Sunteți pe pagina 1din 9

4.

INFERTILITATEA
Infertilitatea reprezint lipsa concepiei la un cuplu care a avut relaii sexuale
regulate, neprotejate timp de un an. Infertilitatea poate fi primar, cnd nu a mai avut loc
o concepie sau secundar cnd a avut loc o concepie anterior evalurii prezente. Apare
la aproximativ 10-15 % dintre cupluri. n mod fiziologic fertilitatea scade odat cu vrsta,
mai ales dup vrsta de 30 de ani. Deoarece n ultima perioad multe cupluri i amn
prima concepie datorit factorilor sociali (carier, locuin etc), rata cuplurilor infertile
este n cretere.
4.1. Cauzele infertilitii sunt:
- feminine
- masculine
- mixte (ambii parteneri sunt afectai)
- idiopatice (nu se cunoate cauza infertilitii).
4.1.1 Infertilitatea feminin are la rndul ei mai multe cauze.
4.1.1.1. Cauze cervicale. Factorul cervical de infertilitate este datorat unei stenoze
cervicale, unei interaciuni anormale ntre sperm i mucusul cervical sau unui mucus
cervical anormal sau insuficient . Ambele mpiedic pasajul spermatozoizilor din vagin
spre cavitatea uterin. Etiologia infertilitii cervicale cuprinde: interven ii chirurgicale n
antecedente (conizaii, chiuretaje uterine, amputaii de col etc), infecii, hipoestrogenism,
radioterapie sau malformaii congenitale.
4.1.1.2. Cauze uterine . Acestea pot fi congenitale sau secundare. Cele congenitale
sunt malformaii diverse dintre care unele permit concepia dar determin avorturi
spontane. Malformaiile sunt foarte diferite unele implicnd lipsa uterului, trompelor, uter
septat, uter dublu etc. Ultimele dou nu sunt cauze obligatorii de infertilitate, putnd fi
paciente cu aceste malformaii care nasc copii normali la termen.
Cauzele secundare uterine de infertilitate sunt: infecii, polipi, fibroame
submucoase, sindrom Ashermann (sinechie uterin post chiuretaj uterin).
4.1.1.3. Cauze ovariene. Acestea pot fi de asemenea congenitale - diferite
sindroame genetice ca Turner, XXX etc. Mai frecvente sunt ns diferitele afec iuni care
sunt nsoite de anovulaie. Dintre acestea cele mai frecvente sunt: sindromul de ovare
polichistice, hiperandrogenemiile de natur suprarenalian, hiperprolactinemiile,
hipotiroidia i insuficiena ovarian prematur sau climaxul precoce (ncetarea funciei
ovariene nainte de 40 de ani), sau vrsta avansat (peste 40-42 de ani).
4.1.1.4. Cauze tubare. Obstrucia tubar bilateral determin infertilitate prin
incapacitatea spermatozoizilor de a ajunge la ovocit (astfel nu poate avea loc fecunda ia).
Alterarea fucionalitii tubare sau o obstrucie parial de asemenea poate cauza
infertilitatea prin ntrzierea pasajului spermatozoizilor prin tromp. Astfel nu va avea loc
fecundaia sau se poate produce o nidaie anormal cu apariia sarcinii extrauterine.
Diferite afeciuni pot produce infertilitate tubar: infecia cu Chlamydia trachomatis, alte
infecii (gonococul, mycoplasma etc), endometrioza, infecii tubare grave i complica iile
tardive ale acestora (piosalpinxul - puroi n trompa uterin, urmat de hidrosalpinx trompa uterin dilatat de prezena unei secreii lichidiene), sterilizarea chirurgical n
antecedente.

4.1.1.5. Cauze peritoneale. Acestea sunt reprezentate de urmrile bolii inflamatorii


pelvine, o infecie care cuprinde trompele, ovarele, uterul, care se poate complica i cu o
peritonit localizat n micul bazin - pelviperitonita. Dup vindecare, acest grup de
afeciuni poate provoca infertilitate prin aderene care la rndul lor pot produce obstruc ie
tubar, afectarea captrii ovocitului de fimbriile tubare sau mpiedicarea eliberrii
ovocitului din foliculul matur - nu se produce ruptura foliculului matur i eliberarea
ovulului.
4.1.2. Cauzele infertilitii masculine pot fi grupate astfel:
- sperm inadecvat concepiei - tulburri ale spermatogenezei (intratestucular),
tulburri hormonale, testicule ascensionate, cauze genetice
- tulburri ale funciei sexuale
- tumori testiculare
- varicocel
- tulburri ale eliberrii spermei - stenoz uretral
4.2. Diagnosticul sterilitii. Evaluarea unui cuplu infertil trebuie s in seama i
de rata fiziologic lunar a concepiei care este de 20-25%. Astfel, s-a constatat c la
cuplurile care i doresc concepia, sarcina apare n proporie de aproximativ 50% dup 3
luni, 75% dup 6 luni i 85 % dup un an. n continuare ne vom referi n principal la
infertilitatea feminin.
4.2.1. Anamneza i examenul clinic. Anamneza este primul pas n evaluarea unui
cuplu infertil. Urmtoarele date sunt importante:
- durata i tipul infertilitii (primare sau secundare)
- documente medicale n legtur cu investigaii n ceea ce privete fertilitatea
cuplului dar i legate de boli generale
- informaii i documente medicale legate de sarcini anterioare
- informaii legate de viaa sexual a cuplului
- informaii legate de partener (sarcini de la alte partenere n trecut, tulburri
sexuale, boli etc)
- istoricul menstrual complet al pacientei ncepnd de la menarh (prima
menstruaie), evideniind eventualele tulburri de ciclu menstrual, ca i semnele clinice
de hiperandrogenism
- istoricul bolilor cu transmitere sexual ale ambilor parteneri
- istoricul tulburrilor endocrine ale ambilor parteneri
- informaii legate de activitatea profesional, expunerea la noxe, consumul cronic
de alcool, tutun, droguri etc.
- informaii legate de tratamente medicale, chirurgicale, radioterapie etc.
- istoricul tulburrilor alergice sau imunologice (foarte importante sunt tulburrile
autoimune)
Examenul clinic trebuie s cuprind urmtoarele:
- examen clinic general - puls, msurarea TA, temperatura, nlimea i greutatea
(important este calcularea BMI - body mass index, raportul nlimii cu greutatea la
ptrat, care stabilete diagnosicul de obezitate i gradul acesteia)
- examenul snilor
- examenul capului i gtului (prezena unei eventuale exoftalmii - semn de boal
tiroidian, prezena guei sau a unor nodului tiroidieni etc)

- examen ginecologic complet - examenul cu valvele pentru evidenierea unor


malformaii, infecii, tumori, recoltarea de probe pentru examen citologic BabePapanicolaou, pentru examinri bacteriologice din colul uterin, inclusiv pentru
diagnosticul infeciei cu Chlamydia trachomatis, tactul vaginal bimanual pentru
evidenierea unor malformaii, infecii, tumori, sau a unor semne sugestive pentru o
endometrioz - ngroarea ligamentelor uterosacrate (palpabil lateral i posterior de
cou uterin), sensibilitate paracervical (aceasta poate fi i semn de infecie), mobilitate
diminuat a uterului etc.
4.2.2. Examenul ecografic cu sond vaginal. Este o examinare obligatorie n
diagnosticul pacientei infertile. Prin ecografie se pun n eviden o serie de malforma ii
uterine, ca uterul dublu, absena uterului, uter hipoplazic etc. De asemenea prin ecografie
se pun n eviden fibroamele uterine (posibil cauz de infertilitate). Tot prin ecografie
se vizualizeaz ovarele, evideniindu-se prezena unor chisturi ovariene, a sindromului de
ovare polichistice, a unor tumori benigne sau maligne. Ecografia ovarian efectuat n
zilele 5-7 ale ciclului, n zilele 8-10 i apoi n zilele 13-14 ale ciclului permite evaluarea
dezvoltrii foliculare i dac aceasta este normal evideniaz creterea foliculului
dominant care n zilele 8-10 ale ciclului are 10-14 mm diamentru iar preovulator (zilele
13-14) ajunge la 18-25 mm. Prin ecografie se poate determina i prezena lichidului n
fundul de sac Douglas (dup ovulaie) ca i prezena corpului galben. Prin ecografie se
poate face i evaluarea endometrului, prezena endometrului de tip secretor, asociat cu
prezena corpului galben, ambele puse n eviden n zilele 16-21 ale ciclului fiind semne
ecografice de ovulaie - n relaie i cu o dezvoltare folicular normal diagnosticat prin
examinrile ecografice efectuate n acelai ciclu menstrual n zilele menionate anterior.
4.2.3. Diagnosticul cauzelor tubare i uterine de infertilitate
- Histerosalpingografia - radiografia pelvic dup injectarea transcervical a unei
substane radioopace, evideniaz cavitatea uterin, trompele i pasajul substanei prin
trompe cu prezena substanei de contrast intraperitoneal (n cazul n care trompele sunt
permeabile)
- Laparoscopia cu injectarea transcervical a unei substane colorate (se mai
numete i cromolaparoscopie) permite att stabilirea permeabilitii trompelor utrerine
ct i vizualizarea uterului (identificarea unor malformaii, fibroame uterine, adenomioz
uterin etc), ovarelor, stabilirea i a cauzelor unei eventuale obstrucii tubare (aderen e
externe, sechele ale unor boli inflamatorii pelviine trecute, tumori etc). Poate fi
considerat i investigaia de elecie pentru diagnosticul endometriozei, care este o cauz
important de infertilitate. De asemenea permite i efectuarea unor intervenii
chirurgicale pentru cura infertilitii.
- Histeroscopia - vizualizarea cavitii uterine i a orificiilor tubare interne; este o
metod prin care se identific o mulime de cauze uterine de infertilitate ca septuri
uterine, polipi uterini, fibroame intracavitare etc.
- Ecografia cu substan de contrast
4.2.4. Diagnosticul cauzelor ovariene de infertilitate. n aceast grup de
investigaii vom include i stabilirea prezenei sau absenei ovula iilor, precum i
investigarea cauzelor lipsei ovulaiilor.
4.2.4.1. Stabilirea prezenei ovulaiilor. Prezena ovulaiilor se poate stabili i din
anamnez. Astfel prezena ciclurilor menstruale regulate la 28 de zile presupune cu o
probabilitate relativ mare prezena ovulaiilor. Totui ciclurile regulate nu exclud lipsa

ovulaiilor. Se poate afirma de asemenea c tulburrile de ciclu menstrual (amenoreea,


oligomenoreea i polimenoreea) sunt un indiciu de lips a ovulaiilor dar mai ales
oligomenoreea i polimenoreea se pot nsoi de prezena ovulaiilor spontane. Aceste
aspecte anamnestice nu sunt dect orientative.
Primul pas n stabilirea ovulaiilor este curba temperaturii bazale. Aceasta const
n consemnarea temperaturii axilare, rectale, orale sau vaginale dimineaa, zilnic, timp de
3 luni. ntotdeauna se alege o metod de determinare a temperaturii i aceasta se folosete
n continuare (dac se ncepe cu temperatura axilar aceasta se va determina ulterior n
fiecare zi). Se ncepe din prima zi a ciclului menstrual (prima zi de menstrua ie). Se
consemneaz pe un grafic temperatura pe axa vertical i ziua de ciclu pe axa orizontal.
Dac se observ n a doua jumtate a ciclului o cretere a temperaturii bazale medii cu
0,2-0,4 grade Celsius, cretere care se menine cel puin 3 zile atunci ovulaia este
prezent. Aceast cretere se datoreaz efectului progesteronului secretat de corpul
galben, deci creterea va aprea la aproximativ o zi dup ovulaie. Dac nu se observ
aceast cretere ciclul respectiv este anovulator. Metoda este influenat de creteri ale
temperaturii legate de alte cauze (infecioase, toxice etc), de subiectivismul personal, de
termometru (este bine s se utilizeze acelai termometru). Este necesar o bun explicare
a metodei de ctre medicul curant.
Alt metod este i stabilirea caracteristicilor mucusului cervical. nainte de
ovulaie, aproximativ din ziua 11-12-a a ciclului mucusul cervical devine mai abundent,
transparent i filant (se ntinde dac este cuprins ntre dou degete care apoi se
ndeprteaz ncet). Aceste caracteristici devin mai pregnante chiar n ziua ovulaiei.
Dup ovulaie mucusul cervical devine opac, se fragmenteaz i este n cantitate mai
mic. Caracteristicile mucusului trebuie legate i de curba temperaturii bazale.
Alt metod de stabilire a ovulaiilor este examenul (vezi 4.2.2.)
Confirmarea ovulaiei se face prin determinarea progesteronului seric efectuat n
a 21-a zi a ciclului menstrual sau la 7 zile dup data estimat a ovula iei (stabilit prin
celelalte metode). Prezena progesteronului seric semnific prezena corpului galben i
deci prezena ovulaiei n ciclul respectiv.
n ceea ce privete diagnosticul ovulaiilor trebuie amintit c n mod fiziologic
numrul ciclurilor ovulatorii este mai mic la nceputul perioadei reproductive (aten ie la
supradiagnosticul de infertilitate prin anovulaie la fete de 14-16 ani) i dup 35 de ani
(cu o scdere exponenial cu vrsta dup 40 de ani).
Exist i teste urinare calitative prin care se poate stabili data ovula iei, teste
bazate pe determinarea concentraiei de LH din urin. Aceste teste se fac zilnic ncepnd
cu 2-3 zile nainte de data estimat a ovulaiei.
4.2.4.2. Analize hormonale serice pentru estimarea cauzelor de anovulaie. Se
recomand ca recoltarea serului s se fac n perioada folicular incipient (zilele 3-5 ale
ciclului).
- FSH - o valoare prea mare (peste 10 mIU/ml n ziua 3-a a ciclului) semnific o
rezerv ovarian redus, fiind un factor de prognostic nefavorabil pentru obinerea unei
sarcini; pacienta respectiv trebuie investigat i tratat ct mai rapid.
- LH - raportul LH/FSH peste valorile normale (2-3) este un semn de SOP.
- Estradiol - o valoare mai ridicat (peste 65 pg/ml n ziua 3-a a ciclului) este
considerat patologic (rezerv ovarian redus)

- Prolactina - hiperprolactinemiile de diferite etiologii sunt o cauz frecvent de


infertilitate
- Testosteronul - pentru identificarea hiperandrogenemiilor (n special a SOP)
- TSH - hipotiroidiile sunt de asemenea o cauz frecvent de infertilitate, n aceste
cazuri TSH este crescut
- Cortizolul - pentru identificarea tulburrilor glandei suprarenale
- Hormonul antimllerian - este un marker precoce la scderii rezervei ovariene,
valoarea sa fiind n scdere odat cu vrsta; scderea sa semnific declanarea
menopauzei n urmtorii 3-4 ani; de asemenea scderea sa este mai precoce fa de
perturbrile valorilor FSH-ului i estradiolului; determinarea sa nu este influen at
semnificativ de ziua ciclului (recoltrile se pot face astfel n orice zi - fapt mai comod mai
ales la pacientele domiciliate la distan).
4.2.5. Diagnosticul partenerului. Const tr-un examen urologic complet pentru
identificarea tumorilor testiculare, anomaliilor congenitale (hipospadias, criptorhidie coborrea incomplet a unuia sau ambelor testicule), stenozei uretrale.
Dup examenul urologic se face o spermogram, analiz care const n recoltarea
de sperm de la partenerul masculin al cuplului steril dup o abstinen de 3-5 zile.
Sperma este analizat n laborator n ceea ce privete volumul (normal 2-5 ml), pH-ul
(normal 7,2-7,8), concentraia spermatozoizilor (normal mai mult de 20 de milioane/ml),
mobilitatea (normal mai mult de 50% spermatozoizi mobili), morfologia ( mai mult de
14% spermatozoizi cu morfologie normal, multe laboratoare mai folosesc criteriile
clasice la acest parametru care consider valori normale peste 30-50% spermatozoizi cu
morfologie normal), numrul de leucocite (normal mai mic de 1 milion/ml).
Prin spermogram se pot diagnostica o serie de anomalii ale spermei ca:
- azoospermia - lipsa spermatozoizilor din prob
- oligozoospermia - mai puin de 20 milioane de spermatozoizi/ml
- astenozoospermia - mai puin de 50% spermatozoizi mobili
- teratospermia - un numr mai mic de spermatozoizi cu morfologie normal
(valorile n funcie de criteriile laboratorului)
- hipospermia - volumul spermei mai mic dect 2 ml
4.3. Tratamentul sterilitii. nainte de a recurge la tratamente complexe pentru
infertilitate, chiar la nceputul evalurii unui cuplu infertil, trebuie s recurgem la o serie
de msuri igieno-dietetice care pot influena pozitiv fertilitatea cuplului. Astfel se
recomand:
- evitarea expunerii la noxe
- renunarea la fumat (se pare c fumatul poate reduce fertilitatea att la brbat ct
i la femeie)
- reducerea unui eventual consum ridicat de cafea (consumul zilnic a peste 7 ceti
de cafea reduce fertilitatea la femei)
- evitarea consumului de alcool
- corectarea tulburrilor de alimentaie (att bulimia ct i anorexia pot influena
negativ fertilitatea)
- corectarea excesului ponderal (poate declana apariia spontan a ovulaiilor la
pacientele obeze cu SOP)
- corectarea i a unui eventual deficit ponderal

- evitarea stressului (acesta poate produce infertilitate prin creterea nivelului de


prolactin i astfel anovulaie)
- se recomand n general ambilor parteneri ai unui cuplu infertil o suplimentare
zilnic cu multivitamine (dei nu s-a dovedit clar c acestea ar mbuntii fertilitatea); la
femei suplimentarea cu acid folic zilnic n perioada preconcepional (cnd se ncearc
obinerea unei sarcini) reduce rata defectelor de tub neural la fei (iar acidul folic este n
general cuprins n majoritatea multivitaminelor)
4.3.1. Tratamentul factorului cervical de infertilitate.
Infeciile cervicale se trateaz cu antibiotice n funcie de rezultatele examinrilor
bacteriologice.
Tratamentul celorlalate cauze de infertilitate cervical se face prin inseminare
intrauterin de sperm prelucrat. Aceasta se face cu sau fr stimularea ovulaiilor prin
citrat de clomifen sau gonadotropine. Se folosete n general sperm de la partener (dac
acesta NU are azoospermie). Sperma se prelucreaz n laborator, scopul acestei preparri
a spermei fiind selectarea spermatozoizilor mobili i cu morfologie normal. Se caut s
se elimine din produsul care va fi inseminat intrauterin spermatozoizii imobili, cei cu
defecte de morfologie, lichidul seminal, leucocitele sau alte celule prezente n sperm.
Prelucrarea se face prin amestecul spermei cu un mediu de cultur lichidian, centrifugare,
aspirarea supernatantului, aplicarea din nou a unei pri de mediu lichid i aspirarea
mediului dup ce se produce mobilizarea spermatozoizilor n acesta (cel mai repede se
vor mobiliza spermatozoizii cei mai viabili - cu morfologie i motilitate normal). Acest
produs prelucrat se aspir ntr-o sering la care se ataeaz un cateter sub ire care se
introduce prin canalul cervical n cavitatea uterin unde se va injecta. Inseminarea se face
n momentul ovulaiei spontane apreciat prin examinri ecografice succesive, teste
urinare i determinarea LH-ului seric. Dac se administreaz inductori ai ovulaiei (citrat
de clomifen sau gonadotropine) atunci de asemenea se monitorizeaz ecografic creterea
foliculilor ovarieni, iar cnd s-au obinut foliculi de o dimensiune corespunztoare (n jur
de 17-18 mm) se administreaz 10000 U hCG (hormon corionic gonadotrop) pentru
declanarea ovulaiei. Inseminarea intrauterin se face dup 36 de ore de la administrarea
hCG.
Rate de succes a acestei metode este de 8% dac inseminarea se face la un ciclu
cu ovulaie spontan i crete la 10-15% dac inseminarea se face la un ciclu cu ovulaie
stimulat (citrat de clomifen sau gonadotropine). Totodat s-a constatat c 85% din
sarcinile obinute prin aceast metod se obin dup 4 inseminri de aceea n practica
medical se efectueaz 4-6 inseminri succesive.
4.3.2. Tratamentul factorului uterin de infertilitate. Malformaiile uterine suspecte
de generarea unei infertiliti se pot opera, de exemplu un sept intrauterin se poate rezeca
histeroscopic.
Polipii endometriali sau sinechia uterin (sindromul Asherman) se pot trata prin
histeroscopie.
Fibroamele uterine intracavitare se port rezeca prin histeroscopie. Fibroamele
uterine cu alte localizri (intramurale, subseroase, intraligamentare) se opereaz prin
laparoscopie sau laparotomie. Scopul acestor intervenii l constituie ndeprtarea
fibromului (fibroamelor) cu pstrarea integritii uterului i a celorlalte structuri implicate
n fertilitate (col uterin, trompe, ovare).
4.3.3. Tratamentul factorului ovarian de infertilitate.

4.3.3.1. nainte de a face tratamentul specific al factorului ovarian de infertilitate,


care const n principal n stimularea ovulaiilor, se vor trata afeciunile endocrine care
pot fi rspunztoare de lipsa ovulaiilor. Astfel se vor trata hiperprolactinemiile,
hipotiroidiile, tulburrile suprarenalelor. n ceeea ce privete SOP se vor face tratamentele
specifice tipului de SOP (central sau periferic) n afara citratului de clomifen.
4.3.3.2. Urmtorul pas, dac nu s-a obinut apariia ovulaiilor spontane l const
administrarea de citrat de clomifen. Acesta este un antiestrogen care se administreaz
oral cu doze ncepnd de la 50 mg/zi din ziua 3-5 a ciclului timp de 5 zile. Ciclul se
monitorizeaz ecografic nainte de nceputul tratamentului i zilnic ncepnd din diua 12a a ciclului. Ovulaia se estimeaz prin msurarea foliculilor ovarieni (trebuie s ajung la
20-24 mm), prin efectuarea determinrilor urinare de LH (ovulaia va avea loc la 36 de
ore dup pozitivarea probei) sau prin determinarea LH-ului seric. Se poate administra i
hCG 10000 U dac se observ foliculi de peste 17-18 mm diametru, ovulaia producnduse la 36 de ore dup aceast din urm administrare. Se vor recomanda rela ii sexuale
neprotejate zilnice ncepnd cu 1-2 zile nainte i 1-2 zile dup momentul estimat al
ovulaiei sau se efectueaz o inseminare intrauterin la ovulaie. Dac se produce ovulaia
se ncearc obinerea sarcinii timp de 3-6 cicluri dup care se trece la alte tratamente.
Dac nu se obine ovulaia doza se crete cu 50 mg/zi pn la doza maxim de 150 mg/zi.
Efectele secundare ale acestui tratament l constituie sindromul de suprastimulare
ovarian (rar), valuri de cldur, cefalee i posibil o cretere a riscului de cancer ovarian.
4.3.3.3. Dac nu s-au obinut rezultate cu citratul de clomifen se poate trece la
stimularea ovulaiilor cu gonadotropine. Acestea sunt hMG - Human menopauzal
gonadotropin, care conine un amestec de 75 U FSH i 75 U de LH sau unul din
preparatele de FSH urinar purificat sau recombinant. Pentru stimularea ovulaiilor se
poate alege una din cele dou tipuri de preparate. Administrarea ncepe cu o doz mic
administrat la nceputul ciclului menstrual, urmat de control ecografic (se urmre te
numrul i dimensiunile foliculilor ovarieni) i de controlul estradiolului seric. Doza se
mrete treptat dac prima administrare nu are efectul scontat de cretere folicular. Dac
foliculii se dezvolt atunci se urmrete creterea folicular ecografic i creterea
nivelului seric de estradiol i se administreaz hCG dac apar foliculi de peste 17-18 mm
diametru i valoarea estradiolului seric este sub 2000 pg/ml.
Pentru stimularea ovulaiilor este nevoie att de FSH ct i de LH. Preparatul
hMG le conine pe amndou. Dac se administreaz FSH pur atunci LH-ul provine din
surse endogene (ca n cazul SOP cnd raportul LH/FSH este mrit) sau se administreaz
LH recombinant.
Dac s-a obinut dezvoltarea folicular se recomand relaii sexuale neprotejate
zilnice n preajma ovulaiei sau se efectueaz o inseminare intrauterin cu sperm
prelucrat la ovulaie.
Complicaiile acestui tratament sunt: sarcina gemelar sau multipl, sarcina
extrauterin, avortul spontan, ruptura sau torsiunea unui chist ovarian i sindromul de
suprastimulare ovarian. Sindromul de suprastimulare ovarian se caracterizeaz prin
creterea excesiv a ovarelor, greuri, vrsturi, dureri abdominale, cretere n greutate,
iar n cazurile severe apar i simptome mai grave ca hidrotorax, dispnee, edeme
periferice, hemoconcentraie, oligurie, chiar insuficien renal i tromboze.
Fiziopatologia sindromului nu este complet claruficat, ceea ce este cunoscut este faptul
c apare o acumulare masiv de fluide n spaiul extravascular. Tratamentul formelor

uoare i moderate se face ambulator, dar formele severe necesit spitalizare (repaus la
pat, administrare de lichide intravenoase, albumin, anticoagulare, paracentez chiar
toracocentez, urmrirea strict a temperaturii, TA, puls, diurez, scaun, examinri de
laborator).
4.3.3.4. Alte tratamente mai puin folosite sunt inhibitorii de aromataz i GnRhul sintetic.
4.3.4. Tratamentul factorului tubar i peritoneal de infertilitate.
4.3.4.1. Trompele uterine impermeabile pot fi tratate chirurgical prin laparotomie,
laparoscopie sau chiar prin histeroscopie. Prin laparotomie sau laparoscopie se pot face
intervenii chirurgicale de reconstrucie tubar cum ar fi rezecia segmentar (se rezec
poriunea obstruat a trompei) urmat de anastomoza celor dou poriuni permeabile. De
asemenea se pot corecta obstruciile distale ale trompei prin crearea unui nou orificiu
tubar - intervenie denumit neosalpingostomie. Prin histeroscopie se pot corecta
obstruciile proximale ale trompei, accesibile din cavitatea uterin.
4.3.4.2. Tratamentul factorului peritoneal const n secionarea aderenelor care mpiedic
transportul gameilor sau embrionului. Aceast intervenie se numete adezioliz i se
poate efectua prin laparotomie sau laparoscopie. Un alt factor peritoneal de infertilitate l
constituie endometrioza. Tratamentul endometriozei poate fi medicamentos
(administrarea de contraceptive orale n regim continuu, administrarea de agoniti de
GnRh) sau chirurgical. Tratamentul chirurgical se face prin laparotomie sau laparoscopie
i const n secionarea aderenelor endometriozice, cauterizare, ablaia leziunilor (cum ar
fi chisturile ovariene endometriozice).
4.3.5. Dac nu s-au obinut rezultate cu tratamentul specific factorului identificat
de infertilitate sau dac nu s-a reuit identificarea cauzei infertilit ii, se trece la metodele
de reproducere asistat. principalele tehnici de reproducere asistat sunt fertilizarea in
vitro (FIV) i injectarea intracitoplasmatic a spermatozoizilor (ICSI).
4.3.5.1. FIV const n fecundaia extracorporal a unui ovul cu sperm preluat de la
partener sau donor, urmat de inseminarea intrauterin a embrionului obinut.
a. stimularea ovarian - primul pas n efectuarea acestei tehnici l constituie
stimularea ovarian; aceasta se efectueaz cu ajutorul agonitilor sau antagonitilor de
GnRh, administrai pentru a preveni un vrf endogen de LH ( cu ovulaie spontan care ar
necesita ntreruperea procedurii; n continuare se administreaz pentru stimularea
ovarian un preparat de FSH pur (cu doz crescnd sau descrescnd); toate acestea se
fac sub controlul ecografic al creterii foliculare i al valorilor serice de estradiol i de
LH; cnd se constat apariia foliculilor de 17-20 mm mrpeun cu valori corespunztoare
de estradiol (circa 300mg/ml pentru un folicul) se administreaz 10000 u hCG;
b. recoltarea oocitelor - urmtorul pas se efectuaeaz la 35-36 de ore de la
administrarea hCG i const n recoltarea oocitelor prin aspirarea foliculilor; aceast
manevr se efectueaz prin puncie transvaginal sub ghidaj ecografic i trebuie efectuat
cu puin naintea ovulaiei spontane; procedura se poate efectua i prin laparosopie;
c. clasificarea oocitelor - n continuare se face clasificarea oocitelor prin
examinare microscopic stabilindu-se gradul de maturare prezena unei eventuale
degenerri;
d. prepararea spermei i fertilizarea propriu-zis - prepararea spermei recoltate de
la partener sau donor se face asemntor ca la inseminarea intrauterin; scopul este

obinerea spermatozoizilor normali morfologic i cu motilitate corespunztoare; un


numr de 200000 de spermatozoizi este incubat mpreun cu oocitele;
e. cultivarea embrionilor - dup aproximativ 18 ore de incubare se obin
embrionii care pot fi identificai prin prezena a doi pronuclei; embrionii sunt transfera i
ntr-un mediu de cretere i plasai n incubator pentru 2- 5 zile;
f. transferul embrionilor - transferul embrionilor se face n majoritatea centrelor n
stadiul de blastocist; embrionii sunt suspendai n 15-20 ml de mediu ce cultur lichid
ntr-o sering; coninutul acestei seringi este injectat n cavitatea uterin cu ajutorul unui
cateter introdus prin colul uterin; se transfer 1-3 embrioni, restul pot fi crioconservai;
g. susinerea funciei luteale - se face prin administrarea de progesteron natural pe
cale oral sau vaginal; suplimentarea cu progesteron se ncepe la 2-3 zile dup puncia
folicular i se continu pn la 12 sptmni de sarcin sau se ntrerupe dac nu s-a
obinut sarcina.
4.3.5.2. ICSI este o metod care permite ferilizarea oocitelor i la cuplurile la care
partenerul are tulburri grave ale spermatogenezei (oligo, terato sau chiar azoospermie).
Diferena ntre cele dou metode o const fertilizarea propriu zis a oocitului; astfel dup
recoltarea oocitelor prin puncie folicular se procedeaz la denudarea oocitului de
celulele granuloase care-l nconjuar; urmeaz injectarea intracitoplasmatic a unui
singur spermatozoid cu ajutorul unei micropipete; dup fertilizare se continu ca i la
FIV.