Patologia hipofizară

Patologia hipofizara
• Clasic, adenoamele hipofizare au fost clasificate, pe baza afinităţii lor
• tinctoriale, în acidofile (secretante de GH şi/sau PRL), bazofile (secretante de ACTH, TSH) şi
cromofobe,
• Se descriu:
• ƒ adenoame secretante, cu expresie clinică diferită, simptomele exprimând secreţia
crescută a hormonului în cauză.
• ƒ adenoame nesecretante, cu expresie clinică determinată de volumul
• tumoral.
• Mărimea tumorală este variabilă:
• ƒ microadenoame când diametrul este sub 10 mm;
• ƒ macroadenoame cu diametrul mai mare de 10 mm si cu extensie
• variabilă a tumorii.
ACROMEGALIA
 Totalitatea modificărilor somatice și metabolice apărute
Definiție
secundar creșterii secreției de GH.

Epidemiologie Prevalenţa acromegaliei este de aproximativ 70/1

milion de locuitori. Anual apar 3-4 cazuri noi de acromegalie/1 milion
de locuitori. Acromegalia este diagnosticată la ambele sexe şi cel mai
des în decadele a 3-a şi a 4-a de viaţa. Boala este diagnosticată după
aproximativ 5-10 ani de la apariţia primelor simptome, de obicei mai
devreme la femei.
Diagnostic clinic
Sindromul morfologic: creşterea de volum a extremităţilor: mâini,
picioare (schimbarea numărului la pantof), îngroşarea pielii.
fizionomie caracteristică: creşterea diametrului antero-posterior al
craniului, proeminenţa osului frontal, al arcadelor sprâncenoase şi
zigomatice, proeminenţa mandibulei (prognatism), hipertrofia
apofizei occipitale, hipertrofia nasului, a buzelor, a limbii
(macroglosie).
Modificările mandibulei şi macroglosia induc modificări dentare cu
creşterea spaţiilor interdentare (treme şi diasteme), oblicizarea
anterioară a dinţilor şi parodontopatie.
Modificările cavităţilor bucale şi nazale şi ale laringelui produc
modificarea vocii, tulburări de respiraţie, apnee de somn (fig. 5).
deformări scheletale: cifoza dorsală, proeminenţa sternului,
îngroşarea oaselor lungi. visceromegalie: - cardiomegalie,
hepatomegalie, nefromegalie
• Sindromul tumoral: - cefalee, tulburări de câmp
vizual, parestezii ale extremităţilor, astenie,
sindrom de canal carpian.
• Sindromul metabolic: - scăderea toleranţei la
glucoză sau diabet zaharat secundar,
hiperfosforemi
Diagnostic
• TEST SCREENING
• Valori crescute ale
IGF1
• TEST CONFIRMARE
DOZARE GH IN
CADRUL TTGO
TEST DE SUPRESIE
• Măsurarea GH în cursul OGTT a constituit timp de aproximativ 40 ani
metoda standard de diagnostic a acromegaliei. Testul constă în
administrarea orală a 75 g glucoză şi în determinarea nivelurilor
glucozei serice şi ale GH înaintea administrării glucozei, la 60 şi la 120
minute. Dacă nivelul GH nu scade în cursul testului < 1 ng/mL
pacientul are foarte probabil acromegalie. Diagnosticul trebuie stabilit
însă în coroborare cu datele clinice şi cu nivelul seric al IGF-I1.
Diagnosticul diferential al acromegaliei
Tratament Se urmăreşte: excizia tumorii hipofizare, corectarea excesului de GH, menţinerea
normală a funcţiei adenohipofizare, prevenirea recurenţelor. Tratamentul chirurgical este de
elecţie. Calea transsfenoidală (practicată prin fosele nazale, cu abord prin planşeul selar) este
de elecţie, cu vizualizarea la microscop a microadenomului, permiţând rezecţii economicoase,
complicaţii postoperatorii minime şi mortalitate neglijabilă. Adenomectomia transsfenoidală
prezintă: rezultate bune (în 60-80% din cazuri, în funcţie de volumul tumorii, extensia
extraselară, experienţa centrului de neurochirurgie); cele mai bune rezultate se obţin în cazul
tumorilor < 2 cm; rata recidivelor este scăzută.
Tratament medicamentos: Analogi de somatostatin (Octreotid, Lanreotid) Indicaţii pentru
analogii de SS: recidive postoperatorii, după radioterapie pentru accelerarea efectelor
terapeutice, ca primă linie terapeutică la pacienţii cu afecţiuni severe asociate (ex. vârstnici),
refuzul operaţiei, contraindicaţii operatorii, preoperator în anumite situaţii (scad volumul
tumoral).
PROLACTINOMUL
Prolactinoamele
Este considerat cel mai frecvent adenom, reprezentând 40% din adenoamele hipofizare.

În funcţie de diametrul maxim tumoral se clasifică în:

 microprolactinoame (diametrul maxim <10 mm)

 - macroprolactinoame (diametrul maxim ≥10 mm).

Manifestari clinice ale excesului de prolactina
Galactoree
 Disfunctie gonadica
Femei: - amenoree, oligomenoree
cu anovulatie
- infertilitate
- simptomatologie datorata
deficitului estrogenic

Barbati: - disfunctii sexuale,

reducerea libidoului
- infertilitate
Diagnostic diferenţial:

Sarcină: - amenoree şi valori ale PRL crescute se întâlnesc pe tot- parcursul sarcinii, de
200-300 ng/ml;
Hipotiroidie periferică: este necesară dozarea TSH în toate situaţiile de
hiperprolactinemie; Sindromul de Ovare Polichistice (SOP): apare oligomenoree,
spaniomenoree, amenoree şi hiperprolactinemie moderată;
Macroprolactinemie: - în cazul unei forme moleculare particulare de prolactină («Big
Big prolactine»);
Hiperprolactinemie iatrogenă secundară unor medicamente: → Metoclopramid, →
Neuroleptice, → Antidepresive, → Inhibitori ai recaptării de serotonină, → Estrogeni
(anticoncepţionale – estroprogestative de sinteză), → Anti-H2 (Cimetidină), →
Opiacee.
Diagnostic pozitiv al prolactinoamelor

• Valori crescute ale

prolactinei (> 100ng/mL)
• Excluderea altor cauze de
hiperprolactinemie
• Explorari neuroimagistice
Recoltarea PROLACTINEI, BIG
PROLACTINA
• Pregatire pacient – à jeun (pe
nemancate). Deoarece secreţia de
prolactina este supusa unui ritm
circadian, se recomanda ca recoltarea sa
se faca intre orele 8 şi 10 a.m.
• Se va evita recoltarea după un examen
ginecologic sau după provocarea
galactoreei (stres-ul şi, respectiv,
stimularea mamelonară cresc valorile de
prolactină). Recoltarea însăşi poate
constitui o sursă de stres şi, în
consecinţă, de creşteri ale prolactine
• Nivelul crescut al prolactinei serice se poate datora unei
hiperprolactinemii reale (creşterea monomerilor de prolactină)
sau poate fi consecinţa prezenţei dimerilor şi polimerilor de
prolactină (macroprolactinemie), care sunt biologic inactivi sau
cu o activitate diminuată (este cazul hiperprolactinemiilor de
laborator fără expresie clinică şi imagistică)5.
• De aceea, în cazul valorilor crescute de prolactină, se efectuează
dozarea prolactinei şi după retratarea probei cu polietilenglicol
(PEG) 6000. PEG va precipita macroprolactinele, iar în
supernatant vor ramâne monomerii biologic activi. Doar în
cazul în care valoarea prolactinei obţinută după pretratare cu
PEG reprezintă peste 60% din valoarea prolactinei din serul
netratat se poate afirma diagnosticul de hiperprolactinemie7.
Proba conţine în principal macroprolactine şi/sau oligomeri de
prolactină (pseudo-hiperprolactinemie) în cazul unui procent
<40%. Proba conţine atât monomeri cât şi macroprolactine sau
oligomeri de prolactină în cazul unui procent cuprins între 40%
şi 60%; pentru un diagnostic corect se recomandă testarea prin
metoda de referinţă (cromatografie prin gel-filtrare).
Rmn hipofiză
Obiective terapeutice
1. Distrucţia tumorală şi normalizarea
prolactinei serice.
2. . Conservarea funcţiei adenohipofizar
3. Restabilirea funcţiei gonadice.
4. .Ameliorarea sindromului tumoral hipofizar,
inclusiv a defectelor de câmp vizual.
Metode terapeutice:
1. Tratament medicamentos 2. Tratament chirurgical 3. Radioterapie hipofizară
1.Tratament medicamentos Tratamentul cu agonişti dopaminergici sau inhibitori ai
secreţiei de PRL (au efect de normalizare a PRL şi antitumoral în doze mari) reprezintă
terapia de primă intenție.(microprolactinom,macroprolactinom)
Se pot utiliza: → Bromocriptină (Parlodel) cp 2,5mg, → Cabergolină (Dostinex) cp
0,5mg, → Alţi agonişti dopaminergici (pergolidum, lisuridum, quinagolidum
Teste screenig hipercortisolism
Teste bazale corticosuprarenală
• Cortizol bazal
• Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate)
-nivelul cortizolului în sânge este mai mare între orele 5-10 dimineaţa, comparativ
cu intervalul orar 20-4.
• Recoltarea ideală este dublă: ora 8 şi ora 23 –ritm circadian

• Valori de referinţă

• • dimineaţa orele 7-10: 172-497 nmol/L;

• • după-amiază orele 16-20: 71.1-286 nmol/L;
Cortizol salivar
• Cortizolul salivar nu este influențat de modificările concentrației CBG.
Investigatori din centre diferite, utilizând metode de testare și criterii
de diagnostic variate, au raportat pentru nivelurile cortizolului salivar
măsurate la miezul nopții o sensibilitate și o specificitate pentru
diagnosticul sindromului Cushing de 92-100% și, respectiv, 93-100%
Cortizol liber urinar
• Cortizolul urinar reflectă cantitatea de cortizol liber seric filtrată la
nivel renal şi se corelează cu rata de secreţie a cortizolului
• Specimen recoltat – urina din 24 ore; la ora 7 dimineaţa pacientul
urinează şi nu reţine această urină; apoi colectează într-un vas curat
de 2-3 litri toate emisiile de urină până la ora 7 dimineaţa în ziua
următoare, inclusiv; omogenizează (prin agitare) urina recoltată;
măsoară întreaga cantitate; reţine aprox. 10 mL într-un pahar de
plastic de unică folosinţă pentru urină. Proba se păstrează la 2-8°C în
timpul colectării şi ulterior, până se lucrează efectiv1.
Test de supresie al dxm 1mg over- night
• - 1mg dexametazona la ora 23 cu recoltare cortizol ora 8 AM.
ACTH
ACTH recoltare
•  – vacutainer cu EDTA K3, răcit înainte de utilizare (ţinut în frigider)2; se va evita
recoltarea în tuburi nesiliconate (se obţin rezultate fals scăzute datorită aderării ACTH la
sticlă2).
• Cantitate recoltată –cât permite vacuumul2.
• Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat, icteric, lipemic, heparinat, care nu a fost
adus la laborator pe gheaţă sau provenit de la pacienţi care au primit izotopi radioactivi 2.
• Prelucrare necesară după recoltare –în maxim 30 de minute de la recoltare se separă plasma
prin centrifugare (preferabil în centrifugă cu răcire la 2-8°C), 15 minute la 1500 x g [g =
(1118 + 10-8) x (raza in cm) x (rpm)2].
• Pentru separarea plasmei se foloseşte o pipetă de plastic. Se lucrează imediat; dacă acest
lucru nu este posibil, plasma se păstrează la -20°C în recipient de plastic (polipropilen sau
polistiren); probele recoltate în afara sediilor laboratorului vor fi transportate în recipientul
destinat probelor congelate2;3.
EVALUARE IMAGISTICĂ
Evaluare imagistică hipofizară