Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
OL UL
I A C
L OG
O
PAT IN
T E R
U
S A A L E
I O A IC
C T E R V
F E I C L
IN AZ I CO
P L DE
DIS E R U L
N C
CA RIN
UTE
VAGINOZA BACTERIANA
reflecta o prturbare a florei vaginale, care conduce la supradezvoltarea speciilor
anaerobe (Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis
Scaderea sau disparitia speciilor de Lactobacillus.
Factorii de risc: sexul oral, dusul vaginal, rasa neagra, fumatul, raportul sexual in
timpul menstrei, dispozitiv intrauterin, debut precoce alactivitatii sexuale.
Diagnostic: leucoree cu miros fetid,
eritem vaginal
colul uterin are aspect normal
evaluarea microscopica a unui frotiu vaginal – celule “clue”
adaugarea de hidroxid de potasiu 10% eliberarea de amine volatile
cu miros de peste
cresterea pHului vaginal peste 4,5.
Tratament: Metronidazol 500mg p.o., 7 zile
Metronidazol 5g intravaginal o data pe zi, 5 zile
Clindamicina 300 mg p.o. 7 zile
tratament recomandat inafara sarcinii!
INFECTII GENITALE ULCERATE
ulcerarea= pierderea completa a epidermului, cu afectarea dermului subiacent
eroziunea=pierderea partiala a epidermului, ce nu ajunge pana la derm
Majoritatea femeilor active sexual cu ulceratii genitale au infectie hepes simplex, sifilis
sau sanroid, dar o parte dintre ele au limfogranulomatoza veberiana sau granulom
inghinal.
Infectia cu virusul herpes simplex
cea mai frecventa patologie genitala ulcerata
exista doua tipuri de herpes simplex, HSV1 si HSV2
HSV2 este cauza tipica a leziunilor genitale
cele 3 stadii ale leziunii sunt: 1vezicula cu sau fara transformarea in pustula, a carei
durata de viata este de aproximativ o saptamana; 2 ulceratie; si 3 crusta
(contagiozitate maxima in cursul primelor doua faze evolutive)
leziunile herpetice pot afecta vaginul, colul uterin, vezica, anusul si rectul
Simptomatologie: arsura si durere intensa,
semne ale viremiei – stare subfebrila, cefalee si alterarea starii
generale
Diagnostic: cultura reprezinta standardul de aur
testarea prin PCR
Tratament: terapie antivirala –acyclovirul (Zovirax), 400 mg de trei ori pe zi, 710 zi
tratment analgezic (AINS)
tratamentul poate grabi procesul de vindecare si poate diminua
simptomatologia, insa nu va eradia virusul lalatent, si nici nu influenteaza viitoarele
recaderi.
Sifilisul : este o infectie cu transmitere sexuala provocata de spirocheta
Treponema pallidum
Riscul de infectare este mai ridicat la:
femeile cu statut socioeconomic precar
debut precoce al actvitatii sexuale
numar total ridicat de parteneri sexuali
Siflisul primar
manifestarea tipica este sancrul leziune ulcerata unica, localizata frecvent la
nivelul colului uterin, vaginului, vulvei si, mai rar in regiunea bucala sau
perianala
10zile12 saptamani de la expunere, cu o eprioada de incubatie de 3 saptamani
In lipsa tratmentului se vindeca spontan in 6 saptamani
Sifilisul secundar:
in absenta tratamentului intre 6 saptamani si 6 luni
bacteriemie insotita de eruptie tipica,
maculopapuloasa ce cuprinde intreg corpul
Sifilisul latent.
in decurs de un an de la instalarea sifilisului
secundar in absenta tratamentului pot sa reapara
simptome si semne secundare
Sifilisul tertiar
dupa un iterval de latenta, in decursul a 20 de ani
Afectare musculoscheletica, carsdiovasculara, sau a
SNC.
Diagnostic :
prin examinare in camp intunecat sau prin
cautarea anticorpilor prin fluorescenta directa
din exudatul de la nivelul leziunii.
diagnostic prezumtiv printeste serologice
nontreponemice: VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory)sau RPR (Rapid plasma
Reagin)
Tratament:
penicilina a ramas agentul terapeutic de prima
linie pentru aceasta infectie, cu utiliarea
preponderenta a benzatin penicilinei 2,4 milioane
de unitati im, doza unica
Sancroidul
agentul cauzal Haemophilus ducreyi
perioada de incubatie este cuprinsa intre 3 si 10 zile
dupa patruderea bacilului in organism pe la nivelul
unei leziuni cutantate sau mucoase
Simptomatologie:
papula eritematoasa care se transforma in pustula
si ulcereaza in decurs a 48 de ore
localizata in principal la nivelul comisurii
posterioare a labiilor mici, vestibul, clitoris si labii
ulceratiile cervicale si vaginale pot fi nedureroase
limfadenopatie inghinala dureroasa, uni sau
bilaterala, care poate deveni fluctuanta, sub forma
de bubon, ce poate fistuliza sau supura
Diagnostic : de certitudine
presupune cultivarea
Haemophilus ducreyi pe medii
speciale
Tratament : azitromicina 1 g
p.o. doza unica sau ceftriaxona
250 mg, im doza unica
Granulomul inghinal
patologie genitala ulcerata
provocata de bacteria gram
negativa intracelualara
Klebsiella granulomatis
se prezinta sub forma unor
noduli inflamtori nedurerosi,
care se transforma in ulcere
inalt vascularizat, rosuaprins,
care sangereaza la atingere
Diagnostic: este confirmat prin identificarea
corpilor Donovan la examinarea microscopica a
unui preparat
o Tratament: Doxiciclina 100mg la 12 ore, 3
saptamani sau Azitromicina 1 g o data pe
saptamana, 3 saptamani.
Limfogranulomatoza veneriana
patologie genitala ulcerata cauzata de
serotipurile L1, L2, L3 ale Chlamydia
trachomatis
aceasta infectie urmeaza 3 stadii: vezicula
limfadenopatie inginala sau femuralasindrom
anogenitorectal
Diagnostic : rezultat pozitiv al testelor serologice
Tratament : tratamentul LGV se bazeaza pe
doxiciclina 100mg per os, la 12 ore, 21 de zile
Este recomadata testarea pentru infectie
uretrala sau cervicala a contactilor sexuali din
ultimiele 60 de zile, si tratarea acestora.
Agentii patogeni ai vaginitei infectioase:
vaginita se refera la secretia vaginala anormala, cu
senzatia de arsura, iritatie sau prurit vulvar
este cea mai frecventa cauza de prezentare la
ginecolog
principalele cauze de scurgere vaginala simptomatica
sunt vaginoza bacteriana (descrisa anterior),
candidoza si trechomoniaza.
Infectiile fungice:
sunt provocate in general de Candida albicans ce face
parte din flora comensala a cavitatii bucale, rectului si
vaginului
factorii predispozanti pentru infectia clinica includ:
imnosupresia, diabetul zaharat, sarcina si istoricul
recent de utilizare a atibioticelor cu spectru larg
Diagnostic:
principalele simptome: prurit, durere,
eritem vulvar si edem cu excoratii
Secretia vaginala este in general alba,
branzoasa, iar phul vaginale este normal
examinare microscopica a secretiei vaginale
pe frotiu permite identificarea fungului
Candida albicans este dismorfa, prezentand
atat aspect de levuri cat si de hife.
Tratament: in cazurile necomplicate, azolii
(Clotrimazol, Miconazol) sunt extrem de
eficienti
cazurile avand patru sau mai
multe episoade de candidoza in decursul
unui an sunt clasificate ca fiind o forma
complicata de boala
Trichomoniaza:
este cea mai frecventa boala cu transmitere
sexuala din Statele Unite
acest parazit este un marker al
comportamentului sexual cu risc inalt
Trichomonas vaginalis are trompism pentru
epiteliu scuamos
Diagnostic:
perioada de icubatie variaza de la 3 zile la 4
saptamani
pot fi infectate vaginul, uretra, endocolul si
vezica urinara
secretia vaginala este in general
descrisa ca fiind urat mirositoare,
de culoare galbena sau verzuie
pot fi asociate disurie,
dispareunie, prurit vlvar sau
durere, hemoragii subepiteliale
(inagine de capsuna) la nivel
vaginal si cervical
examen microscopic care
identifica in mod direct parazitul
Tratament: unii autori au
raportat ca tratamnetul cu
metronidazol 7 zile poate avea o
eficacitate superioara la
pacientele compliante.
CERVICITELE CONSTITUIE O CLASĂ DESTUL DE VARIATĂ DE SITUAŢII.
CHIAR DACĂA SPECTUL INFLAMATOR PE UN FROTIU PAPANICOLAOU
POATE SĂ REPREZINTE UN INDICATOR PENTRU O INFLAMAŢIE CERVICALĂ
ADEVĂRATĂ, DIAGNOSTICUL DE CERVICITĂ ESTE MAI MULT CLINIC.
Agentii patogeni ai cervicitelor supurative:
Neisseria gonorrhoeae:
• Infectie cervicala asimptomatica
• Factorii de risc pentru portaj gonococic si infectii ale
tractului reproducator superior sunt:
varsta sub 25 de ani,
prezenta altor infectii cu transmitere sexuala,
antecedente cu infectii gonococice,
parteneri sexuali noi sau multipli,
nefolosirea metodelor de protectie de bariera,
administrarea de droguri, activitati sexuale comerciale
Simptomatologie:
gonoreea asimptomatica se poate manifesta ca
vaginita sau cervicita
Pacientele cu cervicita prezinta de de cele mai
multe ori o secretie vaginala abundenta,
indolora, neiritanta, de cloare alb galbuie
Diagnostic:
Neisseria gonorrhoeae este un cocobacil Gram
negativ ce invadeaza epiteliul cilindric sau de
tranzitie, devenind intracelular, din cest motiv
epiteliul mucoasei vaginale nu este implicat
Pentru indetificare se folosesc teste de
amplificare a acidului nucleic
Tratament:
Se recomanda ca infectiile gonoccocice necomplicate
sa fie tratate cu o doza unica de Ceftriaxona 250 mg
im combinata cu 2 g de azitromicina oral.
Chlamydia trachomatis
• intre agenti patogeni ai BTS, ocuoa locul al doilea ca
prevalenta in Statele Unite
• cel mai frecvent fiind intalnita la femeile sub 25 de
ani
Simptomatologie:
se incadreaza in categoria germenilor exclusiv
intracelulari, depinzand de celula gazda oentru a
supravietui
infecteaza epiteliul cilindric, simptomatologia fiind
specifica unei infectii glandulare endocervicale, cu
scurgeri mucopurulente sau secretii endocervicale
Tesutul endocervical este de cele mai multe ori
edematiat si hiperemic
Diagnostic:
examinarea prin microscopie a unui frotiu de
secretii releva de obicei peste 20 de leucocite per
camp microscopic
Tratment :
azitrimicina ( 1 g in administrare unica)prezinta
un avantaj din punct de vedere al complianteila
tratament deoarece medicul poate documenta
administrarea la momentul diagnosticarii
LEZIUNI PREINVAZIVE DE TRACT
GENITAL INFERIOR
1.Spectrul bolilor neoplazice de tract genital
inferior
2. Consideratii anatomice
3. Virusul papiloma uman
4. Neoplazia intraepiteliala cervicala
5. Citologia cervicala
6. Colposcopia
7. Managementul neoplaziei cervicale
intraepiteliale
8. Tratamentul neoplaziei cervicale
intraepiteliale
1. Spectrul bolilor neoplazice de tract
genital inferior
termenul de neoplazie intrepiteliala se refera la
leziunile epiteliului cuamos al tractului genital
inferior care sunt considerate a fi precursori ai
cancerului invaziv
leziunile sunt diagnisticate prin biposieurmate de
evaluare histotologica
neoplazia intraepiteliala cervicalaCINprezinta
un spevtru patologic care variaza de la displazie
usoara la cea severa
severitatea leziunii intraepiteliale este gradata
prin proportia de epiteliu afectat de la embrana
bazala spre epiteliu de suprafata
in cazul leziunilor CIN:
CIN1 prezenta celulelor anormale limitate la
treimea inferioara a epiteliului scuamos defineste
displazia usoara
CIN2 extensia lor in treimea mijlocie displazia
moderta
CIN3 extensia in treimea superioara dispalzie
severa
Interesarea epiteliului pe toata grosimea carnom in
situ
Epiteliul cilindric nu prezinta un spectru
patologic neoplazic analog, deoarece este
constituit doar dintrun strat de celule
modificarile histologice fiind limitate la
adenocarcinom in situ sau adenocarcinom
2. Consideratii anatomice
Cervix
Jonctiunea scuamocilindrica
se considera ca in timpul embriogenezei, migrarea
spre superior a epiteliuliu scumos stratificat de la
sinusul urogenital si platoul vaginal inlocuieste
epiteliul mullerian, acest proces in mod normal, se
termina in apropiere de orificiul extern cervical
(OGE0, formand jonctiunea scuamocilindrica
(JSC) originala (congenitala)
epiteliu scuamos, neted, roz este alaturat
epiteliului cilindric rosu, catifelat
la un numar redus de femei aceasta migrare poate
fi incompleta si conduce la o localizare a JSC in
portiunea superioara a a vaginului
localizarea jonctiunii scuoamocilindrice variaza cu
varsta si statusul hormonal
sub influenta estrogenilor are loc o eversiune spre
exterior, in exocervix in timpul adolescentei,
sarcinii, si ca urmare a utilizarii de contraceptive
orale combinate
procesul de regresie in canalul endocervical se
produce odata cu menopauza si alte situatii
acompaniate de status estrogenic scazut (lactatia
indelungata, contraceptive progestative)
Metaplazia scuamoasa
exista un proces natural continuu de metaplazie
scuamoasa ce creeaza o banda de epiteliu
metaplazic care se largeste progresiv, denumita
zona de transformare (TZ) care se afla intre
JSC originara si epiteliul cilindric prezent
Zona de transformare si neoplazie cervicala
aproape toate neoplaziile cervicale, scumoase sau
cilindrice, se dezvolta in zona de transformare, in
mid normaladiacent noii sau actualei JSC
3. Virusul Papilloma Uman
rol cauzator in geneza tuturor neoplaziilor cervicale
HPV este un virus simplu, ADN dublu catenar cu o
capsida proteica, infecteaza, in principal, celulele
scumoase umane sau metaplazice
sunt aproximativ 130 de tipuri, dintre aceste 30
pana la 40 infecteaza tractul anogenital inferior
tipurile de HPV unt clasificate in highrisc
16,18,,31,33,35,45,59 (HR) 95% din cancerele de col
uterin sau lowrisc6 si 11 (LR) –apropae toate
papiloamele genitale
infectia persistenta cu HPV HR este o conditie
necesara pentru dezvoltarea cancerului cervical,
HPV16 este cel mai cancerigen tocmai datorita
tendintei sale de perisitenta
Transmiterea infectiei se realizeaza prin contact
direct, obisnuit sexual, contavt cu tegumentul
genital, membrane mucoase sau fluidele
partenerului cu condiloamegenitale sau cu
infectieHPV subclinica (Colegiul American al
Obstetricienilor si Gienecologilor, 2005)
Infectia congenitala in ciuda prevalentei ridicate
a infectiei genitale cu HPV, infara de
transmiterea de la mama la fat/nounascut,
colonizarea tranzitorie a tegumentului este rara
Consecintele infectiei cu HPVinfectia cu HPV
poate fi tranzitorie sau persistentacu sau fara
dezvoltarea neoplaziei
Infectia latenta se refera la cazul in care sunt
infectate, dar hpv ramane pasiv, neexistand
efecte tisularebdetectabile, deoarece virusul nu se
produce
Infectia productiva cu HPVse caracterizeaza
prin finalizarea ciclului de viata viral si cresterea
numarului de particule virale infectate.
Infectiile subclinice pot fi identificate prin
examene citologice ca leziuni scuamoase
intraepiteliale (LSIL), prin anomalii colposcopice
si prin examene histologice, ca leziuni de tip
condiolom pplat sau CIN1.
Infectia neoplazica cu HPV
in CIN 3 si leziunile canceroase, genomul HPV
circular se rupe si se integreaza liniar, aleatoriu
in cromozomul garzda
urmeaza transcriptia necontrolata de oncogene
E6 si E7, produsii lor interfera cu functia celulara
si accelereaza degradarea proteinelor p53 si pRB,
care sunt cheia proteinelor supresoare tumoarale
Aceasta determina vulnerabilitatea celuleor
infectate pentru transformarea maligna prin
pierderea controlului ciclului celular,
proliferearea celulara, si acumularea de
mutatiiADN dea lungul timpului.
Consecintele infectie cu HPV
Latenta
infectie subclinica
clerance
persisteta expresia oncogenelor
spontan E6, E7
Condiloame neoplazie intraepiteliala
cancer invaziv
Evolutia naturala a infectiei cu HPV
infectia cu HPV, predominant tipurile HR, sunt
foarte comune curand dupa debutul vietii sexuale
cele mai multe leziuni HPV, fie clinice sau
subclinice, regreseaza spontan, in special la
adolescente si femei tinere
riscul progresiei catre neoplazia highgrade creste
cu varsat, deoarece infectia HPV la femeile
varstnice este mult mai probail o infectie
persistenta
prevalenta este mai marela grupul de varsta 20
24 de ani si devine mai putin prevalenta cu
scaderea varstei
Fatorii de risc : numarul de parteneri sexuali si
debutul vietii sexuale la varste fragide sunt cei
mai importanti.
Diagnosticul infectiei HPV
este suspectataprin aspectul leziunilor clinice si
rezultatele citologice, histologice si colposcopice,
toate fiind subiective si adesea inexacte
diagnostic sigur prin detectarea directa a ADN
ușui HPV
testarea de rutina HPV nu este indicata cu
exceptia urmatoarelor sitiatii:
• screeningul pentru cancer cervical la femeile
peste 30 de ani,
• triajul sau urmarirea anumitor rezultate citologice
anormale
• urmarirea posteraputica.
Tratmentul infectiei cu HPV
indicatiile pentru tratamentul leziunilor tractului
genital inferior sunt: condiloame simptomatice,
neoplazia highrisc sau cancer invaziv
infectia HPV diagnosticata prin evaluare clinica,
citologica, histologica si testare HPV ADN nu ar
trebui sa determine instituirea unui tratament
Prevenirea infectiei cu HPV
Interventii comportamentale:
abtinerea sexuala, intarzierea debutului vietii
sexuale, limitarea numarului de parteneri sexuali.
Vacinuri HPV
in prezent, doua vaccinuri sunt aprobate de FDA
pentru prevenirea infectiei cu HPV si a neplaziei
cervicale
Gardasil este un vaccin tetravalent impotriva
tipurilor 6, 11, 16 si 18
Cervarix este un vaccin bivalent impotriva HPV 16
si 18
se prefera administrarea anterioara inceperii vietii
sexuale, cand beneficiul potential este cel mai mare.
4. Neoplazia intrepiteliala cervicala
Incidenta: din aproximativ 7% din testele Pap cu
anomalii epiteliale descoperite anual in U.S.A in
cursul screeningului, jumatate reprezinta CIN
Evolutia naturala:
leziunile preinvazive pot sa regereseze spontan, sa
raman stabile pentru perioade lungi, sau sa
progreseze spre un grad mai mare de diplazie.
potentialul neoplazic creste cu gradul CIN
cele mai bune estimari valabile ale progresiei,
pesistentei, si regresiei CIN au fost furnizate de
Ostor
REGRESIE PERSISTENTA CIS INVAZIE
(%) (%) (%) (%)
CIN1 57 32 11 1
CIN2 43 35 22 5
Factorii de risc medicali:
hormonii exogeni celulele epiteliale
canceroase, in general, nu sunt influentate de
factorii hormonali
Colaborarea Internationala de studii
Epidemiologice ale Cancerului Cervical (2007),
conchide ca exista un risc crescut de dezvoltare a
cancerului cervical in cazul utilizarii curente de
COC dependente de durata utilizarii.
Parturitia cresterea numarului de nasteri a
fost corelata cu riscul cancerului cervical, dar
nu este clar daca este in relatie cu activitatea
sexuala timpurie, efectul expunerii la
progesteron, si alti factori
imunosupresia din timpul sarcinii,
influentelehormonale asupra epiteliului cervical
si trauma fizica asocita nasterii vaginale au fost
sugerate ca factori etiologici implicati in
dezvoltarea neoplaziei cervicale (Munoz, 2002)
Imunosupresia – studiile sugereaza constant ca
femeile HIV pozitive au o rata mai mare de a
dezvolta leziuni de tip CIN in comparatie cu
femeile HIV negative
Factori de risc pentru neoplazia cervicala
Testarea HPV ca si creenig primar
Dovezi din ce in ce mai importante sustin folosirea
testarii HPV in lipsa citologiei ca si screenig
primar pentru cancerul de col uterin
Sistemul Bethesda, 2001
In 1988, standardizarea raportarilor citologiei de
col uterin sa facut odata ci dezvoltarea
sistemului de nomenclatura Bethesda
Un raport citologic reprezinta un consult mediacl
care interpreteaza rezultatele unui test screening
dar nuu ofera un diagnostic.
Sistemul Bethesda
Celule scuamoase
Celule scuamoase tipice (ASC)
cu semnificatie nedetrminata (ASCUS)
nu pot exclude HSIL (ASCH)
Leziune epiteliala de grad scazut (LSIL)
Leziune epiteliala de grad inalt (HSIL)
Celule galndulare
Celule glandulare atipice (AGC)
Endocervicale, endometriale sau cu origine nespecificata
Celule glandulare atipice, caracter neoplazic
Endocervicale sau cu origine nespecificata
Adenocarcinom endometrial in situ (AIS)
Adenocarcinom
Celule scuamoase atipice cu semnificatie
nedeterminata acest termen indica celule sugestive
dar care nu indeplinesc criteriile pentru SIL.
Trei obtiuni penru evaluarea ASCUS sunt reflexe:
testul ADN pentru HPV, colposcopia si repetarea
citologiei la 6, 12 luni.
Celule scuamoase atipice nu pot exclude HSIL
intre 5 si 10% din leziunile tip ASC nu pot exclude o
leziune de grad inalt (ASCH) colposcopia este
indicata pentru evaluare
Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad scazut
termenul LSIL cuprinde aspecte citologice ale
infectiei HPV si CIN 1 dar si un risc de CIN 2 sau
3, similar ASCUS cu pozitivitate pentru HPV se
indica colposcopia
Anomalii ale Recomandari Circumstante
celulelor generale particulare
epiteliale
ASCUS Repetarea citologiei Colposcopie in cazul
la 6 si 12 luni citologiei anormale
Testare HPV, recurente sau al pozitivitatii
colposcopie pentru HPV, citologie
anuala pentru adolescente
LSIL Colposcopie, cu Citologie anuala in cazul
exceptia adolescentelor, testare HPV
adolescentelor la 12 luni sau repetarea
citologiei la 6 luni si 12 luni
la femeile in postmenopauza
ASCH, HSIL, colposcopie
carcinom
scuamos
AGC, AIS, Colposcopie, Biopsie endometrial pesre
adenocarcinom chiuretaj 35 ani, cu metrroragii, lipsa
endocervical, cronica a ovulatiei sau
testare HPV in caz prezenta de celule
Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad inalt
HSIL , toate anomaliile celulelor glandulare si
suspiciunile pentru carcinom trebuie evaluate
neaparat prin colposcopie
Anomalii ale celulelor glandulare se asociaza cu
risc inalt pentru neoplazie
Colposcopia
Acesta este o procedura care permite examinarea
tractului anogenital inferior cu ajutorul unui
microscop binocular .
Scopul sau primar este identificarea leziunilor
neoplazice invazive si preinvazive cu biopsierea si
abordul lor ulterior.
Colposcopul este constituit dintro lentila
stereoscopica sau un sistem digital de preluare a
imaginii cu putere de marire de la 3 la 40 ,
atasate de o poriune mobila
Pregatirea: examinarea se va efectua preferential
inafara perioadei menstruale
Solutia salina este utilizata la inceputul
examinarii pentru a reduce cantitate de mucus si
permite o examinare de ansamblu
Acidul acetic 35% aglutinarea reversibila a
cromatinei nucleare leziunile capata astfel
diverse nuante de alb in functie de anormalitatea
densitatii nucleare
Solutia Lugol impregneaza celulele epiteliale
scuamoase mature cu modificari estrogenice intr
o culoare brun datorita concentratiei de glicogen
celular, crescut in cazul femeilor estrogenizate
Gradarea leziunilor colposcopice
din punct de vedre coplposcopic epiteliul
scuamos normal al cvervixului se prezinta ca o
suprafata neteda de culaore roz palida fara
caracteristici specifice.
leziunile de grad inalt au o nunanta de alb
murdar, incetosat sau gri in timp ce leziunile de
grad redus sunt translucide sau de un alb
stralucitor si dispar rapid
leziunile de grad redus au in mod caracteristic
margini imprecise, in timp ce leziunile de grad
ridicat au margini clare, bine delimitate
modelul punctiform, cel de mozaic,
caracterizeza leziunile de grad scazut
Semn 0 puncte 1 punct 2 puncte
colposcopic
Conturul Condilomatos Netede Rulate
leziunii Micropapilar liniare Cojite
Difuz Cu margine interna
Leziuni satelite
Culoare Stralucitor Alb mai Alb murdar
leziunii (aceto De zapada strs gri
albe) Translucid
tranzitoriu
vase Modele fine absent Modele grosiere
Modele si Calibre variabile,
calibre dilatate si distante
uniforme intercapilare
inegale
Impregnare iod pozitiva partial negativa
Bipsia
Biopsia exocolului leziunile suspecte pot fi
biopsiate utilizand un instrument ascutit de tipul
forcepsului de biopsie TISCHLER
In mod normal biopsia este rezervat leziunilor cu
aspectul cel mai sever
Exista insa dovezi solide ca detectia bolii se
coreleaza cu numarul de biopsii efectuate
Managementul neoplaziei cervicale
intraepiteliale
Manegementul diagnosticului histologic de CIN se
imparte in doua mari categorii_ observatie si
tratment.
Obiectivul oricarui tratment este de a suprima
zona de jonctioune incluzand tesuturi anormale.
Tratamentul se va concentra pe eradicarea
leziunilor de grad inalt
Tratamentul neoplaziei cervicale intraepiteliale
in prezent tratamentul este limitat la proceduri
de ablatie locala si excizionala.
in timp ce procedurile ablative distrug
tesuturile, cele excizionale pot oferi un specimen
pentru analiza histologica si deci confera asiguari
in privinta absentei leziunii invazive.
Modalitati de tratament prin ablatietrebyie
exclusa posibilitate unei neoplazii invazive in
primul rand, examenul colposcopic si chiuretajul
endocervical trebuie sa fie negative
cele mai utilizate metode sunt: electrofulguratia,
criochirugica si laserul dioxid de carbon
Modalitati terapeutice excizionale:
LEEP (PROCEDURA DE EXCIZIE
CHIRURGICALA CU ANSA ELECTRICA)
este un instrument ce poate taia si
electrocoagula simultan
cu ajutoul aceste tehnici se pot obtine probe
pentru analiza hostologica
CONIZATIA CU BISTURIUL RECE
aceasta procedura chirurgicala utilizeaza un
bisturiu pentru a indeparta zona de transformare
incluzand leziunea
CANCERUL DE COL UTERIN
1. INCIDENTA
2. FACTORI DE RISC
3. FIZIOPATOLOGIE
4. HISTOLOGIE
5. DIAGNOSTIC
6. STADIALIZARE
7. INVESTIGATII IMAGISTICE
8. PROGNOSTIC
9. TRATAMENT
INCIDENTA
este a treia neoplazie la femei in ordinea
frecventei (Ferlay, 2010)
tarile in curs de dezvoltare au o incidenta mai
mare comparativ cu tarile dezvoltate economic,
evidentiinduse astfel succesul programelor de
screenig
varsta medie de diagnostic este de 48 ani
la femeile intre 20 si 39 de ani, cancerul de col
uterin este a doua cauza de deces prin cancer
FACTORII DE RISC
Atat factorii de risc demografici, cat si cei
comportamentali sunt implicati in aparitia
cancerului de col uterin
infectia cu virusul papilloma uman
parteneri sexuali multipli
debut la varsta tanara a vieetii sexuale
multiparitatea
fumatul
lipsa screeningului regulat prin testul
Papanicolau
FIZIOPATOLOGIE
infectia cu virusul papiloma uman contribuie
substantial la dezvoltarea cancerului cervical
oncoproteinele HPV au un rol critic in proliferarea
celulara continua, avand capacitatea de a se
integra in genomul uman
oncoproteinele de replicare precoce E1 si E2 vor
facilita replicarea virala in celulele de la nivelul
colului uterin
HISTOLOGIE
cele mai frecvente subtipuri histologice intalnite in
cadrul tumorilor cervicale sunt carcinomul
scuamocelular (epidermoid) si adenocarcinomul
75% din cancerele de col uterin apar la nivelul
exocervixului si prezinta histologie scuamocelulara
cancerele scuamocelulare pot fi impartite in
keratinizate si nekeratinizate
Carcinomul keratinizat prezinta perle de keratina
si cuiburi de epiteliu scuamos neoplazic
Carcinomul nekertinizat se caracterizeaza prin
prezenta cuiburilor de celule neoplazice
scuamoase, cu keratinizare individuala nu exista
perle de keratina.
Adenocarcinomul
Este intalnit in 2025% din cancerele cervicale si
ia nastre de la nivelul celulelor cilindrice
poducatoare de mucus de la nivelul
endocervixului
Adenocarcinoamele prezinta o serie de variatii
histologice, dintre care cel mai des intalnit este
subtipul mucinos, subimpartit la randul sau in
endocervical, intestinal, cu deviatie minima si
viloglandular
Pogresia tumorala
cresterea tumorala locala ulterioara poate fi
exofitica, daca neoplazia isi are originea din
exocervix sau endofitica pentru originea tumorala
din canalul endocervical.
o data cu progresia invaziei stromale, tumora
patrunde in capilarele sanguine si in canalele
limfatice
vasele limfatice dreneaza in principal la nivelul
ganglionilor paracervicali si paramediali
avesti ganglioni au o mare importanta clinica si
sunt excizati odata cu parametrele in cadrul
histerectomiei radicale
Subtipuri histologice ale cancerului de col uterin
Carcinom Adenocarcino Carcinoame Tumori altele
scoamo m cervicale neuroendo
celular mixte crine
Keratinizat Mucinos Adenoscuamos Cu celula Sarcom
Nonkeratini endocervical Carcinom cu mare Limfom
zat intestinal celule Ce celula melanom
papilar cu deviatie ,,glassy,, mica
minima
viloglandular
Endometrioid
Seros
Cu celule
clare
Mezonefritic
DIAGNOSTIC
Unele cazuri de cancer cervical sunt
asimptomatice
In stadiile incipiente poat apare secretii vaginale
serosanguinolente sau sangerari vagnale
intermitente postcoitus sau in timpul efectuarii
toaletei
Pe masura ce tumora invadeaza paramentru si se
extinde la peretele pelvin, se pot inregistra
simptome determinate de compresia organelor
din jur ( edeme la nivelul membrelor inferioare,
dureri la nivelul cloanei lombare, frecvent cu
ioradiere pe fata posterioara a copasei compresia
tumorii asupra radacinii nervului sciatic, asupra
sistemului limfatic si venos.
Invazia ureterului va dtermina hidronefroza si uremie
Examenul fizic este normal in majoritatea cazurilor
Poat aparea semne clinice secundare dezvoltarii
mtastazelor: adenopatii suprcalviculare sau ighinale,
edeme la nivelu membrelor inferioare sau matitate la
ascultatia pulmonara
Examenul local in stadiile minim invazive colul poate
aparea normal la examenul cu valvele, in stadiile
avansate colul poate imbraca forme diferite, cu
dezvoltare exo sau endofitica: masa polipoida,
formatiune polipoida sau col in forma de ,,butoi,, ca o
ulceratie cervicala, o msa granulara cu tesut necrozat.
Aceste leziuni se pot asocia cu scurgeri vaginale
seroase, purulente sau hemoragice.
La examenul bimanual uterul se poate palpa ca
fiind marit de dimensiuni datorita cresterii si
invaziei tumorii si /sau datorita acumularii de
sange sau puroi prin obstruarea colului de catre
dezvoltarea locala a tumorii primare, situatie in
care consistenta uterului devine mai moale, mai
elastica.
In fazele avansate ale bolii se poate produce
invazia vaginului, etapa in care extensia tumorii
se observa la examenul rectovaginal.
STADIALIZARE
Cancerele cervicale sun cel mai frecvent
stadializate clinic aceasta se realizeaza cu
ajutorul conizatiei, examinarii pelvine, citoscopiei,
proctoscopiei, pielografiei si radiografiei toracice.
Sistemul de stadializare cel mai frecvent utilizat
este cel elaborat de FIGO, in colaborare cu OMS.
Stadializarea FIGO pentru carcinomul colului uterin din anul 1994 [2]
ST.O: carcinomul in situ: carcinomul intraepitelial: cazurile cu St O nu trebuiesc incluse in nici o
statistica terapeutica pentru carcinomul invaziv
ST.I: carcinomul este strict delimitat la cervix (Extensia la corp nu este considerata)
ST. IA: cancerul invaziv identificat numai microscopic. Toate leziunile grosiere chiar cu invazie
superficiala sunt ST. IB. Invazia se delimiteaza prin invazia stromala masurata cu maximum 5mm in
adancime si nu mai late de 7mm. (Adancimea invaziei nu trebuie sa fie mai mare de 5mm, masurata de
la baza epiteliului, spre suprafata grandulara, unde este originea. Implicarea spatiilor vasculare, fie
venoase sau limfatice nu trebuie sa modifice stadializarea)
ST. IA1 – invazia masurata in stroma sa nu fie mai mare de 3mm in adancime si nu mai lata de 7mm
ST. IA2 – invazia masurata in stroma mai mare de 3mm, dar nu mai mare de 5mm in adancime si nu
mai lata de 7mm
ST. IB: leziune clinica evidenta a cervixului sau leziune preclinica mai mare de IA
ST. IB1 – leziune clinica nu mai mare de 4 cm in diamertru
ST. IB2 – leziune clinca mai mare de 4 cm in diametru
ST. II – carcinom extins dincolo de cervix, dar care nu sa extins inspre peretele pelvin; carcinomul
cuprinde vaginul, dar nu mai departe de treimea inferioara
ST. IIA – fara invazia evidenta a parametrelor
ST. IIB – invazia evidenta a parametrelor;
ST.III – carcinomul sa extins spre peretele pelvin. La examinarea rectala nu exista spatiu intre
tumora si peretele pelvin; tumora cuprinde treimea inferioara a vaginului; toate cazurile cu hidronefroza
sau rinichi nonfunctionali trebuie incluse, cu exceptia celor datorate altor cause.
ST. IIIA – fara extensie spre peretele pelvin.
ST. IIIB extensie spre peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nonfunctionali
ST. IV – carcinomul extins dincolo de peretele pelvin sau cu invazia clinica a mucoasei vezicii urinare
sau a rectului
ST. IVA – migrarea spre organele adiacente
ST. IVB – migrarea spre organele aflate la distanta
INVESTIGATII IMAGISTICE
Stadializarea cancerului de col se face pe baza
examenului de col amanuntit si este esentiala pentru
stabilirea conduitei terapeutice.
Investigatiile imagistice nu influenteaza
stadializarea cancerului de col (cu exceptia situatiilor
in care radiografia toracica identifica prezenta
metastazelor pulmonare sau examenul CT identifica
prezenta hidronefrozei)
Cele mai utilizate investigatii sunt examenul CT,
RMN sau PETscan.
IRMul se utilizeaza pentru aprecierea si masurarea
dimensiunilor tumorii, pentru delimitarea
teritoriului ocupat si pentru aprecierea invaziei
tumorale la nivelul vezicii urinare, rectului,
parametrelor, insa este mai putin sensibila pentru
identificarea invaziei stromale microscopice.
CTul este cea mai utilizata metoda pentru
evaluarea invaziei ganglionare si bolii metastatice
diseminate.
PETul – este utilizat in identificarea
metastazelor ganglionare fara a adenomegalie si
este util in evaluarea statiilor limfactice in boalla
locala avansata.
DISECTIA GANGLIONARA
Aceasta poate imbunatati managementul si
ratele de supravetuire la pacientele cu boala
avansata
Majoritatea expertilor recomanada efectuarea
acesteia la nivelul ganglionilor iliaci comuni si
paraaortici, cu excizia ganglionilor macroscopici
PROGNOSTIC
Exista o relatie directa intre dimensiunea
tumorii si rata supravetuirii. Indiferent prin ce
metoda se apreciaza volumul tumoral.
Clasificarea FIGO sa dovedit a fi factorul
prognostic cel mai semnificativ.
Rata de supravetuire la cinci ani este
seminficativa mai mare la pacientele cu invazia
unei unice grupa ganglionare, comparativ cu cele
ce prezentau mai multe grupe ganglionare.
Invazia microscopica are un prognostic mai bun
decat metastazele macroscopice ganglionare.
TRATAMENTUL
In stadiile IA si IA1 pot fi tratate eficient prin
conizatie, insa histerectomia extrafaciala totala
efectuata prin abord abdominal, vaginal,
laparoscopic sau asistata robotic este preferata
pentru femeile la care nu se urmareste pastrarea
fertilitatii
Stadiul IA2 – unii experti propun trahelectomie
radicala pentru pacientele cu tumori de pana la 4
cm ( stadiul IB1), dar aproximativ o treime din
acestia vor avea nevoie de histerectomie radicala
sau chimioterapie adjuvanta din cauza
caracteristicilor de risc intermediar sau ridicat.
Pacinetele cu cancer cervical stadiul IA2 si IIA pot
fi tratate prin histerectomie radicala cu
limfadenectomie pelvina, cu sau fara disectie
ganglionare paraaortica
Tratamentul in stadiile IB –IIA poate fi
chirurgical sau prin chimioradioterapie.
Complicatiile chirurgicale ale cancerului de col
uterin in stadiul precoce se numara strictura
ureterala, fistula ureterovaginala, disfunctia
vezicala, constipatii, dehiscenta plagii, linfochist
si limfedem.
Riscul inalt de recidiva in procent de 5070% il
prezinta femeile cu invazie ganglionara, transa
chirurgicala pozitiva si parametre invadate la
nivel microscopic. Acest grup benificiaza frecvent
de radioterapie adjuvanta.
Bibliografie :
1. Williams Ginecologie, Ed aIIa, Hoffman,
Schaffer, Halvorson, Bradshaw, Cunningham,
Cordonatorul editiei in limba romana Prof Dr.
Radu Vladareanu, Editura Hipocrate, Bucuresti,
2015,
2. Tratat de chirurgie, Ed. aIIa, Vol. V
Obstetrica si Ginecologie , sub redactia Irinelș
Popescu
Va multumesc pentru timpul acordat!
Stadiile IIB si IVA – cancerele cervicale
diagnosticate in faza avansata se extind in afara
cervexului si invadeaza organele adiacente si
ganglionii retroperitoniali
Radioterapia reprezinta planul esential al
terapiei.
Se administreaza atat radioterapie externa la
nivelul pelvisului cat si brahiterapia
Ultimele date indica un beneficiu semnificativ de
supravetuiere si o crestere a intervalului liber de
boala la femeile cu cancer de col uterin, tratate
prin radioterapie si chimioterapie concomitenta.
TRATAMENTUL PALIATIV
Chimiotrapia paliativa este administrata numai
in cazul in care aceasta nu dauneaza semnificativ
calitatii vietii pacientului,
managementul durerii reprezinta principiul de
baza al paliatiei.
MANAGEMENTUL PE PARCURSUL SARCINII
Nu exista diferente semnificative in ceea ce
priveste rata supravetuirii intre pacientele care
sunt sau nu insarcinate, diagnosticate cu acela
stadiu si acelasi tip de cancer de col uterin.
Cel mai important factior prognostic pentru
cancerl cervical in timpul sarcinii, ramane
momentul diagnosticarii cancerului.