Sunteți pe pagina 1din 101

UI  

OL UL
I A   C
L OG
O
PAT IN
T E R
U
S A A L E
I O A IC
C T E R V
F E I  C L  
IN AZ I  CO
P L  DE
DIS E R U L
N C
CA RIN
UTE
VAGINOZA BACTERIANA
 reflecta o prturbare a florei vaginale, care conduce la supra­dezvoltarea speciilor 
anaerobe (Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis
 Scaderea sau disparitia speciilor de Lactobacillus.

Factorii de risc: sexul oral, dusul vaginal, rasa neagra, fumatul, raportul sexual in 
timpul menstrei, dispozitiv intrauterin, debut precoce alactivitatii sexuale.

Diagnostic: leucoree cu miros fetid, 
                      eritem vaginal
                      colul uterin are aspect normal
                      evaluarea microscopica a unui frotiu vaginal – celule “clue”
                      adaugarea de hidroxid de potasiu 10%­ eliberarea de amine volatile 
cu miros de peste                      
                      cresterea pH­ului vaginal peste 4,5.
Tratament: Metronidazol 500mg p.o., 7 zile
                      Metronidazol  5g intravaginal o data pe zi, 5 zile
                      Clindamicina 300 mg p.o. 7 zile
­tratament recomandat inafara sarcinii!
INFECTII GENITALE ULCERATE
 ulcerarea= pierderea completa a epidermului, cu afectarea dermului subiacent
 eroziunea=pierderea partiala a epidermului, ce nu ajunge pana la derm

Majoritatea femeilor active sexual cu ulceratii genitale au infectie hepes simplex, sifilis 
sau sanroid, dar o parte dintre ele au limfogranulomatoza veberiana sau granulom 
inghinal.

Infectia cu virusul herpes simplex
 cea mai frecventa patologie genitala ulcerata
 exista doua tipuri de herpes simplex, HSV­1 si HSV­2
 HSV­2  este cauza tipica a leziunilor genitale
 cele 3 stadii ale leziunii sunt: 1­vezicula cu sau fara transformarea in pustula, a carei 
durata de viata este de aproximativ o saptamana; 2­ ulceratie; si 3­ crusta 
(contagiozitate maxima in cursul primelor doua faze evolutive)
 leziunile herpetice pot afecta vaginul, colul uterin, vezica, anusul si rectul
Simptomatologie: arsura si durere intensa, 
                               semne ale viremiei – stare subfebrila, cefalee si alterarea starii 
generale
   Diagnostic: ­cultura  reprezinta standardul de aur 
                     ­testarea prin PCR
    Tratament: ­ terapie antivirala –acyclovirul (Zovirax), 400 mg de trei ori pe zi, 7­10 zi       
            ­ tratment analgezic (AINS)
                       ­ tratamentul poate grabi procesul de vindecare si poate diminua 
simptomatologia, insa nu va eradia virusul lalatent, si nici nu influenteaza viitoarele 
recaderi.

     Sifilisul : ­ este o infectie cu transmitere sexuala provocata de spirocheta 
Treponema pallidum
      Riscul de infectare este mai ridicat la: 
 femeile cu statut socioeconomic precar
 debut precoce al actvitatii sexuale      
 numar total ridicat de parteneri sexuali  

 Siflisul primar 
 ­manifestarea tipica este sancrul­ leziune ulcerata unica, localizata frecvent la 
nivelul colului uterin, vaginului, vulvei si, mai rar in regiunea bucala sau 
perianala
 10zile­12 saptamani de la expunere, cu o eprioada de incubatie de 3 saptamani
 In lipsa tratmentului se vindeca spontan in 6 saptamani        
 Sifilisul secundar: 
 in absenta tratamentului intre 6 saptamani si 6 luni

 bacteriemie insotita de eruptie tipica, 
maculopapuloasa ce cuprinde intreg corpul

Sifilisul latent. 
 in decurs de un an de la instalarea sifilisului 
secundar in absenta tratamentului pot sa reapara 
simptome si semne secundare

Sifilisul tertiar
 dupa un iterval de latenta, in decursul a 20 de ani

 Afectare musculoscheletica, carsdiovasculara, sau a 
SNC.
Diagnostic : 
 prin examinare in camp intunecat sau prin 
cautarea anticorpilor prin fluorescenta directa 
din exudatul de la nivelul leziunii.
 diagnostic prezumtiv printeste serologice 
nontreponemice: VDRL (Venereal Disease 
Research Laboratory)sau RPR (Rapid plasma 
Reagin)

Tratament: 
 penicilina a ramas agentul terapeutic de prima 
linie pentru aceasta infectie, cu utiliarea 
preponderenta a benzatin penicilinei 2,4 milioane 
de unitati im, doza unica
Sancroidul
 agentul cauzal Haemophilus ducreyi

 perioada de incubatie este cuprinsa intre 3 si 10 zile 
dupa patruderea bacilului in organism pe la nivelul 
unei leziuni cutantate sau mucoase

  Simptomatologie: 
 papula eritematoasa care se transforma in pustula 
si ulcereaza in decurs a 48 de ore
 localizata in principal la nivelul comisurii 
posterioare a labiilor mici, vestibul, clitoris si labii
 ulceratiile cervicale si vaginale pot fi  nedureroase

 limfadenopatie inghinala dureroasa, uni sau 
bilaterala, care poate deveni fluctuanta, sub forma 
de bubon, ce poate fistuliza sau supura
 Diagnostic : de certitudine 
presupune cultivarea 
Haemophilus ducreyi pe medii 
speciale
 Tratament : azitromicina 1 g 
p.o. doza unica sau ceftriaxona 
250 mg, im doza unica

Granulomul inghinal
 patologie genitala ulcerata 
provocata de bacteria gram­
negativa intracelualara 
Klebsiella granulomatis
 se  prezinta sub forma unor 
noduli inflamtori nedurerosi, 
care se transforma in ulcere 
inalt vascularizat, rosuaprins, 
care sangereaza la atingere
 Diagnostic: este confirmat prin identificarea 
corpilor Donovan la examinarea microscopica a 
unui preparat

o  Tratament: Doxiciclina 100mg la 12 ore, 3 
saptamani sau Azitromicina 1 g o data pe 
saptamana, 3 saptamani.

  Limfogranulomatoza veneriana
 patologie genitala ulcerata cauzata de 
serotipurile L1, L2, L3 ale Chlamydia 
trachomatis
 aceasta infectie urmeaza 3 stadii: vezicula­
limfadenopatie inginala sau femurala­sindrom 
anogenitorectal
 Diagnostic : rezultat pozitiv al testelor serologice
 Tratament : tratamentul LGV se bazeaza pe 
doxiciclina 100mg per os, la 12 ore, 21 de zile

 Este recomadata testarea pentru infectie 
uretrala sau cervicala a contactilor sexuali din 
ultimiele 60 de zile, si tratarea acestora.
 Agentii patogeni ai vaginitei infectioase:
 vaginita se refera la secretia vaginala anormala, cu 
senzatia de arsura, iritatie sau prurit vulvar
 este cea mai frecventa cauza de prezentare la 
ginecolog
 principalele cauze de scurgere vaginala simptomatica 
sunt vaginoza bacteriana (descrisa anterior), 
candidoza si trechomoniaza.

Infectiile fungice:
 sunt provocate in general de Candida albicans ce face 
parte din flora comensala a cavitatii bucale, rectului si 
vaginului
 factorii predispozanti pentru infectia clinica includ: 
imnosupresia, diabetul zaharat, sarcina si istoricul 
recent de utilizare a atibioticelor cu spectru larg
 Diagnostic: 
 principalele simptome: prurit, durere, 
eritem vulvar si edem cu excoratii
 Secretia vaginala este in general alba, 
branzoasa, iar ph­ul vaginale este normal
 examinare microscopica a secretiei vaginale 
pe frotiu permite identificarea fungului
 Candida albicans este dismorfa, prezentand 
atat aspect de levuri cat si de hife.

Tratament: ­ in cazurile necomplicate, azolii 
(Clotrimazol, Miconazol) sunt extrem de 
eficienti 
                    ­ cazurile avand patru sau mai 
multe episoade de candidoza in decursul 
unui an sunt clasificate ca fiind o forma 
complicata de boala
   Trichomoniaza:
 este cea mai frecventa boala cu transmitere 
sexuala din Statele Unite
 acest parazit este un marker al 
comportamentului sexual cu risc inalt
 Trichomonas vaginalis are trompism pentru 
epiteliu scuamos

    Diagnostic:
    perioada de icubatie variaza de la 3 zile la 4 
saptamani
     pot fi infectate vaginul, uretra, endocolul si 
vezica urinara
 secretia vaginala este in general 
descrisa ca fiind urat mirositoare, 
de culoare galbena sau verzuie
 pot fi asociate disurie, 
dispareunie, prurit vlvar sau 
durere, hemoragii subepiteliale 
(inagine de capsuna) la nivel 
vaginal si cervical
 examen microscopic care 
identifica in mod direct  parazitul

  Tratament: unii autori au 
raportat ca tratamnetul cu  
metronidazol 7 zile poate avea o 
eficacitate superioara la 
pacientele compliante.
 CERVICITELE CONSTITUIE O CLASĂ DESTUL DE VARIATĂ DE SITUAŢII. 
CHIAR DACĂA SPECTUL INFLAMATOR PE UN FROTIU PAPANICOLAOU 
POATE SĂ REPREZINTE UN INDICATOR PENTRU O INFLAMAŢIE CERVICALĂ 
ADEVĂRATĂ, DIAGNOSTICUL DE CERVICITĂ  ESTE MAI MULT CLINIC.
 Agentii patogeni ai cervicitelor supurative:
Neisseria gonorrhoeae:
• Infectie cervicala asimptomatica
• Factorii de risc pentru portaj gonococic si infectii ale 
tractului reproducator superior sunt:
  varsta sub 25 de ani,
  prezenta altor infectii cu transmitere sexuala,
  antecedente cu infectii gonococice,
  parteneri sexuali noi sau multipli,
  nefolosirea metodelor de protectie de bariera, 
 administrarea de droguri, activitati sexuale comerciale 
 Simptomatologie:
  gonoreea asimptomatica se poate manifesta ca 
vaginita sau cervicita
 Pacientele cu cervicita prezinta de de cele mai 
multe ori o secretie vaginala abundenta, 
indolora, neiritanta, de cloare alb­ galbuie

 Diagnostic:
 Neisseria gonorrhoeae este un cocobacil Gram­ 
negativ ce invadeaza epiteliul cilindric sau de 
tranzitie, devenind intracelular, din cest motiv 
epiteliul mucoasei vaginale nu este implicat
 Pentru indetificare se folosesc teste de 
amplificare a acidului nucleic
 Tratament: 
 Se recomanda ca infectiile gonoccocice necomplicate 
sa fie tratate cu o doza unica de Ceftriaxona 250 mg 
im combinata cu 2 g de azitromicina oral.

Chlamydia trachomatis
• intre agenti patogeni ai BTS, ocuoa locul al doilea ca 
prevalenta in Statele Unite
• cel mai frecvent fiind intalnita la femeile sub 25 de 
ani
 Simptomatologie:

 se incadreaza in categoria germenilor exclusiv 
intracelulari, depinzand de celula gazda oentru a 
supravietui
 infecteaza epiteliul cilindric, simptomatologia fiind 
specifica unei infectii glandulare endocervicale, cu 
scurgeri mucopurulente sau secretii endocervicale
 Tesutul endocervical este de cele mai  multe ori 
edematiat si hiperemic

 Diagnostic:
 examinarea prin microscopie a unui frotiu de 
secretii releva de obicei peste 20 de leucocite per 
camp microscopic
 Tratment :

 azitrimicina ( 1 g in administrare unica)prezinta 
un avantaj din punct de vedere al complianteila 
tratament deoarece medicul poate documenta 
administrarea la momentul diagnosticarii
LEZIUNI PREINVAZIVE DE TRACT 
GENITAL INFERIOR
 1.Spectrul bolilor neoplazice de tract genital 
inferior
 2. Consideratii anatomice

 3. Virusul papiloma uman

 4. Neoplazia intraepiteliala cervicala

 5. Citologia cervicala

 6. Colposcopia

 7. Managementul neoplaziei cervicale 
intraepiteliale
 8. Tratamentul neoplaziei cervicale 
intraepiteliale
 1. Spectrul bolilor neoplazice de tract 
genital inferior
 termenul de neoplazie intrepiteliala se refera la 
leziunile epiteliului cuamos al tractului genital 
inferior care sunt considerate a fi precursori ai 
cancerului invaziv
 leziunile sunt diagnisticate prin biposieurmate de 
evaluare histotologica
 neoplazia intraepiteliala cervicala­CIN­prezinta 
un spevtru patologic care variaza de la displazie 
usoara la cea severa
 severitatea leziunii intraepiteliale este gradata 
prin proportia de epiteliu afectat de la embrana 
bazala spre epiteliu de suprafata
 in cazul leziunilor CIN:
 CIN1 prezenta celulelor anormale limitate la 
treimea inferioara a epiteliului scuamos defineste 
displazia usoara
 CIN2 extensia lor in treimea mijlocie­ displazia 
moderta
 CIN3 extensia in treimea superioara­ dispalzie 
severa
 Interesarea epiteliului pe toata grosimea­ carnom in 
situ

Epiteliul cilindric nu prezinta un spectru 
patologic neoplazic analog, deoarece este 
constituit doar dintr­un strat de celule­ 
modificarile histologice fiind limitate la 
adenocarcinom in situ sau adenocarcinom
 2. Consideratii anatomice
Cervix
Jonctiunea scuamo­cilindrica
 se considera ca in timpul embriogenezei, migrarea 
spre superior a epiteliuliu scumos stratificat de la 
sinusul urogenital si platoul vaginal inlocuieste 
epiteliul mullerian, acest proces in mod normal, se 
termina in apropiere de orificiul extern cervical 
(OGE0, formand jonctiunea scuamocilindrica 
(JSC) originala (congenitala)
 epiteliu scuamos, neted, roz este alaturat 
epiteliului cilindric rosu, catifelat
 la un numar redus de femei aceasta migrare poate 
fi incompleta si conduce la o localizare a JSC in 
portiunea superioara a a vaginului
 localizarea jonctiunii scuoamocilindrice variaza cu 
varsta si statusul hormonal

 sub influenta estrogenilor are loc o eversiune spre 
exterior, in exocervix in timpul adolescentei, 
sarcinii, si ca urmare a utilizarii de contraceptive 
orale combinate

 procesul de regresie in canalul endocervical se 
produce odata cu menopauza si alte situatii 
acompaniate de status estrogenic scazut (lactatia 
indelungata, contraceptive progestative) 
Metaplazia scuamoasa
   exista un  proces natural continuu de metaplazie 
scuamoasa ce creeaza o banda de epiteliu 
metaplazic care se largeste progresiv, denumita 
zona de transformare (TZ) care se afla intre 
JSC originara si epiteliul cilindric prezent

Zona de transformare si neoplazie cervicala
 aproape toate neoplaziile cervicale, scumoase sau 
cilindrice, se dezvolta in zona de transformare, in 
mid normaladiacent noii sau actualei JSC
 3. Virusul Papilloma Uman
 rol cauzator in geneza tuturor neoplaziilor cervicale
 HPV este un virus simplu, ADN dublu catenar cu o 
capsida proteica, infecteaza, in principal, celulele 
scumoase umane sau metaplazice
 sunt aproximativ 130 de tipuri, dintre aceste 30 
pana la 40 infecteaza tractul anogenital inferior
 tipurile de HPV unt clasificate in high­risc 
­16,18,,31,33,35,45,59 (HR)­ 95% din cancerele de col 
uterin sau low­risc­6 si 11 (LR) –apropae toate 
papiloamele genitale
 infectia persistenta cu HPV HR este o conditie 
necesara pentru dezvoltarea cancerului cervical, 
 HPV16 este cel mai cancerigen tocmai datorita 
tendintei sale de perisitenta
 Transmiterea infectiei se realizeaza prin contact 
direct, obisnuit sexual, contavt cu tegumentul 
genital, membrane mucoase sau fluidele 
partenerului cu condiloamegenitale sau cu 
infectieHPV subclinica (Colegiul American al 
Obstetricienilor si Gienecologilor, 2005)
 Infectia congenitala­ in ciuda prevalentei ridicate 
a infectiei genitale cu HPV, infara de 
transmiterea de la mama la fat/nou­nascut, 
colonizarea tranzitorie a tegumentului este rara
 Consecintele infectiei cu HPV­infectia cu HPV 
poate fi tranzitorie sau persistentacu sau fara 
dezvoltarea neoplaziei
 Infectia latenta se refera la cazul in care sunt 
infectate, dar hpv ramane pasiv, neexistand 
efecte tisularebdetectabile, deoarece virusul nu se 
produce

 Infectia productiva cu HPV­se caracterizeaza 
prin finalizarea ciclului de viata viral si cresterea 
numarului de particule virale infectate.
   Infectiile subclinice pot fi identificate prin 
examene citologice ca leziuni scuamoase 
intraepiteliale (LSIL), prin anomalii colposcopice 
si prin examene histologice, ca leziuni de tip 
condiolom pplat sau CIN1.
 Infectia neoplazica cu HPV
 in CIN 3 si leziunile canceroase, genomul HPV 
circular se rupe si se integreaza liniar, aleatoriu 
in cromozomul garzda
 urmeaza transcriptia necontrolata de oncogene 
E6 si E7, produsii lor interfera cu functia celulara 
si accelereaza degradarea proteinelor p53 si pRB, 
care sunt cheia proteinelor supresoare tumoarale
 Aceasta determina vulnerabilitatea celuleor 
infectate pentru transformarea maligna prin 
pierderea controlului ciclului celular, 
proliferearea celulara, si acumularea de 
mutatiiADN de­a lungul timpului.  
                 Consecintele infectie  cu HPV
Latenta      
                                infectie subclinica             
                                                                            clerance
                              persisteta       expresia oncogenelor                 
                   spontan                                                     E6, E7

Condiloame            neoplazie intraepiteliala 

  
                                        cancer invaziv                                         
                                                 
 Evolutia naturala a infectiei cu HPV
 infectia cu HPV, predominant tipurile HR, sunt 
foarte comune curand dupa debutul vietii sexuale
 cele mai multe leziuni HPV, fie clinice sau 
subclinice, regreseaza spontan, in special la 
adolescente si femei tinere
 riscul progresiei catre neoplazia high­grade creste 
cu varsat, deoarece infectia HPV la femeile 
varstnice este mult mai probail o infectie 
persistenta
 prevalenta este mai marela grupul de varsta 20­
24 de ani si devine mai putin prevalenta cu 
scaderea varstei
 Fatorii de risc : numarul de parteneri sexuali si 
debutul vietii sexuale la varste fragide sunt cei 
mai importanti. 

 Diagnosticul infectiei HPV
 este suspectataprin aspectul leziunilor clinice si 
rezultatele citologice, histologice si colposcopice, 
toate fiind subiective si adesea inexacte
 diagnostic sigur prin detectarea directa a ADN­
ușui HPV
 testarea de rutina HPV nu este indicata cu 
exceptia urmatoarelor sitiatii:
• screeningul pentru cancer cervical la femeile 
peste 30 de ani, 
• triajul sau urmarirea anumitor rezultate citologice 
anormale
• urmarirea posteraputica.

   Tratmentul infectiei cu HPV
 indicatiile pentru tratamentul leziunilor tractului 
genital inferior sunt: condiloame simptomatice, 
neoplazia high­risc sau cancer invaziv
 infectia HPV diagnosticata prin evaluare clinica, 
citologica, histologica si testare HPV ADN nu ar 
trebui sa determine instituirea unui tratament
  Prevenirea infectiei cu HPV 
Interventii comportamentale:
 abtinerea sexuala, intarzierea debutului vietii 
sexuale, limitarea numarului de parteneri sexuali.
Vacinuri HPV
 in prezent, doua vaccinuri sunt aprobate de FDA 
pentru prevenirea infectiei cu HPV si a neplaziei 
cervicale
 Gardasil este un vaccin tetravalent impotriva 
tipurilor 6, 11, 16 si 18
 Cervarix este un vaccin bivalent impotriva HPV 16 
si 18
 se prefera administrarea anterioara inceperii vietii 
sexuale, cand beneficiul potential este cel mai mare.
4. Neoplazia intrepiteliala cervicala
Incidenta: din aproximativ 7% din testele Pap cu 
anomalii epiteliale descoperite anual in U.S.A in 
cursul screeningului, jumatate reprezinta CIN
Evolutia naturala: 
 leziunile preinvazive pot sa regereseze spontan, sa 
raman stabile pentru perioade lungi, sau sa 
progreseze spre un grad mai mare de diplazie.
 potentialul neoplazic creste cu gradul CIN

 cele mai bune estimari valabile ale progresiei, 
pesistentei, si regresiei CIN au fost furnizate de 
Ostor
REGRESIE PERSISTENTA CIS INVAZIE
(%)    (%) (%) (%)

CIN1 57 32 11 1

CIN2 43 35 22 5

CIN3 32 <56 ­ >12


 Factorii de risc:
 riscul pentru neoplazia cervicala este cel mai mult 
asociat infectiei genitale HPV HR persitente si 
varstei inaintate
 varsta­ in  S.U.A media de varsta pentru 
diagnosticul cancerului cervical este de 48 ani, 
aproximativ cu o decada mai mult fata de CIN,
 infectia HPV la femeile vrstainice este mult mai 
probabil o infectie persistenta decat tranzitorie.
 Factorii de risc comportamentali:
           ­fumatul:creste riscul leziunilor cervicale 
preinvazive
    Alterarrile genetice in tesutul cervical al 
fumatoarelor sunt similare cu acelea observate in 
neoplaziile asociate fumatului cu alte localizari

 Factorii de risc medicali: 
        hormonii exogeni­ celulele epiteliale 
canceroase, in general, nu sunt influentate de 
factorii hormonali
         Colaborarea Internationala de studii 
Epidemiologice ale Cancerului Cervical (2007), 
conchide ca exista un risc crescut de dezvoltare a 
cancerului cervical in cazul utilizarii curente de 
COC dependente de durata utilizarii.
 Parturitia ­ cresterea numarului de nasteri a 
fost corelata cu riscul cancerului cervical, dar 
nu este clar daca este in relatie cu activitatea 
sexuala timpurie, efectul expunerii la 
progesteron, si alti factori
                   ­ imunosupresia din timpul sarcinii, 
influentelehormonale asupra epiteliului cervical 
si trauma fizica asocita nasterii vaginale au fost 
sugerate ca factori etiologici implicati in 
dezvoltarea neoplaziei cervicale (Munoz, 2002)
 Imunosupresia – studiile sugereaza constant ca 
femeile HIV pozitive au o rata mai mare de a 
dezvolta leziuni de tip CIN in comparatie cu 
femeile HIV negative
              Factori de risc pentru neoplazia cervicala

Demografici  Comportamentali  Medicali 

Etnia  Varsta frageda de  Infectia cervicala 


debut a vietii  cu HPV HR
sexuale
Statutul  Parteneri sexuali  Hormoni exogeni
socioeconomic multipi

Vasta inainatata Fumatul si dieta  Imunosupresia si 


deficitara screening 
inadecvat
 5. Citologia cervicala  
 Screeningul citologic reprezinta una dintre marile 
realizari ale medicinei moderne.
Testul Papanicolaou detecteaza majoritatea 
neoplaziilor cervicale in fazele premaligne sau 
maligne precoce
In tarile cu un program organizat de screening, s­a 
realizat in mod constant un declin dramatic, in 
general intre 60 si 70 de procente, atat in ceea ce 
priveste incidentele cat si ratele de mortalitate 
prin cancer de col (OMS 2010).
Specificitatea testului Papanicolaou este ridicata, 
de aproximativ 98%.
 Efectuarea testului Papanicolaou:
  Pregatirea pacientei­ in mod ideal, trebuie sa fie 
evitata perioada menstruala, sa evite contactele 
sexuale, irigatiile si folosirea tampoanelor interne 
sau a cremeor contraceptive pentru minim 24­48 
de ore inaintea efectuarii frotiului.
Tratamentul cervicitelor si vaginitelor inaintea 
efectuarii frotiului.
  Localizare – prelevarea din zona de transformare 
reprezinta apogeul de sensibilitate al testului.
 Dispozitive pentru prelevare­ exista trei tipuri de 
dispozitive care sunt folosite in mod uzual: 
spatula, peruta de plastic si periile endocervicale
 Tehnica: spatula se orienteaza astfel incat sa se 
potriveasca conturului cervical, suprapunandu­se 
peste jonctiunea scuamocilindrica si prelevand 
celule din partea externa a canalului 
endocervical
 Periuta endocervicala, avand forma conica si peri 
de plastic are o abilitate superioara de a colecta 
si detasa celule, se insera in canalul endocervical 
pana cand numai ultimul stat de peri ramane 
vizibil.
 Colecatarea probelor se poate efectua si in mediu 
lichid
 Initierea scriningului: 
   Bolile date de HPV se manifeste diferit la 
populatia tanara fata de varstele mai inaintate 
iar noile ghiduri in ceea ce priveste testul 
Papanicolaou reflecta aceste diferente.
    Adolescentele prezinta o rata mai mare a 
anomaliilor aparute la testul Pap si a prezentei 
CIN pe histologie. 
    ACOG recomanda testarea Papanicolaou intre 21 
si 29 de ani la intervale de 2 ani.
    La varsta de 30 de ani, emeile cu risc mediu pot fi 
supuse screeningului la intervale de 3ani daca au 
in antecedente trei etste Pap consecutive negative
 In mod specific, femeile HIV pozitive ar trebui sa 
faca screenig anual pe tot parcursul vietii.
 Screeningl poate fi oprit la varsta de 65­70 de ani 
la femeile cu risc mediu pentru cancer dupa 3 
rezultate consecutive negative (ACOG)

   Testarea HPV ca si creenig primar
­ Dovezi din ce in ce mai importante sustin folosirea 
testarii HPV in lipsa citologiei ca si screenig 
primar pentru cancerul de col uterin
 Sistemul Bethesda, 2001
  In 1988, standardizarea raportarilor citologiei de 
col uterin s­a facut odata ci dezvoltarea 
sistemului de nomenclatura Bethesda
  Un raport citologic reprezinta un consult mediacl 
care interpreteaza rezultatele unui test screening 
dar nuu ofera un diagnostic.  
 Sistemul Bethesda
Celule scuamoase
Celule scuamoase tipice (ASC)
            cu semnificatie nedetrminata (ASC­US)
            nu pot exclude HSIL (ASC­H)
Leziune epiteliala de grad scazut (LSIL)
Leziune epiteliala de grad inalt (HSIL)

Celule galndulare
Celule glandulare atipice (AGC)
    Endocervicale, endometriale sau cu origine nespecificata
Celule glandulare atipice, caracter neoplazic
     Endocervicale sau cu origine nespecificata
Adenocarcinom endometrial in situ (AIS)
Adenocarcinom
 Celule scuamoase atipice cu semnificatie 
nedeterminata­ acest termen indica celule sugestive 
dar care nu indeplinesc criteriile pentru SIL. 
   Trei obtiuni penru evaluarea ASC­US sunt reflexe: 
testul ADN pentru HPV, colposcopia si repetarea 
citologiei la 6, 12 luni.
 Celule  scuamoase atipice nu pot exclude HSIL­ 
intre 5 si 10% din leziunile tip ASC nu pot exclude o 
leziune de grad inalt (ASC­H)­ colposcopia este 
indicata pentru evaluare
 Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad scazut­ 
termenul LSIL cuprinde aspecte citologice ale 
infectiei HPV si CIN 1 dar si un risc de CIN 2 sau 
3, similar ASC­US cu pozitivitate pentru HPV­ se 
indica colposcopia
Anomalii ale  Recomandari  Circumstante 
celulelor  generale particulare
epiteliale
ASC­US Repetarea citologiei  Colposcopie in cazul 
la 6 si 12 luni citologiei anormale 
Testare HPV,  recurente sau al pozitivitatii 
colposcopie pentru HPV, citologie 
anuala pentru adolescente
LSIL Colposcopie, cu  Citologie anuala in cazul 
exceptia  adolescentelor, testare HPV 
adolescentelor la 12 luni sau repetarea 
citologiei la 6 luni si 12 luni 
la femeile in postmenopauza
ASC­H, HSIL,  colposcopie
carcinom 
scuamos
AGC, AIS,  Colposcopie,  Biopsie endometrial pesre 
adenocarcinom chiuretaj  35 ani, cu metrroragii, lipsa 
endocervical,  cronica a ovulatiei sau 
testare HPV in caz  prezenta de celule 
 Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad inalt­ 
HSIL , toate anomaliile celulelor glandulare si 
suspiciunile pentru carcinom trebuie evaluate 
neaparat prin colposcopie
 Anomalii ale celulelor glandulare­ se asociaza cu 
risc inalt pentru neoplazie
 Colposcopia 
Acesta este o procedura care permite examinarea 
tractului anogenital inferior cu ajutorul unui 
microscop binocular .
Scopul sau primar este identificarea leziunilor 
neoplazice invazive si preinvazive cu biopsierea si 
abordul lor ulterior. 
Colposcopul este constituit dintr­o lentila 
stereoscopica sau un sistem digital de preluare a 
imaginii cu putere de marire de la 3 la 40 , 
atasate de o poriune mobila
 Pregatirea: examinarea se va efectua preferential 
inafara perioadei menstruale
 Solutia salina este utilizata la inceputul 
examinarii pentru a reduce cantitate de mucus si 
permite o examinare de ansamblu
 Acidul acetic 3­5% aglutinarea reversibila a 
cromatinei nucleare­ leziunile capata astfel 
diverse nuante de alb in functie de anormalitatea 
densitatii nucleare
 Solutia Lugol impregneaza celulele epiteliale 
scuamoase mature cu modificari estrogenice intr­
o culoare brun datorita concentratiei de glicogen 
celular, crescut in cazul femeilor estrogenizate
 Gradarea leziunilor colposcopice
  ­ din punct de vedre coplposcopic epiteliul 
scuamos normal al cvervixului se prezinta ca o 
suprafata neteda de culaore roz palida fara 
caracteristici specifice.
 ­leziunile de grad inalt au o nunanta de alb 
murdar, incetosat sau gri in timp ce leziunile de 
grad redus sunt translucide sau de un alb 
stralucitor si dispar rapid 
 ­ leziunile de grad redus au in mod caracteristic 
margini imprecise, in timp ce leziunile de grad 
ridicat au margini clare, bine delimitate
 ­ modelul punctiform, cel de mozaic, 
caracterizeza leziunile de grad scazut
Semn  0 puncte 1 punct 2 puncte
colposcopic
Conturul  Condilomatos Netede Rulate
leziunii Micropapilar liniare Cojite
Difuz Cu margine interna
Leziuni satelite
Culoare  Stralucitor Alb mai  Alb murdar
leziunii (aceto­ De zapada strs gri
albe) Translucid
tranzitoriu
vase Modele fine absent Modele grosiere
Modele si  Calibre variabile, 
calibre  dilatate si distante 
uniforme intercapilare 
inegale
Impregnare iod pozitiva partial negativa
 Bipsia 
 Biopsia exo­colului­ leziunile suspecte pot fi 
biopsiate utilizand un instrument ascutit de tipul 
forcepsului de biopsie TISCHLER

 In mod normal biopsia este rezervat leziunilor cu 
aspectul cel mai sever 

 Exista insa dovezi solide ca detectia bolii se 
coreleaza cu numarul de biopsii efectuate
 Managementul neoplaziei cervicale 
intraepiteliale

Manegementul diagnosticului histologic de CIN se 
imparte in doua mari categorii_ observatie si 
tratment.
Obiectivul oricarui tratment este de a suprima 
zona de jonctioune incluzand tesuturi anormale. 
Tratamentul se va concentra pe eradicarea 
leziunilor de grad inalt
   Tratamentul neoplaziei cervicale intraepiteliale

 ­in prezent tratamentul este limitat la proceduri 
de ablatie locala si excizionala. 
 ­in timp ce procedurile ablative  distrug 
tesuturile, cele excizionale pot oferi un specimen 
pentru analiza histologica si deci confera asiguari 
in privinta absentei leziunii invazive.
 Modalitati de tratament prin ablatie­trebyie 
exclusa posibilitate unei neoplazii invazive in 
primul rand, examenul colposcopic si chiuretajul 
endocervical trebuie sa fie negative
 ­ cele mai utilizate metode sunt: electro­fulguratia, 
crio­chirugica si laserul dioxid de carbon
 Modalitati terapeutice excizionale:
 ­LEEP (PROCEDURA DE EXCIZIE 
CHIRURGICALA CU ANSA ELECTRICA)
   ­ este un instrument ce poate taia si 
electrocoagula simultan
 ­ cu ajutoul aceste tehnici se pot obtine probe 
pentru analiza hostologica
 

 ­ CONIZATIA CU BISTURIUL RECE

 ­ aceasta procedura chirurgicala utilizeaza un 
bisturiu pentru a indeparta zona de transformare 
incluzand leziunea 
           CANCERUL DE COL UTERIN 
 1. INCIDENTA

 2. FACTORI DE RISC

 3. FIZIOPATOLOGIE

 4. HISTOLOGIE

 5. DIAGNOSTIC

 6. STADIALIZARE

 7. INVESTIGATII IMAGISTICE

 8. PROGNOSTIC

 9. TRATAMENT
 INCIDENTA
 este a treia neoplazie la femei in ordinea 
frecventei (Ferlay, 2010)
 tarile in curs de dezvoltare au o incidenta mai 
mare comparativ cu tarile dezvoltate economic, 
evidentiindu­se astfel succesul programelor de 
screenig
 varsta medie de diagnostic este de 48 ani
 la femeile intre 20 si 39 de ani, cancerul de col 
uterin este a doua cauza de deces prin cancer 
 FACTORII DE RISC
 Atat factorii de risc demografici, cat si cei 
comportamentali sunt implicati in aparitia 
cancerului de col uterin
 infectia cu virusul papilloma uman

 parteneri sexuali multipli

 debut la varsta tanara a vieetii sexuale

 multiparitatea

 fumatul 

 lipsa screeningului regulat prin testul 
Papanicolau
 FIZIOPATOLOGIE 

­infectia cu virusul papiloma uman contribuie 
substantial la dezvoltarea cancerului cervical
­oncoproteinele HPV au un rol critic in proliferarea 
celulara continua, avand capacitatea de a se 
integra in genomul uman
­ oncoproteinele de replicare precoce E1 si E2 vor 
facilita replicarea virala in celulele de la nivelul 
colului uterin
 HISTOLOGIE 
 cele mai frecvente subtipuri histologice intalnite in 
cadrul tumorilor cervicale sunt carcinomul 
scuamocelular (epidermoid) si adenocarcinomul
 75% din cancerele de col uterin apar la nivelul 
exocervixului si prezinta histologie scuamocelulara
 cancerele scuamo­celulare pot fi impartite in 
keratinizate si nekeratinizate
 Carcinomul keratinizat prezinta perle de keratina 
si cuiburi de epiteliu scuamos neoplazic 
 Carcinomul nekertinizat se caracterizeaza prin 
prezenta cuiburilor de celule neoplazice 
scuamoase, cu keratinizare individuala­ nu exista 
perle de keratina.
 Adenocarcinomul
 Este intalnit in 20­25% din cancerele cervicale si 
ia nastre de la nivelul celulelor cilindrice 
poducatoare de mucus de la nivelul 
endocervixului

 Adenocarcinoamele prezinta o serie de variatii 
histologice, dintre care cel mai des intalnit este 
subtipul mucinos, subimpartit la randul sau in 
endocervical, intestinal, cu deviatie minima si 
viloglandular
 Pogresia tumorala
  cresterea tumorala locala ulterioara poate fi 
exofitica, daca neoplazia isi are originea din 
exocervix sau endofitica pentru originea tumorala 
din canalul endocervical.
 o data cu  progresia invaziei stromale, tumora 
patrunde in capilarele sanguine si in canalele 
limfatice
 vasele limfatice dreneaza in principal la nivelul 
ganglionilor paracervicali si paramediali­ 
avesti ganglioni au o mare importanta clinica si 
sunt excizati odata cu parametrele in cadrul 
histerectomiei radicale
       Subtipuri histologice ale cancerului de col uterin
Carcinom  Adenocarcino Carcinoame  Tumori  altele
scoamo­ m  cervicale  neuroendo
celular mixte crine
Keratinizat Mucinos Adenoscuamos Cu celula  Sarcom
Nonkeratini   endocervical Carcinom cu  mare Limfom
zat    intestinal celule  Ce celula  melanom
papilar    cu deviatie  ,,glassy,, mica
minima
 
viloglandular
Endometrioid
Seros 
Cu celule 
clare
Mezonefritic 
 DIAGNOSTIC
 Unele cazuri de cancer cervical sunt 
asimptomatice
 In stadiile incipiente poat apare secretii vaginale 
serosanguinolente sau sangerari vagnale 
intermitente post­coitus sau in timpul efectuarii 
toaletei
 Pe masura ce tumora invadeaza paramentru si se 
extinde la peretele pelvin, se pot inregistra 
simptome determinate de compresia organelor 
din jur ( edeme la nivelul membrelor inferioare, 
dureri la nivelul cloanei lombare, frecvent cu 
ioradiere pe fata posterioara a copasei­ compresia 
tumorii asupra radacinii nervului sciatic, asupra 
sistemului limfatic si venos. 
 Invazia ureterului va dtermina hidronefroza si uremie

 Examenul fizic este normal in majoritatea cazurilor
 Poat aparea semne clinice secundare dezvoltarii 
mtastazelor: adenopatii suprcalviculare sau ighinale, 
edeme la nivelu membrelor inferioare sau matitate la 
ascultatia pulmonara
 Examenul local­ in stadiile minim invazive colul poate 
aparea normal la examenul cu valvele, in stadiile 
avansate colul poate imbraca forme diferite, cu 
dezvoltare exo­ sau endofitica: masa polipoida, 
formatiune polipoida sau col in forma de ,,butoi,, ca o 
ulceratie cervicala, o msa granulara cu tesut necrozat. 
 Aceste leziuni se pot asocia cu scurgeri vaginale 
seroase, purulente sau hemoragice.
 La examenul bimanual uterul se poate palpa ca 
fiind marit de dimensiuni datorita cresterii si 
invaziei tumorii si /sau datorita acumularii de 
sange sau puroi prin obstruarea colului de catre 
dezvoltarea locala a tumorii primare, situatie in  
care consistenta uterului devine mai moale, mai 
elastica.
 In fazele avansate ale bolii se poate produce 
invazia vaginului, etapa in care extensia tumorii 
se observa la examenul rectovaginal.
 STADIALIZARE
 Cancerele cervicale sun cel mai frecvent 
stadializate clinic­ aceasta se realizeaza cu 
ajutorul conizatiei, examinarii pelvine, citoscopiei, 
proctoscopiei, pielografiei si radiografiei toracice. 
 Sistemul de stadializare cel mai frecvent utilizat  
este cel elaborat de FIGO, in colaborare cu OMS.
 Stadializarea FIGO pentru carcinomul colului uterin din anul 1994 [2]
 ST.O: carcinomul in situ: carcinomul intraepitelial: cazurile cu St O nu trebuiesc incluse in nici o 
statistica terapeutica pentru carcinomul invaziv
 ST.I: carcinomul este strict delimitat la cervix (Extensia la corp nu  este considerata)
 ST. IA: cancerul invaziv identificat numai microscopic. Toate leziunile grosiere chiar cu invazie 
superficiala sunt ST. IB. Invazia se delimiteaza prin invazia stromala masurata cu maximum 5mm in 
adancime si nu mai late de 7mm. (Adancimea invaziei nu trebuie sa fie mai mare de 5mm, masurata de 
la baza epiteliului, spre suprafata grandulara, unde este originea. Implicarea spatiilor vasculare, fie 
venoase sau limfatice nu trebuie sa modifice stadializarea)
 ST. IA1 – invazia masurata in stroma sa nu fie mai mare de 3mm in adancime si nu mai lata de 7mm
 ST. IA2 – invazia masurata in stroma mai mare de 3mm, dar nu mai mare de 5mm in adancime si nu 
mai lata de 7mm
 ST. IB: leziune clinica evidenta a cervixului sau leziune preclinica mai mare de IA
 ST. IB1 – leziune clinica nu mai mare de 4 cm in diamertru
 ST. IB2 – leziune clinca mai mare de 4 cm in diametru
 ST. II – carcinom extins dincolo de cervix, dar care nu s­a extins inspre peretele pelvin; carcinomul 
cuprinde vaginul, dar nu mai departe de treimea inferioara
 ST. IIA – fara invazia evidenta a parametrelor
 ST. IIB – invazia evidenta a parametrelor;
 ST.III –  carcinomul s­a extins spre peretele pelvin. La examinarea rectala nu exista spatiu intre 
tumora si peretele pelvin; tumora cuprinde treimea inferioara a vaginului; toate cazurile cu hidronefroza 
sau rinichi nonfunctionali trebuie incluse, cu exceptia celor datorate altor cause.
 ST. IIIA – fara extensie spre peretele pelvin.
 ST. IIIB­ extensie spre peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nonfunctionali
 ST. IV – carcinomul extins dincolo de peretele pelvin sau cu invazia clinica a mucoasei vezicii urinare 
sau a rectului
 ST. IVA – migrarea spre organele adiacente
 ST. IVB – migrarea spre organele aflate la distanta
 INVESTIGATII IMAGISTICE
 Stadializarea cancerului de col se face pe baza 
examenului de col amanuntit si este esentiala pentru 
stabilirea conduitei terapeutice.
 Investigatiile imagistice nu influenteaza 
stadializarea cancerului de col (cu exceptia situatiilor 
in care radiografia toracica identifica prezenta 
metastazelor pulmonare sau examenul CT identifica 
prezenta hidronefrozei)
 Cele mai utilizate investigatii sunt examenul CT, 
RMN sau PETscan.
 IRM­ul  se utilizeaza pentru aprecierea si masurarea 
dimensiunilor tumorii, pentru delimitarea 
teritoriului ocupat si pentru aprecierea invaziei 
tumorale la nivelul vezicii urinare, rectului, 
parametrelor, insa este mai putin sensibila pentru 
identificarea invaziei stromale microscopice.
 CT­ul­  este cea mai utilizata metoda pentru 
evaluarea invaziei ganglionare si bolii metastatice 
diseminate.
 PET­ul – este utilizat in identificarea 
metastazelor ganglionare fara a adenomegalie si 
este util in evaluarea statiilor limfactice in boalla 
locala avansata.
 DISECTIA GANGLIONARA
 Aceasta poate imbunatati managementul si 
ratele de supravetuire la pacientele cu boala 
avansata
 Majoritatea expertilor recomanada efectuarea 
acesteia la nivelul ganglionilor iliaci comuni si 
paraaortici, cu excizia ganglionilor macroscopici
 PROGNOSTIC
 Exista o relatie directa intre dimensiunea 
tumorii si rata supravetuirii. Indiferent prin ce 
metoda se apreciaza volumul tumoral.
 Clasificarea FIGO s­a dovedit a fi factorul 
prognostic cel mai semnificativ.
 Rata de supravetuire la cinci ani este 
seminficativa mai mare la pacientele cu invazia 
unei unice grupa ganglionare, comparativ cu cele 
ce prezentau mai multe grupe ganglionare.
 Invazia microscopica are un prognostic mai bun 
decat metastazele macroscopice ganglionare.
 TRATAMENTUL
 In stadiile  IA si IA1 pot fi tratate eficient prin 
conizatie, insa histerectomia extrafaciala totala 
efectuata prin abord abdominal, vaginal, 
laparoscopic sau asistata robotic este preferata 
pentru femeile la care nu se urmareste pastrarea 
fertilitatii
 Stadiul IA2 – unii experti propun trahelectomie 
radicala pentru pacientele cu tumori de pana la 4 
cm ( stadiul IB1), dar aproximativ o treime din 
acestia vor avea nevoie de histerectomie radicala 
sau chimioterapie adjuvanta din cauza 
caracteristicilor de risc intermediar sau ridicat.
 Pacinetele cu cancer cervical stadiul IA2 si IIA pot 
fi tratate prin histerectomie radicala cu 
limfadenectomie pelvina, cu sau fara disectie 
ganglionare paraaortica
 Tratamentul in stadiile IB –IIA poate fi 
chirurgical sau prin chimio­radioterapie.

 Complicatiile chirurgicale ale cancerului de col 
uterin in stadiul precoce se numara strictura 
ureterala, fistula ureterovaginala, disfunctia 
vezicala, constipatii, dehiscenta plagii, linfochist 
si limfedem.

 Riscul inalt de recidiva in procent de 50­70% il 
prezinta femeile cu invazie ganglionara, transa 
chirurgicala pozitiva si parametre invadate la 
nivel microscopic. Acest grup benificiaza frecvent 
de radioterapie adjuvanta.
 Bibliografie :
 1. Williams Ginecologie, Ed aII­a, Hoffman, 
Schaffer, Halvorson, Bradshaw, Cunningham, 
Cordonatorul editiei in limba romana Prof Dr. 
Radu Vladareanu, Editura Hipocrate, Bucuresti, 
2015,
 2. Tratat de chirurgie, Ed. a­II­a, Vol. V 
Obstetrica si Ginecologie , sub redactia Irinelș 
Popescu
                    

  Va multumesc pentru timpul acordat!
 Stadiile IIB si IVA – cancerele cervicale 
diagnosticate in faza avansata se extind in afara 
cervexului si invadeaza organele adiacente si 
ganglionii retroperitoniali
 Radioterapia reprezinta planul esential al 
terapiei.
 Se administreaza atat radioterapie externa la 
nivelul pelvisului cat si brahiterapia
 Ultimele date indica un beneficiu semnificativ de 
supravetuiere si o crestere a intervalului liber de 
boala la femeile cu cancer de col uterin, tratate 
prin radioterapie si chimioterapie concomitenta.
 TRATAMENTUL PALIATIV

 Chimiotrapia paliativa este administrata numai 
in cazul in care aceasta nu dauneaza semnificativ 
calitatii vietii pacientului,

  managementul durerii  reprezinta principiul de 
baza al paliatiei.
 
 MANAGEMENTUL PE PARCURSUL SARCINII
 Nu exista diferente semnificative in ceea ce 
priveste rata supravetuirii intre pacientele care 
sunt sau nu insarcinate, diagnosticate cu acela 
stadiu si acelasi tip de cancer de col uterin.
 Cel mai important factior prognostic pentru 
cancerl cervical in timpul sarcinii, ramane 
momentul diagnosticarii cancerului.