MENOPAUZA

Definiie

Menopauza reprezint ntreruperea fiziologic permanent a menstrelor, fiind asociat cu oprirea funciei ovariene pn la nivelele care sunt incapabile s mai produc proliferarea endometrului, iar ca o consecin, menstruaia nu se va mai produce. Termenele de climacteriu i menopauz, sunt utilizate n general mpreun, cu toate c termenul de climacteriu este mai extins, el cuprinde perioada de tranziie, menopauza i anii de postmenopauz. Mai concret, climacteriul reprezint declinul i pierderea funciei ovariene, mpreun cu consecinele acestora pe termen lung, ale nivelelor sczute de estrogeni. Perioada de tranziie cuprinde anii care preced menopauza, i se caracterizeaz prin menstruaii neregulate care concord cu reducerea funciei ovariene. Aceast perioad dureaz n medie, 2-4 ani, n care polimenoreea alterneaz cu menoreea. Exist ns i femei care trec direct la menopauz cu ntreruperea brusc a menstrelor fr o faz de menstruaii neregulate. Aceste femei reprezint un procent de aproximativ, 10%.

Menopauza n ceea ce privete etiologia, poate fi spontan sau chirurgical. n ce privete momentul apariiei menopauzei, vrsta medie a menopauzei este de 51 de ani, cu o marj ntre 45-55 ani. Apariia prematur a menopauzei definete ncetarea permanent a menstrelor nainte de 40 de ani. Se mai definete termenul de perimenopauz, care se refer la perioada imediat premergtoare menopauzei, ct i perioadei de dup menopauz, cuprinznd femeile cu vrsta ntre 45 i 55 de ani. Exist modificri sistematice, ginecologice i emoionale n perioada de menopauz. Unele din aceste modificri sunt asociate specific cu diminuarea nivelului estrogenic, pe cnd altele, sunt asociate doar cu procesul de mbtrnire.

Etiologia

n perioada anilor reproductivi, se realizeaz o reducere progresiv a foliculilor ovarieni. Aceti foliculi reziduali sunt mai puin sensibili la stimularea exercitat de hormonii gonadotropi. In timp, se va diminua i producia de estrogeni, ceea ce va determina reducerea proliferrii endometrului i n final, la absena menstruaiei.

A. Menopauza natural este o parte normal a procesului de naintare n vrst. B. Menopauza chirurgical. Ovarectomia este efectuat n mod obinuit n cadrul interveniilor chirurgicale pentru afeciuni ale ovarelor, ca o msur profilactic n scopul evitrii cancerului ovarian, n cadrul histerectomiilor cu anexectomie bilateral, pentru diverse afeciuni. C. Menopauza prematur (insuficiena ovarian prematur) reprezint dispariia menstrelor la o femeie cu vrsta sub 40 de ani. Frecvena este de aproximativ 0,3-0,4% i se ncadreaz n grupul amenoreei secundare sau amenoreea hipergonadotropic.

Etiologia
Menopauza prematur se poate datora unor cauze variate:

Anomalii genetice, care pot fi regsite n istoricul familial. Transmiterea dominant autosomal a menopauzei naintea vrstei de 40 de ani, ar putea fi o motivaie. Menopauza idiopatic este etiologia cea mai frecvent, cnd unele femei i epuizeaz rezerva de ovocite la o vrst mai timpurie dect altele.

Tulburri autoimune dovedite prin prezena n circulaie a anticorpilor cu specificitate esutul ovarian. Menopauza precoce poate fi asociat cu alte afeciuni: boala Graves, miastenia gravis, anemia pernicioas, boala Addison i hiperparatiroidismul. Procese inflamatorii severe uteroanexiale, uneori chiar abcese ovariene, care se finalizeaz frecvent prin ndeprtarea lor chirurgical. Oreonul predispune la menopauz precoce.
Radioterapia, chimioterapia, produc afectarea funciei ovariene.

Deficiene enzimatice cum ar fi galactozemia.

Fiziologia i fiziopatologia

Perimenopauza Degenerarea foliculilor sau atrezia lor, ncepe nc n viaa intrauterin la aproximativ 20 de sptmni de gestaie i continu de-a lungul vieii individului. Se estimeaz c, majoritatea femeilor au aproximativ 6-7 milioane de foliculi prezeni la vrsta de 5 luni de gestaie, pentru ca n momentul climacteriului s rmn aproximativ 400 de foliculi ovarieni. Pe lng faptul c numrul foliculilor este redus, n plus, acetia sunt mai puin sensibili la stimularea de ctre gonadotropine. Pe msur ce maturaia folicular scade, ovulaia devine din ce n ce mai rar, elemente ce denot apropierea de menopauz. Ca urmare a acestui fenomen, concepia se mai poate produce, dei procentul fertilitii este mult redus. Modificrile ciclurilor menstruale, reflect modificrile funciei ovariene i nivelul circulant de steroizi.

Fig. 1 Nivelul de estrogen i progesteron n menopauz

Fiziologia i fiziopatologia

(cont)

Diminuarea numrului de ovocite ovariene, va determina diminuarea producerii de inhibin de ctre ovar. Inhibina exercit un feedback negativ asupra secreiei de FSH, ca urmare a scderii nivelurilor circulante ale inhibinei, se va produce pierderea feedback-ului negativ. Producia de LH nu este afectat de feedback-ul negativ al inhibinei, nivelele de LH nu sunt influenate de lipsa produciei de inhibin. Dac creterea valorilor serice ale FSH apar precoce, ca urmare a afectrii funciei ovariene, nivelele LH cresc mult mai trziu, astfel nct nivelele constant crescute de LH, se constat dup menopauz.

Fiziologia i fiziopatologia

(cont)

Ct privesc modificrile n secreiile ovariene, n perioada de activitate genital, ovarul secret 90% din estradiolul circulant i o cantitate mic de Estron, precum i o cantitate mic de testosteron. Principalul androgen secretat este Delta-4, androstendionul care este convertit la periferie att n testosteron, ct i n Estron. n perimenopauz, nivelele de estradiol oscileaz n jurul limitelor normalului, pn la ncetarea complet a dezvoltrii foliculare. Nivelul progesteronului evolueaz n funcie de prezena ovulaiei, reducndu-se nivelul n perioada tranziiei. Tot n perioada tranziiei se produce o reducere constant a androgenilor. Clinic, lungimea ciclului menstrual este determinat de

Fiziologia i fiziopatologia

(cont)

n faza precoce a tranziiei care precede menopauza, se poate produce o scurtare a lungimii ciclului menstrual, ca urmare a ciclurilor ovulatorii cu faz folicular scurtat i nivele de FSH crescute. n apropierea menopauzei, ciclurile anovulatorii devin mai frecvente, determinnd sngerri uterine disfuncionale i oligomenoree.

Fiziologia i fiziopatologia

(cont)

Menopauza
Funciile ovarului. n perioada de menopauz, ovarele sunt aproape lipsite de foliculi i apar mici i atrofice. Clinic, se manifest printr-o ncetare permanent a menstrelor. Menopauza se consider instalat la o femeie n vrst de peste 45 de ani care prezint o ntrerupere de 12 luni a menstrelor. Endometrul nu mai rspunde la stimularea produs de nivelul redus de estrogen, motiv pentru care se atrofiaz. Modificri atrofice devin evidente n esuturile care sunt stimulate de obicei de estrogeni, adic vagin, uretr i sni. n menopauz, valorile FSH sunt crescute de 10-2o de ori,

Fiziologia i fiziopatologia

(cont)

Menopauza

(cont)

Estrona este un estrogen mai puin puternic, dar dup menopauz devine principalul estrogen. Producia de estrogeni ovarieni este neglijabil dup menopauz. Androgenii continu s fie produi de ovarul postmenopauzal i de glanda suprarenal. Aromatazele se gsesc n multe esuturi, dar n special n epiderm i esutul adipos. Astfel, adipozitatea poate duce la un nivel relativ crescut de estrogeni- endogeni. Femeile obeze, n comparaie cu femeile zvelte, vor suferi mai puin din cauza privrii de estrogeni, sau din cauza osteoporozei, dar pot prezenta mai frecvent hiperplazia endometrial sau cancer endometrial. Eficiena aromatazelor poate crete n:

Fiziologia i fiziopatologia

(cont)

Menopauza

(cont)

Evoluia produciei de testosteron i androstendion de ctre suprarenal, se menine la un nivel relativ constant civa ani dup menopauz. Nivelul testosteronului produs de ctre ovar, are aceeai evoluie. Se constat ns o reducere a androstendionului ovarian, ceea ce va afecta nivelul testosteronului circulant care scade dup menopauz.

Manifestri clinice Perimenopauza

Majoritatea femeilor se prezint cu un exces de estrogeni. Sngerarea uterin neregulat, disfuncional, apare ca o consecin a expunerii prelungite a endometrului la stimularea estrogenic fr a fi contrabalansat de progesteron. Ca urmare a deficitului de progesteron, ciclurile menstruale sunt modificate sub forma creterii volumului de snge pierdut, realiznd menoragia. Alteori, menstruaiile sunt frecvente sub forma polimenoreei n perioada precoce a perioadei de tranziie, corespunznd unei faze foliculare scurte i cu cicluri anovulatorii. n timp, apare oligomenoreea, cu lipsa frecvent a menstrelor, pn la ncetarea lor definitiv n menopauz. Prin excesul estrogenic, necontrabalansat de progesteron n ciclurile anovulatorii, se produce o hiperstimulare a endometrului

Manifestri clinice Perimenopauza

(cont)

La femeile obeze, n perimenopasuz poate aprea un exces relativ de estrogen endogen, ca rezultat al conversiei precursorilor androgenici n estron i estradiol. Tumorile ovariene se pot asocia cu creteri ale nivelului estrogenic, activitate estrogenic prelungit asupra endometrului, ca urmare a ciclurilor anovulatorii, fr a fi contrabalansat de progesteron, poate s se manifeste prin sngerare uterin anormal. La toate femeile n vrst de 40 de ani se va suspiciona carcinomul de endometru, care este exclus prin prelevarea de probe de endometru prin : biopsia de endometru sau prin chiuretajul cavitii uterine n scop diagnostic i hemostatic.

Manifestri clinice Perimenopauza

(cont)

Examenul histopatologic poate aprea ca : hiperplazie simpl risc redus de evoluie spre carcinom endometrial; hiperplazia complex, fr atipie este o form mai avansat de hiperplazie. Poate fi tratat medical, dar include biopsie dup tratament hiperplazia complex cu atipie are un risc de 25% de evoluie spre carcinom endometrial. Tratamentul este chirurgical.

Manifestrile clinice ale menopauzei

Tulburrile n modelul menstrual se manifest prin oligomenoree, care este urmat de amenoree. Apariia unei sngerri vaginale dup o amenoree de 12 luni, necesit investigaii suplimentare pentru a exclude hiperplazia endometrial, neoplazia endometrial sau polipi endouterini. Valurile de cldur sau bufeurile survin att ziua, ct mai ales noaptea, ca urmare a dereglrii funciei centrilor hipotalamici ai termoreglrii. Astfel, cu toate c temperatura central este normal, este totui favorizat pierderea de cldur. Instabilitatea vasomotorie, este simptomul cel mai obinuit care nsoete menopauza, ntlnindu-se la 75-80% din femeile la menopauz.

Manifestrile clinice ale menopauzei

(cont)

Simptomele, sunt manifestarea rspunsului organelor int la scderea nivelului de estrogen. Majoritatea femeilor, descriu o senzaie brusc de cldur n zona feei, gtului, pieptului, care se nsoete de roeaa pielii, transpiraii, palpitaii i tahicardie. Acest val de cldur dureaz pn la cteva minute, avnd o frecven variabil. La majoritatea femeilor aceste episoade de bufeuri spontane diminu spontan dup 1-2 ani, chiar fr tratament, pe cnd o treime din femei continu s prezinte aceste simptome nc 3-5 ani. Faptul c simptomele sunt legate de reducerea estrogenilor, este n parte dovedit i de reducerea bufeurilor la aplicarea terapiei estrogenice.

Manifestrile clinice ale menopauzei

(cont)

Modificrile atrofice apar n cazul esuturilor sensibile la estrogen, astfel, vaginul, vezica, uretra i planeul pelvin, n menopauz vor suferi un proces de atrofie generalizat. Citologia vaginal, fluxul sanguin, pH-ul acid i flora microbian, sunt sub dependena estrogenilor. Epiteliul vaginal se subiaz, devine uscat, maturarea epiteliului se face deficitar, cu o regresie a indicelui de maturare, cu predominena celulelor imature, fa de celulele mature. Pereii vaginal i reduc elasticitatea, vaginul devine mai mic. Vaginul postmenopauzal este friabil i uscat, ceea ce poate determina prurit , sngerare vaginal. Diminuarea vascularizaiei vaginale, determin scderea lubrefierii n timpul actului sexual cu dispareunie consecutiv. Atrofia mucoasei vaginale i modificrile pH-ului de la acid la alcalin predispun la vaginit.

Manifestrile clinice ale menopauzei

(cont)

Relaxarea pelvin, favorizeaz producerea cistocelului, rectocelului i a diferitelor grade de prolapsuri genitale. Simptomele tractului urinar. Uretra i trigonul vezicii sunt sensibile la estrogeni. n menopauz, epiteliul uretrei i mucoasa vezicii urinare devin atrofice, aceste modificri putnd cauza disuria, polakiuria, nicturia i incontinena. Incontinena urinar de efort existent, se poate agrava dup menopauz. Infeciile urinare confirmate prin bacteriurii prezente, devin mai frecvente la femeile n postmenopauz.

Manifestrile clinice ale menopauzei

(cont)

Uterul scade n volum, prin atrofia miometrului i endometrului, reducndu-se ca volum i fibroamele n cazul n care au preexistat.
Modificri cutanate pielea devine plisat i i pierde elasticitatea, cu diminuarea fibrelor elastice. La nivelul snilor, are loc o nlocuire adipoas progresiv cu o atrofie a acinilor glandulari, precum i o regresie a modificrilor fibrochistice.

Manifestrile clinice ale menopauzei

(cont)

Modificri cardiovasculare- apare n special, ateroscleroza coronarian i HTA. Aceste complicaii cardiovasculare naintea vrstei de 50 de ani, sunt mai frecvente la brbai, pentru ca dup 10 ani de menopauz, diferenele ntre sexe s se estompeze. Acestea s-ar datora efectului protector al estrogenului care intervine favorabil n metabolismul lipidic, totodat crete fluxul arterial coronar i cerebral. Se pare c efectele protectoare ale estrogenului sunt diminuate la fumtoare.

Manifestrile clinice ale menopauzei

(cont)

Tulburri neuropsihice. n sistemul nervos central se gsesc receptori estrogenici, motiv pentru care, nivelurile reduse de estrogeni de dup menopauz pot afecta starea neuropsihic a femeii, manifestat prin oboseal, depresie psihic, insomnie. Modificri ale metabolismului glucidic. Spre deosebire de bolile cardiovasculare, nu se constat nici o diferen ntre sexe n ceea ce privete incidena diabetului. In cazul ambelor sexe, diabetul zaharat, este mult mai obinuit, dup vrsta de 50 de ani. Diabetul zaharat poate predispune la anumite boli ginecologice: carcinoame endometriale, disfuncia sexual, infeciile cu candida. Existena diabetului zaharat, poate influena decizia de terapie de substituie hormonal, deoarece progestativele,

Manifestrile clinice ale menopauzei

(cont)

Tulburri ale metabolismului fosfocalcic manifestat prin pierderea accelerat a masei osoase n primii 5 ani de menopauz, asociat cu reducerea produciei de estrogeni. Calciul i fosforul sunt crescute n snge, calciuria este crescut. Pierderea de calciu se manifest cel mai pregnant la nivelul oaselor trabeculare, afectnd n special coloana vertebral. Acest proces de pierdere excesiv de calciu, predispune la apariia osteoporozei, care crete riscul fracturilor. Osteoporoza, este o afeciune scheletal sistemic, care se caracterizeaz prin pierderea masei osoase, cu o afectare a microarhitectonicii structurii osoase. Osteoporoza apare cnd resorbia depete cantitativ formarea osoas. Osteoporoza este o afeciune care se poate preveni dac medicul i pacientul sesizeaz semnificaia ei, i ncep un program preventiv, incluznd

Diagnostic diferenial

Hipertiroidismul poate cauza cicluri menstruale neregulate cu tulburri n mecanismele termolitice ale organismului. Se vor aduga i alte simptome, cum ar fi: tahicardia, pierderea n greutate. Nivelele serice ale gonadotropinelor vor fi n limite normale. Cancerul tiroidian care poate fi asimptomatic putndu-se totui detecta o tumor tiroidian. Aceste tumori, vor produce cantiti crescute de calcitonin. Diagnosticul se stabilete prin explorare tiroidian i prin nivelele crescute ale

Diagnostic diferenial

(cont)

Tuberculoza poate fi nsoit de amenoree i transpiraii nocturne, dar mai ales n fazele avansate ale tuberculozei. Diagnosticul se pune prin intradermoreacie ( IDR ), examene radiologice i bacteriologice Gonadotropina seric se afl n limite normale. Menopauza prematur ca urmare a unei menopauze naturale sau printr-un sindrom de ovar rezistent. Sarcina poate aprea, fapt ce cauzeaz amenoreea. Diagnosticul se stabilete prin consult

Teste de investigare

Menopauza este n general un diagnostic clinic bazat pe un istoric de cel puin un an de amenoree. Acest diagnostic nu necesit o confirmare prin examene de laborator, cu excepia pacientelor de 40 de ani, sau a pacientelor care au suferit o intervenie chirurgical soldat cu histerectomie fr anexectomie. Nivelele crescute de FSH n ser, ( peste 40 m U.I./ ml) cu valori sczute ale estradiolului seric sub 25 pg/ ml) denot absena ovulaiei. Raportul dintre FSH i LH este mai mare de 1 n absena ovulaiei. n postmenopauz, un FSH

Teste de investigare

(cont)

Testul de sarcin n cazul amenoreelor sau al sngerrilor neregulate. Biopsia de endometru este obligatorie n cazurile de sngerri intermenstruale, postmenopauzale, sau n alte cazuri de sngerri anormale. Frotiu Papanicolau la fiecare 1-3 ani n funcie de vrst, risc, rezultate anterioare. Mamografia la fiecare 1-2 ani, ntre 40 i 50 de ani, iar dup 50 de ani, la femeia sub tratament estrogenic se va face anual.

Teste de investigare

(cont)

Profilul lipidic - msurarea periodic a colesterolului, n funcie de vrst i valorile anterioare. Examinri anuale dup vrsta de 40 de ani, pentru depistarea sngerrilor oculte. Dac este cazul, se efectueaz sigmoidoscopie i colonoscopie. Tehnicile de imagistic pot fi utilizate pentru a detecta pierderea osoas precum i pacientele cu risc de factur osoas. Absorbiometria radiografic dual este cea mai frecvent tehnic utilizat n prezent pentru msurarea densitii osoase. Tomografia computerizat cantitativ permite

Evoluie Prognostic

Un procent de 20% din femeile n perimenopauz, vor avea menstruaii neregulate, simptomele asociate cu menopauza apar la majoritatea femeilor dar, doar jumtate din acestea necesit tratament. Modificrile osteoporozice se pot manifesta sub forma fracturilor, durerilor locale i prin diminuarea taliei, prin tasarea vertebrelor. Odat cu creterea perioadei de la debutul menopauzei, crete incidena fracturilor de cap femural, fenomen care se asociaz cu o mare morbiditate i mortalitate. Aproximativ 1/5 din pacientele internate cu fractur de old, pot deceda n timpul spitalizrii. Marea majoritate a acestor fracturi sunt datorate osteoporozei. Prevenirea osteoporozei este cheia mbuntirii prognosticului. Efortul fizic i aportul adecvat de calciu i terapia de substituie cu estrogeni dup menopauz, joac roluri cheie n prevenirea bolii. Administrarea estrogenilor reduc incidena

Evoluie Prognostic

(cont)

Cancerul endometrial exist o relaie cauzal direct ntre terapia prelungit cu estrogeni i cancerul endometrial. Acest risc poate fi prevenit prin contrabalansarea stimulrii estrogenice prin utilizarea progesteronului de la 10 la 14 zile lunar. Cancerul de sn - cu siguran c factorii hormonali, respectiv terapia de nlocuire estrogenic, pot juca un rol, deoarece multe tumori conin receptori pentru estrogeni, iar menopauza tardiv este din punct de vedere clinic, un factor de risc pentru cancerul de sn. Boala cardiovascular se pare c terapia de substituie estrogenic micoreaz riscul de afeciune cardiovascular. Diabetul zaharat utilizarea anticoncepionalelor de ctre pacientele diabetice determin efecte nefavorabile. Totui,

Tratament

Faza de perimenopauz
Ca urmare a excesului de estrogeni, se va practica terapia de substituie cu progesteron, care va contrabalansa stimularea excesiv a endometrului. Terapia cu progesteron previne sngerrile uterine neregulate, precum i apariia hiperplaziei endometriale. n faza de perimenopauz, se utilizeaz frecvent medroxiprogesteronul acetat, n a doua jumtate a ciclului, sub form de comprimate de 10 mg, cte 30 mg pe zi, timp de 10 pn la 14 zile lunar. Terapia se prelungete pe 3-6 luni, sau se poate continua pn la dispariia sngerrii, ca urmare a lipsei de estrogeni.

Tratament

(cont)

Faza de perimenopauz

(cont)

La femeile cu oligomenoree, i pentru a trata simptomele de perimenopauz, se utilizeaz terapia estrogenic. Pentru a contrabalansa aciunea estrogenului asupra endometrului, se recomand asocierea secvenial sau continu a progesteronului. Tratamentul cu medroxiprogesteron este eficient i n hiperplazia simpl i complex fr atipie. Controlul tratamentului se face dup 3-4 luni, prin biopsia endometrial. Anticoncepionalele orale n doz mic la femei peste 40 de ani i nefumtoare amelioreaz simptomele i sngerrile neregulate din perimenopauz. Dup vrsta de 45 de ani, n prima sptmn a ciclului menstrual, se vor msura valorile FSN seric. Se ntrerupe administrarea anticoncepionalelor

Tratament

(cont)

Menopauza
n faza de menopauz confirmat se va trece la terapia de substituie estrogenic. Se va constata o reducere semnificativ a valurilor de cldur, a transpiraiilor nocturne, precum i o ameliorare a simptomelor asociate cu atrofia urogenital. Simptomatologia afectiv se manifest prin insomnii, depresie, iritabilitate i scderea libidoului n menopauz, acestea ameliorndu-se

Tratament

(cont)

Menopauza

(cont)

Prevenirea i tratamentul osteoporozei. Osteoporoza este mai uor de prevenit dect de tratat. Substituia estrogenic dup menopauz este principala metod de prevenire a osteoporozei. Terapia cu estrogen va mpiedica pierderea osoas ulterioar, dar nu va crete procentul de regenerare osoas. Substituia estrogenic va diminua cu 50% riscul de fracturi prin osteoporoz. Se recomand tratament estrogenic n timpul primilor 3 ani pn la 5 ani ai menopauzei, cnd se poate preveni osteoporoza. Pentru tratamentul osteoporozei, substituia estrogenic este util, determinnd reducerea riscului de fractur. Frecvent, se poate asocia i utilizarea calcitoninei.

Tratament

(cont)

Menopauza

(cont)

Prevenirea afeciunilor cardiovasculare. Tratamentul de substituie cu estrogen, reduce riscul de boal cardiovascular prin efectul favorabil asupra evoluiei colesterolului, creterea fluxului sanguin prin vasele lezate sau nu, precum i prin inhibarea formrii plcii de aterom la nivel vascular, diminuarea riscului de accident vascular cerebral, precum efecte benefice asupra demenei Alzheimer la femei.

Riscuri i contraindicaii
Utilizarea terapiei de substituie estrogenic este contraindicat la femeile cu anumite stri patologice: 1.Boala trombo-embolic. 2.Afeciunea vascular neurooftalmologic. 3.HTA malign. 4.Sngerare vaginal anormal fr un diagnostic precis. 5.Cancerul de sn. 6.Cancerul endometrial. 7.Afeciuni hepatice acute i cronice. 8.Litiaz biliar. 9.Trigliceride serice crescute. 10. Lupus eritematos.

Indicaii pentru ntreruperea terapiei cu estrogen

icter, pancreatit; alterarea probelor hepatice ;

tromboz venoas profund, embolie; infarct miocardic ;

accident vascular cerebral ;

cancer genito mamar; intervenie chirurgical iminent ;

porfiria acut; crize epileptice; deteriorarea rapid a auzului; migrena sever. 3-5% din femei aflate sub terapie de substituie estrogenic pot dezvolta HTA

Indicaii pentru ntreruperea terapiei cu estrogen

(cont)

Estrogenii, n special cei administrai oral, pot influena coagularea sngelui. Utilizarea contraceptivelor orale duc la creterea factorilor VII, VIII, IX i X a fibrinogenului , a agregrii trombocitare i descreterea factorului III. Aceste efecte nu au fost observate la femeia n postmenopauz. Revenirea menstrelor dup menopauz, sub terapia de substituie estrogenic. Progestativele sunt adugate la terapia estrogenic pentru a preveni hiperplazia endometrial i carcinomul endometrial. Administrarea secvenial a progestativelor determin sistarea sngerrilor uterine; pe cnd administrarea continu nu induce sngerarea ciclic, dar se asociaz cu sngerarea neregulat n prima perioad a utilizrii.

Indicaii pentru ntreruperea terapiei cu estrogen

(cont)

n toate cazurile cu sngerri anormale, se recurge la biopsia de endometru. Tratamentul estrogenic, crete riscul hiperplaziei endometriale i a cancerului endometrial cnd se administreaz fr a fi contrabalansat de progesteron pentru cel puin 10 zile pe lun. Cancerul de sn teama de cancerul de sn este unul din cele mai frecvente motive care determin femeile s nu utilizeze estrogenul dup menopauz. Riscul utilizrii estrogenului pentru mai puin de 5 ani, pare s fie mic, dar utilizarea pe o durat de 10 - 15 ani de ctre femei mai n vrst, pare s creasc riscul. Progestativele nu asigur protecia total fa de cancerul de sn.

Scheme terapeutice pentru tratamentul menopauzei

Dozele utilizate trebuie n general, s fie ct mai mici posibile. Majoritatea pacientelor prezint o ameliorare pn la dispariia simptomelor de menopauz la utilizarea estrogenilor conjugai n doz zilnic de 0,625 mg pn la 1,25 mg. La o pacient avnd uter, se administreaz progesteron mpreun cu estrogenul de la 10 la 14 zile. Dozele cu care se ncep tratamentul depind de terapia utilizat: se administreaz 10 mg timp de 10-12 zile n terapia ciclic sau secvenial se administreaz 5 mg timp de 14 zile n terapia ciclic sau secvenial

Scheme terapeutice pentru tratamentul menopauzei

(cont)

n terapia combinat ciclic estrogenul n doz de 0,625 mg se administreaz zilnic, ncepnd cu prima zi pn n ziua 25 a lunii, iar medroxiprogesteronul acetat, n doz de 10 mg n timpul ultimilor 10 zile de administrare a estrogenului. Administrarea estrogenului necontrabalansat, reprezint un tratament de elecie pentru femeile histerectomizate sau la femeile care nu suport efectele secundare ale progestativelor. n acest ultim caz, se recomand biopsia anual de endometru. Cu toate c nu s-a dovedit concret efectul protector asupra snilor a progestativelor, unii autori recomand utilizarea

Scheme terapeutice pentru tratamentul menopauzei

(cont)

n terapia combinat secvenial, estrogenul se administreaz zilnic, medroxiprogesteronul se administreaz timp de 10-14 zile n fiecare lun. Sngerarea se produce la ncheierea ciclului de tratament. Terapia combinat continu n care estrogenul i progestativul se administreaz zilnic. Are avantajul de a nu relua sngerrile menstruale, dar n 40% n primul an de tratament pot aprea sngerri reziduale. Estradiolul, poate fi administrat pe cale oral, sau transdermic. Doza oral este de 1-2 mg. Exist dou aplicatoare cutanate cu doze de 0,05-0,1 mg. Aplicatoarele se schimb de 1-2 ori pe sptmn, n funcie de doz. n atrofiile urogenitale se poate utiliza estrogenul topic prin aplicare intravaginal. Ca metod de asigurare a proteciei