Tumori hipofizare

1. Notiuni de anatomie si fiziologie hipofizara

2. Clasificarea tumorilor hipofizare

3. Etiopatogenia tumorilor hipofizare

4. Sindromul tumoral hipofizar

5. Manifestari ale hipersecretiei hormonale tumorale

6. Manifestari ale deficitelor hormonale produse de tumora

7. Tratamentul tumorilor hipofizare

Hipofiza este o glanda situata in saua turceasca, alcatuita din

adenohipofiza si neurohipofiza. In neurohipofiza doar se depoziteaza

hormonii secretati la nivel hipotalamic(nucleii supraoptic si paraventricular).

Hormonii hipofizari

!!! ACTH actioneaza mai ales asupra productiei de cortizol.

Date generale

 Tumorile hipofizare reprezinta 15% din neoplasmele intra-craniene

 Cea mai frecventa cauza a unei leziuni intra-selare este adenomul hipofizar (90%)

 Incidenta medie anuala a tuturor adenoamelor hipofizare este de 2/100.000, prevalenta fiind
de 10 ori mai mare
  Pot fi adenoame monoclonale benigne care exprima si secreta autonom hormoni sau pot fi
silentioase functional (clinic nu au expresie)

 Comportamentul clinic variaza in functie de secretia hormonala si invazivitate

 Activitatea hormonala reflecta gradul de citodiferentiere. O celula neoplazica isi pierde gradul de
diferentiere si caract princeps, deci cu cat secretia e mai aproape de cea fiziologica, inseamna ca
e mai bine diferentiata.

 Adenoamele hipofizare sunt caracterizate complet numai imunohistochimic

AXELE ENDOCRINE

! e important sa stim axele, ce hormoni secreta fiecare glanda si cum e reglata secretia lui
Clasificarea tumorilor hipofizare

Din fiecare tip de celula se poate dezvolta o tumora. //acum citeste tabelul// Celula secetanta de GH si
prolactina are un precursor comun astfel ca in cadrul unei tumori putem sa avem o celula care secreta si
GH si prolactina, sau in cadrul tumorii sunt atat cellule care secreta GH cat si cellule care secreta
prolactina. De aceea, atunci cand un pacient are hipersecretie de GH, il cautam si de prolactina si invers.

H.hipofizari sunt glicoproteici: subunit alfa comuna si beta specifica. De aici vine subunitatea alfa de la
hipersecretia de gonadotropine.
Factori implicati in patogenia tumorilor hipofizare

1. EREDITARI:

 MEN-1: tumori hipofizare, pancreatice endocrine, paratiroide; mutatie in gena meninei

 Defecte la nivelul factorilor de transcriptie; ex. excesul de Prop-1

 Complexul Carney

 Mutatie AIP (Aryl hydrocarbon receptor interacting protein ) : sindroame familiale

2. HIPOTHALAMICI:

 Productie excesiva de GHRH sau CRH : tumori hipotalamice

 Activarea de receptori

 Deprivarea de dopamine : creste prolactina

3. HIPOFIZARI:

 Mutatii la nivelul transductiei semnalului; ex. gsp, CREB

 Factori de crestere si citokine; ex. FGF-2, FGF-4, LIF, EGF, NGF

 Activarea oncogenelor sau disruptia ciclului celular; ex. PTTG; ras; p27

 Efectul paracrin asupra hipofizei al hormonilor hipotalamici; ex. GHRH, TRH

 Pierderea functiei de gena supresor tumoral; ex. 11q13; 13

4. FACTORI DE MEDIU:

 Estrogeni

 Iradiere

5. PERIFERICI:

 Insuficienta organelor periferice: ovar, tiroida, suprarenale

Nu trebuie sa le stim pe dinafara, doar sa auzim de ele. //totusi a zis ca o sa fim intrebati de unele
dintre ele//
Gene candidate in tumorigeneza hipofizara

Tumori hipofizare in sindroamele genetice

//E important sa stim ca ele exista,nu trebuie sa stim pe dinafara tabelele astea. A insistat doar pe
MEN I.//

Sindromul tumoral hipofizar

Sup: chiasma optica

Lat: sinusuri cavernoase ce contin ACI, ramuri din oculomotori,3,4,6, ram

Oftalmica din 5.

Inf: sinus sfenoid

Sunt importante pentru ca apar compresii la acest nivel.

Din primul tabel: important sa vedem cum se extinde in sus, jos, lat. Nu trebuie sa stim clasificarea aia

Din al doilea: sa intelegem ca tumora de la gr 3 in sus inseamna ca este invaziva in t din jur (foarte
important pt neurochirurgi)

Ce manifestari pot sa apara la o tumora de genul asta?

1. Sa secrete hormoni in plus: ca e prolactinom,secreta GH,etc… SAU sa fie nesecretanta

2. Insuficiente pt ca tumora comprima tesutul sanatos din jur si suprima functia. Poate comprima
tija.
 Manifestari clinice

SINDROM DE MASA TUMORALA

 Hipofiza: insuficienta hipofizara

 Tract optic: defecte de camp vizual superior sau bitemporal, cecitate, scaderea

perceptiei culorii rosie, scotom

 Hipotalamus: disfunctia sistemului nervos autonom, afectarea apetit, aport lichidian,

comportamente, reglarii temperaturii, ritmului somn –veghe, diabet insipid

 Tija pituitara: hiperprolactinemie functionala (nu mai ajunge dopamina) , diabet insipid
central(nu mai ajunge ADH), insuficienta hipofizara

 Sinus cavernos: diplopie, pareza faciala, oftalmoplegie, ptoza palpebrala

 Lobul temporal: convulsii uncinated (un tip de convulsii f greu de dg, manif mai mult vegetative)

 Lobul frontal: anosmie, tulburari de personalitate RAR!

 Sistem nervos central: dementa, cefalee (prin tractiune pe dura mater, pt tumori maricute),
hidrocefalie

Sindromul de chiasma optica

 Acuitate vizuala- cum vad, camp vizual- cat vad

Omul nu isi da seama ca I s-a ingustat campul,pt ca asta are loc treptat.

La nivelul chiasmei optice apare o incrucisare a fibrelor nazale care poarta informatia din campul
visual temporal. Initial pierde campul din cadranul temporal superior, apoi face hemianopsie temporala
bilaterala.

Daca are loc compresia la nivelul nervilor optici scade acuitatea vizuala. Daca are loc compresia
la nivelul chiasmei optice, se ingusteaza campul visual.

Imp sa intrebam pacientii: cata apa beti, aveti pofta de mancare, dormiti bine noaptea, va place
la cald/frig, mancati noaptea?

Diagnostic imagistic

Dg imagistic
Histopatologia tumorilor hipofizare

In trecut se facea radiografia de sa turca. Acum insa nu prea se mai face pt ca radiografia vede cand s-a
lezat structura osoasa, adica prea tarziu. Radiografia mai poate fi utila acum pt craniofaringioame, care
au un aspect cu calcificari care permite evidentierea lui pe radiografie.

Acum facem CT sau RMN ( mai bum RMN). Trebuie sa cerem specific CT/RMN hipofizar cu subst de
contrast pt ca trebuie ca sectiunile sa fie facute special sa prinda hipofiza.
//Acum arata pe imaginile astea ce e scris si pe la sageti// neurohipofiza e mai stralucitoare, in diabetul
insipid se pierde stralucirea.

Histopatologia tumorilor hipofizare

Adenom somatotrof dens- granulat; imunoreactivitate citoplasmatica difuza pentru GH

Tireotropinom, celule cu imunoreactivitate pentru subunitatea alfa si TSH

Adenom cu celule corticotrofe, imunoreactivitate pentru citokeratine si ACTH

Diagnostic diferential cu masele paraselare

CHISTE:

 Arahnoid

 Dermoid

 Epidermoid

 De punga Rathke: in dezvoltarea adenohipofizei apare punga asta

TUMORI :

 Chordom

 Craniofaringiom

 Tumori germinale

 Gliom

 Granular cell tumor

 Adenoame hipofizare secretante / nesecretante

 Meningiom

 Sarcom

 Schwannom

 Metastaze solide sau hematologice

 Tumori vasculare

MALFORMATII SI HAMARTOAME :

 Hipofiza ectopica

 Gangliocitom

 Hamartom hipotalamic
 DIVERSE :

 Anevrisme

 Granulom cu celule gigante

 Histiocitoza X

 Hipofizita

 Infectii

 Sarcoidoza

Tumori hipofizare cu hiperfunctie

Hormonul de crestere (GH)

Inrudit cu prolactina!

Reglat de somatostatina si GHRH de la nivel

Hipotalamic!

Duce la sinteza in ficat de IGF 1!

Foarte important ca face hiperglicemie!

Acromegalia/ gigantismul

 ACROMEGALIA= “akros megalos”

 ACROMEGALIA este o boală rară, caracterizată prin hipersecreţie de hormon de creştere

(growth hormone, GH), care asociaza multiple complicaţii cardiovasculare si metabolice

 GIGANTISMUL- secretia in exces a hormonului de crestere apare inainte de pubertate

(inchiderea cartilajelor de crestere)

Etiopatogenie: 99% din tumori secretante de GH in hipofiza, celelalte f rar

Cauzele tumorigenezei
Microadenom: tumora <1 cm, macro >1 cm, >3-4 gigante

Doar 1% sunt carcinoame.

Manifestari clinice

Cutis girafa-in poza de mai sus

Pacientul nu mai poarta inele, s-a schimbat nr la pantofi, manusi, ii creste limba. Spatiile dintre dinti se
maresc- se numesc treme si diasteme. Creste mult tesutul subcutanat.

Visceromegalia: de toate: ficat, splina, inima, paratiroide, tiroida (gusa) etc.

Cancer tiroidian+acromegalie? Da. De ce? Acromegalia det sinteza de GH care e fc de crestere deci
asocierea cu cancere nu e surprinzatoare.

Diagnostic

Mai intai clinic, apoi biologic!

 Valori crescute ale IGF1

 GH bazal (peste 40ng/ml)- nu te ajuta neaparat la dg, la peste 40 spui ca e acromegalie, dar mai
putin nu

 nadir GH in OGTT – 0, 30, 60, 120 min, >1 ng/ml

 media GH pe 24h (4 probe la interval de 4h, > 2,5 ng/ml); pt pacientii diabetic pt ca nu
poti sa le dai glucoza

De obicei secretia de GH e mica la toata lumea.

Bazal inseamna ca ii luam dimineata pe nemancate fara sa ii facem nimic.

Testele dinamice sunt de stimulare sau inhibitie. Daca avem exces de functie facem test de inhibitie.

IGF e in fc de varsta si sex, iti da laboratorul valoarea.

Facem test de inhibitie cu glucoza. Ii dam dimineata glucoza 75 g intr-un pahar cu apa si masuram in
baza glicemie, GH, IGF.apoi din 30 in 30 min ii luam 5 probe in care masuram GH,glicemie. In mod
normal GH ar trebui sa se supreseze sub 1 (in unele carti sub 0,4) //la examen sub 1//

Nadir inseamna varful de jos, adica val minima a GH in OGTT. Daca toate valorile sunt peste 1
inseamna ca are acromegalie. Daca am reusit sa il inhib sub 1 nu e acromegalie.

Complicatiile acromegaliei

 Cardiovasculare (HTA, cardiomiopatie, aritmii, valvulopatii, insuficienta cardiaca): face retentie

hidrosalina

 Metabolice (DZ secundar)

 Respiratorii (apnee de somn): se mareste spatial laringian, prolabeaza limba in posterior; pac
face polisomnografie si poate primi trat cu CPAP

 Osteoartropatie: toti se plang de dureri de oase, apar osteofite

 Polipoza benigna de colon: se discuta de asocierea cu cancerul de colon

 Sd. de tunel carpian: compresia n. median in canalul carpian. Apare si in hipotiroidie.

 Neurologice – date de tumora hipofizara

 Hipopituitarism- prin compresia pe testul sanatos

Deci un pacient cu adenom de hipofiza poate sa aiba:

1.Exces de functie cu tot cortegiul de manifestari

2.Insuf hipofizara prin compresie pe tija, t. sanatos invecinat

3.Manif neurologice prin compresie pe elementele din jur