INSUFICIENA HIPOFIZAR

HIPOPITUITARISMUL
 DEFINIIE
Hipopituitarismul reprezint sindromul determinat de
deficitul complet sau parial al unuia sau a mai
multor hormoni hipofizari

Dezvoltarea afeciunii este frecvent insidioas, cu

excepia hipopituitarismului instalat post partum si
manifestrile depind deseori de etiologia afeciunii

Hipopituitarisumul poate fi primar, rezultat din

distrucia hipofizei sau secundar absenei stimulrii
hipofizei de ctre releasing hormonii hipotalamici
 ETIOLOGIA
HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I
1. INVAZIV Este determinat de procesele expansive hipofizare
sau hipotalamice care distrug parenchimul glandular
- Tumorile hipofizare de mari dimensiuni distrug hipofiza
direct sau prin compesiune de distrugerea tijei hipofizare
determin hipopituitarism secundar
- Craniofariongiomul determin efecte compresive asupra
hipotalamusului si reducerea secretiei de releasing hormoni,
produce deaferentarea hipofizei fa de hipotalamus sau
afecteaz direct hipofiza
- Alte tumori ale SNC pot determina hipopituitarism prin efecte
de mas asupra sistemului hipotalamo-hipofizar
 ETIOLOGIA
HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I
2. Infarctizarea hipofizei sindromul Sheehan ( primul
caz publicat n 1937
Este rezultatul infarctizrii hipofizei post partum ca urmare a unei
hemoragii severe urmat de colaps sau cnd exist sindrom de
coagulare intravascular diseminat
Hipofiza este mai vulnerabila la ischemia n perioada post-partum
deoarece volumul sau creste disproporionat fa de vascularizaie
prin multimplicarea celulelor prolactinice
32 % dintre femeile cu hemoragie grav post-partum dezvolt un anumit
grad de hipopituitarism
Rezervele secretorii ale hipofizei sunt suficient de mari pentra ca
afeciunea s se dezvolte cnd 80 % din parenchimul hipofizar este
distrus
Apoplexia hipofizar poate apare n tumorile mari si determin
hipopituitarism imediat
 ETIOLOGIA
HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I
2. Infarctizarea hipofizei sindromul Sheehan ( primul
caz publicat n 1937
Infarctizarea hipofizei mai poate apare
- in interveniile de anvergur , pe cord deschis, cu perioade
de hipoxie de mai lung durat
- La subiecii cu diabet zaharat
- n timpul radioterapiei pentru tumori hipofizare
- In unele cazuri apoplexia unor poate fi subclinic
(silenioas) poate determina reducerea hipersecretiei unor
hormoni (ex GH in acromegalie cu ameliorarea afeciunii, fr
a afecta ceilali hormoni hipofizari
Infarctul hipofizar
 ETIOLOGIA
HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I
3. Infiltraii hipofizei
- Sarcoidoza afecteaz hipotalamusul si determina insuficien
hipofizar secundar granulomul sarcoidotic poate rar afecta
intregul sistem hipotalamo-hipofizar determinnd creterea de
volum a hipofizei si tulburri de cmp vizual similare tumorilor
hipofozare
- Hemocromatoza: determina hipopituitarism in special pe linie
gonadotrop, dar i insuficien gonadic primar prin infiltraie
testicular
- Histiocitoza Langherhans: infiltraia multor organe cu histiocite bine
difereniate poate afecta i hipofiza. Este in particular expus
hipofiza posterioar i hipotalamusul cu diabet insipid i
insuficien hipofizar secundar
Imagine IRM a hipofizei afectate de sarcoidoz
Granulom sarcoidotic al hipofizei
PET hipofizar la un subiect cu hisiocitoz i
hipopituitarism
 ETIOLOGIA
HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I
4. Injurii traumatisme
Se raporteaz la subeictii cu traumatisme craniene cu
fracgtur de baza de craniu care determin
seciunea tijei hipofizare de ctre dura mater si
panhipopituitarism prin deaferentare hipotalamo-
hipofizar
Se citeaz la copii care sufer traumatisme craniene
inchise cu hematom subdural dup care dezvolt
tulburar de cretere prin deficit de Gh si ali
hormoni hipofizari
 ETIOLOGIA
HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I
5. Imunologic
Hipofizita autoimun se dezvolt frecvent n perioada
de post partum i poate mima insuficinea
hipofizar post partum
Afeciunea se dezvolt lent i se poate asocia cu alte
boli autoimune: tiroidita, adrenalit, insuficien
ovarian sau orhitic autoimuna
Spre deosebire de insuficiena hipofizar postpartum,
imageria pune in eviden o mrire de volum a
hipofizei
IRM Hipofizita autoimun
IRM Hipofizita autoimun
Infiltraie hipofizar n hipofiita autoimun
 ETIOLOGIA
HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I
6. Iatrogen
- Cea mai frecvent cauz de hipopititarism iatrogen este
intervenia chirurgical pentru tumori hipofizare sau
hipotalamice
- Iradierea hipofizei la copil pentru tumori ale SNC sau pentru
focare restante in leucemia limfatic determina
hipopituirarism i oprirea creterii
- Iradierea hipofizei adultului cu 4500-5000 cGy determina
hipopituitarism in 50-60 % din cazuri
- Iradierea cu particule grele determin hipopituitarism la 2+-50
% din cazuri
 ETIOLOGIA
HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I
7. Infecioas: tuberculoz , lues, infeciile micotice

8. Idiopatic
1. izolata sau multipl
2. Genetic:
1. autosomal recesiv sau x- linked
2. Inclus in sindroame complexe de timpul sindromului Prader
Willi i a displaziei septo-optice
 ETIOLOGIA
HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I
9. Izolat
a. Deficitul izolat de GH la copii poate fi spotadic sau familial i
se traduce prin deficit de cretere care devine evident dupa vrsta
de 2 ani. Mai poate s apar n sindromul de privare emoional
la copii instituionalizai sau abuzai

b. Deficitul izolat de ACTH poate fi datorat incapacitii hipofizei

de a elibera ACTH sau lipsei de stimulare prin CRH. Se traduce
prin insuficien suprarenal secundar cu astenie, hipotensiune,
paloare a pielii
 ETIOLOGIA
HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I
9. Izolat
c. Deficitul izolat de Gonadotropi: cea mai frecvent form este deficitul
de Gn-RH (LH-RH) care poate fi asociat cu anosmie (sindromul Kallman)
de obicei legat de cromozomul X (Xp22.3) sau poate fi izolat . Mai poate
apare in sindroame complexe care includ incapacitatea percepiei
culorilor i surditate.
d. Deficitul izolat de TSH poate fi datorat incapacitii deficitului de TRH
sau poate fi asociat cu insuficiena renal cronic
e. Deficitul izolat de prolactin poate apare in hipofizita autoimun, dar de
cele mai multe ori deficitul de prolactin are semnificaia unui deficit
pluritrop sever
f. Deficitul mutiplu de hormoni hipofizari fr o aparent afectare a
hipofizei apare prin anomalii severe de dezvoltare a hipofizei prin
afectarea genelor care codific factorii de trasncriptie PIT-1 i PROP-1
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Traduce deficitul glandelor periferice:
Deficitul de GH: are semnificaie major la copil, dar este puin
tradus clinic la adult:
- hipoglicemie,
- reducerea masei slabe i creterea masei grase
- reducerea fortei musculare
- Astenie
- Scderea calitii vieii
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI

Deficitul de TSH:
- Intolerana la frig
- Lentoare in ideaia i tulburri de memorie
- Piele rece si uscat
- Discret infiltraie cutanata prin acumularea de mucopilizaharide
- Bradicardie
- Reducerea vitezei de reacie a reflexului achilean
Deficit izolat de TSH
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI

Deficitul de ACTH:
- Determin insuficien suprarenal secundar cu
- Astenie fizic, psihic i sexual
- Hipotensiune arterial care poate merge pn la oc i colaps
- Incapacitatea de mobilizare a rezervelor de cortizol la stress
- Paloarea marcat a tegumentelor
- Depilarea axilar i pubian mai ales la femei la care mare parte
dintre androgeni sunt de origine suprarenal
- Hipoglicemie agravata de deficitul de GH
- Nu exist deficit de aldosteron i nici modificrile caracteristice
metabolice determinate de acesta
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Deficitul de gonadotropi ( primar hipofizar sau secundar deficitului
de GH-RH:
La brbai determin:
- Reducerea dorinei i a funciei sexuale
- Atrofie testiculari azoospermie
- Reducerea pilozitii sexual dependente

La femei determin:
- Amenoree secundar
- Atrofie genital i reducerea libido-ului
- Depilarea axilari pubian
Depilare si depigmentare sever a unui subiect adult
cu insuficien hipofizar
Panhipopituitarism prin craniofaringiom
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI

La acesta se adaug semnele afeciunii care a determinat insuficiena

hipofizar:
- Cefalee
- Reducerea cmpului vizual
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Sindromul Sheehan:
Este forma pur de insuficien hipofizar care apare dup nateri
soldate cu hemoragie i oc i este forma care se instaleaz
imediat, dar semnele i simptomele sunt recunoscute de regul
tardiiv, uneori dupa ani de evoluie:
- Agalactie imediat
- Amenoree secundar
- Depilare axialr i pubian n 6 luni de la debut
- Astenie fizic, psihic i sexual
- Pierderea interesului fa de copil i anturaj
- Anemie
- Lentoare n idenie i tulburri mnezice
Fenomeul de imbtrnire prematur n sindromul Sheehan
IRM in sindromul Sheehan
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI

Coma hipofizar:
Poate fi declansat de:
- Expunerea la stress
- Medicaie sedativ
- Expunerea la frig
- Apariia unei maladii intercurente care solicit intrarea n funcie de
mecanismelor de aprare dependente de suprarenal
Are mai multe forme:
- Hipoglicemic
- Hipertermic
- hipoglicemic
 EXPLORAREA HIPOPITUITARISMULUI

Identificarea insuficienei hipofizare:

a. Determinarea hormonilor periferici fT4, cortizol,
testosteron, estradiol. In cazul in care acestia sunt
sczui deficitul poate fi pluriglandular periferic, sau
poate fi datorat deficitului hipifizar
b. Se aplic testele de stimulare specifice:
Testul la ACTH dac cortizolul crete este deficit
hipofizar
Testul la TSH dac nivelul fT4 crete este deficit
hipofizar
Testul la LH: dac estradiolul sau testosteronul cresc
este insuficien hipofizar
 EXPLORAREA HIPOPITUITARISMULUI
Identificarea insuficienei hipofizare:
Metoda actual este determinarea n paralel a tropilor
hipofizari i a hormonilor periferici.
fT4 i TSH sczui
Cortizol i ACTH sczui
Testosteron sau estradiol sczuti alturi de FSH i LH
sczui
 EXPLORAREA HIPOPITUITARISMULUI

A Ft4 cortizol testosteron estradiol

TSH ACTH FSH i LH

Injectarea n bolus unic al TRH, CRH i Gn-RH

TSH, ACTH, FSh i LH nu cresc TSH, ACTH, FSh i LH cresc

Insuficien hipofizar Insuficien hipotalamic

sau deaferentarea
hipotalamo-hipofizar
 TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI

PRINCIPII
Se aplic terapia cu hormoni ai glandelor periferice
Se aplic n ordine la debutul tratmentului:
Cortizolul
Tiroxina
Hormonii gonadici

Se afectueaz tratament cu tropi hipofizari n urmtoarele cazuri:

Inducerea fertilitii la ambele sexe
Recent s-a introdus terapia cu GH la adult pentru ameliorarea
calitii vieii, dar aceasta nu este absolut necesar
 TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI
Doze
Cortizolul: 25 mg pe zi repartiyat n trei prize sau cu o priz
matinal mai mare. In caz de stress de orice natur dozele de
cortizol se cresc pn la de 4 ori doza zilnic pe toat perioada
stres-ului
Tiroxina 100 g pe zi n priz unic matinal
Hormonii gonadici
La brbai: Testosteron enantat: 250 mg pe lun retard sau
1000 mg testosteron undecanoat la trei luni, sau 25 mg
testosteron gel pe zi
La femei: estro-progestiative sau Estradiol 1mg pe zi 21 zile
pe lun asociat cu un progestativ de sintez n ultimele 10
zile ale fiecrui ciclu de 21 de zile pe lun
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI
SE TRADUC PRIN TILBURARE A CRETERII CARE DEVINE EVIDENT DE LA 2
ANI IN FORMELE CONGENITALE I DIN MOMENTUL N CARE SE INSTALEAZ
DEFICITUL IN FORMELE CTIGATE

CAUZE ALE TULBURRILOR DE CRETERE:

Cauze endocrine
- Deficitul de GH de diferite etiologii
- Anomalii ale aciunii GH de generare a IGF1 (nanismul Laron)
- Deficitul primar de IGF1, pigmeii, deficitul de receptor de IGF1
- Nanismul psihosocial
- Hipotiroidismul
- Excesul de glucocorticoizi exogen sau endogen
- Pseudohipoparatiuroidismul
- Diabetul zaharat necontrolat
- Insuficiena suprarenal
Deficit statural sever la un copil cu exces
exogen de glucocorticoizi Dermovate
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI
CAUZE ALE TULBURRILOR DE CRETERE:
Cauze nonendocrine
Hipostatura constitutional
Hipostatura genetic determinat
Sindromul de intrziere in creterea intrauterin
Greutatea mic la nastere
Sindroame genetice
Sindromul Turner i variantele sale
Sindromul Noonan
Sindromul Prader Willi
Sindromul Laurence- Moon bardet Biedl
Boli cronice
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI
CAUZE ALE TULBURRILOR DE CRETERE:
Boli cronice
Cardiace
Pulmonare
Sindromul de malbsorbie
Afeciuni hepatice
Insuficiena renal cronic a copilului
Afecinuni hematologice thalasemia
Boli ale esutului conjunctiv
Malnutriie
Sindroame genetice care afecteaz receptivitatea
cartilagiilor sau osului la IGF1
Hipocondrodisplaziile
Acondroplazia
Hipostatur idiopatic
Sindromul Silver Russel
Malnutriie sever
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Cauze congenitale ale deficitului de GH

Deficitul congenital de Gh i variantele sale
Factori care afecteaz dezvoltarea hipofizei: anomalii ale
genelor i factorilor de trascripie care diriejaz dezvoltarea
hipofizei PROP1, PAUF1, HESX1, LHX1
Defecte ale liniei mediane
Agenezia hipofizar
Defectul izolat de GH
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Deficitul ctigat de GH
Tumori hipotalamice sau hipofizare
Histiocitoza X
Infecii ale SNC in copilrie
Traumatisme craniene
Accidente vasculare cerebrale
Iradierea cranian
Hidrocefalia
Sindromul de a goal
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Anomalii ale aciunii GH

Insensibiliattea la aciunea GH nanismul Laron
Deficitul primar de IGF1
Pigmeii
Deficitul de receptor pentru IGF1
Nanismul psihosocial
Defectul de receptivitate a cartilagiilor la aciunea IGF1
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Evaluarea unui copil cu tulburare de cretere

Date asupra naterii: talia i greuattea la nastere, traumatisme
neonatale i hipoxie neonatal, micropenis, icter prelungit

Istoricul personal: traumatisme craniene, iradiere cranian,

infecii ale SNC

Boli cronice: anemie, sindrom de malabsorbie, boli

cardiovasculare severe, insuficient renal cronic,
Istoricul familia: talia printilor i frailor, istoric familial de
statur mic, consanguinitate, pubertate tardiv
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Evaluarea unui copil cu tulburare de cretere

Examenul fizic.
Determinri auxologice trebuie s fie efectute cu acelai
stadiometru si dac este posibil de acelai examinator
Proporia dintre segmente, circumferina cranina
Microfalus

Pattern ul de cretere: atunci cnd exist date retrospective

Teste de screening: Gh, IGF1, glicemie, creatinin i uree,

determinarea vrstei osoase
Radiografie de pumn pentru vrsta
osoas
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Aspectul clasic al deficitului hormonului de crestere

Examenul fizic.
Inaltime sub 2,5 SD fa de talia normal pentru vrst
apreciata pe tabelele de crestere
Microfalus
Istoric traumatisn perinatal
Hipogliecemie neonatala sau episoade de hipoglicemie aprute
dupa instalarea reducerii ritmului de cretere
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Aspectul clasic al deficitului hormonului de crestere

Examenul fizic.
Nanism armonios cu pstrarea proportiilor dintre segmente
Copilul are aspect de ppu cu trsturile adunate catre zona
centrala a feei
Efelide
Discret obezitate abdominal
Acromicrie
Intelect normal in raport cu vrsta, dar inserie social dificil
datorit complexelor
Nanism hipofizar
Nanism hipofizar
Nanism hipofizar
Micropenis
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar - defictului de GH

Determinarea markerilor aciunii GH: IGF1, IGFBP3 care sunt

mai reduse cu -2DS fa de normal
Testul de generare a IGF1 pentru stabilirea diagnosticului
diferential intre deficitul de Gh i cel de lipsa de rspuns la GH
se efectueaz prin administrare de GH 3 zile i determinarea
IGF1 inainte si dupa test
Determinarea celorlalti hormoni hipofizari: TSH, ACTH,
Determinarea cauzei hipofizare sau hipotalamice a defictului de
GH testul la GH-RH sau GH secretagoge
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Diagnosticul etiologic al nanismului hipofizar - deficitului de GH

Radiografie de craniu i a turceasc

Determinarea anamnestic a condiiilor anterior menionate
pentru apariia afeciunii
IRM hipotalamo-hipofizar pentru stabilirea anomaliilor de
linie median, a tumorlor hipofizare sau hipotalamice sau a
sindromului de a goal
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Tratamentul nanismului hipofizar - deficitului de GH

GH recombinant
Deficit de GH
La copil : 0,16 0,35 mg/kg corp/ spt
0.03-0.05 mg/ kg. corp/zi
La pubertate: 0,16 0,70 mg/kg corp/ spt
La adult: 0.04 0,75 mg/kg corp/ spt
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Monitorizarea tratamentul nanismului hipofizar - deficitului de GH

Vrsta osoas anual

Teste tirodiene - la 6 luni sau dac rata de cretere se reduce
IGF1, IGFBP3 - la 3 -12 luni
GH la 3 luni valoarea trebuie s se menin n limitele normale
pentru vrst
Hb A1 C la 12 luni
Efecte adverse la orice vizit
Ajustarea dozei: bazat pe rspuns: dac acesta se reduce se iau in
calcul alte afeciuni, malnutriie
Dac deficitul hipofizar este pluritrop se adminitreaz
glucocorticoizi i hormoni tiroidieni
Pubertatea se induce mai tirziu pentru a permite o prioad de
crestere prelungit
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar - defictului de GH

Determinarea markerilor aciunii GH: IGF1, IGFBP3 care sunt

mai reduse cu -2DS fa de normal
Testul de generare a IGF1 pentru stabilirea diagnosticului
diferential intre deficitul de Gh i cel de lipsa de rspuns la GH
se efectueaz prin administrare de GH 3 zile i determinarea
IGF1 inainte si dupa test
Determinarea celorlalti hormoni hipofizari: TSH, ACTH,
Determinarea cauzei hipofizare sau hipotalamice a defictului de
GH testul la GH-RH sau GH secretagoge
 DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Tabloul clinc caracteristic al deficitului de GH

Nanism armonic
Depilare si depigmentare sever a unui subiect adult
cu insuficien hipofizar
IRM in sindromul Sheehan
Fenomeul de imbtrnire prematur n sindromul Sheehan