1

4.Tulburari de crestere si dezvoltare

//Incepe cu un video pus de ea, cu o fetita care are 1,3 m la 12 ani si 27 kg,
care are o sora geamana univitelina de inaltime normala. In continuare, am scris ce
spune legat de clip//
Deci, o fetita de 12 ani e adusa de parinti ca e scunda. Primul lucru pe care-l
facem e sa verificam daca chiar e scunda, deci trebuie sa punem diagnosticul de
sindrom. Nu va duceti mai departe cu diagnosticul, nu va repeziti sa ziceti nanism
hipofizar.
Pare sa aiba o statura scunda, armonioasa.

//Acum face o paranteza, spune chestii generale, nu legate de caz//

In perioada de copil mic predomina, in inaltimea corpului, capul si trunchiul;
membrele sunt mai scurte.
Pe masura ce trece timpul si cresc, raporturile se modifica. //vedeti poza de la
slide 2//
Anvergura bratelor este un parametru antropometric foarte important.
Practic, cresterea depinde de foarte multi factori, insa intarzierea in crestere
inseamna, uneori, si intarziere in modificarea acestor raporturi.
//Final paranteza//

Ce putem vedea la fetita din film e ca are niste raporturi cumva normale pt.
varsta ei.

CRESTEREA: PROCES CONTINUU DIN VIATA INTRAUTERINA SI PANA LA

MATURAREA SEXUALA COMPLETA

Cresterea staturala e dependenta de:

- factori genetici
- factori economici
- starea de sanatate
- factori nutritionali
- factori psihosociali

Factori implicati in cresterea intrauterina

A. Factorii materni
•Inaltimea mamei
•Numarul de sarcini
•Sexul fatului
•Boli cronice ale mamei
•Fumatul, alcoolul, droguri, medicamente (ex fenitoin)
•Infectii matene (toxoplasma, rubeola, CMV, HIV
•Tumori/malformatii uterine
 2

B. Factorii fetali
•Insulina
•Epidermal growth factor
•Fibroblasm growth factor
•Oncogene

Factori implicati in cresterea postnatala

1. FACTORI ENDOCRINI
- Axa GH-IGF
- Hormonii tiroidieni
- Glucocorticoizii
- Hormonii sexuali
2. Factori genetici
3. Factori socioeconomici
4. Factori psihologici
5. Factori nutritionali
6. Boli cronice

ETAPELE CRESTERII POSTNATALE

Aici vedem etapele cresterii. Viteza de crestere scade constant (evident,

inaltimea tot creste pe masura ce viteza de crestere scade). Avem cea mai mare
viteza de crestere in perioada de mica copilarie.

Vedem un varf al vitezei de crestere la pubertate.

Hormonii sexuali au un efect sinergic cu toti hormonii si toti factorii care
contribuie la crestere si, intr-o prima faza, accelereaza cresterea; apoi, cresterea se
 3

termina. De ce se termina? Pt. ca estradiolul e responsabil de inchiderea epifizelor

cartilajelor de crestere.
Practic, hormonii sexuali accelereaza cresterea, dar o si opresc.

Pubertatea, fiziologic, apare cu vreo 2 ani mai tarziu la baieti fata de fete,
ceea ce inseamna ca fetele isi incheie cresterea mai rapid decat baietii, fenomen
responsabil, in parte, de diferenta de inaltime medie dintre femei si barbati. Mai
mult, fetele fac varful asta de accelerare a cresterii la inceputul pubertatii, baietii il
fac, de obicei, spre sfarsitul pubertatii. Prin urmare, intre fete si baieti, statistic
vorbind, sunt cam 2,5-3 ani de timp de crestere (in favoarea baietilor) =>
diferentele de inaltime.

Vedeti ca si dupa pubertate mai e o crestere lenta, crestere care se termina

pe la 19-20 ani, in medie, atunci cand se inchid cartilajele de crestere.
Odata ce s-au inchis cartilajele de crestere, nu mai ai ce sa faci pt. a creste
inaltimea unei persoane.

Pubertatea precoce:
Daca face pubertate mai devreme, intr-o prima faza va fi mai inalt decat cei
de varsta lui. In final, va ramane mai mic fata de medie, poate chiar sub potentialul
genetic, pt. ca a avut pubertatea prea rapid.

Evaluarea dezvoltarii staturale

•Masurarea inaltimii + incadrarea in diagramele de crestere

•Evaluarea vitezei de crestere
•Masurarea proportiilor corporale
– anvergura bratelor
– distanta vertex-pube si pube-sol si a raportului dintre cele 2 valori
•Calcularea inaltimii medii parentale
•Determinarea varstei osoase
 4

Daca copilul nu sta in picioare, sunt niste stadiometre (Fig. 1) folosite pt.
masurare. Trebuie folosit un aparat bun, pt. ca o eroare de 2-3 cm, de ex., este
importanta, putand fi echivalentul unei perioade de crestere de 6 luni.

O modalitate de a evalua cresterea e comparatia cu hartile de crestere

(referintele de crestere).
In medicina, definirea normalului e de multe ori pe baze statistice, asa se face
si in evaluarea staturii. Daca parintii vin cu un copil si spun ca e prea mic, pe langa
potentialul genetic (ilustrat mai jos, prin formula de la ,,Corectie pt. inaltimea medie
parentala’’), care este un interval destul de mare (exista un interval de aproape 20
cm in care poate sa fie, nu ne uitam doar la media aceea, la inaltimea estimata),
trebuie sa comparam si cu copii normali: aici se folosesc studii populationale,
preferabil pt. populatia respectiva din care face parte copilul si-l comparam cu media
pt. varsta si sexul lui ca sa vedem daca e normal sau nu.
Astea sunt hartile de crestere americane. Se folosesc nu neaparat pt. a pune
diagnosticul (sa spun daca inaltimea lui e mica sau nu), ci ca sa urmaresc copilul.

Cum folosesti hartile: masori inaltimea copilului (cel putin o data pe an) ca sa
ai un istoric al cresterii; daca copilul s-a inscris printre cei mai mici de varsta lui si
ramane, pe toata perioada lui de crestere, pe percentila lui (deci, pe linia aceea de
 5

crestere), e un copil sanatos, asa ii e felul. Daca, in schimb, el incepe de pe la 2 ani

sa fie printre cei mai inalti, apoi, de la 4 ani isi schimba de-odata canalul de crestere,
s-a intamplat ceva. Si asta se vede, de exemplu, la copiii cu astm bronsic, cand au
inceput sa ia cortizon.

Evaluarea cresterii - scorul deviatiilor standard pentru inaltime

SDS pentru inaltime = (inaltimea actuala minus inaltimea medie pentru varsta
si sex )/ SD inaltime pentru varsta si sex

EXEMPLU:
Fata de 5 ani cu inaltime 98 cm
SDS inaltime= (98-109,61)/4= -2,9

Calculul deviatiei standard pt. fata din cazul clinic. La 12 ani, media (tabelul
de mai sus) e de 150,11, iar deviatia standard (SD) e 6,81. SDS = (130-
150,11)/6.81 = -2,95 => inaltimea fetitei difera cu 2,95 deviatii standard fata de
media in functie de varsta si sex => are statura joasa => am pus diag. de sindrom
(deci, trebuie sa merg mai departe, sa caut cauza).

Ca sa pui diagnosticul de statura joasa, trebuie sa aiba cel putin 2

deviatii standard sub media pt. varsta si sex.
 6

La 2,5 SD esti sigur ca e statura joasa, dar de la 2 in jos e totusi suficient ca

sa zici ca e statura joasa.

Evaluarea cresterii-corectie pentru inaltimea medie parentala

Calcularea inaltimii medii parentale:
Hbaieti= [(Hmama + 13 cm) + Htata]/2 +/- 10 cm
Hfete = [(Htata – 13 cm) + Hmama]/2

Inaltimea medie parentala=percentila 50 pentru familia respectiva

Aceasta formula ilustreaza potentialul genetic al copilului. De multe ori,

ea este utilizata doar pt. a linisti parintii, pt. a le spune ca, de fapt, nu e nimic in
neregula cu copilul lor (//daca e exagerat de mic sau de mare, raportat la alti
copii//), ci este copilul parintilor lui, deci seamana cu ei (nu poti sa scoti din parinti
de 1,5-1,6 m un copil de 2 m).

In acest caz, am calculat inaltimea medie parentala, iar copilul nu este pe

percentila estimata a familiei, deci e clar ca ceva nu e in regula. Cu alti parinti, insa,
acelasi copil ar fi fost perfect normal (desenul de mai jos).
 7

Asta se numeste statura mica genetica. Deci, asa a mostentit.

Prin urmare, e foarte important sa luam in considerare toti factorii de mai sus
pt. a aprecia si a pune diagnosticul de statura joasa.
 8

Pubertate precoce: copilul, de la 3 ani (cand era deja printre cei mai inalti de
varsta lui), a iesit din grafic si, in final, a ramas cu talie mica. A avut accelearea
cresterii mai devreme, dar s-a si oprit mai devreme din crestere.
Nanism hipofizar: de la 2 ani a tot schimbat canalul de crestere, a scazut, a
scazut; unde e sageata aia neagra (la 6 ani) a fost diagnosticat si a inceput
tratamentul; vedeti ca a recuperat apoi si s-a intors pe nivelul lui de potential
genetic. Asta e scopul tratamentului.
 9

Evaluarea vitezei de crestere

Cum calculam viteza de crestere? Avem nevoie de 2 inaltimi la cel putin 6

luni.
Exemplu: daca a crescut 1 cm in 6 luni => 2 cm/an.

De multe ori, copii nu au cresterea monitorizata bine. Daca imi vine un copil
care pare sa aiba statura mica genetica, prefer sa-l mai chem peste 6 luni, il mai
masor o data si-i calculez si viteza de crestere. Daca viteza de crestere e perfect
normala, e clar ca este o statura mica genetica, deci e o varianta de normal.
 10

Evaluarea cresterii-aprecierea proportiilor corporale

Modificarile proportiilor corporale apar in sindroame genetice sau in

mixedemul congenital.

Valorile normale ale diferentei anvergura bratelor-inaltime

 11

Varsta Valoare

0-7 ani -3 cm

8-12 ani 0

14 ani +1 cm fete
+4 cm baieti

AB scurta apare in displaziile scheletale

AB lunga apare in bolile cu gat, trunchi, membre inferioare scurte

Evaluarea cresterii - varsta osoasa

Varsta osoasa este un indiciu al varstei biologice (adica, care este adevaratul
grad de maturare al organismului). De ce ne folosim de asta? Pt. ca, pe parcursul
cresterii, nucleii oaselor carpiene apar intr-o anumita cronologie si ii comparam cu
atlase si ne dam seama daca varsta osoasa corespunda cu varsta copilului.

1. Metoda Greulich and Pyle

Se face radiografie de mana non-dominanta (stanga, pt. dreptaci) si ne uitam

la nucleii oaselor carpiene si comparam cu imaginile din atlas.

De ex., pt. cazul nostru, fetita aceea de 12 ani ar putea avea o varsta osoasa
de 9 ani, ceea ce ar insemna ca ar avea si intarzierea varstei osoase.
 12

Unii pacienti sunt pur si simplu intarziati concordant: au intarzierea inaltimii,

au intarzierea varstei osoase. Altii au diferente foarte mari, adica varsta osoasa e
mult mai mult intarziata fata de varsta taliei, cum e in hipotrioidism.
Prin urmare, intotdeauna trebuie sa incepem cu diagnosticul de sindrom, si
anume sa verificam daca intr-adevar e o statura joasa sau nu. Nu ne apucam sa
facem screening, sa facem dozari, sa cautam cauze in momentul in care nu stim
daca copilul e cu adevarat mic sau nu.

2. Metoda Tanner Whitehouse

3. Evaluarea asistata computerizat

 13

Statura mica
DEFINITIE: Deficit statural >2 DS fata de media corespunzatoare varstei
cronologice

Aici este o clasificare (mai sus), folosita mai mult pt. a intelege etiologia.
Exista variante de normal:
- statura mica familiala: de ex., copilul cu parinti scunzi are o statura mica,
poate sa iasa din grafic cu 2 deviatii standard fata de populatia de referinta, dar e pe
fond genetic (asta e mostenirea lui, e o varianta de normal). Noi, cand definim
normalul pe baze statistice, nu facem o definitie perfecta; intodeauna vor fi variante
de normal si in cei care sunt clasificati pe baze statistice ca fiind anormali
- intarzierea constitutionala a cresterii: este un copil care creste mai
incet, dar face si pubertatea mai tarziu => el va ajunge la o talie normala, pt. ca are
mai mult timp sa creasca (creste mai incet, face pubertatea mai tarziu, mai creste 1-
2 ani fata de ceilalti si ii prinde din urma).

Apoi, exista variantele patologice:

1. Armonica (proportiie corpului sunt pastrate si sunt normale pt. varsta)
a) Statura mica care tine de factori prenatali (cauzele sunt in viata intra-uterina) :
- SGA (small for gestational age): copilul se naste la varsta gestationala
corecta, dar e mic
- sindroamele dismorfice
- anomalii cromozomiale

b) Statura mica care tine de factori postnatali

 14

- malnutritia: inseamna nu numai copilul din Africa Sub-Sahariana, ci si copilul

cu intoleranta alimentara (daca are o alergie la ceva, e ca si cum ar fi malnutrit, are
acelasi efect).
- bolile cronice: orice boala cronica, orice boala sistemica, respiratorie, cei
care fac infectii intercurente, boala cardiaca, malformatie etc. restrictioneaza
cresterea
- medicamente: cortizonul (chiar si in doze mici, sub forma inhalatorie, poate
afecta cresterea)
- nanismul psihosocial: un exemplu e carenta afectiva (adica, copii din familii
dezorganizate sau institutionalizati; ei nu-si ating talia genetica din cauza deprivarii
emotionale)
- cauzele endocrine

2. Dizarmonica (se pastreaza o proportie de tip infantil) :

a) Displazie scheletale:
- apar la piticii de la circ, de ex.
- ei au hormoni de crestere, au totul normal, cu exceptia receptorului din
cartilajul de crestere care nu raspunde (deci e o rezistenta a receptorului la valori
normale ale hormonului)
- => membrele lor nu se dezvolta, iar ei pastreaza o proportie cu capul si
trunchiul foarte mari, iar membrele scurte.

b) Rahitismul
 15

Vedeti ca sunt foarte multe cauze de statura mica. Cauzele endocrine, pe care
ne concentram noi, sunt o minoritate de fapt. De-asta nu e bine, ca atunci cand vezi
un copil mic, sa sari rapid cu diagnosticul de nanism hipofizar. E statura mica!
De ca cautam totusi cauzele endocrine? Pentru ca avem tratament pt. ele si le
putem rezolva.

Practic, in momentul in care avem un copil cu statura mica, exista un

screening destul de extensiv pe cauze non-endocrine, ceea ce ar insemna pediatrie
generala, urmat abia dupa aceea de evaluarea cauzelor endocrine.

Vedeti in imaginea de mai sus cat de improbabila ar fi, dpdv statistic, cauza
endocrina si, mai ales, defectul de GH. Marea majoritate a pacientilor cu statura
mica sunt variantele de normal (statura mica familiala si intarzierea constitutionala a
cresterii). Nanismul hipofizar (deficitul de hormon de crestere) e intr-o proportie de
2-3% la pacientii cu statura mica, iar hipotiroidismul < 1%. Dar, ele merita cautate
pt. ca avem tratament pt. ele.

ETIOLOGIA STATURII MICI-CAUZE ENDOCRINE

5% DIN PACIENTII CU STATURA JOASA AU CAUZE ENDOCRINE

•Anomaliile axei GH-IGF1 – spunem anomalii ale axei GH-IGF1, nu numai

deficit de GH pt. ca exista situatii in care GH e secretat in conditi normale, dar nu se
produce IGF1 (deci, e o patologie de receptor)
•Hipotiroidismul
•Boala Cushing – exceptional de rara la copil, dar e o cauza frecventa de DD
la copii. De ce ne gandim noi atat de des la sdr. Cushing? Pt. ca avem foarte multi
copii obezi si din cauza asta ajungem sa facem DD (foarte rar ajungem sa punem
diag. de sdr. Cushing endogen la copil, dar trebuie sa-l luam in DD pt. ca avem f.
multi copii obezi in ziua de azi). Care e diferenta, insa, dintre un copil obez care
mananca mult si un copil obez care are Cushing? Diferenta esentiala e inaltimea
(aia cu Cushing endogen sunt mici pt. ca hipercortizolismul le afecteaza cresterea;
iar cei care sunt obezi doar pt. ca mananca mult sunt chiar, in general, ceva mai
inalti decat ar indica potentialul lor genetic, pt. ca au un suport nutritiv bogat si se
dezvolta un pic mai mult).
Sa stiti ca si cel cu Cushing se ingrasa tot prin exces alimentar, deci nu exista
boala care sa te-ngrase din aer. Pur si simplu, cortizolul creste apetitul, mai ales pt.
fainoase si dulciuri.
•Pubertatea precoce
•Pseudohipoparatiroidismul
•Anomaliile metabolismului vit D – duc la rahitism si au probleme de receptor
scheletal? (44 :45)

Cum facem diferenta intre ele? O valoare importanta o are probabilitatea

statistica. Nu o sa cautam sdr. Cushing, pt. ca e unul din cele mai improbabile
diagnostice si, daca n-ai niste indicii clinice, n-ai dc sa cauti mai departe.
 16

Dintre cauzele endocrine, dupa ce le-am exclus pe cele non-endocrine (boli

sistemice, medicamente etc.), ne uitam la defecte ale axei GH-IGF1.

DEFICITUL DE HORMON DE CRESTERE LA COPIL

SUA:1 caz la 3480 copii si adolescenti 4-15 ani
 17

1. DEFICITUL CONGENITAL DE GH
-greutate si lungime la nastere percentila 5-10
-istoricul familial de statura joasa sau consangvinitatea (fie vin din comunitati
izolate sau comunitati cu anumite particularitati culturale / religioase -> comunitati ai
caror membrii tind sa se casatoreasca mai frecvent intre ei) pot sugera etiologie
genetica
-nou-nascutii cu hipopituitarism: defecte de linie mediana, hipoglicemie,
micropenis – deficitul de GH este, de fapt, o forma de insuficienta hipofizara
incompleta (daca e DOAR deficit de GH); dar, el poate asocia si alte deficite
hormonale si, practic, sunt cauzele genetice de insuf. hipofizara si anume defectele
de linie mediana; pot sa aiba hipoglicemie la nastere si micropenis

Deficitul congenital de GH-clinica

Deficit statural evident dupa virsta de 1 an
Nanism antropometric armonios
Acromicrie (extremitati mici, spre deosebire de termenul de
,,acroMEGALIE’’, care inseamna extremitati mari), adipozitate cresuta, facies
infantosenescent (pare un ,,copil batran’’), riduri fine, tegumente subtiri
Se pot asocia semne ale deficitelor celorlalti hormoni hipofizari
Inteligenta normala
Virsta osoasa intirziata

2. DEFICITUL DOBANDIT DE GH – apare ceva pe parcursul cresterii, care duce la

deficitul de GH (traumatismele craniene sunt cel mai frecvent incriminate, dar pot
aparea si idiopatic)
> 6-12 luni: viteza de crestere redusa (viteza lui de crestere scade dramatic)
→statura joasa
varsta osoasa intarziata
 18

intarzierea eruptiei dentare, intarzierea inchiderii fontanelelor

greutate/inaltime crescuta,
adipozitate/masa musculara crescuta
uneori intarzierea dezvoltarii motorii
hipoplazie laringiana (voce subtire)
pubertate intarziata cu 3-7 ani

Evaluarea deficitului de GH
GH e un hormon de stres, el creste la nevoie si, din cauza asta, o dozare
bazala nu prea are nicio valoare. Atunci, in conditiile in care banuim un deficit de
GH, facem teste de stimulare.

Teste pentru rezerva de GH

1.Farmacologice (insulina, clonidina, levodopa, arginina-GHRH, propranolol) –
in practica, pe astea le folosim (mai ales, testul la hipoglicemie provocata prin
adm. de insulina i.v. si testul la clonidina)
2.Teste fiziologice (somn, efort fizic) – hormonul de crestere e stimulat de
somnul profund (deci, ideea ca somnul de dupa-amiaza e benefic pt. copii are un
substrat) si de exercitiul fizic (atentie, ca daca depaseste limitele de adaptabilitate
ale copilului, devine un stres biologic si are efect contrar)

Testul de hipoglicemie provocata nu se face la copiii care au avut convulsii (fie

ele si febrile), pt. ca hipoglicemia poate fi trigger pt. convulsii. Nu dai propranolol
sau clonidina la un copil cu probleme cardiace. Fiecare test are indicatiile si CI lui si-l
alegi in functie de istoricul copilului.

10% din copii nu raspund la un test de stimulare: pentru diagnostic sunt

necesare 2 teste !!!

Valoarea GH considerata corespunzatoare in testele de stimulare:>10 ng/ml

!!!Deci, trebuie sa am 2 teste de stimulare diferite la care hormonul

de crestere nu a trecut peste pragul de 10 ng/ml pt. a declara ca un copil
are deficit de GH.
 19

Si, ATENTIE, nu fac testul asta decat atunci cand am un copil cu statura joasa
(nu ma apuc sa testez un copil cu statura normala, pt. ca s-ar putea ca din
intamplare sa iasa ca nu s-a stimulat GH si sa intru intr-o eroare de diagnostic).

Alte teste cu rol in diagnosticul pozitiv al deficitului de GH :

a) Dozare IGF1 (scazut pt virsta,sex,stad Tanner) – adica, IGF1 trebuie
judecat dupa varsta si sex pt. ca nu am o valoare normala pt. toata lumea
b) Varsta osoasa cu 2 ani sub virsta cronologica (adica varsta efectiva a
copilului)

!Dupa ce am diag. pozitiv de deficit de GH, adica IGF1 scazut + 1 test la

care nu se stimuleaza GH sau IGF1 normal + 2 teste diferite la care nu se
stimuleaza GH, pot sa ma duc mai departe si fac investigatii imagistice pt. a vedea
etiologia deficitului GH (deci, nu ma apuca de RMN hipotalamo-hipofizar daca nu am
deficit de GH diagnosticat) .
c) Investigatii pentru stabilirea etiologiei – imagistice: TC, RMN
d) Investigatii pentru evidentierea altor deficite hormonale

Aici vedeti cam cum se fac testele astea si ce efecte adverse pot aparea in
timpul testului.

Tratamentul nanismului hipofizar

Dupa ce am pus diagnosticul si am gasit o etiologice, urmeaza sa facem
tratamentul etiologic. Daca am gasit o cauza, cea mai de temut fiind o tumora in
zona hipotalamo-hipofizara, atunci fac tratamentul etiologic.
 20

Daca am deficit de GH idiopatic, nu am o cauza speciala, pot sa fac

tratament de substitutie cu GH.

Substitutia hormonala
- pana in 1986 GH uman (boala Creutzfeld Jakob)
- GH recombinat: somatropin (191 aa)

Mod de administrare:
•Subcutan 1 data/zi seara la culcare
•Doza variabila in functie de indicatie (ajustez doza astfel incat sa pastrez un
IGF1 in limite normale)
- 0,025-0,05 mg/kg/zi copii, 0,025-0,1 mg/kgc/zi (adolescenti) inainte
de inchiderea epifizelor

!Tratamentul de substitutie se face atata timp cat copilul e in crestere, chiar

daca el a recuperat inaltimea, deci tratam pana i se inchid cartilajele de crestere
(pana la varsta osoasa de 15 ani).

Reactiile adverse ale tratamentului cu GH:

•Hipertensiune intracraniana
•Edeme
•Accentuarea scoliozei
•Ginecomastie
•Hiperglicemie
•Pseudotumor cerebri
•Alunecarea epifizei capului femural

Reactiile adverse sunt foarte rare, de obicei, pt. ca asta e un tratament

substitutiv, e ceva ce copilul ar fi trebuit sa aiba oricum. Mai dificil e cand dau
tratament cu GH la un copil cu sdr. genetic (la Turner, de exemplu) sau in alte
situatii in care nu are deficit de GH, dar s-a vazut ca raspunde si trebuie sa dau doze
mai mari, suprafiziologice.

Tratamentul cu GH-indicatii aprobate

Statura mica datorata secreţiei insuficiente de hormon de creştere la copii si
adolescenti
Sindrom Prader-Willi
Statura mica in sindromului Turner, Noonan
Statura mica în insuficienţa renală cronică
Statura mica la copii cu înălţime mică născuţi mici pentru vârsta gestaţională
(SGA)
Statura joasa idiopatica – cand am exclus toate cauzele si totusi copilul are
statura joasa, pot sa-l tratez cu GH.
 21

In sdr. Prader-Willi pot sa aiba inaltime mica printr-un mecanism incomplet

elucidat si dam GH. Dar, se poate da tratam. de substitutie la acesti pacienti chiar si
daca au inaltime normala pt. ca au adipozitate excesiva si hipotonie excesiva, masa
musculara scazuta, astfel incat tratamentul cu GH le imbunatateste compozitia
corporala.
In sdr. Tuner si Noonan statura e mica nu din cauza lipsei de GH, ci din
lipsa unei parti din cromozomul in care e continuta o gena care determina statura
finala, deci e un nanism genetic. Cu toate astea, s-a observat ca raspund la doze
suprafiziologice de GH. Evident ca nu raspund la fel de bine ca deficitul de hormon,
dar se obtine o talie finala mult mai buna decat ar avea in absenta tratam (in sdr.
Turner, clasic se ajunge la 1,43 m) – se corecteaza cu o deviatie standard, in medie,
talia finala => castigul e important.

Nanismul Laron (rezistenta la GH)

Intra tot in tulburarile GH-IGF1.
Defecte la nivelul receptorului de GH sau postreceptor, cu transmitere
autozomal recesiva.

//Caracteristici://
- GH crescut (raspunde la testul de stimulare), IGF scazut sau absent
- Nu raspund la tratamentul cu GH
- Raspund la administrarea de IGF1

Variante: defecte ale genei IGF1 sau ale receptorului de IGF1

Mixedemul congenital
E o cauza foarte rara de statura mica, mai rara decat deficitul de GH.

Mixedem congenital - cauze

•Displazii tiroidiene (agenezie sau hipoplazie)
•Dishormonogenezii
•Hipotiroidism secundar (deficit sau rezistenta la TSH, rezistenta la hh
tiroidieni)
•Deficit de iod
•Anticorpi materni (Trab blocanti, ATPO)

Semne clinice in mixedemul congenital

•La nastere: infiltrat, somnolent, tipat ragusit, macroglosie, cianoza, icter,
hernie ombilicala, abdomen de batracian
•Greutate si inaltime normale pana la 3 luni, apoi retard de crestere, intarziere
psihomotorie – incepe sa rateze reperele de dezvoltare neuromotorie (aceste repere
sunt ceva de genul asta: la o anumita varsta, copilului trebuie sa-i dipsara reflexele
 22

arhaice, la alta trebuie sa stea in sezut, la alta sa apuce obiecte, la alta sa inceapa sa
mearga in picioare; aceste repere sunt foarte multe in primul an de viata); exista o
variabilitate destul de mare intre copii dpdv al acestor repere dar, totusi, cand toate
aceste repere incep sa intarziate, e un semnal de alarma si poate sa atraga atentia
asupra unui posibil mixedem congenital
•Daca tratamentul nu este instituit precoce – leziuni cerebrale ireversibile (un
copil cu mixedem congenital nu poate sta fara tratament mai mult de 6-7 luni, fara
sa ramana cu leziuni definitive)

Caracteristicile deficitului statural din hipotiroidism

•Pot asocia retard mental
•Varsta osoasa intarziata
•Raport vertex-pube/pube-sol anormal de crescut pentru varsta cronologica
•Bradicardie, constipatie, raguseala, pubertate intarziata

Diagnosticul mixedemului congenital

•Screening neonatal – se face dozare de TSH in picatura uscata (se ia o
picatura de sange din calcai, in primele 2-3 luni, in maternitate)
•T4 < 6 μg/dL sau TSH > 25 mU/L
•Daca T4 si TSH au valori scazute posibil hipotiroidism secundar, posibila
asociere a deficitului de GH => rechemam copilul peste 6 sapt, pt. ca hh. tiroidieni
variaza foarte mult in primele saptamani de viata, cresterea lor fiind o modalitate a
copilului de a se adapta la mediul extern

Tratamentul mixedemului congenital

- Substitutie cu tiroxina, 10-15 μg/kg la sugar, 2-3 μg/kg la copiii mai mari

Alte cauze endocrine de statura mica

I. Pubertatea precoce
Pubertatea precoce este definita ca aparitia caracterelor sexuale secundare
inainte de 7 ani la fete si 9 ani la baieti
Statura mica apare prin debutul precoce al saltului statural pubertar si
inchiderea precoce a cartilajelor de crestere
Sunt copii inalti care se transforma in adulti scunzi

II. Sindromul Cushing

Sindromul Cushing este definit ca o combinatie a semnelor si
simptomelor datorate excesului de glucocorticoizi endogeni sau exogeni.

CAUZE:
1) hipersecretia ACTH de catre un adenom hipofizar/ectopic
2) hipersecretia de cortizol de catre un adenom sau carcinom adrenal

MANIFESTARI CLINICE:
Stoparea cresterii asociata cu crestere in greutate
Fata in luna plina
 23

HTA
Pubertate intarziata
Vergeturi violacee
Excesul androgenilor poate duce la hirsutism, acnee, ingrosarea vocii

Spre deosebire de copilul care e obez doar pt. ca mananca mult, copilul cu
Cushing are statura mica.

III. Pseudohipoparatiroidismul
Prezinta manifestari clinice de hipoparatiroidism si valori crescute ale PTH
Cauzat de mutatii inactivatoare ala genei receptorului de PTH

MANIFESTARI CLINICE
Fata rotunda
Bradidactilie
Statura joasa
Obezitate
Metacarpiene 4 si 5 scurte
Calcificari subcutanate
Deformari osoase

IV. Rahitismul
Rahitismul este datorat deficitului de calciu sau fosfor, in general secundare
deficitului de vitamina D.

CAUZE: aport alimentar redus, expunerea insuficienta la soare, malabsorbtie,

alaptare exclusiva prelungita fara suplimentare de vitamina D

Manifestari clinice:
genu varum
genu valgum la copii mai mari
Craniotabes (craniu moale)
Deformitati vertebrale si scheletale
Anomalii ale cresterii
Matanii costale (tumefierea artic costocondrale)
santul Harrison
Tendinta crescuta la fracturi
Dureri osoase
Slabiciune musculara
Anomalii dentare

V. Nanismul psihosocial
Sinonime: Nanism de deprivare emotionala/ materna
 24

Intalnit la copiii din familii nefericite in care nevoile emotionale ale copilului
sunt neglijate
Datorat unui hipopituitarism functional evidentiat prin nivel IGF1 scazut
si raspuns GH necorespunzator la testele de stimulare
Recuperare satisfacatoare a cresterii la plasarea copilului intr-un mediu mai
putin stresant in care este ingrijit cu dragoste si afectiune

ETIOLOGIA STATURII MICI-CAUZE NEENDOCRINE

-Statura mica idiopatica – am cautat toate cauzele si totusi are statura mica
-Statura mica secundara SGA
-Sindroame genetice ce se asociaza cu statura mica
-Displazii scheletice
-Afectiuni cronice

I. Statura mica idiopatica

- Cea mai frecventa cauza de statura mica (60-80%)
- Statura mica in absenta unei afecţiuni sistemice, endocrine, nutriţionale sau
cromozomiale
- Cuprinde un grup heterogen de copii cu cauze neidentificate în prezent de
statura joasă.
- Include copiii cu:
1.Statura joasa genetica (pt. ca exista situatii in care nu poti sa
dovedesti ca e genetic, daca nu cunosti parintii)
2.Intirzierea constitutinala a cresterii si maturarii (destul de greu sa faci
diferenta intre o statura joasa idiopatica si cei care sunt asa constitutional)
3.Defectele heterozigote ale receptorului de GH (deci, un defect partial
de raspuns al IGF1 la GH normal)

Statura joasa genetica

- Istoric familial, insa fara intirzierea virstei osoase si fara pubertate intirziata.
- Inaltimea finala depinde de inaltimea medie parentala

Intarzierea constitutionala in crestere si maturare

- Varianta a normalului: incetinire a ritmului de dezvoltare
- Asociaza pubertate intirziata, istoric familial de pubertate intirziata si virsta
osoasa intirziata
- Incetinire a ritmului de crestere progresiva, ce devine evidenta dupa 2 ani
- Inaltime finala sub cea predictionata

1 :04 :55 (slide 55, ala cu SGA)

Statura joasa la copiii SGA (small for gestational age)

SGA (small for gestational age)
 25

Definitia: greutatea la nastere <2 500 g

 10% din nou-nascuti au SGA

 90% din nou-nascutii cu SGA recupereaza pina la virsta de 4 ani (restul
raman in indicati de tratament cu GH, dar nu se incepe mai devreme de 4 ani)
 Copiii cu SGA si statura joasa (>-2,5 DS) la virsta de 4 ani pot beneficia de
tratament cu hormon de crestere
 Asociaza risc crescut de insulinorezistenta, toleranta alterata la glucoza,
diabet zaharat si complicatii cardiovasculare la virsta adulta, in special daca
asociaza exces ponderal

Sindroamele genetice asociate cu statura mica

Sindromul Turner
Sindromul Noonan

Sindromul Prader Willi

Sindromul Laurence-Moon, Bardet-Bidle
Sindromul Down

1. Sindromul Turner
 Cariotip 45X0
 Statura joasa-cea mai frecventa manifestare clinica (95-100%) => orice fetita
cu statura joasa trebuie testata pt sd Turner
 Inaltime finala: 142-146 cm (in forma clasica)
 Alte manifestari : hipogonadism (absenta pubertatii) – ovarele sunt niste
benzi fibroase, foliculii se pierd inca de la nastere (insuficienta gonadala =>
amenoree primara); malformatii cardiace, renale si tiroidita autoimuna
 Diagnosticul trebuie avut in vedere la toate fetele cu statura joasa fara o
cauza evidenta sau cu statura joasa raportata la familie care cresc intre
percentilele 5 si 10 in prima decada de viata
 Inaltimea finala poate fi imbunatatita prin administrare de GH
 26

CAUZA STATURII JOASE IN SINDROMUL TURNER

SHOX=short stature homeobox-containing gene => haploinsuficienta acestei gene
(faptul ca se afla doar intr-o singura copie si nu in 2) duce la aceasta statura mica
 27

Exista cazuri in care inaltimea nu e chiar atat de mica si pot face pubertatea, dar au
rezerva foliculara redusa, deci va avea o menopauza precoce (daca vrea copii, tb sa

ii aiba cat mai repede).

2. Sindromul Down

Trisomia 21
Cea mai frecventa cauza de statura joasa printre anomaliile cromozomiale
Cauza staturii joase: incomplet elucidata
 28

3. Sindromul Prader-Willi

Anomalii la nivelul cromozomului 15 patern sau matern

Caracteristici: hipotonie la nou-nascut (chiar daca nu au statura joasa, tot se
administreaza GH, pt compozitia corporala), acromicrie, intirziere in dezvoltare,
obezitate extrema
Cauza staturii joase: productie deficitara de GH datorata unei disfunctii hipotalamo-
hipofizare

//GH la adulti, la insuficienta hipofizara, in principal se administreaza p imbunatatirea

compozitiei corporale (cresterea masei musculare). Asta e motivul pt care e folosit si
ilicit, de sportivi sau in culturism, pt cresterea masei musculare. In momentul in
care dai GH la un om care are GH normal, riscurile sunt mult mai mari si, ca sa obtin
efect, trebuie sa se administreze doze mult mai mari.//

4. Osteocondrodisplaziile

 Grup heterogen de afectiuni caracterizate prin defecte intrinseci la nivelul

cartilajului si/sau osului
 Caracteristici comune:
1. Transmitere genetica
2. Anomalii ale formei si/sau dimensiunilor oaselor membrelor, coloanei, craniului
3. Anomalii radiologice ale oaselor
 Clinic: nanism dizarmonic (AB, US:LS, circumferinta craniana)
 Diagnostic; clinic si radiologic
 29

5. Bolile cronice asociate cu statura joasa

 30

SCREENINGUL BOLII CELIACE TREBUIE EFECTUAT LA TOTI COPIII CU STATURA

MICA !!!

EVALUAREA COPIILOR CU STATURA MICA

ISTORICUL SARCINII

 cresterea intrauterina (lungimea, greutatea la nastere)

 hipoxie sau alte traume la nastere
 toxine (fumat, alcool, medicamente, droguri)

ISTORIC GENERAL

 date despre alimentatie si venitul familiei

 boli cronice
 evaluare psihosociala

ISTORICUL CRESTERII

 Inaltimea si greutatea raportate la graficele de crestere

 Viteza de crestere

ISTORIC FAMILIAL

 inaltimea parintilor
 MPH
 tipul de dezvoltare pubertara a parintilor /fratilor

EXAMENUL FIZIC

 INALTIME
 GREUTATE
 CIRCUMFERINTA CRANIANA
 PROPORTIILE CORPORALE
 STATUSUL PUBERTAR
 MANIFESTARI SUGESTIVE PENTRU DIVERSE SINDROAME

PARACLINIC - SCREENING

 HLG
 VSH
 IONOGRAMA
 PROTEINE TOTALE, A/G
 CALCEMIE, FOSFATEMIE, FOSFATAZA ALCALINA CREATININA
 EXAMEN DE URINA
 ANTI-TRANSGLUTAMINAZA TISULARA
 TSH, FREE T4
 31

 IGF-I
 VARSTA OSOASA

PARACLINIC-ETAPA II

 CARIOTIP- la toate fetele cu statura joasa fara o cauza evidenta

 TESTE DE STIMULARE PENTRU GH- dupa excluderea altor cauze de statura
mica cum ar fi hipotiroidismul, bolile cronice, malnutritia si bolile genetice

Cauze de statura inalta

• Hiperstaturalitatea constitutionala
• Sindromul Marfan (statura inalta, arahnodactilie, hiperlaxitate articulara, subluxatie
a cristalinului)
• Gigantismul pituitar – secretie de GH in exces inainte de inchiderea epifizelor
(exista si gigantoacromegalie – au apucat sa creasca si in inaltime si, dupa
inchiderea cartilajelor de crestere, au crescut si extremitatile)
• Sindromul Klinefelter (exista o limita genetica, nu creste la nesfarsit)
• Hipertiroidismul
Diagnostic: se pune similar o deviatie standard <1:15>, + 2 deviatii standard pt
varsta si sex; testele de supresie sunt la fel ca in acromegalie, deci identificarea,
diagnosticul si tratamentul sunt la fel ca in acromegalie

Continuarea cazului clinic (trebuie sa terminam sa vedem ce a avut fetita): Rx de

sa turceasca nu e screening pt patologia hipofizara (da multe rezultate fals negative,
pt ca nu imi arata continutul hipofizar, imi arata doar semne indirecte de adenom
hipofizar). Asta se numeste Rx de craniu – profil, centrata pe saua turceasca
//banuiesc ca arata pe o poza// si a fost folosita inainte ca CT sa fie folosita ca
investigatie imagistica screening pt patologia hipofizara in mod eronat (era ieftina,
dar dadea multe rezultate fals negative, pt ca, daca adenomul hipofizar nu modifica
structurile osoase, nu o sa il vad => poate fi facuta, daca vad ceva, f bine, daca nu,
nu inseamna ca nu exista o patlogie acolo). Dar, la fetita asta, era facuta: la saua
turceasca, ne uitam de obicei daca are diametrul antero-posterior marit, daca are
contur dedublat sau intrerupt – practic in zona aia e hipofiza si se vede o zona
radioopaca ce corespunde unei calcificari => sugereaza un cranio- faringiom (e o
tumora care face in 80% din cazuri calcificari, care pot fi vizibile pe Rx simpla) –
fetitia avea un cranio-faringiom de 4 cm (tumora supraselara). Fetita avea o sora
geamana (gemeni univitelini – identici => ar trebui sa creasca la fel, daca ei cresc in
aceleasi conditii). Dupa cum ati vazut, fetita povestea ca intre ea si sora ei a fost o
diferenta inca de la gradinita (si acum era in clasa a 6a – sora ei fiind cu un cap si
ceva mai mare). A fot operata, dar la o tumora asa mare, e greu sa fie scoasa toata,
au ramas niste resturi=> a ramas si cu niste leziuni, destul de neplacut (din pacate,
 32

neurchirurgia hipofizara este un domeniu de nisa si nu prea avem specialisti la nivel

mondial => se face in centre specializate, in care se aduna toate cazurile)

Pubertate = declansarea secretiei de hormoni sexuali la un anumit moment din

viata unei persoane (exista un ceas biologic, care primeste diverse informatii)

Anul acesta, premiul Nobel pt medicina a fost luat pt descrierea „genelor ceas” (clock
genes). Sunt niste gene care functioneaza alternativ si au rolul acesta de balansier
(la ceasurile mecanice, cel care da ritmul este un balansier, care bate pur si simplu
cadenta). Deci aceste gene tin un anumit ritm intern, care nu e absolut (nu tot ce
se intampla in organismul mamiferelor se intampla dupa acest ritm intern), el este
ajustat de informatii (cea mai importanta fiind expunerea la lumina intuneric). Se
pare ca ritmul nostru intern e cam de 25 h (circadian) si atunci, el se ajusteaza la
ritmul de 24h prin expunerea la lumina (cea mai importanta e expunerea la lumina
de dimineata, important e sa fie lumina naturala – se pare ca lumina artificiala ne
perturba acest ritm, pt ca nu e suficient de puternica, nu are impactul pe care ar
trebui sa il aiba lumina naturala sa ajusteze ritmul intern). Cortizolul (si secretia SR)
e un mesager f important in a transmite aceste ajustari la toate celulele. Sunt o serie
de procese care depind de aceste ritmuri. Ati aflat in primul curs ca, pe langa ritmul
circadian, exista si ritm lunar si ritm pe ore etc. Exista si acest ritm biologic si, la un
moment dat, se declanseaza si pubertatea. Exista o varsta genetica ce tine de rasa
(de ex la populatia hispanica si africana – mai devreme decat la caucazieni), dar tine
si de alti factori : la fete, de ex, un factor f important e depozitul de tesut adipos
(prin secretia de leptina, care e direct proportionala cu rezerva adipoasa, ajusteaza
momentul aparitiei pubertatii => daca rezerva adipoasa e prea scazuta, pubertatea
e intarziata; daca rezerva adipoasa e in avans (fetite supraponderale/obeze)
pubertatea e mai timpuri) – e ochestie adaptativa (femeia nu se apuca sa se
reproduca daca nu are rezerve ca sa sustina o sarcina; asta e si motivul pt care
femeia are o compozitie corporala cu un procent de tesut adipos mai mare decat cel
masculin).

Ce vedeti aici e graficul secretiei normale a gonadotropilor //probabil e un grafic care

nu e pe prezentare//, care in primele 6 luni are o crestere, este un efect de rebound.
Pe perioada sarcinii, in V.I.U., secretiile hormonale f mari ale mamei supreseaza
secretia de gonadotropi a copilului. Dupa nastere, gonadotropii au un rebound (o
cretere dupa terminarea supresiei), care la fetite pot sa dea anumite secretii sau
cresterea sanilor (tranzitor si normal). Apoi, in perioada copilariei, FSH si LH sunt
practic 0 (ff mici). In perioada 10-14 ani (in medie), incepe secretia pulsatila mai
ales a LH. Primul movens in toata afacerea asta este secretia pulsatila de GnRH de la
nivelul nucleilor hipotalamici (ideal un puls la 90 min). la inceput, pulsurile sunt
neregulate, pana se regleaza, de asta si apare perioada asta de tranzitie la pubertate
(nu o sa gasim intotdeauna hormoni fix in intervalele normale). Secretia pulsatila
 33

GnRH e f importanta, pt ca GnRH, spre deosebire de alte peptide hipotalamice,

coordoneaza secretia a 2 hormoni (LH+FSH). Cum face GnRH sa coordoneze si
secretia de FSH si de LH, care pot fi crescute in feluri diferite (poate sa fie FSH mai
mare si LH mai mic sau invers la un moment dat LH e pulsatil, FSH mai putin
pulsatil)? Prin ritmul de pulsatii: GnRH cu puls un pic mai des de 90 min creste
secretia de LH/ GnRH cu puls un pic mai rar de 90 min creste mai mult secretia de
FSH. Deci frecventa este cea care dicteaza cantitatea de LH si FSH. Daca GnRH este
continuu, nu se mai secreta deloc LH si FSH=>pe asta se si bazeaza utilizarea
terapeutica a agonistilor de GnRH (daca nu am pulsatii GnRH, nu mai am deloc
secretie de gonadotropi). LH pastreaza ritmicitatea secretiei de GnRH, FSH nu. La
femeie, la 50 de ani, din cauza epuizarilor foliculilor, apare menopauza cu cresterea
gonadotropilor.

Pubertatea precoce => pubertate normala, dar momentul e prost

Semne clinice ale pubertatii fiziologice :

 Fete: primul semn este accelerarea cresterii (poate trece neobservat daca
nu se monitorizeaza cresterea), aparitia mugurelui mamar/telarha (in
prima faza apar ca niste butoane mai dure in zona retroareolara si uneori
sensibile/dureroare la palpare), alte modificari pana la aparitia menarhei;
aparitia parului pubian si axilar/adrenarha nu e semn de pubertate, poate sa
apara inainte (are mecanism diferit – e dependent de hormonii androgeni din
suprarenala, care au alt mecanism de control, nu au control GnRH)

Stadializarea pubertatii

 Fete: stadializarea Tanner : B1 – prepubertar, nicio modificare mamara; B2

– „breast buds” = zona limitata retroareolara mai dura si se diferentiaza
destul de usor clinic de adipomastie(cresterea sanilor data de cresterea
tesutului gras => pare la fetitele supraponderale/obeze si e alarma falsa);
urmeaza B3 si B4 si apoi faza de adult = B5 !! voi trebuie sa tineti minte doar
care e primul semn!! ; P (pubis) – nu data de GnRH
 Baieti : primul semn e cresterea volumului testicular, pt ca incep sa se
dezvolte tubii seminiferi; prepubertar (G1) – testicule mici si destul de dure
( nu au acest volum al tubilor seminiferi), primul stadiu pubertar e G2 –
testiculele incep sa creasca in volum, iar pielea scrotului se pigmenteaza si
devine plicaturata, in stadiile urmatoare – se stadializeaza dupa imagini

E important pt ca vezi copilul la un moment dat de dezvoltare si parintii spun ca

se dezvolta prea repede/incet. Ca sa poti sa compari, il stadializezi si il vezi peste
o perioada si vezi daca a evoluat pubertatea, daca a ramas in aceeasi faza, pt ca
uneori patologia intervine in timpul pubertatii (a inceput pubertatea si a ramas
 34

acolo). Se masoara volumul testicular si se compara pe orhidometru (arata ca

niste margele de diverse volume, pe care sunt niste ovoide insirate pe ata care
au volum predeterminat si il compari sa vezi ce volum avea testiculul).

//asta e un tabel de pe net//

Factori care influenteaza momentul pubertatii : genetici, nutritionali,

activitatea fizica (sportul de performanta poate sa intarzie pubertatea/sa o opreasca,
pt ca orice stress afecteaza/anihileaza secretia pulsatila de GnRH), „endocrine
instructors” <1:37> (substante hormone-like, mai ales estrogen like sunt f multe –
pesticide, mase plastice care pot mima efectul hormonilor sexuali).

Pubertatea precoce (definitie) = aparitia unui semn de pubertate inainte de 8

(ma rog, 6 ani la ?? <1:37:30> )ani la fete si 9 ani la baieti

Este un diagnostic clinic – pubertate precoce in observatie (daca are acest lucru),
apoi te duci mai departe sa faci investigatii. Se asociaza cu acea crestere si <1:38>
si vorbim aici de pubertate.

Clasificare pubertatii precoce:

 Centrala : pubertatea are mecanism perfect normal (e data tot de pulsatiile

GnRH, totul functioneaza normal, momentul e nepotrivit) => boala de
alterare a ritmului (cromopatologie //asa zice ea, dar nu am gasit pe net
nimic de genul//); poate fi idiopatica (fara o cauza identificata) sau in unele
afectiuni SNC (hamartom hipotalamic; altfel, un adenom hipofizar care
comprima, poate sa dea chiar pubertate intarziata)
 35

 Periferica / incompleta: nu e dependenta de GnRH; e expunere la hormoni

sexuali, care fie sunt produsi la nivele inferioare independent de mecanisme
centrale, fie vin din afara;
baieti=> tumori care secreta gonadotropi (f rare); hiperplazia
adrenala congenitala (prototipul de pubertate periferica) – in SR,
plecand de la colesterol, se secreta cortizol, aldosteron si androgeni,
care pot si modificati in ovar sau in periferie (in tesut adipos) in
estrogeni, dar exista un defect enzimatic ce blocheaza sinteza catre
cortizol sau aldosteron, mecanismele de feedback negativ stimuleaza in
continuare intrarea pe acest lant a colesterolului, insa productia e
posibila doar pe androgeni => se sintetizeaza f multi androgeni (or fi ei
slabi, dar cand sunt multi, apare expunerea excesiva la androgeni);
tumori de SR care pleaca din zona care secreta androgeni (virilizante);
adenoame cu celule Leydig; testotoxicoza familiala
fete=> chiste ovariene (de obicei autolimitant – chistul secreta putini
estrogeni=> apar semne de pubertate, apoi chistul moaresi lucrurile se
sting, sunt reversibile; totusi, uneori necesita interventie daca sunt
destul de mari sau mai multe), orice tumora secretanta de estrogeni
(evident, sunt rare) <1:41:45>
ambele sexe=> hipotiroidismul sever sau sd <1:41:50>
 variante de dezvoltare pubertara precoce izolata
telarha precoce (doar cresterea sanilor, fara celelalte semne de
pubertate si nici nu evolueaza catre menstruatie)
pubarha precoce (par axilar si pubian inainte de vreme, dar fara alte
semne de dezvoltare pubertara)
menarha precoce (apare prima mentruatie – sangerare vaginala, dar
nu evolueaza catre complicarea pubertatii)

!! Caracteristica pubertatii precoce e ca avanseaza talia si avanseaza f

mult varsta osoasa (asta e si motivul pt care raman mici pana la urma)!!

Evaluare

 anamneza : expunere la hormoni sexuali, traumatisme, AHC

 ex clinic => incadrare in stadiile Tanner, curba de crestere (istoricul
cresterii)
 evaluare hormonala (daca avem suficiente elemente clinice) : dozam
hormonii sexuali (estrogeni, testosteron) impreuna cu gonadotropii (FSH,LH) -
pt ca in diferitele stadii pubertare, valorile gonadotropilor si a hormonilor
sexuali nu au niste intervale care sa le diferentieze (in stadiul 2 stadiul 3, LH
si FSH pot sa aiba valori f similare, adica au niste intervale care se suprapun
si nu putem fi siguri ca hormonii corespund stadiilor de dezvoltare), folosesc
testul agonist de GnRH (test specific pt pubertatea precoce) : in mod normal,
 36

in perioada prepubertara, nu am raspuns la GnRH (sistemul nu e maturat

suficient si nu imi raspunde cu cresteri suficient de mari ale hormonilor sexuali
la GnRH); daca pubertatea s-a declansat, imi raspunde f repede (in 24 h vad
niste cresteri peste un anumit nivel ale hormonilor sexuali)
 screening pt alte boli care pot da pubertate precoce: androgeni
suprarenali, hCG (marker pt tumori care pot secreta hormoni sexuali)
 ECO ovariana si uterina ? <1:45:25> : trebuie corelata clinica cu un nivel
de estrogeni usor crescut de ex (dar poate ca acum e usor crescut, poate a
fost mult mai crescut) => vad chestia asta dupa tesuturile/organele tinta ale
hormonilor sexuali : expunerea la estrogeni peste normal duce, la fetite, la
cresterea volumului uterin

Tratamentul pubertatii precoce

 Antisecretorii (evident) : vreau sa scad hormonii

 Etiologic (daca exista o cauza identificabila): de ex o tumora hipotalamo-
hipofizara in pubertatea centrala sau periferica, evident ca tb sa excizez
sursa patologica de hormoni
 Centrala : agonisti de GnRH (pana a ajuns la varsta la care ar trebui sa
aiba stadiul pubertar respectiv si atunci opresc tratamentul si pubertatea
este reluata)
 Incompleta/periferica (mai greu de tratat) : inhibitori de
steroidogeneza (Ketoconazol) sau cicloceva acetat...androgenic??
<1:46:42>

Pubertatea intarziata = absenta oricarui semn de pubertate pana la varsta de 13

ani la fete, respectiv 14 ani la baieti

Poate sa fie constitutionala (exista antecedente familiale – a avut si unul dintre

parinti, rude apropiate). De regula nu necesita decat asigurare ca sunt in regula si,
uneori le mai dam doze f mici de hormoni sexuali, mai ales pt efectul psihologic
(copiii se simt complexati ca toti ceilalti copii au completat pubertatea, sunt
dezvoltati, iar ei au aspect infantil).

Cauze de pubertate intarziata

• Hipogonadism hipogonadotrop (insuficienta gonadica secundara)

- Afectiuni ale SNC; tumori, afectiuni dobandite sau congenitale
- Deficit izolat de gonadotropi, sd Kalmann
- Insuficienta hipofizara multipla
- Alte afectiuni: Prader Willi, anorexia nervosa (functional – supresat din cauza lipsei
suportului nutritional, dar este si un stress => afectarea axei gondice), hipotiroidism
 37

• Hipogonadism hipergonadotrop (insuficienta gonadica primara)

- Sd. Klinefelter, alte forme de insuficienta testiculara
- Sd. Turner, alte forme de insuficienta ovariana

Tratamentul pubertatii intarziate

• Pubertatea intarziata constitutional (doze mici hormoni sexuali):

 Fete: 3 luni terapie cu estrogeni

 Baieti: 3 luni testosteron depot

• Hipogonadism permanent (necesita tratament de substitutie cronic):

 Barbati: testosteron enantat sau cipionat IM lunar (sau mai rar, depinde de
preparat)
 Femei: - etinil estradiol sau estrogeni conjugati (pana la dezvoltarea
caracterelor sexuale)
- dupa aparitia semnelor de estrogenizare se adauga un progestativ
(pt a initia sangerarea menstruala)
 In hipogonadismul hipogonadotrop (diferenta e ca fac tratament substitutiv
pe perioada necesara, la femei pana pe la varsta menopauzei, la barbati toata
viata)–tratamentul infertilitatii: gonadotropi, eventual pompa GnRH (interes
istoric) Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, stimuleaza initierea
pubertatii

//Este posibila fertilitatea? Asta e o intrebare frecventa si e una din intrebarile lor
preferate si in teste si la examenul practic!!! Daca are hipogonadism
hipogonadotrop, DA! Logic ar fi sa il tratezi cu gonadotropi, dar e mai scump, mai
dificil si nu atat de usor de monitorizat, si dam hormoni sexuali. Dar schimb pe
gonadotropi in momentul in care pacientul isi doreste fertilitate, pt ca el are
gonadele perfecte, nu are leziuni la nivelul gonadelor, doar ca ele nu primesc
semnalul corect. Deci in momentul cand pacientul doreste, dau gonadotropi, ii
stimulez gonadele indemne si fertilitatea poate fi obtinuta. In hipogonadismul
primar, cand leziunea e la nivelul gonadelor, fertilitatea nu e posibila (pot sa ii dau
cati gonadotropi vreau, ca oricum ii are crescuti prin stimulare naturala => NU pot
sa obtin fertilitatea, decat prin alta varianta <1:52:07> etc.//

Investigatii specifice

 Biochimic: glicemie=273mg/dl, HbA1c=7,4%

 Dozari hormonale: FT4=0,00ng/dl, TT3=0,54ng/dl↓, TSH>100uU/ml↑, cortizol
ora 8AM=8,81ug/dl, IGF = 120ng/ml, GH = 6,5ng/ml
 Ecografie tiroidiana: tiroida cu volum redus, ecostructura neomogena,
hipoecogena