Metabolizarea catecolaminelor

HTA prin exces de catecolamine

Feocromocitomul

Probabil ati invatat la biochimie ca se diag prin dozarea acidului vanil mandelic din urina,dar nu
prea se mai face.Se dozeaza metanefrinele in sange si urina acum,mai ales in sange,este mai
fidel.

• Tumora MSR ce secreta catecolamine

• 10% bilaterale

• 10% maligne

• 10% apar la copii

Tumorile extraadrenale ale tesutului cromafin se numesc paraganglioame

Deci paraganglioame pot fi oriunde,e foarte dificil sa le diagnosticam.

  Sporadic

 Familial

- MEN 2a: + carcinom medular tiroidian + hiperplazie PTH

- MEN 2b: + neurinoame, pete café au lait, aspect marfanoid + carcinom medular
tiroidian

- Sunt mai multe,dar doar astea tre sa le stim.

- Daca avem o suspiciune de sdr men facem screening pt feo inainte de a trimite pac la
operatie.E o urgent sa oprerzi carcinomul medular tiroidian,dart re sa diagnosticam si
feocromocitomul pt ca in timpul operatiei poate face salt hipertensiv sis a-I puna in
pericol viata.

Semne clinice in feocromocitom

• Cei 5 P’:

Pressure (HTA) - 90% hta cronica sau normotensiune cu pusee hipertensive

• Pain (Cefalee)

• Perspiration

• Palpitatii

Paloare pt ca avem vasoconstrictie pe intregul pat vascular

• Paroxisme (al saselea P!)

Nu sunt foarte specifice luate singure,dar triada ii creste specificitatea.

• Triada clasica:

• Cefalee, transpiratii, palpitatii

Criza tipica

• Durata 10-60 minute

• Frecventa: zilnic - lunar

• Spontane sau precipitate de:

  Proceduri diagnostice (substanta de contrast iodata)

 Medicamente (opioide, b-blocante, anestezice, histamina, ACTH, glucagon,

metoclopramid,anestezicele)

 Efort fizic intens, miscari ce cresc presiunea intraabdominala

 Mictiune (paraganglioame vezicale)-ceva extrem de rar

Indicatii pentru screening

• HTA cu manifestari paroxistice sugestive (triada cefalee- palpitatii-diaforeza)

• HTA refractara

• HTA labila daca trece de la tensiune 20 la 10 si invers fara sa exista vreo explicatie
• Raspuns presor sever sau hipotensiune inexplicabila indusa de anestezie, chirurgie
Masa SR descoperita intamplator

• E bine sa evite cafeaua pacientii cu feo

• Se dozeaza metanefrinele plasmatice pt ca e greu sa aduni metanefr urinare.Daca ele

sunt de 2-3 ori mai mari poti sa spui ca e tumora destul de sigur sit e apuci sa faci eco, ct
de suprarenale.Sunt mari de obicei ca si dimensiuni,au un aspect particular pe ct,diferite
de adenoame: adenoamele sunt hipodense, feocromocitomul e mare,are calcificari in
interior.

• Naspa e daca nu gasesti nimic in suprarenale si ins ca e paraganglionom.Te apuci sa-I

faci ct sau rmn de sus pana joss au sa faci scinti cu iod-metilguanidina care e captat de
tesutul cromafin. Poti sa-I faci si scinti cu analogi de somatostatin sau ii faci pet-ct cu
pet-ct classic cu glucoza sau cu pet-ct marcat cu galiu.
• Urm pas e sa faci si evaluarea genetica pt ca incidenta feocromocitoamelor in cadrul sdr
familiare e mare,nu apare doar in men.

• Pe rmn feo da semnal intens in t2.

• Peste 25% din cazuri sunt associate cu o mutatie genetica cunoscuta

• Cel mai frecvent sunt implicate genele: ret (MEN 2), NF-1 (neurifibromatoza de tip 1),
VHL (von Hippel-Landau) si SDH 1:01 n-am inteles parca ceva cu deficit de
dehidrogenaza

• Testarea genetica recomandata in

a. istoric familial incidenta feo mailgne mai mare

b. debut sub 50 ani

c. feo malign

d. afectiuni associate ce sugereaza un sindrom

Tratament medicamentos

• Medicamentos preoperator: trebuie sa-I echilibrezi preoperator.2 contraindicatii

importante:nu dai beta blocant singur pt ca receptorii beta ajuta la vasodilatatie si lasam
 receptorii alfa care sunt cu vasoconstrictia liberi si o sa fie stimulate->hta chiar mai mare
decat de obicei.Deci intai blochezi receptorii alfa.

• Nu se dau nici diuretice pt ca au vasoconstrictie intensa si sunt deshidratati.Cu

diureticul accentuezi deshidratarea.

- Blocante ale canalelor de calciu

- Blocante alfa-adrenergice (fenoxibenzamina, prazosin)

- Inhibitori ai enzimei de conversie

- ! Nu se administreaza beta-blocante selective singure

- Preoperator 7-10 zile trat medicamentos

• Interventie chirurgicala de excizie a tumorii

Tumorile neuro-endocrine
Nu intra la examen

• Tumori derivate din celulele sistemului neuroendocrin

• Tumori ce sintetizeaza peptide ce pot fie liberate sau nu in circulatie si astfel au sau nu
rasunet clinic.Multa vreme sunt asimptomatice si cresc lent.Diag e de obicei pus cand
are metastaze.

• In general sunt caracterizate de abilitatea de a sintetiza peptide care pot conduce la

simptomatologie clinica specifica( tumori functionale/ nefunctionale)

• Marea majoritate au o crester clinica lenta si sunt asimptomatice initial, ce duce la

diagnostic tardive.

• Majoritatea sunt sporadice, 10% sunt associate cu sidroame familiale (MEN,

neurofibromatoza, etc)

• TNE funcţionale

• Secretă niveluri detectabile de hormoni

• Cauzează simptome asociate cu supra- producţia de hormoni

 • Tind să aibă o creştere lentă

• Morbiditatea este datorată în principal creşterii secreţiei hormonale si datorita

efectelor lor periferice

• TNE nefuncţionale

• Simptomatologie data de cresterea in dimensiuni si de compresiunea pe organelle din

jur

• Secreţia hormonală este nedetectabilă

• Nu provoacă simptome asociate cu producerea de hormoni

• Tind să fie mai agresive

• Adesea sunt detectate prin simptomele

generate de prezenţa masei tumorale

- Este apanajul TNE functionale, mai ales cele cu localizare ileala si apendiculara

- Este consecinta sintezei crescute de amine biogene, hh peptidici si citokine

Cele functionale dau sindrom carcinoid, mai ales tumorile intestinale din intestine subtire. Pot
da si spasm bronsic si vasoconstrictie,mai ales cele ce secreta serotonina.

Cea acth secretanta poate da sdr cushing.

Diagnosticul tumorilor neuroendocrine

1. Istoricul afecţiunii, examenul fizic, simptomatologia clinică:

 • simptome caracteristice pt sdr carcinoid: flushing, crampe, diaree, discomfort
abdominal – la 30-40% din TNE metastazate.Severitatea sdr carcinoid depinde
de masa tumorii,cantitatea de serotonina si plasarea tumorii intr-o zona cu multe
vase.

2. Markeri biochimici

• Cg A

• 5 HIAA

• gastrina, glucagon, etc

• Examen histopatologic şi imunohistochimic

3. Explorări imagistice : CT, endoscopie, PET

In functie de ce secreta ele,se contureaza tabloul clinic.Nu au o simptomatologie specifica.

Biomarkeri diagnostici: Cromogranina A crescuta la 90% din tumorile neuroendocrine

functionale sau nu,indifferent de ce secreta.

• Are valoare diagnostica pentru TNE

• Valorile plasmatice de CgA sunt crescute la aproximativ 90% dintre pacienţii cu TNE,
indiferent de simptomatologia pe care o prezintă

• Există o relaţie direct proporţională între extinderea tumorii şi nivelul seric de CgA

• Este util si in urmarirea pacientului si are valoare prognostica

• Rezultate fals pozitive la pacientii in tratament cu IPP, insuficienta renala, gastrita

atrofica.Cresc la nivel de sute,mii de unitati de cromogranina, fix ca la tumorile mari
metastazate.Deci daca ia ipp il opresti cu 10 zile inainte de a-I lua cromogranina.
Biomarkeri diagnostici: 5-HIIA

5-HIAA

• Este metabolitul principal al serotoninei

• Secreţia urinară crescută a fost observată la pacienţii cu TNE

• Rezultate fals pozitive pot fi date de unele alimente bogate în serotonină

(banane, avocado, prune, vinete, roşii, ananas, etc)

• Nivelul crescut are valoare prognostică (asociat cu boală cardiacă progresivă secundară
sindromului carcinoid)

Ct vede bine parenchimul cu tumori,dar nu si lumenul(in iloeon de exemplu).

Pet e folosita pt tumorile metastazate.E util sa faci pet chiar daca ai vazut tumora la un rmn pt
ca rmn-ul nu o sa vada metastazele.

De multe ori diagnosticul e intamplator.Pac se prezinta pt apendicita,chirurgul trimite apendicul

la anatomo-pat si I se descopera tumora neuro-endocrina.Mai rar pui tu diagnosticul de tumora
neuroendocrina si apoi cauti pe unde e.

Diagnosticul histopatologic si imunohistochimic in NET - panel de anticorpi pt diagnosticul de

certitudine.
 • Cromogranina A

• Synaptofizina

• NSE

• Somatostatina

• CD56

• CD57

• Insulina

• Glucagon

• Calcitonona

• VIP

• ACTH

• TTF1

• PGP9.5

• EMA

• CK

• ki67

Anatomo pat e ff buna pt a evidential agresivitatea tumorii. Cum facem diferentierea? Cu ki-67
si procentul de cellule ki-67 din tumora clasifica agresivitatea si prognosticul tumorii. Cu cat
sunt mai multe cellule cu ki-67 pozitiv cu atat tumora e mai agresiva si prognosticul mai prost.
Ki 67 e util si pt ghidarea ulterioara a tratamentului.

Ki-67

• Este un marker de proliferare celulară:

• Indicator al gradului de malignitate al TNE

• Util în determinarea ratei de creştere

tumorală
 • Se exprimă sub forma indexului de proliferare Ki-67

• Procentul de celule pozitive pentru Ki-67 din secţiunea tumorală

• Un index Ki-67 crescut reflectă un

prognostic prost

Grading tumoral

• Foloseşte aceeaşi stadializare, indiferent de tipul de TNE

• Stadializarea in functie de gradul de proliferare celulară

Tratamentul TNE

Chirurgia este obligatorie pentru majoritatea

• În cazul bolii localizate chirurgia reprezintă metoda curativă primară

• Daca nu este posibila chirurgia sau nu vindeca pacientul recurgem la medicamente.

Tratamentul medical include:

• Analogii de somatostatin –unele cellule tumorale au receptori de somatostatin

• Bioterapiile inhiba enzyme din sinteza hormonala

• Chimioterapie

Peptide Radio Receptor Therapy (PRRT) –tumorile au rec de somatostatin,tu ii dai

somatostatin+radiopeptid si radiopeptidul distruge celula tumorala. Se gaseste in cateva centre
din europa,dar e performant,cu specificitate inalta.