INFERTILITATEA CUPLUL STERIL

Definiie Terminologie
Termenul de sterilitate este folosit de coala francez. Sterilitatea poate fi primar, cnd femeia nu a rmas niciodat nsrcinat. Sterilitatea secundar, se refer la femeile care dup una sau mai multe sarcini duse sau nu pn la termen, nu mai rmn gravide. Termenul de infertilitate este folosit cu precdere pentru cazurile n care femeia rmne nsrcinat, dar nu poate pstra sarcina. coala anglo saxon folosete termenul de infertilitate n sensul de: infertilitate primar care se refer la cuplurile care nu au avut niciodat o sarcin mpreun, sau de infertilitate secundar care cuprinde cuplurile ce au conceput mpreun n trecut, dar n prezent nu sunt capabile de a mai genera o sarcin. Tot coala anglo saxon utilizeaz termenul de sterilitate pentru cuplurile cu infertilitate definitiv. Infertilitatea se definete prin incapacitatea cuplului de vrst reproductiv de a concepe o sarcin, dup un an de relaii sexuale neprotejate. n timpul acestui an, aproximativ 90% din toate cuplurile care vor s aib un copil, l va putea concepe.

Frecvena
Aproximativ 10-15% din cupluri sunt infertile. Afectarea fizic a pacientei, este legat de obicei de cauza infertilitii i nu de infertilitatea nsi. Totui, morbiditatea psihic din cauza infertilitii poate fi sever i poate cauza depresie, anxietate i chiar separarea cuplurilor prin divor.

 Toate cuplurile infertile vor fi chestionate. n vederea obinerii unui istoric complet, se apeleaz la un examen clinic general pentru a se ncerca s se exclud orice boal care ar putea fi legat de infertilitate. Istoricul sexual, include frecvena i tipul relaiilor sexuale, utilizarea duului, a lubrefianilor locali, consumul de alcool, tutun, ct i infeciile zonei pelviene. Pentru conceperea sarcinii sunt necesare trei condiii principale: existena ovulului, a spermatozoidului, i un sistem de transport funcional pentru ovul, spermatozoid i a produsului rezultat prin fecundare. Dintre factorii implicai n etiologia infertilitii sunt: anovulaia aproximativ 15% din cazuri; factori ce in de partener 40%; penetrare deficitar a mucusului cervical de spermatozoid 15%; factori pelvieni diveri cum ar fi endometrioza, infecii, aderene, obstrucii tubare; i n final, exist un grup de cazuri cu infertilitate de cauz idiopatic.

Etiologia infertilitii

Factorii implicai n infertilitate sunt:

spermatogeneza factorul masculin; ovulaia factorul feminin; factorul cervical; factorul uterin; factorul tubar; factorul coital sau nsmnarea.

Infertilitatea masculin sau factorul masculin

Fertilitatea masculin depinde de numrul de spermatozoizi sntoi produi i de eliberarea lor ulterioar n partea superioar a vaginului, de unde o mic proporie vor penetra mucusul cervical, trecnd prin uter i apoi n poriunea ampular a trompelor uterine, unde are loc n mod normal, fertilizarea. Aproximativ 40% din infertilitatea global poate fi atribuit factorului masculin. Acest diagnostic se poate elabora de obicei pe baza unei anamneze, a examenului clinic i pe baza analizei spermei. Uneori, se utilizeaz teste adiionale ca evaluarea penetraiei spermei, testul de anticorpi antisperm sau evaluri hormonale.

Aceasta este un proces complex care implic reducerea meiotic i transformarea celulelor de baz din tubii seminiferi n spermatozoidul specializat care se afl liber n lumen. Spermatogeneza decurge n aproximativ 70 de zile i n principal este sub controlul FSH. Dei rolul lor exact este neclar, celulele Sertoli care sunt n strns corelare cu epiteliul seminifer, par a fi implicate n controlul meiozei i al maturizrii spermatozoidului. LH acioneaz n principal asupra celulelor Leydig i stimuleaz producia de testosteron i ntr-o mai mic msur, de estradiol. Temperatura coninuturilor scrotale este cu aproximativ 1 grad C sub temperatura normal a corpului, iar spermatogeneza este diminuat dac temperatura testiculelor este ridicat, cum ar fi n cazul testiculelor ectopice; n cazul n care exist un varicocel asociat, sau n cazul unei afeciuni febrile. Anamneza va cuta s fac o evaluare a funciei reproductive a partenerului. La brbat, n afara sntii generale se va avea n vedere: o pubertate anormal, un traumatism n antecedente, deficiene n ejaculare i erecie, lezri testiculare, operaii testiculare, antecedente infecioase, oreon, boli cu transmitere sexual. Este important de stabilit dac, i ct de des are loc relaia sexual, dac este realizat penetrarea adecvat i ejacularea, i dac partenerul simte un disconfort, sau absena satisfaciei. Orgasmul masculin care aduce ejacularea spermei, este esenial pentru fertilizare, pe cnd orgasmul feminin nu este necesar pentru concepie. O serie de droguri au efecte nefavorabile asupra spermei: utilizarea chimioterapiei, Cimetidinei, Spironolactonei, Nitrofurantoinului, a marihuanei. Examenul genital al brbatului, va putea pune n eviden atrofii testiculare, a hipospadiasului, sau prezena unui varicocel sau a herniei.

Spermatogeneza

Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin:

Analiza spermei spermograma. Aceasta ar trebui s fie n mod normal, primul pas n investigarea brbatului. Probele vor fi colectate ntr-un recipient curat din sticl, la domiciliu sau la cabinet. Sperma prelevat prin masturbare, dup o abstinen de 2-4 zile, va fi examinat n maximum 2 ore de la recoltare. Spermograma permite s se aprecieze: volumul : 2,5 6 ml numrul spermatozoizilor variaz ntre 60-120 milioane/ml Prin azoospermie se nelege absena complet a spermatozoizilor. Cu toate c valorile subnormale nu implic o sterilitate absolut, ele pot implica ns o diminuare semnificativ a anselor de concepie. Se va repeta spermograma n cazul unor valori anormale. Oligospermia este termenul utilizat cnd exist un numr mai mic de 20 milioane spermatozoizi/ ml, existnd oligospermia sever la un numr sub 10 milioane / ml .

Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin

(cont)

mobilitatea este normal dac 60-80% din spermatozoizi sunt mobili dup 4 ore i 40% dup 8 ore. lichefierea complet n 30 de minute. morfologie: peste 30% sunt normali, cu capete ovale, capion acrozomial i cozi unice. Astenospermia este termenul care se refer la motilitatea sczut, iar teratospermia, dac exist un exces de spermatozoizi cu morfologie anormal. Dac sperma, serul sau mucusul feminin conine anticorpi anti sperm, spermatozoizii pot deveni imobili. Spermocultura va fi efectuat cnd sunt prezente mai mult de 103 leuciocite alterate pe centimetru cub.

 Testul postcoital. La aproximativ 2 pn la 8 ore dup ce cuplul a avut contactul sexual la mijlocul ciclului, cervixul este expus cu un specul vaginal i o mostr de mucus cervical este recoltat din zona endocervical cu o sering. Mucusul este examinat la microscop pentru a se aprecia numrul total de spermatozoizi vizualizai pe cmpul microscopic i pentru a stabili procentul i calitatea mobilitii spermatozoizilor. Un test satisfctor este acela n care mai mult de 10 spermatozoizi mobili sunt vizualizai pe cmpul microscopic. Un test nesatisfctor const n absena spermatozoizilor sau prezena unui numr redus de spermatozoizi imobili. Acest test nesatisfctor, poate fi cauzat de: azoospermie, mobilitate deficitar, mucus cervical ostil prin infecie, estrogen insuficient sau anticorpi; volum mic al ejaculatului. Prezena spermatozoizilor mobili n mucus, va confirma c s-a ejaculat, c estrogenul adecvat este produs de un folicul care se dezvolt, i c mucusul rspunde adecvat la el. Prezena a mai mult de 10 spermatozoizi mobili/ cmp microscopic, este asociat cu o cretere spontan a ratei de sarcin, spre deosebire de cele unde nu este gsit sperm n mucus.

Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin (cont):

Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin

(cont)

Testele de penetrare in vitro permit studiul prezenei i comportrii spermatoizilor n glera cervical. Se folosete o mostr din mucusul provenit din mijlocul ciclului, care se pune pe o lam acoperit cu o bucat de hrtie. O pictur de sperm este pus la marginea hrtiei ce permite penetrarea spermei prin aciune capilar, pe suprafaa mucusului. Invazia mucusului de sperm este observat n urmtoarele 15 minute. Spermatozoizii normali vor ncepe imediat s penetreze mucusul cervical normal i vor continua s rmn activi. Eecul penetrrii n prezena unui mucus normal, va indica probabil o structur anormal de sperm care ar fi trebuit s fie detectat la analiza spermei. Dac sperma penetreaz i apoi stagneaz, anticorpi anti sperm pot fi prezeni i astfel, se vor face investigaii ulterioare. Testele ncruciate studiaz: comportamentul spermatozoizilor unui donator fertil n glera unei femei sterile; comportamentul spermatozoizilor unui brbat steril n glera unei femei fertile.

Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin

(cont)

Anticorpi pentru spermatozoizi: pot fi prezeni la brbat sau femeie i acetia sunt responsabili de scderea fertilitii. Testul capacitii de fertilizare a spermatozoizilor are rolul de a dovedi abilitatea spermatozoizilor de a fertiliza un ovul. Dac se suspicioneaz o cauz infecioas se vor efectua i examene bacteriologice uretrale pentru decelarea unei Mycoplasme sau a unei Chlamydii, ncriminate n etiologia sterilitii. Biochimia spermei i dozrile hormonale pot fi de asemenea utile. Absena fructozei n sperm, implic absena congenital a canalului deferent i este asociat cu azoospermia. Nivelele de testosteron, gonadotrofin sau prolactin pot fi anormale n anumite cazuri. Biopsia testicular. n cazuri rare, poate fi indicat o biopsie testicular pentru a diferenia leziunea primar de testicule n cazul obstruciei fluxului. Radiografia eii turceti este recomandat cnd exist o hiperprolactinemie sau n prezena unei insuficiene gonadotrope. Decelarea unor cauze metabolice sau endocrine cum ar fi: diabetul zaharat, disfuncii tiroidiene.

nsmnarea sau factorul coital

Disfuncia coital poate fi studiat prin anamneza frecvenei tehnicii utilizate, precum i a satisfaciei sexuale care poate diminua uneori frecvena contactelor sexuale la unele cupluri, i care poate ajunge o cauz de infertilitate. Disfuncia coital poate fi cauzat i de o dispoziie anatomic anormal a cervixului n raport cu vaginul. Se pot explora prin teste postcoitale.

Factorul cervical sau infertilitatea de origine vulvo-vaginal i cervical

Anomaliile vulvo-vaginale i cervicale sunt cele mai rare cauze de sterilitate. Spermatozoizii, care pot tri n lichidul cervical mai multe ore i pot fi nc funcionali, dar trebuie s aib un mediu favorabil, lipsit de infecii, anticorpi, sau leucocite. n etiologia infertilitii prin anomalii ale colului sau ale mucusului cervical, cuprind factori care interfereaz cu migrarea spermatozoizilor.

Factorii cervicali care sunt implicai n etiologia infertilitii feminine sunt: malformaiile colului: atreziile i aplaziile; cervicitele i displaziile, stenozele, sinechiile i polipii de col; prolaps sau retroversie uterin cu plasarea anterioar a colului; infecia cronic, care poate produce un mucus nefavorabil, precum i colonizarea cu microorganisme de tipul Ureaplasma ce sunt toxice pentru spermatozoizi; operaii anterioare pe col, care pot favoriza pierderea de mucus; electrocauterizarea colului n insuficiena secretorie iatrogen a glerei cervicale; prezena anticorpilor antispermatozoizi i n mucusul cervical. Prin afectarea calitii mucusului cervical, acesta poate s nu mai fie receptiv la spermatozoizi. Acesta poate mpiedica progresia spermatozoizilor sau poate chiar s-i ucid.

Ostilitatea mucusului cervical se apreciaz prin: testul postcoital; efectuarea testelor de penetraie in vitro directe, sau ncruciate; determinarea pH-ului ( este optim un pH alcalin - pH 8); cultura bacteriologic pentru microorganisme; cristalizarea mucusului la jumtatea ciclului ( normal n form de ferig); teste serologice pentru anticorpi.

Infertilitatea de origine uterin

Factorul uterin reprezint 10-15% din toate infertilitile feminine. Prin realizarea unui obstacol mecanic, se mpiedic ascensiunea spermatozoizilor, sau este mpiedicat nidaia sau supravieuirea oului fecundat. Etiologia cuprinde: endometrita; anomaliile Mlleriene; sinechiile uterine aderenele intrauterine pot cauza infertilitatea. Apar frecvent dup un chiuretaj viguros, abraziv, efectuat dup avort sau natere. Diagnosticul poate fi stabilit prin HSG i histeroscopie. Aderenele uoare pot fi ndeprtate n timpul histeroscopiei, dar blocarea parial sau total a cavitii uterine este foarte dificil de rectificat. fibromul uterin n special, fibroamele submucoase care pot fi asociate cu infertilitatea n cazurile de deformare a cavitii uterine, sau prin blocarea extremitii interstiiale a trompelor uterine. endometrioza poate fi diagnosticat prin laparoscopie; frecvent utilizat la pacientele care doresc sarcina.

 biopsia de endometru pentru a determina prezena ovulaiei adic, biopsia evideniaz secreia de progesteron prin prezena unui endometru secretor. Prezena infeciei endometrit, plus culturi. Histerometria msoar lungimea cavitii uterine. Histerosalpingografia (HSG) permite vizualizarea cavitii uterine, forma, contururile, permind i aprecierea permeabilitii trompelor uterine. Histeroscopiapermite vizualizarea cavitii uterine i depistarea malformaiilor, polipilor, tumori sau sinechii. Laparoscopia permite vizualizarea cavitii pelviene i abdominale, putnd depista utere malformate, fibromatoase, etc.

Evaluarea factorului uterin este fcut prin urmtoarele metode:

Infertilitatea de origine tubar

Cauzele tubare ale infertilitii feminine, reprezint 40% din infertilitatea cuplului. Orice patologie care afecteaz aceste funcii vor impieta asupra fertilitii. Salpingita poate afecta epiteliul tubar, iar n cazurile severe de infecie provoac obstrucia tubar, datorit cicatrizrilor, ct i prin formarea aderenelor. Aderenele pelvice i obstrucia tubar, pot fi sechele ale BIP cauzat de gonoree, Chlamydia, etc. Un istoric de BIP poate fi ntlnit n 50% din cazurile cu aderene pelviene. Dup un singur episod de BIP, pn la 23% din femeile afectate pot fi infertile datorit afectrii tubare. Cu fiecare episod al infeciei, frecvena infertilitii crete. Examenul genital furnizeaz date privind starea anexelor, o eventual anexit sau o tumor anexial.

Fig. 1 Adezioliza

Pentru determinarea permeabilitii tubare, se recurge la o serie de investigaii paraclinice:

Histerosalpingografia (HSG ) este o metod radiologic de investigare a cavitii uterine i a trompelor uterine, prin injectarea unei substane de contrast lipo sau hidrosolubil. Metoda permite aprecierea formei i a conturului canalului cervical, a cavitii uterine i a trompelor uterine. Se pot depista anomalii congenitale sau deformri ale cavitii uterine prin fibromioame. Permeabilitatea trompelor uterine este confirmat de vizualizarea substanei de contrast n cavitatea peritoneal, ceea ce denot proba Cotte pozitiv.

Pentru determinarea permeabilitii tubare, se recurge la o serie de investigaii paraclinice:

Laparoscopia, reprezint mijlocul cel mai sigur pentru a evalua aderenele perituboovariene, obstrucia tubar i endometrioza. Permeabilitatea tubar este verificat prin injectarea unei soluii de albastru de metilen sau a unei soluii diluate de indigo carmin printr-o canul sau un aparat de HSG plasat n canalul cervical. Dac trompele sunt permeabile, ele se umplu cu soluie colorat, care poate fi vizualizat prin capetele distale i apoi, n cavitatea peritoneal. Laparoscopia nu numai c permite estimarea permeabilitii trompelor, dar permite deasemenea i inspecia aspectului extern al ovarelor, uterului i trompelor, restul pelvisului precum i partea superioar a abdomenului. Capetele fimbriale ale trompelor se inspecteaz atent pentru a constata dac sunt sntoase sau aglutinate i dac trompa este mobil cu adevrat sau se constat prezena aderenelor peritubare. Inspecia ovarelor va cuta s detecteze semnele unei ovulaii anterioare sau apropiate, prin vizualizarea unui folicul, un corp luteic sau albicans; se vor depista aderene periovariene sau leziuni endometriozice, motiv pentru care se va inspecta peritoneul i ligamentele utero-sacrate.

Pentru determinarea permeabilitii tubare, se recurge la o serie de investigaii paraclinice :

(cont.)

Histeroscopia este o metod endoscopic care permite examenul direct al canalului cervical, cavitii uterine i a orificiilor tubare. n histeroscopia diagnostic, distensia cavitii uterine se face cu CO2 cu debit i presiune variabil de la 30-80 ml CO2 / min. Laparoscopia este acum adesea combinat cu histeroscopia, pentru a permite o examinare direct a cavitii uterine, n vederea depistrii oricrei anomalii uterine, prezena unor aderene intrauterine sau leiomioame i n sfrit, permite inspecia permeabilitii orificiilor tubare.

 Factorul ovarian: Se refer la capacitatea ovarelor de a elibera ciclic ovule. n afar de cazurile rare de leziuni organice ale ovarului, de obicei, n infertilitatea feminin este incriminat axul hipotalamo hipofizar. La femeie, concepia poate aprea teoretic oricnd ntre menarh i menopauz, dei este rar n primele cteva cicluri dup menarh, care sunt de obicei anovulatorii; ultimele cicluri nainte de menopauz sunt de obicei infertile din aceleai motive. Fertilitatea la femei atinge punctul maxim n jurul vrstei de 20 de ani, i intr n declin dup vrsta de 35 de ani. La brbai, spermatogeneza ncepe activ la pubertate i continu n timp, dar mbtrnirea reduce fertilitatea la o limit variabil situat dup vrsta de 60 de ani. Ovarele servesc ca depozit pentru ovocite i elibereaz ovocite mature la intervale regulate tot timpul vieii reproductive. Totodat, ovarele au i o funcie hormonal, ele secret hormoni steroizi

Infertilitatea hipotalamo - hipofizo ovarian

Etiologia defectelor de ovulaie

Disfunciile ovulatorii, reprezint o cauz frecvent a infertilitii feminine. Ele se prezint clinic ca menstre neregulate sau absente. Singura confirmare sigur a ovulaiei este sarcina. Cu toate c majoritatea femeilor cu menstre ciclice previzibile ovuleaz, totui este necesar o confirmare obiectiv. Anovulaia cauzeaz infertilitatea atta timp ct persist aceast situaie, dar mai frecvent este oligoovulaia care determin o diminuare a fertilitii. Neurosecreia pulsatil a hormonului GnRH din hipotalamus controleaz producia de FSH i LH prin hipofiza anterioar. Aceti doi hormoni, la rndul lor, sunt eliberai ntr-o manier pulsatil. Secreia adecvat de FSH este responsabil pentru creterea folicular la nivelul ovarului.

Etiologia defectelor de ovulaie (cont)

Dei un numr de foliculi sunt recrutai n fiecare ciclu menstrual, de obicei, doar unul devine dominant. Granulocitele produc estradiol n cantiti cresctoare, estradiol care induce proliferarea endometrului i modificri ale mucusului cervical, pentru a permite penetrarea spermatozoizilor n perioada ovulaiei. Estrogenul, are deasemenea un efect feedback negativ asupra glandei hipofizare, scznd producia de FSH. n timp ce, foliculul dominant a atins dimensiunea de 20-25 mm, un val de LH este eliberat din hipofiza anterioar, ca efect reactiv la continua cretere a estrogenului, i are ca rezultat ruptura foliculului i eliberarea ovulului i promovarea luteinizrii celulelor granulocitare, care-i altereaz funcia lor pentru a deveni corp luteic. Corpul luteic, secret progesteron care promoveaz modificri secretorii n endometru, necesare pentru implantarea oului. n absena unei stimulri ulterioare, n prezena unei sarcini, de hCG de origine trofoblastic, corpul luteic se va degrada i va urma menstruaia. n caz de anovulaie, lipsesc modificrile secretorii de la nivelul endometrului i mucusul cervical ( glera cervical ) devine puin abundent, coagulat i impermeabil pentru spermatozoizi.

 cauze hipofizare: tumori, insuficien hipofizar, sindrom amenoree galactroree; cauze hipotalamice: amenoreele psihogene insuficien corticosuprarenal Hiperadrenalism exces de cortizol exces de androgeni cauze tiroidiene Hipertiroidism Hipotiroidism cauze ovariene: sindromul Stein Leventhal ( distrofie ovarian de tip I ), distrofie micropolichistic ( distrofie ovarian de tip II), disgenezii ovariene, insuficien secretorie ovarian, endometrioza, tumori ovariene. tulburri emoionale tulburri metabolice i nutriionale: obezitate, malnutriie efort fizic excesiv.

Anovulaia poate avea multiple cauze:

Hipotalamusul alterarea funciei hipotalamice se poate produce din cauza stresului.

Funcia hipotalamusului poate fi afectat i medicamentos prin utilizare de Fenotiazine sau Metaclopramida. Disfuncia pituitar poate fi cauzat de tumori. Adenomul hipofizar poate cauza o hiperprolactinemie. Nivelele crescute de prolactin din timpul lactaiei sunt normale i au ca efect anovulaia i amenoreea. Hiperprolactinemia poate fi indus i de stres, putnd s nu interfereze cu funcia ovulatorie. Ori cum, nivelele excesive de 1000 mU.I. / ml, pot indica un adenom pituitar, moment n care se indic tomografia computerizat, sau o sondare MRI a fosei pituitare.

Funcia tiroidian, este implicat n funcia ovarian.

Hipotiroidismul ( mixedemul ) poate fi asociat cu disfuncia ovulatorie i n consecin i cu cea menstrual. Aceast posibilitate trebuie luat n considerare mai ales la femeile obeze i cu infertilitate. Paradoxal, hipertiroidismul poate de asemenea altera ciclul ovarian, dar este mai puin frecvent.

Tulburri suprarenale

Sindromul Cushing i hiperplazia suprarenal congenital, ambele au ca element comun anovulaia.

Disfuncia ovarian primar

Absena receptorilor de FSH la nivelul foliculilor ovarieni, duce la lipsa de rspuns a ovarului la gonadotrofine n cadrul sindromului de ovar restant. Absena ovocitelor n ovar, se manifest prin anovulaie primar ( disgenezie ovarian ) sau secundar ( menopauz prematur ). n ambele cazuri, amenoreea este o prezen constant, n timp ce nivelele circulante de FSH i LH sunt crescute, iar nivelele estrogenice endogene sunt sczute. Sindromul ovarian polichistic n care foliculii imaturi, mici i multipli, nu evolueaz spre foliculul dominant ca urmare a unor deficiene enzimatice anormale primare de la nivelul ovarului. Sindromul ovarian polichistic, sau sindromul STEIN LEVENTHAL, a fost descris asociat cu triada obezitate hirsutism- infertilitate. Este asociat cu un nivel crescut de LH, precum i de o accentuare a nivelelor testosteronului i a altor androgeni.

Tulburrile metabolice i nutriionale, precum i sntatea general

Diabetul: Diabeticii bine echilibrai au fertilitate normal, dar pacientele cu valori crescute ale glicemiei, sau cele cu complicaii severe, pot prezenta deficiene ale fertilitii. Sntate general bun, este asociat cu o fertilitate normal. O stare de sntate alterat nu este ntotdeauna o barier pentru concepie, n afara cazurilor n care ovulaia sau spermatogeneza sunt afectate direct. Malnutriia poate reduce nivelul general al fertilitii, dar doar n stri severe de malnutriie i aceasta doar temporar. Femeile care pierd n greutate deliberat prin diet, cu anorexie nervoas, sau prin exerciii fizice excesive, pot s devin amenoreice i s prezinte anovulaie, cnd indexul lor ponderal ( greutate raportat la nlime) scade, iar grsimea corporeal reprezint mai puin de 17%. Femeile obeze i diminuarea fertilitii sunt frecvent asociate, pentru c femeile grase ovuleaz i menstrueaz mai puin frecvent. Unele din aceste femei sufer de un sindrom ovarian polichistic.

Factori psihologici

Anxietatea i strile emoionale pot diminua fertilitatea la unii indivizi. Stresul poate cauza modificri ale controlului neuroendocrin al ovulaiei.

 Testele pentru ovulaie sunt indirecte, i au scopul de a preciza dac un folicul dominant s-a format sau s-a rupt, i dac s-a format un corp luteic corespunztor. Temperatura bazal (TB). Sub influena progesteronului i a aciunii sale asupra hipotalamusului, TB crete confirmnd ovulaia. Creterea TB este de la 0,4C, pn la 1C. O cretere a TB ajut la decelarea prezenei ovulaiei i a duratei fazei luteale, dar nu ajut la stabilirea momentului prielnic al actului sexual pentru acel ciclu. nregistrrile TB, demonstreaz o cretere a acesteia n ziua a 14-a nainte sau dup ovulaie. Este important ca pacienta s-i msoare TB n fiecare diminea nainte de a se ridica din pat, pentru a se asigura c rezultatele reprezint TB. Faza luteal i analiza progesteronului seric. Dac s-a format un corp luteic adecvat, nivelul seric al progesteronului va crete n urma valului de LH. Astfel, la mijlocul fazei luteale, nivelele crescute de progesteron seric vor fi ntre 6,5-10 ng / ml. Valorile ridicate de progesteron apar dup aproximativ o sptmn de la ovulaie i apoi diminu cnd se apropie momentul menstruaiei. Astfel, un nivel mai ridicat va fi atins cu aproximativ o sptmn nainte de menstruaie ( ziua a 21-a a unui ciclu de 28 de zile, i ziua a 25-a a unui ciclu de 32 de zile). TB a corpului crete ca reacie la creterea progesteronului. Prin urmare, momentul oportun pentru a evalua progesteronul seric este la o sptmn dup creterea TB.

Teste de ovulaie

Teste de ovulaie

(cont)

Detectarea hormonului luteinizant ( LH ) prin probe urinare repetate. Valul de LH va aprea n general doar dac a existat o formare adecvat a foliculului ovarian cu secreie de estrogen. Dei estrogenul exercit un Feed-back negativ asupra FSH n timpul fazei medii foliculare a unui ciclu, la mijlocul ciclului efectul acesteia este unul pozitiv, rezultnd ntr-un val de LH care duce la maturizarea final a ovocitului i la eliberarea acestuia. Simpla evaluare a LH urinar, poate fi folosit pentru a determina prezena valului de LH ca indicator al momentului ovulaiei. Aceasta este mult mai exact dect graficul temperaturii, util pentru stabilirea momentului relaiilor sexuale. Biopsia endometrial, n faza luteal trzie la 2-3 zile naintea menstruaiei urmtoare, cnd se evideniaz modificrile secretorii n glandele endometriale. Ultrasonografia. Ecografia cu sond vaginal poate fi folosit pentru a demonstra dezvoltarea unui folicul n interiorul ovarului. Formarea unui folicul dominant, poate fi observat, iar creterea lui zilnic n mrime poate fi msurat ( aproximativ 2 mm pe zi ). Cu toate c ecografia este metoda cea mai sigur de a detecta ovulaia, nu este la fel de util n prezicerea apariiei ovulaiei cum sunt probele de detectare urinar al LHului.

Teste de ovulaie (cont)

Studiul secreiei cervicale. Secreia cervical crete n cursul fazei foliculare a ciclului, chiar de la sfritul menstruaiei, pn la ovulaie. Sub aciunea estrogenic a estrogenului produs de foliculul dominant dezvoltat accentuat nspre jumtatea ciclului menstrual, determin modificri profunde ale secreiei cervicale. Cu 2-3 zile naintea ovulaiei se produc dou fenomene eseniale: deschiderea colului i secreia cervical devine abundent, translucid, filant i devine acelular, permeabil pentru spermatozoizi. Dup ovulaie, odat cu creterea progesteronului plasmatic, mucusul devine mai puin abundent, vscos, coninnd numeroase celule polinucleare. Aceste modificri stau la baza testului postcoital, care poate fi folosit pentru a estima dac estrogenul adecvat a produs modificrile din glera cervical. Laparoscopia este utilizat nu numai pentru a estima permeabilitatea trompelor uterine, dar i pentru inspecia aspectului extern al ovarelor, uterului i trompelor.

Tratament
Tratamentul poate fi chirurgical sau medical i este bazat pe demonstrarea anomaliilor ce duc la infertilitate.
Tratamentul infertilitii masculine Medical. n mod curent, nu exist tratamente specifice pentru mbuntirea spermei la brbaii care sufer de oligospermie sau azoospermie. Oligospermia poate reaciona favorabil la o mbuntire a sntii generale a pacienilor. Un istoric atent, poate releva un consum excesiv de alcool, iar mbuntirea calitii spermei, depinde de reducerea acestuia. Terapia hormonal, mai ales cu testosteron i gonadotrofina corionic, a fost folosit fr prea mare succes. Androgenul sintetic, Mesterenolul (Proviron), are o aciune direct asupra spermatogenezei i pare a fi mai eficient n mbuntirea spermei (ca motilitate i numr de spermatozoizi). Mesterenolul este administrat zilnic n doze de 50 mg pentru trei luni n prim instan. Clomifenul i Tamoxifenul, ambii estrogeni, au fost de asemenea folosii pentru oligospermie.

Chirurgical. Refacerea modificrilor care au dus la sterilitate. Operaia pentru extirparea varicocelului nu este mulumitoare, dar ori cum , se face n mod obinuit pentru oligospermie. Vasectomia const n secionarea canalului deferent care se poate face ntre dou pense, sau ali chirurgi practic i o excizie a canalului secionat. Se poate restabili fecunditatea unui brbat vasectomizat printr-o intervenie chirurgical. Rata succesului reanastomozei variaz dup diferitele statistici ntre 16% i 79% sub aspectul obinerii sarcinii. Factorii care pot reduce rata eficacitii operaiei sub aspectul obinerii sarcinii sunt: intervalul lung de timp de la practicarea vasectomiei, prezena anticorpilor antispermatozoizi, vrsta naintat a brbatului, modaliti tehnice particulare ale vasectomiei cum ar fi folosirea electrocauterului i localizarea interveniei n apropierea epididimului.

Tehnologii reproductive asistate

Inseminarea intrauterin a spermatozoizilor splai (IUI). Se utilizeaz n caz de factori cervicali, factori masculini i infertilitate neexplicat, frecvent n combinaie cu terapia cu gonadotropine. Inseminarea artificial cu sperma partenerului (AIH), a fost utilizat n controlul fertilitii, datorit impotenei, sau datorit unor anomalii anatomice la brbat, mai ales hipospadias, care ar putea mpiedica ejacularea normal a spermei. Fertilizarea in vitro i transferul de embrion (FIV/TE). nseamn captarea ovocitului din ovar i plasarea lui mpreun cu spermatozoizii ntr-un vas, n laborator, pentru a permite fertilizarea. Dup fertilizare i diviziune celular n stadiul de 4 pn la 16 celule, embrionul este plasat n uter. Se presupune c necesit mai puini spermatozoizi pentru a fertiliza ovocitele n laborator, dect fecundarea natural. Aceast procedur nu este numai o opiune terapeutic dar asigur totodat informaia privind absena sau prezena fertilitii. ICSI, a devenit acum att de eficient, cu rate ale sarcinii apropiindu-se de IVF - ul normal, chiar cu numrul de spermatozoizi sub 1x106 / ml sau cu spermatozoizi imobili. n transferul intrafalopian de gamei (GIFT) ovulul i spermatozoizii mpreun sunt imediat amplasai n trompa uterin, poriunea distal unde se produce fertilizarea. n mod obinuit acest procedeu, se execut pe cale laparoscopic, dar se poate realiza i transcervical sub ghidaj ecografic.

Corectarea factorului coital Se face prin psihoterapie, terapie sexual i inseminare intrauterin cu spermatozoizi splai. Aceste tehnici au fost prezentate n tematica coreciei factorului masculin. Tratamentul factorului cervical

Se presupune c factorii cervicali reprezint aproximativ 5% pn la 10% din ntreaga fertilitate feminin. Anomaliile congenitale anatomice ca aplazia cervical, sunt destul de rare i nu sunt tratate imediat. Cel mai frecvent impediment este reprezentat de ctre glera cervical. Dac lipsa glerei cervicale se datoreaz unei chirurgii anterioare sau a traumei colului uterin, doar o parte a tratamentului este util pentru a mbunti calitatea secreiilor cervicale.

Tratamentul factorului cervical (cont) Alte cauze, cum ar fi cervicita i diversele infecii, pot fi remediate prin tratamentul cu antibiotice. Uneori, se utilizeaz tratament cu doze sczute de estrogeni estron conjugat 0,625 mg / zi o sptmn, nainte de data probabil a ovulaiei. Dificultile de interaciune ntre sperm i glera cervical care se presupune c ar fi de natur imunologic, pot beneficia de inseminarea intrauterin cu, sau fr superovulaie. Se pot utiliza corticosteroizi pentru anticorpii mpotriva spermei. De fapt, IVI poate fi tratamentul de elecie pentru infertilitatea datorat factorului cervical i s-a artat eficient n tratarea infertilitii cu acest diagnostic. Se mai poate recurge la fertilizarea in vitro i transferul embrionului.

Tratamentul infertilitii de cauz uterin

Se mparte n tratament medical i chirurgical. Tratamentul medical cu antibiotice n caz de endometrit. nainte de rezolvarea chirurgical a sinechiilor uterine se face un tratament cu doze crescute de estrogeni sau estroprogestative. Tratamentul chirurgical se adreseaz anomaliilor uterine, fibroamelor uterine, precum i sinechiilor uterine i polipilor endouterini.

Tratamentul infertilitii de cauz tubar

Cnd investigaiile relev c trompele sunt afectate sau anormale, se vor lua n considerare fie o intervenie chirurgical, fie fertilizarea in vitro. Rezultatele chirurgicale sunt dezamgitoare deoarece, chiar cnd permeabilitatea tubar poate fi restabilit, funcia ciliar a celulelor endosalpingiene este frecvent afectat iremediabil, secundar fiind afectat i funcia tubar. Aderenele pelviene i obstruciile tubare sunt o cauz major a infertilitii.

Chirurgia tubar

Corectarea factorului tubar se poate face prin liza aderenelor peritubare, anastomoze tubare, precum i salpingoplastie pentru obstruciile tubare. Cnd trompele uterine sunt absente sau complet compromise, se recurge la FIV / TE. Salpingoliza const n ndeprtarea aderenelor peritubare, mai ales n jurul capetelor ampulare ale trompelor. Salpingostomia este o intervenie relativ simpl, care const n deschiderea captului distal al unui hidrosalpinx. Intervenia poate s se execute pe cale laparoscopic. Reanastomoza tubar i reimplantarea. Repermeabilizarea trompelor uterine ligaturate anterior se poate realiza prin reanastomoza tubar. ansele de succes depind de lungimea trompei uterine rmase i de locul anastomozei. Chirurgia care implic cornul uterin sau reimplantarea, are rate de sarcin mult inferioare. La aceste paciente se poate recurge la FIV. Cateterizarea transcervical- se poate utiliza pentru a trata obstruciile tubare.

Tratamentul infertilitii de origine ovarian

Corectarea factorului ovarian se face prin inducerea ovulaiei i prin rezolvarea defectelor fazei luteale. Anovulaia n cadrul unei hiperprolactinemii sau a hipotiroidismului, implic aplicarea tratamentului specific. Bromocriptina ( Parlodel ). Folosirea acestei dopamine este indicat cnd anovulaia este asociat cu hiperprolactinemia chiar n absena galactoreei. nainte de a ncepe tratamentul, se va exclude existena unui adenom hipofizar. Doza este de 2,5 mg zilnic, care se va administra noaptea, deoarece unele paciente acuz grea. Dup o sptmn, doza poate crete la 5 mg, pn la diminuarea prolactinemiei. Ca urmare a tratamentului, dispare galactoreea, apar menstrele i ciclurile ovulatorii. Tratamentul este continuat pentru nc cel puin 12 luni, pn ce pacienta devine nsrcinat, moment n care tratamentul este oprit. Clomifenul ( Clomid, Clostilbegyt ). Acesta este un agent nesteroidal care posed att proprieti estrogenice ct i

Tratamentul infertilitii de origine ovarian

Clomifenul ( Clomid, Clostilbegyt ). Acesta este un agent nesteroidal care posed att proprieti estrogenice ct i proprieti antiestrogenice. El favorizeaz eliberarea de gonadotropi prin blocarea receptorilor hipotalamici pentru estradiol, astfel nct administrarea lui s fie urmat de creterea secreiei de FSH, care matureaz foliculii ovarieni. Cuplul trebuie s fie informat asupra riscului de 10% de a obine sarcini multiple prin utilizarea Clomifenului i a gonadotrofinelor. Clomifenul poate fi utilizat pentru a induce ovulaia la pacientele anovulatorii. Dup infirmarea unei eventuale sarcini se poate recurge la Clomifen. O cur de 5 zile de Clomifen, este nceput de obicei de timpuriu, n faza folicular a ciclului menstrual din ziua a 2-a pn n ziua a 6-a, sau din ziua a 5-a pn n ziua a 9-a. Doza iniial de Clomifen este de 50 mg zilnic, doz care poate fi crescut pn la 15o mg zilnic pentru a obine ovulaia regulat. Dac s-a produs ovulaia, dup dou sptmni apare menstruaia. Dac nu apare menstruaia, este posibil ca ovulaia s nu fi avut loc, fie pacienta este gravid.

Tratamentul infertilitii de origine ovarian

Gonadotropinele extrase din urina de femeie la menopauz, sunt n prezent cele mai eficiente produse inductoare de ovulaie. Gonadotropinele menopauzale umane ( HMG ) sunt un amestec de FSH i LH, fiind prezentai comercial sub denumirile Pergonal i Humegon. Administrarea se face pe cale parenteral prin injecie intramuscular. Candidate pentru terapia cu HMG sunt pacientele cu hipogonadism hipergonadotrofic i cele ce nu rspund la Clomifen. Existnd riscul hiperstimulrii ovariene, pacientele sub tratament cu HMG necesit o supraveghere atent a nivelelor estradiolului seric i a supravegherii prin ecografie a foliculilor ovarieni. Cnd unul din trei foliculi ating diametrul de 16 mm, ovulaia se declaneaz cu ajutorul a hCG n doz de la 5.000 la 10.000 U.I. Ovulaia poate aprea la 32 pn la 36 de ore dup medicaie.

Tratamentul infertilitii de origine ovarian

Utilizarea releasing hormonilor ( GnRH ). La pacientele cu cauze hipotalamice ale anovulaiei, GnRH va induce ovulaia. Avantajul major este c doza poate fi astfel ajustat nct s se produc un singur folicul, evitnd astfel riscul unei sarcini multiple. Reacia ovarelor este urmrit prin ecografie. Analogi ai GnRH superactivi. Aceti analogi sunt peptide sintetizate chimic, bazate pe GnRH. Pot fi administrai prin injecie subcutanat, sub form de implant, sau sub form de spray nazal, legndu-se apoi de receptorii de GnRH. Tratamentul cu analogi GnRH, desfiinnd ciclul ovarian endogen, permite tratamentul cu HMG pentru inducerea ovulaiei n orice zi de dup tratament, n funcie de orarul fixat.

Infertilitate inexplicabil

Fertilizarea in vitro i procedurile de concepie asistate, asemntoare. Fertilizarea in vitro a fost descris pentru prima dat n 1970 de EDVARDS, STEPTONE i PURDY, dar abia dup 1978, s-a nscut primul copil. Procedurile de concepie asistat necesit de obicei trei pai: inducia ovulaiei; pregtirea unei suspensii de sperm mobil; apropierea gameilor feminini i masculini.

Infertilitate inexplicabil
Fertilizarea in vitro Scopul fertilizrii in vitro este realizarea apropierii gameilor n afara corpului i introducerea zigotului rezultat n uter, ocolind trompele uterine afectate. Pentru IVF, ovarele sunt stimulate de gonadotropine pentru a produce foliculi ovarieni multipli din care, ovocitele sunt recoltate chirurgical, de obicei transvaginal prin neparea ovarelor cu un ac, sub controlul ecranului ecografic. Intervenia chirurgical pentru recoltarea ovocitelor din foliculi, are loc la 34 - 36 de ore dup injectarea gonadotropinei umane (hCG), care imit valul de LH, grbind astfel ovulaia natural cu cteva ore. Odat ce ovocitele sunt identificate i recoltate din fluidul folicular, ele sunt plasate n cultur pe timpul nopii, cu aproximativ 100.000 spermatozoizi mobili, pregtii anterior din sperma partenerului. Fertilizarea este identificat prin prezena a doi pronuclei n ou.

Infertilitate inexplicabil
Fertilizarea in vitro (cont) Recoltarea ovocitar i fertilizarea, pot fi acum realizate ntr-o proporie mare de cazuri, dar doar aproximativ 15% din ciclurile de IVF ajung la natere. Acest procent, depinde de un numr de factori: vrsta femeii, tipul infertilitii, calitatea spermei partenerului. Calitatea embrionului afecteaz de asemenea probabilitatea obinerii sarcinii. Astfel, cu ct mai muli embrioni sunt transferai, cu att crete probabilitatea succesului, dar cresc concomitent i sarcinile multiple (25% sarcini gemelare, triplei aproximativ 5%).

Infertilitate inexplicabil
Un numr de alte tehnici s-au dezvoltat din tehnologia utilizat pentru IVF. Transferul intrafalopian de gamei ( GIFT ) Tratamentul medicamentos pentru GIFT este identic cu cel folosit pentru IVF. n aceast tehnic, ovocitele sunt recoltate fie transvaginal, sub control ecografic, fie prin laparoscopie. n loc ca fertilizarea s se realizeze in vitro, spermatozoizii pregtii i ovocitele sunt transferate la trompele uterine n timpul laparoscopiei pentru ca fertilizarea s apar in vivo. Aceast tehnic este recomandat cuplurilor care au trompe uterine normale i sperm normal i cnd capacitatea de fertilizare se ateapt s fie normal. Succesul, s-a obinut n proporie de 25%. Ca i cu IVF, din cauza riscului unor sarcini multiple nu mai mult de 3 ovocite sunt utilizate la aceast procedur GIFT.

Infertilitate inexplicabil
Un numr de alte tehnici s-au dezvoltat din tehnologia utilizat pentru IVF. (cont) Transferul intrafalopian de zigoi (ZIFT) Procedeul de recoltare este identic ca i pentru IVF, dar odat ce s-a produs fertilizarea, zigotul este transferat n trompele uterine printr-o laparoscopie efectuat a 2-a zi dup recoltare. Inseminarea intrauterin (IUI) Spermatozoizii splai sunt injectai direct n cavitatea uterin folosind un cateter de plastic fin. Tehnica a fost adoptat n cazurile n care calitatea spermei este slab i n infertilitatea inexplicabil. Se constat o mbuntire a succesului utilizrii tehnicii cnd IUI este combinat cu superovulaia, dar aceasta poate fi nsoit de o cretere a numrului sarcinilor multiple.

 Un numr de alte tehnici s-au dezvoltat din tehnologia utilizat pentru IVF. (cont) Cultura intravaginal ( IVC ) Aceast tehnic a fost folosit n Frana. Ea permite ca IVC s fie efectuate cnd facilitile de laborator pentru cultura embrionar i crioconservarea nu sunt posibile. Ovocitele sunt recoltate sub control ecografic i plasate cu sperma ntr-un tub de plastic pentru cultur, care este sigilat i apoi plasat n vaginul pacientei unde este inut cu un tampon. Pacienta, n urmtoarele dou zile, poate ajunge la un centru dotat. Donaia embrionar i ovocitar Surplusul de embrion pentru nevoile imediate ale pacientelor care apeleaz la tehnica IVF, pot fi ngheate i pstrate n nitrogen lichid pentru folosirea lor ulterioar, sau dac pacienta dorete, poate dona produsul biologic unui alt cuplu la care recoltarea ovocitelor nu poate fi efectuat din cauz c ovarele sunt absente sau inaccesibile, sau cnd pacienta prezint o menopauz prematur.

Infertilitate inexplicabil