4. Reproducerea elementelor memorate
Copieze exact asa cum sunt. Toate cele 10 unghiuri trebuie sa existe
Intrebati pacientul daca isi amintesta cele 3 cuvinte pe care l-ati rugat
sa le memoreze. iar 2 dintre ele trebuie sa se intersecteze, ca sa se puncteze 1 punct.
Tremuraturile si rotatiile pentagoanelor trebuie ignorate.
Scor 0-1
Scor 0-3

Initiale pacient
Scor Total
MMSE
Instrumente necesare pentru realizarea MMSE
 5.DENUMIREA 9. SCRIEREA
Ceas de mână, stilou Coală de hârtie
 7.COMANDA IN 3 TREPTE 10. COPIEREA
Coală de hârtie Coală de hârtie pe care
sunt desenate 2 pentagoane
intersectate
8. MODUL DE REACŢIE
Coală de hârtie pe care este
scris “Închide ochii”
MMSE
 INTERPRETARE:

 ≥24 = fără modificări cognitive

 18 – 23 = afectare cognitivă medie
 0-17 = afectare cognitivă severă
Dimensiunea socială
 Genograma
 Relaţii apropiate
 Relaţii tensionate
 Resurse de îngrijire
 Tipul de comunicare în familie
 Boli şi decese în familie
 Spaţiu de locuit, resurse financiare familiale şi
comunitare
 Roluri în familie, anturaj, muncă
 Îngrijitorul principal
 Aspecte legale, culturale
 SEMNE CONVENTIONALE –
GENOGRAMA STRUCTURA
FAMILIEI

BARBAT FEMEIE

COPIII CARE AU PARASIT CASA

BARBAT BOLNAV FEMEIE BOLNAVA

FRATI GEMENI

CASATORITI

SEPARATI MATERNITATE

DIVORTATI
SOTII AVAND O RELATIE DE
CONCUBINAJ

SIMBOLURI OPTIONALE

CONCUBINAJ

RELATII APROPIATE

MOARTE

RELATII
CONFLICTUALE

RELATII DISTANTE
MAMA DIVORTATA AVAND IN
CUSTODIE DOUA FETITE

PERSOANA INDICE (ORICE ALT

MEMBRU IMPORTANT CARE TRAIESTE SI ARE GRIJA DE
MEMBRII FAMILIEI)
ACESTIA VOR FI PLASATI IN
TATA DIVORTAT AVAND IN PARTEA DREAPTA A GENOGRAMEI CU O NOTA
CUSTODIE DOI BAIETI DESCRIIND CINE SUNT EI.

LISTARE COPII IN ORDINEA NASTERII –

CU CEL MAI IN VARSTA DE LA DREAPTA LA STANGA
 Cancer

Somaj
Dimensiunea spirituală
 Dă pacientului ocazia să discute probleme spirituale.
Credinţa – Te consideri o persoană religioasă sau
spirituală? Ai credinţă?
Importanţă – Este important în viaţa ta?
Comunitatea – Faci parte dintr-o comunitate religioasă/
spirituală?
Luarea în considerare – Cum pot furnizorii de servicii de
îngrijiri medicale să aibă în vedere şi să respecte aceste aspecte
în contextul îngrijirii lor?
Plan de management
 Nevoi identificate

 Obiective

 Acţiuni propuse/ Intervenţii

 Evaluare/ Monitorizare, data de revizuire

 Persoana responsabilă
 Plan de management
COORDONATOR DE CAZ:
NUMELE: PRENUMELE: Nr.FO

PLAN DE INGRIJIRE INTERDISCIPLINARA

Data / Problema Obiectiv Evaluare Data/

semnatura (actuala / potentiala) Interventii Semnatura
Concluzie

 Evaluare = proces complex ce necesită timp

 Model holistic cu includerea celor 4
dimensiuni
 Plan de management interdisciplinar
"You matter because you are you. You
matter to the last moment of your life, and
we will do all we can, not only to help you
die peacefully, but also to live until you
die."

Dame Cicely Saunders