Tratamentul bolii Graves

Desi mecanismul autoimun este responsabil de manifestarile clinice, managementul actual al

bolii este indreptat catre controlul hipertiroidiei, nefiind inca posibil un tratament etiopatogenic in boala
Graves. (deci nu ne adresăm procesului autoimun. De ce? S-a constatat că dpdv risc-beneficiu nu e bine
Preferăm să tratăm cu antitiroidiene de sinteză care au, se pare, și un efect imunosupresor.

OBIECTIVE
- Normalizarea functiei tiroidiene
- Inlaturarea fenomenelor compressive - de multe ori în evoluția bolii Graves, tiroida își
reduce dimensiunile dacă este tratată corespunzător și răspunde bine la tratament
- Obtinerea remisiei pe termen lung (vorbim de tratamentul medicamentos aici) – putem
spera la o remisie pe termen lung, la o vindecare, cam la 40% dintre pacienți

Tratament - mijloace
1. Tratament medicamentos
2. Radioiod
3. Chirurgical
Atitudinile terapeutice diferă în funcție de țară, centru etc.

I. ANTITIROIDIENE DE SINTEZA (ATS) //nu confundați metimazol cu metamizol//

Tionamidele:
1. Metimazol / carbimazol – carbimazolul se metabolizează și el în organism la metimazol
2. Propiltiouracil (PTU) – în România în momentul de față nu este disponibil

Au indicații diferite, legate în principal de efectele adverse, pe care ne roagă să le ținem minte.

Mecanismul de actiune tionamide:

De principiu, ele inhibă sinteza hormonilor tiroidieni, dar și eliberarea lor în circulație. Au efecte
imunosupresoare dacă tratamentul este ținut un pic mai mult (1-2 ani), motiv pentru care ghidurile
actuale recomandă, dacă optezi pentru tratament medicamentos al bolii Graves, menținerea
tratamentului cam 1,5 - 2 ani, ca să speri că induci remisie.
Tionamidele inhibă conversia periferică de la T4 la T3. Sunt importante de știut în practica
clinică curentă, pentru că ne putem trezi cu un tablou de laborator modificat //chestie valabilă și pentru
celelalte clase prezentate mai jos//. Dintre ele, doar propil-tio-uracilul inhibă conversia de la T4 la T3.
Amiodarona blochează conversia de la T4 la T3, motiv pt care pacienții care primesc amiodaronă
au un T4 mai mare și un T3 mai mic. Asta e bine, pt că, dacă e să faci hipertiroidie amiodaron-indusă, ea
cumva singură își blochează conversia de la T4 la T3.
Beta-blocantele – dintre betablocante, doar propranololul (betablocant neselectiv) inhibă
conversia de la T4 la T3.
Substanțele de contrast iodate, pe lângă inhibarea sintezei și eliberarea hormonilor tiroidieni,
inhibă și ele conversia de la T4 la T3.
Glucocorticoizii inhibă și ei conversia de la T4 la T3.
 Faptul că blochează această conversie este util, pentru că se folosesc în tratamentul crizei
tireotoxice. Dacă e să alegem între metimazol și PTU, alegem PTU; dacă e de ales un betablocant,
alegem propranololul; ar trebui să îi dăm glucocorticoid, o doză „țapănă” de iod, ca să blocheze
captarea, sinteza, eliberarea și conversia periferică.

Efecte imunosupresoare - remisie dupa 1-2 ani de tratament

Propiltiouracil – disponibil în USA și EU

Indicatii:
- La pacientii cu reactii adverse la metimazol si
care nu sunt candidati pentru radioiod/chirugie
- In primul trimestru de sarcina la gravide
- Criza tireotoxica (inhiba conversia T4-T3)

Poartă de ceva vreme un ban (aka intericție) – în SUA

au apărut câteva cazuri seriate de hepatocitoliză / insuficiență
hepatică acută care au necesitat transplant.
Deci reacție adversă (RA) majoră la PTU este sd de hepatocitoliză. Se recomandă utilizarea lor
doar la pacienții la care nu poți să dai metimazol (pt că au RA) și nu sunt candidați pentru chirurgie sau
iod radioactiv. Mai este indicat (PTU) la gravide în primul trimestru de sarcină – metimazolul duce la o
anomalie congenitală (miopatie fetală cu aplazia Cutis).
În general ATS sunt foarte bine tolerate, dar au anumite reacții adverse:
 Reactii adverse la ATS
- Alergii – cel mai frecvent (rash cutanat). Se schimbă preparatul / se asociază antihistaminic.

- Agranulocitoza – RA majoră, severă, gravă. Nu se mai formează granulocite (neutrofile –

numărul lor ne interesează mai mult decât numărul de leucocite).
Dacă bolnavul are 1500 de neutrofile, nici nu te apuci să îi dai Tirozol (denumirea comercială a
metimazolului, așa cum e disponibil la noi). Este rară, survine inopinant, însă de cele mai multe ori la
inițierea tratamentului și la doze mari. Pacienții sunt avertizați să vină de urgență la medic dacă fac febră
și îi doare în gât (semne de infecție), să oprească tratamentul și să facă o hemogramă. Dacă hemograma
e normală, probabil are o banală răceală. Dacă are însă agranulocitoză, nu ai voie să îi mai dai niciodată
în viața lui niciun ATS! Chiar dacă era pe metimazol, nu îi dai PTU de exemplu. Dacă se întâmplă asta, te
grăbești să îl eutiroidizezi cu ce alte mijloace mai ai la îndemână și să îl tratezi radical (să îl operezi) după
ce îi tratezi agranulocitoza! AGRANULOCITOZĂ = RISC DE SEPSIS!

- Icterul colestatic la metimazol (cresc enzimele de colestază hepatică)

- Hepatotoxicitatea si vasculita PTU – mai rar
- Artrita acuta – mai rar

Tratamentul bolii Graves in timpul sarcinii – trebuie să se facă tratament!

- Tratament medicamentos cu doza minima necesara de ATS – ca să menținem hormonii
tiroidieni la limita superioară a normalului. Și mama și copilul au nevoie de h. tir.
- Metimazolul si PTU trec bariera fetoplacentara
- Metimazol: aplazia cutis si embriopatia la metimazol (în primul trimestru de sarcină) -
trebuie, așa cum am mai spus, utilizat PTU în primul trimestru de sarcină, dar apoi se poate
reveni la metimazol (Tirozol)
- Se prefera PTU in primul trimestru de sarcina
- Se urmareste mentinerea FT4 in jumatatea superioara a normalului
- Nu este indicată o sarcină în boala Graves. Pacientei trebuie să i se spună la ce riscuri se
supune (mai sunt și altele). Și Ac pot trece bariera fetoplacentară, iar copilul face Graves
neonatal, face gușă, iar ATS pot induce hipotiroidie și la copil. Nu este însă neapărat motiv
pentru înterupere de sarcină. Pentru o pacientă tânără însă, se recomandă rezolvarea bolii
Graves înainte de a face copii.
 Indicatii
- ATS sunt indicate ca prima linie de tratament mai ales la pacientii tineri, cu gusi mici si boala
medie ca severitate. Dacă ai însă un pacient care are o gușă mare, fenomene compresive,
noduli în tiroidă (poate avea 2 boli – noduli, care pot fi și cancer, asociați cu boală Graves),
sau o femeie tânără care dorește să facă copii și se grăbește în acest sens, este bine să
sfătuiești alegerea tratamentului radical (operație sau iod radioactiv).
- La celelalte categorii de pacienti - pana la normalizarea functiei tiroidiene, inainte de terapia
radicala cu iod radioactiv sau tiroidectomie

ATS - Regimuri terapeutice - se urmărește evoluția, dacă tiroida scade în dimensiuni,

dacă este ușor de controlat cu doze mici de ATS, apoi se încearcă întreruperea tratamentului pentru a se
vedea dacă s-a vindecat sau nu.
Există 2 moduri de a se face tratamentul cu ATS:
1) Tratament cu ATS in doze pregresiv descrescatoare 12-18 luni = regimul de titrare a dozei
Se începe cu o doză mai mare de ATS (cam 30mg Tirozol/zi), apoi se scade progesiv doza
astfel încât să se mențină pacientul în eutiroidie, până când se poate tenta întreruperea.
(dacă se poate – s-ar putea să nu o poți scădea).
2) Tratament combinat cu metimazol si levotiroxina = regimul “block and replace”
- are aceeasi rata de recidiva ca si regimul clasic
- este mai scump si comporta mai multe reactii adverse
- nerecomandat la majoritatea pacientilor
Să nu vă speriați dacă vedeți la același pacient și Tirozol și Eutirox. Dacă pot vindeca pacientul cu
ATS, iar ăsta are efect imunosupresor, atunci îi dăm mai mult. În acest regim se dă o doză mare de ATS
(40mg de Tirozol), pentru a bloca de tot tiroida, și se menține așa; i se dă în schimb, înapoi, cantitatea de
hormoni medie substitutivă – 100mg de Eutirox, timp de 1,5 ani.
Acest regim s-a încercat în speranța obținerii unei remisii mai importante, însă rezultatele nu
sunt foarte bune. Astăzi nu mai este recomandat acest regim. Ce este bine la el, este că se evită variațiile
de funcție tiroidiană – unii pacienți sunt când în hipotir, când în hipertir; este greu de găsit o doză care
să îi țină în eutiroidie.

Monitorizarea tratamentului cu ATS – cu TSH și hormoni tiroidieni.

TSH poate ramane supresat pe perioade lungi de timp (saptamani / luni) - nu este util in
monitorizarea initiala
Monitorizare initial cu FT4 si T3 – până la desupresarea TSH (dar se verifică și TSH odată cu ei)
Tratamentul cu Tirozol se dozează în funcție de magnitudinea hipertiroidiei (de ex: se începe cu
30mg când are hormonii mult crescuți, 10mg când sunt puțin crescuți), pe o perioadă de 6-8 săptămâni
în care pacientul vine la control (sau 1-2 luni mai zice ea). Pentru că TSH rămâne supresat perioade lungi
de timp, ne putem păcăli, însă hormonii tiroidieni se normalizează sau pot intra chiar în valori de
hipotiroidie dacă creștem tratamentul ghidându-ne doar după TSH.
Tratament asociat
- Nutritie adecvata
- Odihna
- Anxiolitice, hipnotice – dacă nu poate dormi
- Betablocante – mai ales într-o hipertiroidie importantă (facilitează efectele adrenergice)
- Tratamentul patologiei associate – de ex alte boli autoimune asociate

II. Terapia cu iod radioactiv (radioiod) – unii o preferă (anglosaxonii – UK, USA)
pentru că vindecarea medicamentoasă este discutabilă
- I131 - terapia preferata in SUA la majoritatea pacientilor >21 ani
- la noi nu prea se dă și din cauze administrative
- La pacientii varstnici cu boala cardiaca sau alte probleme medicale, tireotoxicoza severa sau
gusi mari se prefera atingerea medicamentoasa (cu ATS) a eutiroidiei inainte de
administrarea iod radioactiv – dacă nu se face asta, există riscul augumentării hipertiroidiei
și inducerii unei crize tireotoxice (este valabil și pentru rezecția chirurgicală)
- iodul radioactiv induce tiroidă/tiroidită radică => tiroida aruncă în circulație tot ce avea în ea
în momentul respectiv și se accentuează inițial hipertiroidia; dacă e tânăr, rezistă, dar dacă e
vârstnic cu probleme CV, s-ar putea să apară probleme (deci, așa cum am scris și mai sus, ar
trebui mai întâi atingerea medicamentoasă a eutiroidiei)
- ideal ar fi să dăm o doză astfel încât omul să rămână în eutiroidie (nici prea mult nici prea
puțin). Nu prea s-a reușit, așa că se dă o doză zdravănă, se „prăjește” tiroida (se induce
insuficiență tiroidiană) și se dă tratament substitutiv cu h. tiroidieni (e ușor, nu au efecte
adverse, se monitorizează o dată/an). E și mai puțin riscant, pentru că se evită și riscul de
recădere de boală Graves, care ar însemna să o iei de la capăt cu tratamentul.
- 1 capsula oral
- practic pacientul ia 1 capsulă de iod radioactiv, merge acasă, stă izolat 2-3 zile și gata
- sperăm apoi ca boala să nu revină, iar pacientul intră ușor-ușor în insuficiență tiroidiană
(săptămâni-luni); când apare insuficiența tiroidiană, se începe tratamentul cu hormoni
tiroidieni pentru toată viața
- Glanda tiroida se micsoreaza si pacientul devine eutiroidian in 2-6 luni //având în vedere ce
a spus – toată povestea cu inducerea insuficienței tiroidiene șamd, nu știu exact care e
valoarea informației ăsteia, dar era pe slide//

Complicatii:
- Hipotiroidia - 80% din pacienti, in 6-12 luni de la administrare; cea mai buna asigurare a
remisiei pe termen lung – de fapt cam asta îți dorești, dar sunt unii mai fericiți care rămân în
eutiroidie și nu mai au nevoie ulterior de tratament de substituție
- Studii pe termen lung NU au aratat cresterea ratei de infertilitate, malformatii congenitale
sau malignitati – dar pacientului i se indică să nu facă copii 6-12 luni după terapia cu iod
radioactiv (în special femeilor). Doza de radioactivitate (iod radioactiv) este mai mică decât
se dă în cancere, unde riscul de apariție a unei malignități secundare nu este mare decât
dacă se dau niște doze imense.
 Contraindicatii:
- Oftalmopatia severa (mai ales cei care asociaza hipertiroidie severa si fumatorii);
exacerbarea oftalmopatiei se poate preveni cu prednison 30-60 mg/zi 1-2 luni dupa radioiod
(se începe înainte de administrarea iodului radioactiv; sunt doze antiinflamatorii)
- Sarcina, copii – deși vârsta de administrare tot scade (se poate da de la 11-12 ani)
- Gusi mari polinodulare - risc de exacerbare a fenomenelor compresive (pentru că se induce
acea tiroidită radică)
- Alăptare

III. Tratamentul chirurgical

Tiroidectomie cvasitotala (near-total; nu se chinuie ca în cancer să fie totală; se rezecă în
bloc, dar e dificil să se racleze de pe laringei și alte structuri vitale)
Indicatii:
- Gusi mari – hipertiroidie care nu poate fi stăpânită; greu de echilibrat cu ATS
- Gusi polinodulare – asociat hipertiroidiei greu de stăpânit, nodulii pot fi și canceroși
- Noduli cu suspiciune de malignitate
- Alergici/ necomplianti la terapia medicamentoasa
- Pacientii care refuza radioiod
- Gravide cu boala severa care sunt alergice sau dezvolta reactii adverse la antitiroidienele
de sinteza – cu relativă siguranță în trimestrul 2 de sarcină

Se obtine intai starea de eutiroidie prin tratament cu ATS (evită risc de criză tireotoxică)
Se admnistreaza solutie saturata de iodura de potasiu (lugol) fix 2 saptamani preoperator 5 pic x
2-3/zi (scade vascularizatia si sangerarea intraoperatorie la nivelul tiroidei – este bine vascularizată, cu
atât mai mult în boala Graves). Nu se administrează mai mult timp pentru că e iod – hipertiroidie indusă.
„Torni benzină pe foc, pe care speri să îl stingi prin cantitatea mare de lichid, dar dacă nu reușești să îl
stingi, bălălaia se face și mai mare”.

Complicatii - 1%:
- Hipoparatiroidismul postoperator – 4 paratiroide, lipite de partea posterioară a tiroidei. Nu
se scot în timpul tiroidectomiei totale (în mod ideal), dar uneori se mai întâmplă să se scoată
câte una, însă toate 4 mai rar (chirurgii încearcă să nu le lezeze). Prin sechelarea vaselor sau
nervilor poate apărea un hipoPT tranzitor postoperator și se tratează substitutiv cu Ca și
vitD. Uneori rămâne permanent.
- Pareza n. laringeu recurent cu paralizia de corzi vocale. Poate fi tranzitorie (pacientul e
disfonic o vreme), sau definitivă cu disfonie permanentă (pareză de o coardă) sau cu
insuficiență respiratorie (afectare bilaterală – necesită canulare -> Sindrom Gerhardt)

Evolutie si prognostic in boala Graves

Daca tiroida nu este distrusa prin iod radioactiv sau chirugical, evolutia este ondulanta cu
remisiuni si exacerbari care țin de boala în sine (ca în orice boală autoimună).
Remisie = functie tiroidiana normala dupa 1 an de la oprirea tratamentului
 Prognostic bun pentru obtinerea remisiunii:
- Gusi mici
- Boala controlata cu doze mici de ATS
- TRAb – titru scazut (titrul de TRAb e factor de prognostic)

 20-50% - remisiune pe termen lung (interval larg – depinde de populația unde s-a studiat)
 30-50% - recaderi in primii 2 ani de la oprirea ATS
 25% dezvolta hipotiroidie dupa perioade lungi de tratament cu ATS

Este necesara urmarirea pe toata durata vietii pacientului.

Tratamentul oftalmopatiei Graves – oftalmopatia se caracterizează din două puncte

de vedere: activitate și severitate.
Oftalmopatia usoara/moderata:
Masuri fizicale (igieno-dietetice): renunțarea la fumat, purtarea ochelarilor de soare / protectie,
lacrimi artificiale (picături de tot felul), protecție oculară nocturnă (ca să nu fie corneea expusă),
mentinerea capului mai sus noaptea ca să nu facă edeme, să nu stea cu ochii în calculator/telefon prea
mult; diuretice ca să mai scape de edeme.

Oftalmopatia severa:
- Abordare multidisciplinara cu oftalmolog și/sau chirurg
- Corticoterapie locala sau sistemica – recomandată sistemică (orala sau preferabil
pulsterapie cu metilprednisolon in doze mari iv). Se administrează cam 500mg de Solu-
medrol (metilprednisolon) iv, 1 dată pe săptămână, timp de 6 săptămâni. Dacă nu se obține
ameliorare prea bună, se continuă încă 6 săptămâni, dar cu 250mg/săptămână, apoi
reevaluare. Iv – mai puține reacții adverse ca în corticoterapia imunosupresoare
administrată oral pe termen lung.
- Radioterapie externa a ariei retrobulbare (cu scop antiinflamator) – se poate asocia cu
corticoterapia

Interventii chirurgicale: se recomandă:

- fie în acut (omul riscă să îi iasă ochiul din cap, la propriu) – deși nu e bine să faci
intervenții chirurgicale în faza activă (acută) a bolilor, pentru că există riscul ca boala să
evolueze
- dacă nu e urgent – când boala este inactivă. Este o chirurgie complexă, seriată:
repoziționarea ochiului în orbită -> poate apărea strabism -> chirurgia strabismului ->
chirurgia estetică (pleoape, edeme de pleoapă, alungiri de pleoapă) – mai greu la noi
(puțini chirurgi oftalmologi, uneori e nevoie și de neurochirurg, chirurg de BMF...)
 Blefarorafie
 Decompresie orbitara (scoaterea peretelui lateral si inferior al orbitei)
 Chirurgia plastica a pleopelor
 Chirugia musculaturii extrinseci glob ocular pentru corectarea strabismului/diplopiei
Adenomul toxic (sindromul Plummer)
- Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom tiroidian cu secretie autonoma
- Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald, dar nu toti nodulii calzi determina
hipertiroidism! – trebuie să fie un nodul care elimină în exces hormoni tiroidieni, apare
scintigrafic cald
- De obicei > 3 cm (mare)
- Mecanism patogenic (etiologie) – mutatie activatoare a receptorului de TSH
- vârsta de apariție: 40-50 ani

Scintigrama – nodul cald hipercaptant, restul tiroidei nu capteaza

Ecografia – nodul mare, cu structura densa/mixta, circulatie accentuate, semnal Doppler crescut
 Tratament – nu sperăm să vindecăm niciodată nodulul. Fie ATS toată viața, fie ATS până la
eutiroidie, apoi îi propui tratament radical pacientului.
 antitiroidiene de sinteza
 radioiodterapie – prăjește doar nodulul (pentru că el este activ, captant) și speri să rămână
cu funcție tiroidiană normală ulterior
 chirurgical (ablatia adenomului)

Gusa multinodulara hipertiroidizata – o formă de nodul autonom

- Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa veche multinodulara, de obicei varstnici
(spunem că gușa s-a hipertiroidizat)
- Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara
- Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- si hipocaptante
- Posibil factor precipitant: aportul de iod excesiv (amiodaronă, substanță de contrast)
- Tratament: antitiroidiene de sinteza / radioioterapie / interventie chirurgicala (mai ales in
gusile mari)

EFECTUL AMIODARONEI ASUPRA TIROIDEI

Complex; 80% raman eutirodieni (deci apare disfuncție tiroidiană cam la 20% dintre pacienți)
Hipotiroidism iod – indus - cea mai frecventa complicatie tiroidiana in regiunile cu aport
sufficient de iod – prin mecanismul de blocaj explicat mai devreme (a) sau prin distucție tisulară (b).
Uneori hipotiroidia amiodaronică comportă ambele mecanisme – se tratează diferit.
a. Hipertiroidism prin efect iod Basedow - tip 1 – tratament: ATS
 la indivizii susceptibili, pe fondul unor afectiuni tiroidiene preexistente, in regiunile cu
deficit
 moderat de iod
 RIC anormal de crescut – incapacitate de adaptare a tiroidei la excesul de iod
 IL6 normala, indicand lipsa unui proces distructiv

b. Tireotoxicoza prin afectare de tip tiroidita - tip 2 – tratament: corticoterapie

o Tiroida anterior normala, zone fara deficit de iod
o Proces distructiv tiroidian, indus de efectul citotoxic al amiodaronei, cu eliberarea in
circulatie a hormonilor tiroidieni
o RIC scazut, IL6 crescut
 o Vascularizatie normala sau redusa la eco Doppler
Criza tireotoxica – manifestarea extremă, severă, a unei hipertiroidii lăsată netratată
o Rara, dar grava - amenintatoare de viata
o Obisnuit asociata cu boala Graves, mai rar cu gusa polinodulara hipertiroidizata
o Reprezinta o exacerbare extrema a tireotoxicozei; nimic special paraclinic: TSH supresat,
hormonii sunt mari (dar există și hipertiroidii severe fără să existe criză tireotoxică). Criză
tireotoxică -> pacient în stare gravă, febril, confuz, obnubilat, într-o tulburare de ritm
supraventriculară cu ritm rapid, deci clinica face diferența între o hipertiroidie severă și o
criză tireotoxică
o Debut brutal, la un pacient cu hipertiroidie diagnosticata anterior / necunoscuta, tratat
incomplet / netratat
o Precipitata de: infectii (ex: urinară), traumatisme, interventii chirurgicale (inclusiv
tiroidectomie), tiroidita radica, accidente acute cardiovasculare (ex: AVC), cetoacidoza
diabetica, toxemia de sarcina sau nastere – deci orice l-ar scoate pe bolnav din echilibrul
stabil în care se găsea înainte, fără să știe de multe ori

Tratament – obiective – urgență medicală!

Pacientul necesita internare si monitorizare cardiaca intr-o sectie de terapie intensiva!
(UTIC)
STANDARDUL DE AUR = PREVENTIA

1.Tratamentul hipertiroidiei
o Inhibitia sintezei, eliberarii si conversiei periferice a hormonilor tiroidieni
o Antagonizarea efectelor adrenergice
2.Tratamentul afectiunii precipitante
3.Terapia suportiva

Tratament - mijloace
 Doze mari de ATS: se prefera PTU – pe lângă metimazol, inhibă conversia de la T4 la T3
 ATS initiaza terapia pentru perioada postcriza si inhiba acumularea intratiroidiana de
iod, care va fi administrat ulterior si al carui efect este mai important in acut
 Iod (se administrează la câteva ore după ATS) – substanță de contrast iodată
administrată iv. Prin cantitatea mare de iod, se blochează paradoxal, prin mecanismul
explicat anterior, captarea iodului, sinteza și eliberarea hormonilor tiroidieni. Iodul
inhibă și conversia de la T4 la T3.
 Glucocorticoizi – suport, dar și inhibiția conversiei T4 la T3.
 Betablocante
 Hipotiroidismul

Introducere
Hipotiroidismul este sindromul clinic caracterizat de scăderea cantităţii sau reducerea acţiunii
hormonilor tiroidieni la nivelul ţesuturilor.
Insuficienţa tiroidiană primară (99% din cazurile de hipotiroidism) - apare prin distrucţia
permanentă a tiroidei.
Insuficienţa tiroidiana secundară sau centrală - apare prin stimularea insuficientă a unei tiroide
normale, în cazul unor afecţiuni hipotalamice, hipofizare sau defecte ale moleculei de TSH.
Hipotiroidismul tranzitor se dezvoltă în evoluţia multifazică a tiroditei subacute (virală – duce la
aruncarea în circulație a hormonilor tiroidieni, după care tiroida rămâne în insuficiență, până când se
repară țesutul distrus în urma afectării virale), silenţioase sau postpartum.

1. Hipotiroidismul primar
Dobândit:
- Tiroidita cronică autoimună (Hashimoto)
- Deficitul de iod (guşa endemică)
- Goitrogeni (goitrina, tiocianat, perclorat, cassa, varza, soia etc)
- Medicamente (litiu, etionamida, sulfonamide, iod, interferon-γ, interleukina-2, sunitinib – un
fel de tirozin-kinază folosit în oncologie)
- Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, tiroidita Riedel)
- Postablativ, iatrogen (iod radioactiv, chirugical, radioterapie externă)

Congenital:
 Defecte la nivelul transportului şi utilizării iodului (mutaţii NIS, pendrină)
 Defecte în organificarea iodului şi sinteza hormonilor tiroidieni
 Agenezia sau displazia tiroidiană
 Defecte la nivelul receptorului pentru TSH

2. Hipotiroidismul central (secundar)

Dobândit:
- De cauză hipofizară (hipotiroidism secundar - tumori, afecţiuni infiltrative, traumatisme,
iatrogen post chirugie sau radioterapie)
- De cauză hipotalamică (hipotiroidism terţiar - tumori, afecţiuni infiltrative, traumatisme,
iatrogen post chirugie sau radioterapie)
- Tratament cu bexaroten, dopamină
- Boli severe – Sd. de T3 scăzut (apare la pacienții în stare gravă, ca adaptare a organismului –
organismul își reduce consumul)

Congenital:
 Deficitul de TSH
Fiziopatologie
o Creşterea conţinutului dermului în glicozaminoglicani care atrag apa → aspect mixedematos
cu edeme care nu lasă godeu (față inflitrată, buhăită, e pufos). Asta nu se întâmplă doar la
nivelul dermului, ci peste tot în organism.
o vasoconstricţie periferică → paloarea tegumentelor, cerat/ceros
o carotenodermia la nivelul palmelor
o cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului cu glicozaminoglicani sau alterarea expresiei
izoformelor lanţurilor grele ale miozinei, dilatarea cordului, apariţia de revărsat pericardic
bogat în proteine, colesterol şi mucopolizaharide → cardiomegalie
o scăderea contractilităţii miocardice şi a alurii ventriculare → scăderea volumului bătaie şi
bradicardie
o retenţie hidrosalină şi creşterea rezistenţei periferice (prin vasocontricţie periferică) → HTA
diastolică
o retenţie hidrosalină în ţesuturile mixedematoase + încetinirea metabolismelor → creştere
ponderală. Grașii nu sunt în general însă neapărat hipotiroidieni. Hipotiroidia nu e neapărat
o cauză majoră de obezitate. În general te poți umfla cu apă o vreme, să-ți scadă
metabolismul, dar de obicei ajungi să fii diagnosticat pentru că ai alte manifestări de boală.
o menometroragii – orice tulburare/boală endocrină/sistemică, la femei se poate asocia cu
tulburarea ciclulu menstrual
o hiperprolactinemie uşoară datorată creşterii TRH-ului (insuficiență hipotiroidiană primară)
→ libidou redus, infertilitate, galactoree
o acumulare de lichide în urechea medie → hipoacuzie/surditate de conducere
o infiltrare cu glicozaminoglicani şi apă în corzile vocale şi limbă → disfonie
o scăderea frecvenţei respiratorii, scăderea răspunsului respirator la hipoxie şi hipercapnie →
insuficienţă respiratorie, stop respirator (în coma mixedematoasă – principala cauză de
deces în coma mixedematoasă înainte să avem la dispoziție posibilități de intubat, ventilat);
o scăderea catabolizării colesterolului → hipercolesterolemie (dislipidemici) – se corectează cu
tratamentul insuficienței tiroidiene
o bradilalici, bradipsihici, bradi-cu-totul
 Semne clinice de hipotiroidism

Totul e pe încet-înapoi: Au tegumente uscate, deshidratate, descuamate, uneori „se curăță așa
ca un șerpișor”, sunt moi, blegi, privirea ușor obtuză, nu înțeleg, nu pricep, dacă îi punem să vorbească...
//aici imită unul cu hipotiroidie... jur că sună a om preistoric// imaginați-vă unul care stă bleg la ușă, fie
constipat, fie bradicardic, îi explici de 3 ori tratamentul și tot nu pricepe – aici e însă vorba de
hipotiroidia SEVERĂ. Variantele mai ușoare omul, din fericire, le tolerează, tânărul chiar mai mult –
vedem oameni cu TSH-uri de 40-50, pe picioare și n-ai zice clinic, mare lucru, că au ceva; însă omul îți
povestește că se simte prost.
 Aici vedem niște poze din hipotiroidism zdravăn. Rar vedem hipotiroidisme din astea, „blană”,
dar e important să le știm – de ex un pacient cu pericardită care are de fapt hipotiroidie; //mai multe
sunete preistorice, imitând un pacient recent care era „blană”//
Ce mai spune în plus important: are tegumente reci. Specific apare pericardita, mai rar pleurezia
și lichidul de ascită. Un pacient cu hipotiroidie importantă trebuie trimis și la cardiolog, să facă un Rx
cord-pulmon pentru a vedea cât lichid are în pericard – acesta se resoarbe spontan însă. Oricum, o
pericardită impune obligatoriu măsurarea TSH (pentru că în general e insuf. tir. primară, dar pt
diagnostic trebuie și un fT4).
 Investigatii diagnostice

Luăm și TSH și fT4, să vedem dacă e problema de la tiroidă și dacă e primară sau secundară.
Hipotiroidism primar: TSH crescut... sau normal (și ratez insuficința hipotiroidiană secundară).
 Alte investigatii paraclinice
 Dislipidemie mixtă: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride crescute
 Anemie [normocromă, normocitară/ feriprivă prin pierdere de sânge / macrocitară prin
deficit de vitamina B 12 (anemie pernicioasă (Biermer) asociată în context autoimun) sau
prin deficit de acid folic] – anemia poate fi diluțională
 Hiponatremie de diluţie – trebuie să excludem o insuficiență tiroidiană sau una CSR
 Citoliza musculara/ hepatica (CPK, LDH)
 hiperprolactinemie moderată (hipotiroidismul primar sever prin cresterea TRH)
 Radiologie cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardită, pleurezie)
 ECG – complexe QRS hipovoltate, unde T aplatizate sau negative (pericardită)

Tratament – indiferent de forma de hipotiroidie

 Substitutiv, preferabilcu L-Thyroxina în priză unică, matinală,
pe stomacul gol, cu 30-60 minute înainte de micul dejun (se
absoarbe prost) – explicăm, să nu ia cu lapte, cafea, ceai, pt
că apoi nu reușești să corectezi hipotir. Nici preparate cu Ca.
 la pacienţii < 60 ani şi fără boală coronariană se poate începe
cu 50-100 µg levotiroxină/zi. Se poate totuși începe cu 50 µg o săptămână, pentru
acomodare, dar nu e obligatoriu.
 la pacienţii > 60 ani şi/sau boală coronariană, patologie cardiovasculară asociată, ischemic,
sau cu tulburare de ritm se începe cu 12,5-25 µg/zi, cu crestere progresiva a dozei, la 1-2
saptamani, până se ajunge la doza optimă de 100-150 µg/zi (1,6-1,7 µg/ kg corp/ zi). Dacă îi
dau o doză mare (de fapt doza substitutivă) din start, îi accentuez metabolismul, deci
consumul de oxigen – dacă e coronarian => infarct... sau îl bag într-o tulburare de ritm.
 În sarcină se creşte doza de hormoni tiroidieni pentru menţinerea unui TSH sub 2.5 mUI/L şi
a FT 4 în jumătatea superioară a intervalului de normalitate

//levotiroxină = eutirox//

Urmarire: TSH în hipotiroidismul primar/ FT4 în hipotiroidismul secundar, la circa 4-8 săptămâni
de la începerea terapiei sau de la orice schimbare de doză; după normalizarea TSH şi FT 4, monitorizarea
TSH/ FT4 se poate face la 6-12 luni.

Reacţii adverse: hipertiroidismul iatrogen (creşte riscului de fibrilaţie atrială / scaderea densitatii
minerale osoase).

Există 2 principii de tratament, respectiv:

Hipotiroidie subclinică (TSH 5-10, hormoni tiroidieni în limite normale)
- dacă e vârstnic, coronarian, cardiac nici nu trebuie tratat. „Inimii îi place în hipotiroidie”.
 - dacă e o femeie tânără care vrea să facă și un copil, nu o lași așa, ci o tratezi, pentru a
aduce TSH la o valoare ideală (în jur de 1)
Deci, hipotiroidia este și ea mai severă sau mai puțin severă. Dacă vorbim de hipotiroidism
primar, ne uităm la TSH – dacă e 10-15 e o treabă, dacă e peste 100, e mai sever.
Coma mixedematoasa
Stadiul final al hipotiroidismului netratat

Capătul extrem al insuficienței tiroidiene netratate. De multe ori este vorba despre o pacientă
vârstnică, care nu știe prea multe despre ea, afli de la familie eventual că parcă avea insuficiență
tiroidiană și parcă lua tratament, dar nu l-a mai luat sau nu a știut niciodată, deseori în sezonul rece, te
trezești cu ea în comă, precipitată de ceva (foarte multe cauze).
Scăderea hormonilor tiroidieni:
 La nivelul SNC -> alterare status mental -> comă
 Scade temperatura centrală -> pacientul vine în hipotermie
 Scade sensibilitatea la hipoxie și hipercapnie -> IResp -> moare în stop respirator
 CV: scad debit cardiac, volum vascular, face vasoconstricție, face hipotensiune, șoc -> moarte
 Hidroelectrolitic: hipoNa, retenție hidrosalină -> revărsat lichidian

Managementul comei mixedematoase

 Internare in TI pentru suport ventilator (intubare și ventilare)
 Tiroxina iv – doza de incarcare 300 – 400 µg iv apoi 50 µg iv zilnic – nu te mai gândești că
poate îi faci infarct etc (la noi nu este levotiroxină inj – se adm pe orice cale posibilă)
 Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la 8 ore) – susținerea șocului și pentru că poate însoți și
insuficiență CSR (tiroidită Hashimoto + boală Addison / insuficiență hipofizară)
 Restrictie lichidiana (hiponatremie) – sau se corectează ușor (ca să nu induci mielinoliză)
 Tratamentul afectiunii precipitante