Patologia vulvei

şi a vaginului
Vulvovaginite
= inflamaţii ale mucoasei vaginale

Etiologie
 agenţi patogeni cu transmitere sexuală
 agenţi ce aparţin florei oportuniste (comensuale)
 factori chimici
 factori mecanici
 factori alergici
 factori hormonali
 deficienţe de igienă intimă
Vulvovaginita trichomoniazică
A. Agent etiologic / transmitere
 Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat
 Transmisia de la bărbat (purtător sănătos)
B. Diagnostic
1. CLINIC
 scurgere spumoasă galben-verzuie
 usturimi
 dispareunie
2. PARACLINIC
 pH ≥ 5,5
 examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă
 examenul frotiurilor colorate Giemsa
 culturi
C. Tratament
 Pentru ambii parteneri:
Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile
pentru ambii parteneri, tratament local – 1 ovul intravaginal/seara
Tinidazol: tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priză unică pentru ambii
parteneri; repetă peste 10 zile aceeasi doza
Vulvovaginita trichomoniazică
Candidoza vaginală
A. Agent etiologic
 Candida albicans
B. Factori de risc
 tratament cu antibiotice
 diabet
 tratament cu corticosteroizi, citostatice
 sarcină
 SIDA - HIV
C. Diagnostic
1. CLINIC
 prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie
 leucoree caracteristică – alb-grunjoasă, brânzoasă
2.PARACLINIC
 examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă
 examenul frotiurilor colorate Giemsa
 culturi pe mediul Saburaud
Candidoza vaginală
Candidoza vaginală
D. Tratament
Pentru ambii parteneri:
 oral:
Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile +
partenerul.
Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.
Diflucan 150 mg: 1tb/priză unică.
 local:
Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12
ovule.
Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau
Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente; 1ovul
la 3 zile pentru candidozele cronice (nu necesita toaleta
vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginal)
Chlamidiaza
A. Agent etiologic
 Chlamydia trachomatis
 Serotipurile L-1, L-2, L-3 - limfogranulomatoza vaginală
B. Fiziopatologie
 parazitează alte celule datorită lipsei enzimelor fosforilării
oxidative; particulele infecţioase sau corpii elementari pătrund
în celulele neinfectate → reorganizare → multiplicarea corpilor
elementari. La 48-72h celulele se dezintegrează şi elimină alţi
corpi elementari
C. Forme anatomo-clinice / consecinţe
 Forme inaparente clinic
 Cervicite mucopurulente – secreţie mucopurulentă gălbuie şi
hiperemia mucoasei colului.
 Sindrom uretral acut: polakiurie + disurie cu uroculturi sterile
 BIP acută sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita)
 tulburări digestive, iritaţie peritoneală
 sterilitate prin obstrucţie tubară
 posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a
membranelor si endometrita postpartum
Chlamidiaza
D. Diagnostic
 Culturi - cost ridicat
 Teste rapide din secreţiile patologice pun în evidenţă
Chlamydia prin:
Anticorpi monoclonali conjugaţi fluorescenţi – evidenţiază
corpii elementari intracelulari
Procedeul imunoenzimatic colorimetric – evidenţiază
antigenul chlamidial
 Testele serologice - mai puţin utilizate în localizările
urogenitale
E. Tratament
 Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener
 Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener
 Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener
 Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener
Gonoreea
A. Agent etiologic
 diplococul – Neisseria gonorrhoeae
 boală cu transmisie sexuală
B. Diagnostic
1. CLINIC
 la bărbat: polakiurie + disurie + secreţie uretrală purulentă
 la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau
asimptomatica
2. FORME CLINICE
 Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin
 Proctită
 Faringita gonococică: disfagie, disfonie
 Forme înalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococică sau
perihepatita
Gonoreea
Gonoreea
B. Diagnostic
3. PARACLINIC
 pe frotiu aspect „de boabe de cafea” („în diplo”) cu localizare
extra şi intra celulară (pentru formele patogene)
 culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului
Cantacuzino
 se poate asocia cu alte BTS
C. Tratament
Doza unica
 per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg;
Vibramicina 300mg; Amoxicilina 3g + Probenecid (întârzie
eliminarea urinară a Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g + Probenecid
1g
 im.: Ampicilină 3g im doză unică + 1g Probenecid
Vaginita nespecifică (vaginita
cu anaerobi)
A. Agent etiologic
 Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu
Gardnerella vaginalis
B. Diagnostic
1. CLINIC
 leucoree abundentă, gri-cenuşie, miros fetid de „peşte alterat”,
datorită producerii de amine
2. PARACLINIC
 examenul microscopic al preparatului proaspăt evidentieaza
celule cu margini „prăjite” sau aspect de „ghem de aţă”;
adăugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lamă accentuează
mirosul de „peste alterat”, pH 5 – 5,5
C. Tratament
 Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile
 Clindamicină 300mg x 2/zi, 7 zile (şi în sarcină)
Herpes genital
A. Etiologie
 Herpes simplex tip II şi I
 Incubaţia 7 zile de la contact sexual
B. Dignostic
1. CLINIC
 vezicule care se transformă în ulceraţii
 febră, mialgii, adenopatii regionale
 recidivele pot apărea între 25 – 350 zile de la primoinfecţie
 herpes catamenial apare în timpul menstruatiei
2. PARACLINIC
 frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare
 culturi din vezicule
 infectarea nou nascutului la naştere (mortalitate pana la 50%) –
naştere prin operaţie cezariană
C. Tratament
 Analgezic: Algocalmin, Piafen
 Antiviral: Acyclovir/Zovirax tablete de 200mg – blochează
replicarea virusului: DS Int. – 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx
4/zi, 7 zile; DS. local: unguent 2 aplicatii/zi
Herpes genital
Infecţia cu Papiloma Virus
A. Etiologie
 Infecţia cu HPV este în continuă creştere, iar
transmiterea este sexuală (tiupurile 6, 11); tipurile 16, 18,
31, 33, 35 par a fi implicate în etiologia carcinomului
colului uterin;
B. Diagnostic - clinic
 Condyloma acuminata: micropapule roz sau
excrescente filiforme - cresc şi realizeaza tumoretele
pediculate, conopidiforme, cu baza largă de implantare
C. Tratament
 aplicaţii de Podofilină 20% in afara sarcinii
 vegetaţii voluminoase sau in sarcina – distrugerea prin
diatermie / laser
Infecţia cu Papiloma Virus
Sifilisul
A. Etiologie
 Treponema pallidum
B. Patogenie
 Incubaţie medie 21 zile (10 – 90 zile)
SIFILIS PRIMAR
 leziune specifică – şancrul sifilitic – papula care se erodează
apoi se ulcerează
 alte localizări: buze limbă, degete, anus
SIFILIS SECUNDAR
 apare la câteva săptămâni de la debut
 leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase,
ulceroase, pigmentate; sunt simetrice şi durează 2-4
săptămâni
 se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix, perionix),
par (alopecie) – oculare, hepatice si renale
Sifilisul primar
Sifilisul secundar
Sifilisul
SIFILIS TERŢIAR
 după 3-20 ani de la debut
 leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine
delimitate, nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea
cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat cardiovascular
si SNC)
SIFILIS CONGENITAL
 Transmitere mamă-făt
 Teste serologice pozitive
 Hepatosplenomegalie
 Modificari osoase (periostita, osteocondrita)
 Nas in „sa”
 Hidrocefalie, meningita, surditate
 Anemie, trombocitopenie
 Modificari de LCR, icter
Sifilisul terţiar
Sifilisul
C. Diagnostic
 Reactii serologice pozitive după 15-20 zile de la apariţia şancrului
 Se folosesc antigene lipoidice
TESTE DE SCREENING
 VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitivă în 1-2
săptămâni
 - rezultate fals pozitive: boli autoimune, lupus eritematos
diseminat (LED), hepatita cronica, administrare de narcotice
 RBW (R. Bordet Wasserman)
TESTE DE CONFIRMARE – TESTELE TREPONEMICE
 antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum
Hemmaglutination Assay) şi FTA-ABS (Fluorescent Treponemal
Antibody Absorbtion)
 pozitive - 85% din cazuri in sifilisul primar, 100% in cel secundar si
singurele teste pozitive in cel tertiar
 rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu
hipergamaglobulinemii
 mamele cu sifilis tratat transferă pasiv IgG fătului prin urmare fatul
prezinta la nastere serologie pozitivă fără a fi bolnav
Sifilisul
D. Tratament
 Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.
 Moldamin: 1 200 000 UI.
 Alergie: Tetraciclină 500mg x 4/zi, 15 zile.
LA GRAVIDE
 Penicilină V per os in doze crescătoare, in ziua a cincea se
administreaza Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se
instituie două cure in primul şi în al III-lea trimestru de sarcina.
DISPENSARIZARE
 3, 6, 12 luni după tratament prin testare serologica
 Cura va fi repetata daca VDRL se menţine pozitiv
NOU-NĂSCUT
 Tratamentul nou-născuţilor cu sifilis congenital sau a celor
proveniţi din mame bolnave (se trateaza toţi nou-născuţii cu
VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze crescatoare incepand
cu 10 UI/12h in prima zi de tratament
 În sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze
de 2 săptămâni
BTS mai rare

 Infectii cu Mycoplasma hominis şi Ureaplasma

urealyticum

 SIDA - AIDS (sindrom imunodeficienţei dobândite)

 Şancrul moale – Hemophylus ducreyi

Leziunile albe ale vulvei
 Rezultatul proceselor de depigmentare cu pierderea sau
distrugerea capacitatii melanocitelor de a produce melanina,
hiperkeratoza sau scleroza vaselor ce deservesc pielea
Clasificare (International Society for the Study of Vulvar Disease-
1975):
 Distrofia hiperplastica:
fara atipii
cu atipii
 Lichen scleros
 Distrofia mixta:
fara atipii
cu atipii
Clasificarea atipiilor:
 VIN I: (vulvar intraepithelial neoplastia) = displazia mica
 VIN II: displazia moderata
 VIN III: displazia severa = carcinoma in situ
Distrofia hiperplastica
 include:
vulvita hipertrofica
lichen simplex cronic
neurodermatita
 Aspect microscopic:
hiperkeratoza
inflamatia dermica
 Biopsia stabileste prezenta sau absenta atipiilor
Tratament:
 Corticosteroizi topici
 Acid boric
Lichen scleros
 Varsta: atat tineri, cat si batrani
 Gat, trunchi, axila si extremitati, dar leziunea poate fi prezenta
initial la nivelul vulvei
 Pielea este acoperita de papule albe
Histologic
 Epiteliu subtire, asociat cu hiperkeratoza
 Zona subepiteliala colagenizata
 Celule inflamatorii
 Istoric familial mama – fiica
Tratament
 Aplicatii cu preparat 2% testosteron in lanolina zilnic pana
cand simptomatologia este sub control
 Daca simptmatologia persista – utilizare intermitenta de crema
cu corticosteroizi
 Vulvectomia nu eradicheaza boala
Distrofia mixta

= prezenta atat a lichenului scleros , cat si a distrofiei

hiperplastice

 multiple biopsii sunt necesare

 tratament: topic agresiv cu alternare de testoteron si

corticosteroizi
Carcinomul in situ
= neoplazie intraepiteliala

 Pierderea arhitecturii epiteliale fara a include straturile

keratinizate si para keratinizate

 Leziunille pot fi albe, rosii sau pigmentate

 Unifocale sau multifocale

 Discrete sau coalescente

 Relatia cu cancerul invaziv nu este stransa

Lichenul plan
= Dermatoza inflamatorie

 Etiologie necunoscuta

 Clinic
multiple papule mici, poligonale, de culoare violacee
leziunile vulvare sunt insotite de leziuni in alte zone
exista o anumita relatie cu raspunsul autoimun
mediat celular

 Diagnostic – biopsia

 Tratament - leziunile vulvovaginale sunt deseori

refractare la tratamentul cu steroizi
Lichenul plan
Psoriazisul
 Dermatoza inflamatorie de origine necunoscuta

 Leziunile sunt prezente la nivelul vulvei, scalpului,

unghiilor, zona sacrata

 Diagnostic:
clinic si bioptic

 Tratament:
Topic - corticosteroizi
Psoriazisul
Dermatita seboreica
 Rash in zonele cu o mare concentrare de glande
sebacee

 Leziunile intereseaza scalpul (“matreata”), zona din

spatele urechilor the ears, intre scapule, zonele crurale
si perianae, labiile mari si zonele intertriginoase

 Tratament
 Tranchilizante
 Igiena buna
 Topic: steroizi
 Tratamentul infectiei cu antibiotice daca este necesar
Dermatita seboreica
Neurodermatita
 Include dermatita atopica si lichenul simplex cronic
 Clinic
inflamatie
excoriatie
lichenificare
hiperpigmentare sau hipopigmentare
hiperkeratoza – confuzie cu alte distrofii
 Tratament
 Tranchilizante

 Antihistaminice

 Sedative

 1% triamcinolon
Nevus verrucosus
 Papiloma dermica – poate aparea pe vulva

 Unica sau multipla

 Histologic
hiperkeratoza cu acantoza

 Tratament
Excizie
Lipomul
 Tumora benigna ce provine din tesutul gras al labiilor
mari sau al muntelui lui Venus

 Nedureroasa

 Dimensiuni - 10–12 cm → gigantice

 Histologic
Tesut gras normal:
Liposarcomul este foarte rar

 Tratament
excizie
Fibromul

 Nodul ferm pe labiile mari care poate creste in

dimensiuni si dezvolta un pedicul

 Histologic
Ca orice dermatofibrom

 Tratament
Excizie
Hidradenomul

 Tumora benigna glandulara cu o dezvoltare lenta

 Histologic
similara adenocarcinomului

 Tratament
excizie si biopsie
Tumorile maligne
 Cele mai comune
carcinomul labiilor mari, labiilor mici si vestibulului

 Rare
cancerul clitoridian
adenocarcinomul glandelor Bartholin
adenocarcinomul glandelor sudoripare
sarcomul
melanomul malign
teratomul
boala Paget
Cancerul vulvar
 Incidenţa
3-5% din totalul cancerelor genitale
 Epidemiologie
Factori de risc:
 vârsta peste 50 de ani, incidenţa maximă la 65 de ani

 femei cu nivel socio-economic scăzut

 boli asociate: HTA, diabet zaharat, obezitate,

ateroscleroză
 Etiologie
necunoscută
 Factori favorizanţi
infecţia cu Papilloma Virus tip 16, 18
existenţa condiloamelor plane vulvare
prezenţa la examenul histopatologic / citologic a
koilocitelor
Cancerul vulvar
 Anatomie patologică
Tumori primare
 Carcinomul epitelial scuamos epidermoid (cel mai
frecvent) - labia mare, apoi clitorisul şi vestibulul
(uretra poate fi invadată)
 Adenocarcinomul - interesează glandele Bartholin

 Sarcomul (formă foarte rară)

 Melanomul – 3-5% din tumorile melanice ale femeii

Tumori secundare ale unor cancere genitale (mai

frecvent coriocarcinomul) sau renale (mai rar).
 Leziunile maligne vulvare - în aprox. 60% din cazuri pe leziuni
distrofice preexistente (leziuni precanceroase vulvare sau
neoplazii vulvare intraepiteliale)
 Neoplaziile vulvare intraepiteliale (VIN vulvar sau CIS
carcinomul in situ)
Neoplaziile vulvare
intraepiteliale
Boala Bowen:
 Macroscopic: la nivelul vulvei există formaţiuni roşii şi albe,
plane; alteori există zone hiperpigmentate, denumite papuloză
bowenoidă
 Microscopic: la nivelul epiteliului - hipercheratoză şi
discheratoză; celule atipice cu tendinţă la cheratinizare şi
maturare rapidă, precum şi „corpii rotunzi” (celule mari cu
nucleu central hipercromatic şi citoplasma palidă)
 Malignizare în procent de 30-50%
 Simptomatologie
forme asimptomatice
prurit vulvar
 Badijonare cu acid acetic 3% a leziunilor facilitează
examinarea lor
Boala Bowen
Neoplaziile vulvare
intraepiteliale
Eritroplazia Queirat
 Macroscopic:
 la nivelul vulvei - pată roşie, cu diametrul de 5-10 mm,
netedă, sau uneori cu suprafaţă granulată; leziunea
poate fi uşor infiltrată formând un placard unic

Kraurozisul vulvar
 Macroscopic:
 proces atrofic difuz labial ce apare la femei în vârstă, cu
fenomene de leucocheratoză şi scleroză retractilă
 Labiile mari şi clitorisul se atrofiază, labiile mici devin
scleroase, foarte mici, retractile, pilozitatea dispare, iar
orificiul vulvar este îngroşat şi rigid
Neoplaziile vulvare
intraepiteliale
Boala Paget a vulvei
 1874 - J. Paget a descris localizarea bolii la nivelul sânului
(leziune premalignă)
 1901 - Dubreuilh a decris localizarea vulvară; localizarea poate
fi în fapt labială, clitoridiană, perineală, perianală, multifocală
 Macroscopic
vulva roşie strălucitoare, edematoasă cu insule albe
diseminate
 Microscopic
epiteliu îngroşat, dezorganizat de mase celulare mari cu
citoplasmă clară
există celule atipice
Boala Paget a vulvei
Neoplaziile vulvare
intraepiteliale
 Diagnosticul pozitiv al leziunilor precanceroase - numai
diagnostic anatomopatologic (se recoltează biopsii multiple,
mai ales din leziunile multifocale)
 Tratamentul leziunilor precanceroase:
Chirurgical - în Kraurozis şi boala Paget dacă există suspiciunea
de malignitate:
• vulvectomie parţială la femei tinere cu leziuni limitate
• vulvectomie totală până în ţesut sănătos la femei cu
leziuni multifocale, şi grefă de piele de pe faţa internă a
coapsei
Crioterapia - femei tinere cu leziuni limitate
Cauterizarea cu laser (superficială şi profundă) - vulvectomie
superficială cu laser în boala Bowen şi boala Paget
Tratamentul local cu citostatice - aplicarea locală de 5-fluorouracil
cremă 20% sau podofilină 25% în serii de 5 aplicaţii pe lună până la
ulcerarea pielii şi căderea ei. Tratamentul - greu acceptat de
paciente - în eritroplazia Queirat sau boala Bowen
 Cancerul vulvar
 Diagnostic clinic
Semne şi simptome:
 pruritul vulvar
 leucoree sero-sanguinolentă, mirositoare
 Implicarea vezicală / rectală: polakiurie, disurie, tenesme
rectale, diaree
Examenul clinic
 TV:
• tumora la nivelul labiei mari, mai rar la nivelul labiei
mici, clitorisului sau perineului.
• extensia tumorii (vezică, rect, uretră) + procese maligne
concomitente pe vagin /colul uterin
• existenţa adenopatiilor iliace în formele avansate ale
bolii
 TR: extensia în spaţiul retrovaginal / canalul anal

Palparea ganglionilor limfatici inghinali (imposibilitatea palpării

acestor ganglioni nu implică şi lipsa invaziei neoplazice la
acest nivel)
 Diagnostic paraclinic - biopsia multiplă de la nivelul leziunilor
suspecte şi reprezintă diagnosticul de certitudine
 Cancerul vulvar
 Extensia cancerului vulvar

locală din aproape în aproape spre vagin,

perineu, uretră, rect, vezică
limfatică – staţii ganglionare:
 ganglioniiinghinali ipsi sau contralaterali –
tumora de o parte poate drena în ganglionii
contralaterali
 ganglionii femurali (a II-a staţie ganglionară)
 ganglioniiprofunzi pelvieni (ganglionii
obturatori, iliaci externi, interni, comuni şi
aortocavi)
Cancerul vulvar
 Stadializarea în raport de tumoră (FIGO)
T1 – tumoră limitată la vulvă cu diametrul < 2 cm
T2 – tumoră > 2 cm
T3 – tumoră de orice dimensiune cu extensie spre uretră şi
sau vagin – anus
T4 – tumoră ce infiltrează vezica, rectul sau tumoare fixată
la planul osos
 Stadializarea în funcţie de afectarea ganglionară
N0 - ganglioni nepalpabili
N1 - ganglioni palpabili în plicile inghinale uni sau bilateral,
de dimensiuni normale, mobili, care nu sugerează
malignitatea
N2 - ganglioni palpabili uni sau bilateral, măriţi de volum,
duri, mobili (suspecţi de a fi implicaţi în procesul
neoplazic). Existenţa lor încadrează cazul în stadiul III,
indiferent de dimensiunea tumorii
N3 - ganglioni fixaţi sau ulceraţi – stadiul IV
 Stadializare în funcţie de metastaze
M0 – absenţa metastazelor
M1a – ganglioni pelvini, profunzi, palpabili
M1b – orice metastază la distanţă – stadiul IV
 Cancerul vulvar
 Clasificarea TNM
Stadiul 0 - TIS (cancer vulvar intraepitelial)
Stadiul I - T1 N0 M0
- T1 N1 M0
Stadiul II - T2 N0 M0
- T2 N1 M0
Stadiul III - T3 N0 M0
- T3 N1 M0
- T3 N2 M0
- T1/T2 N2 M0
Stadiul IV - T4 N0 M0
- T4 N1 M0
- T4 N2 M0 sau T +N3 + sau T N + M
Cancerul vulvar
 Diagnostic diferenţial
leziunile precanceroase (maladia Bowen,
boala Paget) – diagnostic histopatologic

 Evoluţie
fără tratament - agravare şi deces
sub tratament – favorabilă / staţionară /
agravată - funcţie de:
 stadialitate

 vârstă

 formă anatomopatologică
 Cancerul vulvar
Tratament
 profilactic – tratarea corectă a tuturor bolilor preneoplazice
vulvare (vezi tratamentul leziunilor precanceroase);
 chirurgical
funcţie de stadialitate
stadii precoce (stadiul I şi cancer microinvaziv)
 T1M0 – excizia radicală a leziunii pentru cancerele
vulvare laterale şi posterioare fără implicarea
clitoridiană, în special femei tinere
 vulvectomia totală cu / fără limfadenectomie inghinală
superficială - funcţie de implicarea ganglionilor
limfatici inghinali (ex. extemporaneu al gg. limfatici
inghinali superficiali omo / contralaterali - puncţie
percutanată: ex. extemporaneu ( – ) → NU
limfadenectomie)
 Cancerul vulvar
 Tratament chirurgical
Std. II şi III – vulvectomie totală şi limfadenectomie
bilaterală inghinală şi femurală efectuate în bloc (operaţia
Basset).
 Gg. profuzi pelvini interesaţi (implicaţi la ex. histopatologic
extemporaneu) → limfadenectomia pelvină (gg. obturatori,
iliaci externi, interni şi iliaci comuni)
Std IV (interesarea rectului şi a vezicii) → exenteraţia
pelvină (scop paliativ)
 Complicaţiile vulvectomiei radicale
tromboflebită profundă
hemoragie
infecţia plăgii
limfede;
disfuncţie sexuală
Cancerul vulvar
Radioterapia
 NU este un tratament de elecţie (carcinomul scuamos -
relativ rezistent la radioterapie)
 preoperatorie – la pacienţii cu cancer avansat care
necesită exenteraţie pelvină
 postoperator – după vulvectomie → iradierea staţiilor gg.
profunzi (stadiul III al bolii) cu acceleratori liniari
(betatron) / cobaltoterapie pentru gg. Pelvini
 tratament paliativ în formele recidivante / cu interesare
osoasă
Chimioterapia
 rezultate modeste, folosită în recidive sau stadii tardive
Cancerul vulvar
 Prognosticul - depinde de:
Vârsta
Stadiul clinic:
 Supraveţuire 5 ani:

• stadiul I 68,7%
• stadiul II 48,4%
• stadiul III 27,9%
• stadiul IV 5,9%
Metastaze ganglionare (supraveţuirea la 5 ani ↓ la ½)
 Supraveţuire la 5 ani - funcţie de metastazele
ganglionare: ganglionii inghinali superficiali pozitivi
unilat – 56%; pozitivi bilateral 20%.
Melanomul vulvar

 Incidenţă
 maximă - 55-60 ani

 Semne locale
 prurit
 arsură
 tumoră palpabilă cu pigmentaţie accentuată,
ulcerată

 Tratament
 vulvectomie totală + limfadenectomie
 Cancerele glandei Bartholin
 rare – 280 de cazuri în literatura de specialitate

 Histologic - carcinoame / adenocarcinoame

 metastazează rapid în ganglionii profunzi (iliaci)

 Clinic - confuzie cu o tumoră benignă / bartholinită cronică
în formele tipice - consistenţă dură, cu distrugerea
ţesuturilor din jur în formele avansate → dg. diferenţial dificil
cu cancerul de vulvă
Criteriile Honan de încadrare a unei tumori vulvare în cancer
de glandă Bartholin:
 tumora - aşezată în poziţie anatomică normală

 tumora - localizată profund în labia mare

 tegumentul de deasupra - intact

 există porţiuni de glandă normală

 Tratament chirurgical: vulvectomie + limfadenectomie

Cancerul vaginului
Incidenţa
 - 1-2% din cancerele genitale

80-90% - carcinoame epidermoide cu celule mari / mici /

intermediare

femei cu vârsta de 60 ani

adenocarcinoamele - din gl. periuretrale / leziunile

endometriozice ale vaginului (aceste forme patologice - la
femeile adulte)

la fetiţe - formă particulară de sarcom (sarcomul botriod)

diagnosticat în primii 5 ani de viaţă
Carcinomul “in situ”
 Descoperit întâmplător cu ocazia unor prelevări citologice:
ex. PAP sau colposcopie de rutină

 Femei cu histerectomie în antecedente la nivelul boltei

vaginale rămase după intervenţia radicală

 Diagnosticul diferenţial
biopsie, pentru excluderea unui cancer clinic manifest

 Tratamentul
excizia chirurgicală a leziunii
tratament local cu 5-fluoracil 5%, 10-14 zile
terapia cu laser
Cancerul vaginal invaziv
 Tumoră epitelial scuamoasă de tip epidermoid
 Semne clinice
sângerare anormală / leucoree purulent-sanguinolentă
după contact sexual sau toaletă vaginală
în formele avansate: polakiurie şi disurie, hematurie,
(implicare vezicală), diaree, melenă (implicare rectală) /
fistule vezico / rectovaginale
 Ex. valve – prezenţa tumorii
formă exofitică: tumoră conopidiformă, dură,
sângerândă / formaţiuni papilomatoase multiple
formă ulcerativă – ulceraţie dură, sângerândă cu
suprafaţa acoperită de zone cenuşii, necrotice
forma infiltrativă – vagin cartonat inexistibil
Cancerul vaginal invaziv
 Paraclinic
biopsie

 Extensia tumorii

locală – din aproape în aproape spre ţesutul

perivaginal, spre peretele excavaţiei, vezică, rect

limfatică: cancerele ce interesează ½ superioară a

vaginului → aceleaşi staţii ganglionare ca neoplasmul
de col

carcinoamele situate în 1/3 distală a vaginului →

disemineaza la fel ca şi cancerele vulvare (vezi cancer
vulvar)
Cancerul vaginal invaziv
Stadializare (FIGO)
 stadializarea tumorii
T0 – carcinom in situ
T1 – tumoră limitată la peretele vaginal
T2 – tumoră interesând ţesuturile subvaginale dar fără extindere la
peretele pelvin
T3 – tumoră cu extensie la peretele pelvin
T4 – tumoră ce invadează mucoasa vezicală şi/sau rectală, sau
tumoră extinsă în afara micului bazin
 stadializarea adenopatiei
N0 – fără semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali
N1 – cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali
(adenopatie unilaterală, mobilă, clinic invadată)
N2 – adenopatie regională bilaterală, mobilă, clinic invadată
N3 - adenopatie regională fixată, clinic invadată
Nx – nu s-au putut realiza examinări minime pentru aprecierea
stării ganglionilor regionali
 stadializarea metastazelor
M0 – fără semne de metastaze la distanţe
M1 – prezenţa metastazelor
M2 – nu s-au putut realiza examinările minime necesare pentru
aprecierea metastazelor
Cancerul vaginal invaziv
 Stadializarea TNM

Stadiul I - T1 N0 M0

Stadiul II - T2 N0 M0

Stadiul III - T3 N0 M0
- T1 T3 N1 M0

Stadiul IV - T4 N0 M0
- T1–T3 N2/N3 M0
 Cancerul vaginal invaziv
 Diagnostic diferenţial - tumorile primitive ale organelor
învecinate (col, vulvă) extinse la vagin
 Diagnostic pozitiv – ex. HP
 Tratament
1. Radioterapie
iradierea locală în std. I şi II - radium / ace de iridium 192 sub formă de
ovoide sau cilindru
leziunile fundului de sac posterior - 2 aplicaţii de radium, care
eliberează 10 000 rad în dozele de 55-60 mg/oră
aplicarea radiumului în tumorile 1/3 distale a vaginului → fistule
iradierea interstiţială (aplicarea de radiu în masa tumorii pentru leziunile
limitate)
 complicaţii radioterapiei
stenoza vaginale
proctita şi cistita radică
fistula vezico-rectovaginala
2. Iradierea externă cu acceleratori liniari completează tratamentul
iradiant local sau chirurgical; în scop paliativ în stadiile avansate
Cancerul vaginal invaziv
 Tratamentul chirurgical
dificil –vecinatatea si aderenta la vezică şi rect
tipuri de intervenţie (funcţie de localizarea tumorii)
tumori care interesează 1/3 superioară vaginală →
limfadenocolpohisterectomie totală lărgită cu
colpectomie totală
localizări joase → colpectomie cu vulvectomie şi
limfadenectomie inghinală şi femurală când ganglionii
sunt invadaţi
tumorile porţiunii mijlocii a vaginului, cu extensie spre
vezică sau rect → exenteraţiile anterioare sau
posterioare
exenteraţia anterioară: histerectomia totală, cistectomie,
colpectomie (vaginectomie), limfadenectomie; ureterele
sunt implantate într-un conduct ileal şi derivate la piele
exenteraţie totală în stadiul IV cu invadarea rectului cu
anus iliac stâng definitiv şi derivarea urinei prin conduct
ileal la piele în care se implantează ureterele
Cancerul vaginal invaziv

 Prognostic
în funcţie de stadiul clinic

rata supravieţuirii este de 5 ani în funcţie de stadiul

clinic:
 stadiul I: 66 – 85%
 stadiul II: 41 – 65%
 stadiul III: 15 – 54%
 stadiul IV: 0
Melanoamele vaginale
 2-3% din cancerele vaginale
 femei în vârstă cu sângerare vaginale
 evoluţie rapidă
 Macroscopic
tumoră polipoidă, pigmentată, cu tendinţă la necroză şi
sângerare
 Diagnosticul pozitiv
histologic
 Evoluţie
gravă
 Tratament
exenteraţia
Sarcomul vaginal
(sarcoma botryoides)

 fetiţe - înaintea vârstei de 5 ani

 Clinic
tumoră polipoidă roşiatică exteriorizată în afara orificiului
vulvar

 Tratament
Chimioterapie – tratament de prima linie; dacă nu,
tratament chirurgical radical
 Vă
mulţumesc
pentru
atenţie!