PATOLOGIA TUMORAL HIPOFIZAR

10-15% din T intracraniene

Studii necroptice decese din dif cauze : 6-23% asimptomatice

Simptome neurologice i funcionale

Simptome neurologie

- Compresie direct
- Indirect, prin creterea presiunii intracraniene

Simptomele funcionale

- Secundare alterrii funiei

Glanda hipofiz

- Poriunea anterioar
- Peretele post
- Pereii laterali

Fosa hipofizar

Unul din primele semne n acromegalie: mrirea tuberculum sellae

Dac se verticalizeaz dorsum sellae(el e puin oblic ant): semn precoce a unei tumori hipofizari

RMN vede foarte bine rap de vecintate ale eii

- Plafonul dura mater

TUMORI HIPOFIZARE CLASIFICARE

Dup mrime i caracter invaziv: 4 stadii Hardy

1- Microadenom poate fi intrahipofizar cnd poate s nu fie identificat pe RMN, dar poate s aib deja tb
funcionale. Poate fi i intraselar n contact cu pereii eii sau nu . dac nu e n contact cu pereii, conturul nu
este modificat. Hipofiza ocup doar 2/3 din a, cealalt treime fiind liber
2- Macroadenom peste 10 mm diametru . cu sau fr extensie supraselar
3- Macoadenom cu invazie local. Saua turcic mai mare dect N. Cu sau fr extensie
4- Macroadenom cu invazie difuz . distruge conturul eii

Rx de craniu efectuat n inciden lat i ant poate constata creterea dimensiunilor selare, simetric sau asimetric,
eroziunii, calcificri

Dup caract histologice

- Adenoame acidofile
- Bazofile
 - Cromofobe nu fix colorantul

Nu exist o corelaie direct ntre aspectul histologic i o activitate endocrin specific

Dup capacitatea secretorie

Adenoame: funcionale i non funcionale

T hipofizare

- Maj sunt adenoame

- Adenocarcinoame: rar, foarte invaziv. Poate prod GH, PRL, ACTH . de obicei nu prod un singur hormon, ci un
melanj.

Uneori, tumorile hipofizare sunt asociate cu adenoame n alte gl endocrine pancreas, paratiroide, MSR.

Multiple Endocrine Neoplasia syndrome = MEN. De regul, determinism genetic.

ADENOAME FUNCIONALE

Somatotropinom

Patogeneza 3 teorii

a. Teoria hipotalamic elib de somatoliberin este crescut, eliberarea de somatostatin sczut

b. Teoria intrinsec hipofizar mutaie genic
c. Teoria f de cretere locali . ei sunt elib n mod paracrin sau autocrin i prod creterea volumului adenomului.

Prolactinom

40% din AH

a. Cauza hipotalamic : tonus hipotalamic dopaminergic inhibitor sczut. Dopamina este semnalul transmis de
hipotalamus
b. Origine hipofizar: mutaie genic, spontan sau indus. Urmat de implicarea H sau factorilor celulari de
cretere

Corticotropinom

Microadenom bazofil 88-90%. Poate fi vazut uneori la RMN

Macroadenom f rar

Patogenie necunoscut

a. Teoria hipotalamic nu a putut fi dovedit

b. Teoria hipofizar
- Capacit de secreia a ACTH este crescut
- Sensibilitatea celulor corticotrope la hipercortizolism sczut
- Teoria este susinut de inhibiia prin feedback negativ a hiperfunciei adenomului cu dexametazon
(glucocorticoid sintetic)

Corticotropinom reacional adenomul Nelson

Macroadenom f agresiv
Apare la pac cu adrenalectomie bilateral sau la pacienii tratai cu doze mici sau inadecvate de glucorticoizi (prin
feedback nu este inhibat secreia de ACTH)

Se hiperpigmenteaz f intens.

Corticotropinom silenios

- Secret ACTH oarecum subclinic

- Acth prezent doar n cteva granule secretorii

Adenoame secre de H glicoproteici FSH, LH, TSh

Tumori lent evolutive

Pot avea i dezv periselar cu simptome neurologice

Gonadotropinom

25% din microadenoamele la B

Hipogonadismul primar (cauza la niv gonadelor) cu ev ndelungat prin ef promotor asupra celulelor gonadotrope
produce hiperplazie:

a. GnRH stim n special sinteza de lanuri alfa FSH/LH

b. Activina stimuleat sinteza lanurilor beta FSH/LH

Tirotropinomul

Adenom secretant de TSH

Sub 1% din AH

Poate fi:

a. Primar secret TSH care nu mai ascult de feedback care poate prod hipertiroidism (mai blnd ca intensitate)
rar
b. Secundar hiperplazie reactiv a celulelor tirotrope ce apare ca rezultat al hipotiroidismului primar. Gl
periferice care depind de hipofiza de ex tiroida, MSR; gonade, daca nu prea funcioneaz, etajul sup va ncerca
s compenseze trimind n exces hormonii tropi. La un mom dat celulele productoare de hormoni tropi se vor
multiplica ducnd la formarea unui adenom.

ADENOAME NEFUNCIONALE

Studii histologice electronomicroscopice i imunohistochimice constat

C n int lor se afl granule de scereie betaFSH, alfaFSH, LH, TSH, ns fr efecte sistemice

CARACTERISTICI CLINICE ALE TUMORILOR

Depind de vol tumoral i direcia extensiei

CEFALEEA

- Datorat distensiei durei mater

- Poate fi retroorbitar, frontotemporal, bitemporal sau occipital (rar)
- La nceput este intermitent, discret, dar crete n intensitate i devine tot mai rezistent la antialgice comune
MODIFICRI DE CMP VIZUAL

- Apar n cazul T mari cu extensie supraselar

- Datorate compresiei, invaziei directe a sistm optochiasmatic, sau prin HTIC
- 40% din cazuri: hemianopsie bitemporal

Unul din cele mai precoce semne: paliditatea papilei optice, se tb vedrea pt nuanele de rou i verde discromatopsie

DISFUNCIA NERVILOR CRANIENI III, IV, V, VI

Pt c de o parte i de alta a chiasmei sunt rdcinile acestor nervi

Datorate compresiei prin extensia T lateral:

- Pierderea reactivitii pupilare

- Blefaroptoz / strabism
- Diplopie

Epilepsia de lob temporal prin compresia lobului temporal.

Uneori T ev ant i merge la lama etmoidului pe care o perforeaz rinolicvoree. Complicaii frecvente: meningita
recurent

Sinuzita sfenoidal datorat invaziei sinusului sfenoidal. T poate perfora fundul eii, i se poate dezvolta n int sinusului
fr simptome neurologice

Apoplexia hipofizar urgen neurologic. Este vorba de un infarct hemoragic acut. n orice T exist distrucie tisular
crete, nu mai e bine hrnit i face infarct, se rupe i vasele rupte fac un hematom care poate compresa. Apare brusc
cefalee intens, vrsturi n jet, alterri vizuale pn la cecitate, poate apare o blefaroptoz, dac facem puncie LCR
hemoragic. Acest proces ischemic este un autohipofizectomie T practic se necrozeaz

DEFICIT DE HORMONI ANTEHIPOFIZARI

Restul de esut hipofizar poate fi jenat de compresia T

Deficit : parial sau total

Deficiena depinde de viteza de cretere tumoral i vrsta pacientului.

Este o ordine strict de instalare a deficitului

- Gonadotropi: LH, FSH

- GH
- Tirotropina TSH
- ACTH
- PRL rareori este sczut

Sunt sacrificai n ordine cresctoare a importanei hormonii ACTH fr care nu putem tri este ultimul sacrificat

Un adenom secretant de GH, PRL sau ACTh cu simptome de hiperfuncie poate fi nsoit de deficite hormonale pe celelalte
linii.

EX: acromegalie cu hipogonadism

Amenoree i galactoree
Boala Cushing, galactoreaa i hipogonadismul

SECREIA HORMONAL EXCESIV TUMORAL

AHS produc boli specifice.

PROLACTINOMUL

- Se dezv din cel hipofizare lactotrope

- Predomin la F, posibil datorat hiperestrogenismului

Pot fi:

- Microprolactinoame mai frecv la F

- Macroprolactinoame mai frecv la B

Manif clinice depin de

- Sex
- Vrst
- Durata evoluiei

Efectele funcionale preced de obicei efectele datorate masei tumorale:

Hiperprolactinemia inhib elib pulsatil a gonadoliberinei, rezultnd:

- Alterarea procesului pubertar de sexualizare

- Alterarea ciclului menstrual la F
- Alterarea dinamicii sexuale la B

Efectele asupra gl mamare:

- Galactoree la F, rar la B
- Ginecomastie la B

Asocierea amenoree-galactoree presupune

- Hiperprolactinemie n 75% din cazuri

- Prolactinoame dg n 30% din cazuri

Prolactina stim direct cortexul adrenal:

Exces de androgeni

Sindromul hiperandrogenic la F:

- Seboree
- Acnee
- Hipertricoza

Simptome neurologice:

HTIC

Sd de compresie optochiasmatic cu sau fr oftalmoplegie

Apar mai frecvent la B (macroadenoame) i F la menopauz

PC

PRL bazal

Peste 2.000 ng/dl: macroprolactinom

1.000-2.000 ng/dl n absena sarcinii microprolactinom sau adenom cu compresia tijei hipofizare

Sub 1.000 ng/dl medicamente, ovar polichistic, insuf hepatic/renal cronic

Teste dinamice

Dg dif

Fiziologic: neonatal, gestaional, alptare, stimularea mamelonului, stres, somn, tranzitor postprandial, ovulaie

Drog indus: estrogeni, neuroleptice, cimetidin, verapamil, enalapril, metoclopramid

Idiopatic

SOMATOTROPINOM

Excesul

1. Adenom hipofizar secretant:

- GH
- GH i PRL au struct asem doar 2 aa difer
- Plurihormonal
2. Tumori ectopice hipofizare
- n sinusul sfenoidal
- Parafaringian
3. Tumori extrahipofizare
- Pancreatice
- Pulmonare
- Ovariene
- Mamare

Exces de somatoliberin GnRH

1. Tumori hipotalamice
2. Tumori ectopice: cancer pulmonar, adenom adrenal producie paraneoplazic

Toate structurile org sunt afectate de exces.

Efecte ale GH

- Direct mai puin . la niv cartilajelor de cretere , n ficat

- Prin efectorii si somatomedine (sau factorul de cretere insuline like IGF1)
- La aduli promoveaz creterea groteasc i exagerat acromegalie (urechile nu cresc) . sinusul frontal pe rx
mrit. Maxilarul inferior anterior celui superior (la oameni N e invers)
- La copil i adolescent acelereaz rata de cretere gigantism
Efectele nu se rezum la aspectul estetic.

GH este implicat n:

- Metabolismul intermediar
- Funcionalitatea visceral
- Procesul de replicare celular corelaii cu patologia neoplazic

Manif endocrine

Crete metabolismul bazal, apare hiperhidroza, intolerana la cldur

Intoleran la glucoz sau chiar diabetus mellitus prin epuizarea pancreasului pt c GH este hiperglicemiant

Hipercalcemie, hipercalciurie, nefrolitiaz

Hiperfosforemie, creterea fosfatazei alacaline corelabil activitii bolii

Alterarea secreiei H hipofizari:

- hiperPRL
- hipopituitarism
- diabet insipid prin compresia tumorii asupra neurohipofizei

alterri tiroidiene: gu nodular, hipotiroidism. Caracterul difuz este nlocuit cu noduli. Dac nu se controleaz excesul
de H de cretere nu putem controla nici tiroida IGF acioneaz la nivelul tiroidei

posibil asociere cu alte neoplazii endocrine = MEN

Neuromusculare:

Sd de tunel carpian

Neuropatie hipertrofic

Compresie nervoas

Miopatie proximal: miopatia centurilor, mm braelor, coapselor

Dureri osoase la niv coloanei prin compresia filetelor nervoase

M Respiratorii

Voce nazonant, de tonalitate joas cresc cavit de rezonan, sinusurile, se modif dimensiunile laringelui, corzile vocale
sunt infiltrate ca i pielea

Obstrucia tractului respirator superior

Creterea vol pulmonar

Apnee de somn

Sforie groaznic

Manif Scheletice

- ngroarea corticalei osoase

 - artropatie degenerativ
- spondiloz rahidian
- megalizare osoas

n gigantism: dinii se spaiaz pt c ei nu cresc, dar maxilarul da.

Manif CV

- HTA
- Cardiomiopatie, angin, insuficien cardiac
- Complicaii ale microangiopatiei diabetice

Manif Dermato

- Piele groas, ridat

- Hipersudoraie urt mirositoare, seboree, pigmentare, hirsutism
- Papiloame, lipoame uneori pot fi dureroase

Caract: ev lent cu pusee de evoluie dg poate fi ntrziat , chiar cu 10 ani

Dg este pus cnd apar modif somatice ireversibile

PC

GH seric crescut permanent sau intermitent mai frecv

IGF1 crescut constant

Teste de inhibiie la glucoz

- La persoanele N GH este inhibat

- n acromegalie cretere paradoxal a valorilor GH

Teste de stimulare cu TRH i GH-RH acelai rspuns secretor exagerat

Dg dif

- Gigantism cerebral (Sotos)

- B. Paget
- Pahidermoperiostoza b n care se ngroa tegumentele, piele ca de elefant, se adaug i o cretere
subperiostal a oaselor
- Leontiassis ossea facies de leu dezv etajului superior plus proiectarea anterioar a mandibulei
- Mixedem infiltrare generalizat a pielii
- Prognatism

Alte patologii ce ev cu status somatic macrosom:

Sd Marfan

Poligonozomiile Y

Creteri somatice disproporionate sd Parkes Weber

Statura supranormativ realizat tranzitor (obezitate....)

CORTICOTROPINOM

90% microadenom

Responsabil pt b Cushing

Simptomele i semnele dat creterii niv de glucorticoizi din cauza hiperstimulrii cortexului adrenal

5 cazuri pe an la 1 milion locuitori

Obezitate de tip central sau diecenfalic: faciotroncular

Moon face, angiotelectazii

Ceafa de bizon

Vergeturi violcei sau roii vergeturi active sunt adncite. Cnd se albesc, procesul hormal scade n intesitate

Complicaii

- CV
- Infecioase
- Diabetus mellitus - cortizolul este hiperglicemiant

Studiu imagistic al reg HIPOTALAMOHIPOFIZARE

- Rg de craniu conveionala: fa profil

- CT SCAN cu subst de contrast
- RMN cu gadolinum de elecie
- Cateterism al sinusurilor pietroase inferioare

Empty sella

Incompetena plafonului selar cu hernie arahnoidian uneori

Funcia hipofizar este de obicei normal, rar deficitar

Poate fi:

- Primar : anomalie congenital

- Secundar: dup intervenie chirurgical

LCR-ul mrete eaua turcic prin efect pulsatil dg dif este fcut cu adenomul hipofizar imagistic

TRATAMENTUL ADENOAMELOR HIPOFIZARE

CHIRURGICAL

Transsfenoidal: microadenoame

Transfrontal: adenoame cu dezv supraselar

Transparietal dezv lateral

Transsfenoidal permite:

- Vizualizare microscopic
- Rezecie economic
- Complicaii minime postoperatorii
- Mortalitate neglijabil (0,1%)

Transfrontal mortalitate 10-15%

Complicaii postop:

- Insuf hipofizar
- Rinolicvoree
- Orbire
- Paralizii de Nn oculomotori

Recuperarea post op pt ambele metode:

- Normalizarea nivelului H implicai

- Normalizarea altor H perturbai

RADIOTERAPIE

Radioterapie convenional: X i gamma

Implantarea de izotopi radioactivi: Yttrium 90 sau Iridium 192. Se implantau nite cuie care iradiau local

Iradierea cu particule grele

Iradiere multifascicular cu Cobalt 60 Gamma Kniffe

Ultimele 2 sunt cele mai folosite

Radioterapia util n adenoamele secretante de GH pre i postop

Adenoamele secr de PRL nu sunt sensibili

Adenoamele secre de ACTH, mai ales la tineri, pres i postop

Se admin n orice adenom inoperabil.

COMPLICAIILE RADIOTERAPIEI

- Implicarea: chiasmei optice, nervilor optice, nervilor cranieni, ischemie cu necroz cerebral
- Edem cerebral
- EPA
- Convulsii
- Insuficien hipofizar
- Dermatit radic

TTT MEDICAMENTOS
 1. Prolactinom
Bromocriptina agonist al dopaminei
- Scade sinteza de PRL
- Inhib multiplicarea celular

Ef adverse:

- Greuri nu dm metoclopramid pt c el crete PRL

- Vrsturi
- hTA
- oc anafilactic

TTT:

Se ncepe cu doze mici 1,25mg/zi de obicei seara, dup mas. Se crete progresiv la 10-20mg/zi, oral

Altele:

- pergolide
- lisurid
- CARBEGOLINUM Dostinex mult mai bine tolerat . de 2x pe sptmn se ncepe cu 0,5 g / zi, dup 2 spt se
crete la 1g/zi. Poate apare fibroz valvular cardiac

Trebuie verificat periodic:

- Nivelul seric al PRL

- Dimensiunii selare
- Campimetrie (cmpul vizual)
2. Somatotropinom
Bromocriptin: 20-30 mg / zi
Carbegolinum 1-4g/spt
Somatostatin (Octreotid):
- Oral
- Intranazal
- Sc
- Im o dat la 2-4 S

Scade volum tumoral n 50% din cazuri

Nivelul seric al GH n 80%

Bromocriptina + somatostatina

Pegvinsomantum antagonist de R al GH. Scade marcat nivelul seric al IGF1, dar poate s nu determine scderea vol
tumorii

n curs de evaluare inhibitori ai R GHRH, n forma hipotalamc sau paraneoplazic a bolii.

Corticotropinom

Bromocriptina
 Valproatul de Sodiu

Octreotid

Adenoame nefuncionale

- Chirurgical
- Cabergolinum ? sub aspectul creterii tumorale

Ttt medical

Selecia adenoamelor care raspund potential la terapia medicamentoas cu octreotid se poate face prin scintigrafie???