TRAUMATISMELE

TORACICE

TRAUMATISMELE
TORACICE

25 % din decesele cauzate de traum sunt

datorate traumatismelor toracice
85 % sunt tratabile prin manevre simple
Numai 15 % sau mai puine necesit
toracotomie
Mecanisme de producere:

penetrare
strivire
blast
inhalare (fum, ap, etc.)

CONSECINE FIZIOLOGICE
POTENIALE N TRAUMATISMELE
TORACICE
Hipoxia
Hipercarbia
ocul hipovolemic
ocul obstructiv
Acidoza

TRAUMATISMELE TORACICE

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme

toracice: (trebuie descoperite la examinarea
primar)

obstrucia cilor aeriene

pneumotoracele sufocant
pneumotoracele deschis
hemotoracele masiv
voletul costal
tamponada cardiac

TRAUMATISMELE TORACICE

Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme

toracice: (trebuie descoperite la examinarea
secundar)

ruptura de aort (disecia)

contuzia miocardic
ruptura traheobronic
ruptura (perforaia) esofagian
contuzia pulmonar
ruptura diafragmatic (hernia)

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE

(DE OBICEI) FR POTENIAL LETAL

Trebuie identificate la examinarea secundar:

pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus

luxaia sternoclavicular
fractura sternal
fractura de clavicul
fractura scapular
asfixia traumatic
fracturile costale simple
contuzia de perete toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

OBSTRUCIA CILOR AERIENE

Se va face blitz diagnostic pe baza:

scderii efortului respirator sau a frecvenei

respiratorii < 12/min.

cianozei
retraciei intercostale / sternale / subcostale
respiraiei zgomotoase (sforit / glgit /
horcit / stridor)
agitaiei sau obnubilrii

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

OBSTRUCIA CILOR AERIENE

Tratament:

oxigen cu debit mare

manevre de deschidere a cilor aeriene
aspiraie
cale aerian orofaringian sau nazofaringian
manevre invazive:
intubaie endotraheal
cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical

Toate aceste manevre se vor efectua n timpul

examinrii primare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

PNEUMOTORACELE SUFOCANT

Semne:
detresa respiratorie
deviaia traheei spre partea opus
murmur vezicular diminuat sau absent pe

partea lezat
expansiunea sau hiperinflaia prii lezate
timpanism la percuie pe partea lezat
adesea distensia venelor gtului

Emfizem subcutanat

Emfizem subcutanat

Emfizem subcutanat

Emfizem subcutanat
Aspect radiologic

Emfizem subcutanat
Imagine CT

Pneumotorace sufocant bilateral

Pneumotorace sufocant stng

Pneumotorace sufocant stng

Pneumotorace sufocant drept

Imagine CT

Pneumotorace sufocant drept

Imagine CT

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

PNEUMOTORACELE SUFOCANT

Tratament:
nu se va atepta confirmarea radiologic
decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G

introdus n spaiul II intercostal pe linia

medioclavicular razant cu marginea superioar a
coastei - permite aerului sub presiune s ias
diminund tensiunea
apoi se va efectua drenajul toracic i se va cupla
tubul de toracostomie la aspiraie n circuit

Aceste manevre se vor efectua n timp examinrii

primare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

PNEUMOTORACELE DESCHIS

Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3

din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este
redus)
Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv
lipit pe tegument la trei laturi, permind astfel
ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate
produce pneumotorace sufocant) .
Tratamentul definitiv const din debridarea i
nchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea
simultan a unui tub de drenaj toracic

Pneumotorace deschis

Pneumotorace deschis

Traumatism toracic deschis cu

hernierea parenchimului pulmonar (stnga)
Contuzie pulmonar (dreapta)

Traumatism toracic deschis cu

hernierea parenchimului pulmonar (stnga)
Contuzie pulmonar (dreapta)

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

HEMOTORACELE MASIV

Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea

pleural
Semne:
oc
colabarea venelor gtului
murmur vezicular diminuat pe partea lezat
matitate la percuia hemitoracelui lezat

LEFT HEMOTHORAX

LEFT HEMOTHORAX

LEFT HEMOTHORAX

CT RIGHT HEMOTHORAX

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

HEMOTORACELE MASIV

Tratament:
alegerea momentului efecturii drenajului toracic

este o decizie important - dac se realizeaz prea

devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a
hemoragiei poate s nu se produc ducnd la
exsanguinare
se recomand nceperea reumplerii volemice
naintea efecturii drenajului toracic
se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh
pregtire pentru toracotomie
autotransfuzia poate fi foarte util

Hemotorace stng
Radiografie efectuat n ortostatism

Right Hemothorax
Radiografie efectuat n clinostatism

Hemo-pneumotorace stng

Hemo-pneumotorace stng
Detaliu

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

VOLETUL COSTAL

Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2

sau mai multe locuri
Const dintr-o arie cu micri libere a
peretelui toracic i micri respiratorii
paradoxale a acesteia, contribuind la
instalarea insuficienei respiratorii
Contuzia pulmonar subiacent este adesea
prezent
Foarte rar este necesar terapia chirurgical

Fracturi costale multiple

Volet costal drept

Fracturi costale multiple

Volet costal i hemotorace drept

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

VOLETUL COSTAL

Adesea se poate trata conservativ prin fixarea

marginal a segmentului flotant, oxigen, restricie
de fluide, aspiraie, bloc intercostal
Se va lua n considerare tratamentul precoce cu
intubaie endotraheal, ventilaie mecanic +/PEEP dac:
vrsta > 65 ani
alte leziuni majore prezente
pCO2 crescut (>44 mm Hg)
pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masc facial)
detres respiratorie sau frecvena respiratorie

crescut
BPOC preexistent

Hemitorace drept strivit

Fracturi costale multiple
Volet costal i hemotorace drept

Hemitorace drept strivit

- dup ventilaie -

Hemitorace drept strivit

Stabilizare intern chirurgical

Hemitorace drept strivit

- dup stabilizare chirurgical intern -

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

TAMPONADA CARDIAC

Diagnostic prin triada lui Beck:

Hipotensiune
Distensia venelor gtului
Zgomote cardiace asurzite

Pneumotoracele sufocant i tamponada

cardiac sunt singurele cauze ale ocului
traumatic n care venele gtului sunt destinse

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

TAMPONADA CARDIAC

Tratament:
pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea

interveniei chirurgicale
fluide IV - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O
uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10
micrograme/Kg/min)
se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol de
leziune de perete de arter coronar sau perete
ventricular)
se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local,
a unei ferestre pericardice subxifoidiene
tratamentul definitiv const din toracotomie i rezolvarea
leziunii cardiace

Plag penetrant n regiunea precordial

Plag penetrant n regiunea precordial

Corp ascuit penetrat n regiunea precordial

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL

LETALE
RUPTURA DE AORT

Cauz major de deces datorat ruperii unui

anevrism ventricular sau cderii de la nlime
Semne radiologice:

- lrgirea mediastinului (peste 8 cm, incidena AP la

nivelul butonului aortic)

- tergerea sau obliterarea butonului aortic
- dom pleural stng +/- lichid pleural stng
- devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre
dreapta
- compresia bronhiei principale stngi
- detaarea unei plci ateromatoase din peretele aortic
peste 3-5 mm

Mediastin lrgit

Aortogram
Leziune la nivelul istmului aortic

Mediastin lrgit

Aortogram
Leziune situat distal de emergena arterei subclavii stngi

Aort clampat
Segment lezat excizat

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL

LETALE
RUPTURA DE AORT (CONT.)

Alte semne:

- deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae

- paraplegie
- hipotensiune la nivelul extremitilor inferioare

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL

LETALE
RUPTURA DE AORT (CONT.)

Nivelul rupturii:

- n 80-90% atinge doar partea distal stng a

subclaviei (ligamentum arteriosum)
- n rest atinge emergena aortei sau aorta
diafragmatic

Diagnosticul este confirmat de:

- angiografie = investigaia de baz

- echocardiografia transesofagian, investigaie de
nalt acuratee (depinznd ns de specialistul care o
efectueaz)
- CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL

LETALE
RUPTURA DE AORT (CONT.)

Tratament:
- de evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i
hipertensiunea arterial (ruptura este greu controlabil la
tensiune > 140/90 mmHg)
- grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat
- intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie
sintetic)
- primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea
sngerrii active abdominale, apoi imediat toracotomie i
refacerea aortei

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL

LETALE
CONTUZIA PULMONAR

Semne:
- hemoptizia
- diminuarea murmurului vezicular
- submatitate la percuie
- detresa respiratorie
- hipoxemie
- infiltrat (Rx)

Deseori asociat cu fracturi costale

Contuzie pulmonar stng

Contuzie pulmonar dreapt

Contuzie pulmonar dreapt

Imagine CT

Contuzie pulmonar dreapt

Imagine CT

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL

LETALE
CONTUZIA PULMONAR

Tratament:
- Oxigen
- Toaleta bronic
- Restricie lichidian
- Bronhodilatatoare n caz de wheezing

Contraindicat administrarea steroizilor

Antibioticele sunt iniial fr efect
De urmrit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele
arteriale, +/- teste funcionale pulmonare

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL

LETALE
RUPTURA TRAHEOBRONIC

Datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor

Diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul
de drenaj toracic
- deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina
complet aerul i reexpansiona plmnul
- deseori este prezent emfizemul subcutanat

Tratament:
- drenaj toracic bilateral

- +/- intubaie endobronic selectiv (tub Carlens)

- bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de
URGEN

Ruptur de trahee

Ruptur de trahee

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL

LETALE
RUPTURA ESOFAGIAN

Cel mai frecvent se datoreaz leziunilor

penetrante dar pot apare i n urma
traumatismelor nchise
Semne:

- disfagia
- dureri toracice profunde
- emfizem subcutanat +/- pneumomediastin
- pneumotorace +/- efuziune pleural
- lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de
dren toracic.

Perforaie esofagian
Pneumomediastin

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL

LETALE
RUPTURA ESOFAGIAN

Dac se suspecteaz:

- Radioscopie dup ingestie de gastrografin, sau

esofagoscopie
- Drenaj toracic ct mai curnd posibil
- Antibioterapie (cu spectru larg)

Dac se confirm:

- Intervenie chirurgical de urgen

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL

LETALE
RUPTURA DE DIAFRAGM

Risc de herniere i strangulare a organelor

abdominale n torace ceea ce poate duce la
compresie pulmonar i insuficien
respiratorie
Nediagnosticat iniial, poate determina
complicaii chiar i peste ani

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL

LETALE
RUPTURA DE DIAFRAGM

Suspiciune de diagnostic dac:

- radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens

- dac pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate
distinge

Diagnosticul este confirmat de:

- radiografia care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau a

sondei nazogastrice
- prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
- CT toracic inferior
- uneori poate fi necesar pasajul baritat.

Tratament:

- laparotomie de urgen
- sond nazogastric plasat preoperator, pentru decompresia stomaculu

Leziune de hemidiafragm drept

Leziune de hemidiafragm drept

Leziune de hemidiafragm stng

Leziune de hemidiafragm stng

Leziune de hemidiafragm stng

Leziune de hemidiafragm stng

Leziune de hemidiafragm drept

Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea

stomacului i splinei

Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea stomacului i splinei

Imagine CT

Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea

stomacului i splinei

Ruptur de diafragm
Radiografie cu substan de contrast

Ruptur de diafragm

Ruptur de diafragm
Gastrotorax

Ruptur de diafragm
Gastrotorax
Imagine CT

Ruptur de diafragm
Gastrotorax
Imagine CT

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL

LETALE
CONTUZIA MIOCARDIC

Are inciden rar, dei este deseori suspicionat

Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu
se aseamn cu IMA
Diagnostic:

- EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole

atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate;
poate fi fibrilaie atrial sau bloc de ramur
- Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a
peretelui; +/- lichid intrapericardic
- Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL

LETALE
CONTUZIA MIOCARDIC

Tratament:
- monitorizare cardiac 24-48 ore

- lidocain pentru aritmii ventriculare

- ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de
mobilitate ale peretelui

Prognostic:
- de obicei bun (mai bun dect n IMA)

- de obicei fr sechele funcionale cardiace

Alte leziuni cardiace cu prognostic letal

- excepie ruptura atrial prin traumatism toracic

nchis; cteodat tratabil prin toracotomie i sutur

INDICAIILE TORACOTOMIEI DE
URGEN
(N SERVICIUL DE URGEN)
Traumatism toracic penetrant cu cel puin
cteva semne vitale prezente iniial (respiraii
agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de
Urgen
Traumatism toracic penetrant i stop
cardiorespirator dup sosirea n Serviciul de
Urgen
Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui
sau volet costal sau cu sarcin avansat
(indicaie de masaj cardiac intern)
Hemoragie intra-abdominal necontrolat
(pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)

TEHNICA TORACOTOMIEI DE
URGEN

Intubaia i ventilaia pacientului

Dezinfecia cu iod a hemitoracelui stng
Incizie la 2 cm parasternal stng,la nivelul spaiului
intercostal IV, pe marginea superioar a coastei
subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor i nervilor
intercostali); incizia poate fi extins cel mult pn la nivelul
liniei axilare anterioare
Inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui
Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul
frenic)

TORACOTOMIA DE URGEN

Masaj cardiac / controlul digital al oricrei plgi

cardiace
Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu
pensa vascular) disecnd iniial esuturile periaortice
cu degetele
Folosirea pensei vasculare pentru orice plag
pulmonar hemoragic
Hemostaza oricrei sngerri majore n aria
subclaviei
Plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutur n
burs pentru reumplere volemic rapid

INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN N

TRAUM
(N SALA DE OPERAIE)

Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic >

500ml/or
Hemoragie continu pe tubul de dren toracic >
200ml/or timp de 1-2 ore
Pneumotorace persistent n ciuda drenajului
toracic (chiar dublu)
Suspiciune de tamponad cardiac
Suspiciune de ruptur vascular n hilul pulmonar
Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului,
care nu este datorat ocului neurogen

TORACOSTOMIA N TRAUM

Indicat ntotdeauna pentru:

Pneumotorace sufocant
Hemotorace masiv
Suspiciune de leziune traheobronic
Suspiciune de ruptur esofagian
Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i
ventilaia mecanic

Nu este ntotdeauna indicat pentru:

Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
Hemotorace redus dac provine din fracturi costale
Volet costal

TEHNICA TORACOSTOMIEI

Dezinfecia cu iod a regiunii

Se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia medio-axilar
Anestezie local
Incizie 2 cm
Disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei
Incizia muchilor intercostali deasupra coastei
Ptrunderea n spaiul pleural
Controlul digital al aderenelor
Se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid
Fixarea tubului prin sutur la piele
Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie
Verificarea radiologic a poziiei tubului de dren

TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI

Dezinfecia cu iod a regiunii

Anestezie local (dac este necesar)
Se conecteaz monitorul ECG la ac pentru depistarea
supradenivelrii segmentului ST
Se va introduce acul la stnga apendicelui xifoid i se
avanseaz spre vrful scapulei (aspirnd continuu)
Se va opri avansarea n momentul n care apare snge sau
supradenivelarea segmentului ST ceea ce denot atingerea
peretelui ventricular
Se va scoate acul lsnd pe loc cateterul i se va conecta la
un robinet ce va permite aspiraia
Se va efectua o radiografie toracic pentru excluderea unui
pneumotorace

LAVAJUL PERITONEAL N
TRAUMATISMUL TORACIC

Indicat pentru:
traum penetrant sub nivelul mamelonului

(sau a spaiului i.c. IV)

Suspiciune de ruptur de diafragm

n aceste situaii lavajul peritoneal se

consider pozitiv cnd lichidul de lavaj
conine 10.000 hematii/mm3

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus

- de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul secundar

2. Luxaia sternoclavicular
dac este posterioar: se impune reducerea de urgen

deoarece poate cauza compresie asupra trunchiului

brahiocefalic
dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular

3. Fractura sternal
de obicei necesit doar Rx i analgetice
de obicei nu este asociat cu contuzia miocardic

Pneumotorace simplu stng

Pneumotorace simplu stng

Pneumotorace simplu stng

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

4. Fractura de clavicul
bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular
tratamentul chirurgical este necesar doar n

cazul unei fracturi deschise

5. Fractura de scapul
analgetice i bandaj triunghiular
tratament chirurgical numai dac este fractur

deschis sau dac este implicat suprafaa

glenoid

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

6. Asfixia traumatic:
apare din cauza compresiunii exercitate

asupra toracelui cu creterea brusc a

presiunii n vena cav
semne: hemoragii subcutane, peteii,
hemoragii retiniene, edem facial
de obicei nu necesit tratament direct ci doar
tratamentul leziunilor asociate

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

7. Fractura costal simpl

tratament analgetic
centurile costale sunt contraindicate

(predispoziie la atelectazie i pneumonie)

nu necesit radiografie pentru documentare
(doar pentru excluderea pneumotoracelui sau
contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei
toracice poate fi dureroas pentru pacient,
reprezint cheltuieli i expunere nejustificat la
radiaii)

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

8. Contuzia de perete toracic

tratament similar cu cel al fracturii costale

(radiografia nu schimb tratamentul)

informai pacientul c zona va ramne
dureroas timp de zile sau sptmni

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE I

POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE

Rezultate anormale
Orice fractur costal
Fractur coaste 1,2
Fractur coaste 9 - 12
2 sau mai multe fracturate in 2
sau mai multe locuri
Aspect de intestin sau stomac
n torace
Tub nazogastric n torace
Nivel hidroaeric n torace

Diagnostic de considerat
Pneumo-, hemotorace
Leziune de trahee, vas mare
Leziune intraabdominal
Volet costal , contuzie
pulmonar
Ruptur de diafragm
Ruptur de diafragm sau esofag
Hemotorace , ruptur de

diafragm sau esofag

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE I

POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE
Fractur sternal
Hematom mediastinal
Ruptur de diafragm

Contuzie miocardic, leziune de

coloan cervical sau TCC

Leziune de vas mare, coloan
toracic sau fractur sternal
Leziune visceral abdominal

Insuficien respiratorie fr modificri Rx

Pneumotorace mare persistent dupa drenaj

Leziune SNC, aspirare,inhalare de

fum, acidoza

toracic

Pneumomediastin

Fractur scapular
Aer liber sub diafragm

Ruptur bronic sau esofagian

Ruptur de esofag,

pneumoperitoneu, leziune traheal

Leziune de ci respiratorii sau de
vas mare

Ruptur de organ cavitar

SUMAR

Leziunile traumatice toracice se mpart n 3

grupe:
Rapid letale > recunoatere i tratament n

timpul examenului primar

Potenial letale > recunoatere i tratament n
timpul examenului secundar
De obicei neletale > tratament dup examenul
secundar

Reevaluarea pacientului pentru depistarea

oricrei modificri de simptomatologie