MENOPAUZA

Definitie = se instaleaza ca urmare a diminuarii productiei de estrogeni.

La majoritatea femeilor se instaleaza intre 50 si 55 de ani, cu medie de 51 ani. O femeie la varsta de 50 ani poate sa mai traiasca 25-30 ani intr-o stare caracterizata prin diminuarea
secretiei de estrogeni , ceea ce va genera o serie de problem legate de deficitul hormonal.

Climateriul –este faza procesului de imbatranire in care femeia trece de la stadiul reproductive la stadiul nonproductiv.

Premenopauza – se refera la acea perioada a climateriului in care ciclul menstrual este neregulat , apare in mod progresiv diferitele simptome ale climateriului si precede
instalarea menopauzei.

Menopauza –reprezinta momentul din viata unei femei cand a avut loc ultima menstruatie.

Postmenopauza – se refera la acea perioada ce urmeaza menopauzei.

Etiopatogenie- in functie de cauza determinanata , exista 2 tipuri de menopauza : menopauza fiziologica si artificiala.

1.Menopauza fiziologica -

Pe parcursul anilor reproductive majoritatea femeilor au aprox 400 de menstruatii, deci in jur de 400 de ovocite , vor suferi procesul de ovulatie , restul suferind un process de
atrezie. Cand toate ovocitele au suferit procesul de atrezie , ovarul nu mai e capabil sa raspunda la gonadotropinele hipofizare , iar productia de estrogeni , progesterone si alti
hormone ovarieni este redusa.

Menopauza se instaleaza ca urmare a 2 procese: 1.primul consta in disparitia ovocitelor din ovar ; 2. al 2lea consta in lipsa de raspuns al celor cateva ovocite ramase in ovar
fata de gonadotropinele ovariene.

Hormonii reprezinta mesageri chimici care sunt produsi de anumite structuri specifice si care produc un raspuns specific la nivelul unor celule –tinta. Receptorii estrogenici se
gasesc localizati in celulele de la nivelul vaginului, colului, uterului, ovarului, oaselor, inimii, arterelor, ficatului, creierului si muschilor. Odata cu scaderea niveluli de estrogeni
din organism , celulele din aceste tesuturi , devin relative inactive. Organele pelvine sufera modificari atrofice , oasele pierd calciul , la nivelul tegumentului nu se mai produc
cantitati suficiente de collagen , lipazele din ficat nu sunt produse in cantitati suficiente , iar tesutul nervos sufera modificari gliale si reticulare.

Intreruperea spontana a menstruatiei inainte de 40 ani = menopauza prematura. Nu se cunoaste cauza care ar putea determina aparitia menopauzei premature , dar exista unii factori
favorizanti cum ar fi infectiile severe, tumorile, agentii chemoterapeutici.

2.Menopauza artificiala

Intreruperea permanenta a functiei ovariene din cauza indepartarii chirurgicale a ovarelor su radioterapiei =menopauza artificiala.

Menopauza artificiala este utilizata in present ca tratament pt endometrioza si tumorile estrogen sensibile ale glandei mamare si endometrului.

Premenopauza

Dupa varsta de 45 ani si pana la instalarea menopauzei , alterarea functiei ovariene se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte:

-durata perioadei intre menstruatii se scurteaza ca urmare a scurtarii fazei foliculare

-faza luteaza are aceeasi durata ca la varste tinere iar nivelul progesteronic este similar cu al femeilor tinere

-nivelul estradiolului este redus atat in faza de maturatie foliculara , la jumatatea ciclului menstrual, cat si faza luteala , dar nu este vorba de un deficit sever al secretiei de estrogen

-nivelul de FSH este crescut in faza foliculara precoce si scade progresiv , dar nivelul de FSH de la jumatatea ciclului si din faza luteala tardiva este mai crescut fata de concentratia
de FSH din aceeasi perioada de la femeia tanara.

-concentratia de LH este identical cu aceea a femeii tinere.

Premenopauza se caracterizeaza prin aparitia unor cicluri menstruale neregulate , care fac tranzitia dintre ciclurile menstruale regulate si amenoreea caracteristica menopauzei.
Menstruatiile neregulate in premenopauza se datoreaza maturarii neregulate a foliculilor ovarieni , cu sau fara prezenta ovulatiei. Nu se poate sti daca ovulatia are loc in cursul unor
astfel de cicluri. Potentialul secretor al acestor foliculi este diminuat si variabil. In concluzie se poate afirma ca aceasta faza de tranzitie caracterizata de neregularitati menstruale ,
nu reprezinta un deficit total al estrogenilor , iar secretia crescuta de FSH din faza foliculara precoce va stimuli foliculii reziduali , acestia secretand estradiol.

Menopauza

Se caracterizeaza prin modificari majore in ceea ce priveste sectretia hormonala.

a)Androgenii- in timpul varstei reproductive principalul hormone ovarian androgen este androstenedionul –care este secretat de foliculi.La menopauza are loc o reducere de 50% a
concentratiei fata de femeia tanara, reflecand o diminuare a activitatii foliculare.

Nivelul concentratiei testosteronului la menopauza este aproape identic cu cel din premenopauza.Secretia lui combinata cu reducerea nivelului de estrogeni poate explica partial
aparitia semnelor caracteristice hirsutismului si virilismului la menopauza.

b)Estrogenii-la menopauza s-a constat o scadere a productiei endogene de estrogeni , nivelul scazand la valori subfunctionale. Cel mai scazut este nivelul circulant al estradiolului ,
iar acesta incepe sa scada imediat dupa ultima menstruatie. Dupa instalarea menopauzei nivelul de estrona scade dar nu atat de mult ca al estradiolului.

c)Progesteronul –la femeia tanara sursa principal de progesterone este reprezentata de corpul galben ce apare imediat dupa ovulatie. La menopauza concentratia de progesterone
este mult mai mica decat concentratia de progesteron in faza foliculara a ciclului la femeia tanara. Aceasta se datoreaza faptului ca ovarele la menopauza nu contin folicului
functionali deci nu are loc ovulatia.

d)hormonii gonadotropi- FSH si LH – sunt secretati de hipofiza anterioara .Nivelul acestor hormoni la menopauza este crescut

e)Excesul estrogenilor endogeni – s-a constatat la menopauza la unele femei existent unui exces de estrogeni. Exista 3 mecanisme care pot determina cresterea productiei endogene
de estrogeni la menopauza: cresterea productiei precursorilor androgenici; cresterea aromatizarii precursorilor androgenici; cresterea secretiei directe de estrogeni. In urma
stimularii permanente a endometrului de catre estrogeni , fara a mai exista actiunea compensatory a progesteronului , pot aparea modificari ale endometrului de la hiperplazie la
carcinom.

Diagnostic – scaderea nivelului de estrogeni se asociaza cu o serie de manifestari clinice :

1.Simptome generale : in menopauza cel mai frecvent symptom sunt ,,bufeurile” sau valurile de caldura. Aproape 80% dintre femei prezinta acest symptom . Bufeurile incep ca o
senzatie de presiune asupra craniului , asemanatoare cu o cefalee, care creste progresiv in intensitate. Apoi se instaleaza o senzatie de caldura sau de arsura localizata la fata , gat ,
torace si cap. Se pot asocial si palpitatii , furnicaturi, ameteli. Uneori sunt precedate de o aura care trezeste femeia din somn, aparand insomnia, oboseala si iritabilitate. Durata este
1-2 min, pana la 10 minute. S-au constat si modificari ale comportamentului associate aparitiei bufeurilor, care constau in nevoia de a sta intr-un mediu cu o temperature scazuta.
Alte simptome care pot aparea sunt : parestezii, ameteli, scotoame, greata, varsaturi, flatulenta, anorexie, constipatie, diaree si artralgii.

2.Aparatul genital – alterarea functiei menstruale este primul smptom ce apare in climateriu , aceasta putand imbraca urmatoarele forme:

- intreruperea brusca a menstruatiei este rara , pt ca diminiuarea functiei ovariene se face treptat
-scaderea progresiva a fluxului menstrual si a duratei acestuia este mai frecvent intalnita

-aparitia unei sangerari menstruale mai frecvente sau mai abundente

Amenoreea cu durata de cel putin 6 luni pana la 1 an stabileste diagn, rareori apare dupa o perioada lunga si atunci este expresia unei afectiuni organice. Deficitul estrogenic este
urmat de modificari majore la nivelul tractului genital : atrofia epiteliului genital; evidentierea patului capilar; rupturile patului capilar sunt urmate de aparitia de petesii si mici
sangerari; invazia bacteriana locala(vaginita atrofica); attrofia colului uterin, care scade in dimensiuni, cu reducerea mucusului cervical; atrofia uterului , atat a endometrului cat si
a miometrului; ovarele si trompele scad in dimensiuni; structurile de sustinere ale tractului genital isi pierd tonusul pe masura ce nivelul estrogenic scade , favorizand relaxarea
planseului pelvin si prolapsul genital.

3.Tractul urinar – estrogenii joaca un rol imp in mentinerea troficitatii epiteliului vezicii urinare si al uretrei. Deficitul estrogenic este urmat de atrofia epiteliului urinar si de
aparitia cistitei atrofice , a incontinenetei urinare, a polakiuriei si disuriei.

4.glandele mamare- la menopauza apare o diminuare a dimensiunilor glandei mamare.

5.osteoporoza- este o afectiune caracterizata prin reducerea structurii osoase , fara modificari in compozitia chimica a osului. –acest deficit se constata in primul rand la nivelul
osului trabecular. Oasele care sufera de osteoporoza sunt frecvent predispose la fracturi. Terapia estrogenica de substitutie are o actiune protectoare fata de instalarea osteoporozei.
Testul care determina prezenta osteoporozei este densitometria osoasa.

6.sistemul c-vascular – majoritatea studiilor au demonstrate rolul protector al estrogenilor fata de aparitia afectiunilor cardiovasculare .Estrogenii impiedica aparitia bolilor
coronariene atat printr-un efect indirect , actinand asupra lipidelor circulante , cat si printr-un effect direct actionand asupra sistemului vascular. Mecanismele implicate de actiunea
estrogenilor asupra ap c-vascular sunt : estrogenii influenteaz metabolismul hepatic al lipidelor , deteminand cresterea HDL, si scaderea LDL si a colesterolului total. ; inhiba
aderea trombocitelor si macrofagelor la endoteliul arterial.

7 tegumentele – se constata o subtiere generalizata a tegumentului , insotita de o pierdere a elasticitatii .Aceste modificari sunt semnificative in urmatoarele zone: fata, cot, gat,
amini. Administrare estrogenilor determina : imbunatatirea vascularizatiei sangvine, modificarea continutului de collagen de la nivelul dermului; accelerarea sintezei de acid
hialuronic si a continutului de apa la nivelul dermului.

La menopauza s-a constat o diminuare a parului pubian si axilar .Se datoareaza scaderii estrogenilor si mentinerii unui nivel constant de testosteron.

8.modificari psihice – iritabilitate, nervozitate, disforia. Totodata s-a constat scaderea libidoului , disfunctii sexual secundare atrofiei genitale.

Investigatii paraclinice

1-aprecierea gradului de maturare a celulelor epiteliale vaginale exfoliate – cel mai utilizat este indexul de maturare –ce consta in numararea si aprecierea in procente a 3 tipuri de
cellule scuamoase : parabazale, intermediare, superficiale. Numarul de cellule vaginale exfoliate este influentat de activitatea estrogenica dar si de nivelul altor hormoni:
testosteron, progesteron.; existent unei inflamatii locale; treatment estrogenic local; prezenta unei sangerari vaginale.

2aprecierea nivelului hormonal este posibila cu ajutorul tehnicilor radioimunologice sau radioizotopice

3.biopsia de endometru –poate evidential orice modificari , de la un endometru atrophic , pana la un endometru proliferative.

4.ecografia –indicatiile sunt pt existent unei formatiuni tumorale anexiale, evaluarea grosimii endometrului (la menopauza intre 4-10mm).

Diagnosticul dieferential- simptomele si semnele menopauzei pot fi generate si de alte afectiuni genital sau extragenitale. Prezenta unor senzatii de caldura care pot fi confundate
cu buferi poate fi intalnite in hipertiroidism, heocromocitomul; diabet zaharat; tbc. Sangerarile trebuie intepretate cu prudenta si evaluate correct pt ca se poate ascunde un
neoplasm genital. Rareori la o femeie la care s-a instalat menopauza de peste 6 luni -1 an , apare o sangerare. Aceasta se datoreaza fie unei terapii de suplete estrogenica, fie unei
cauze organice : polip endometrial, hipeplazie de endometru, carcinoma.O serie de inflamatii vulvovaginale pot imbraca aspectul vulvovaginitei atrofice. Daca pruritul si subtierea
mucoasei vaginale sunt singurele manifestari clinice , aplicarea locala de estrogeni poate ajuta la stab diagn.

Tratament - atata timp cat functia ovarian este suficienta pt a mentine sangerarea menstrual , nu e necesar nici un tratament.

A.Tratamentul hormonal in premenopauza – in cazul exacerbarii sdr premenstrual , in premenopauza se pot adm o serie de preparate : Orgametril sau Linesterenol, 1cp /zi timp
de 10 zile din a 16 zi a ciclului ; Medroxiprogesteron 1cp/zit imp de 10 zile din a 16 zi a ciclului. Tratamentul dureaza 2-3 luni.

Sangerarile disfunctionale din premenopauza beneficiaza de trtam cu progestative , tinand cont ca in maj cazurilor avem de-a face cu cicluri anovulatorii. Se pot adm Orgametril
sau Linestrenol aceeasi schema ; Primolut 1cp/zi 10 zile, din a 16 zi a ciclului , Utrogestan atat vaginal cat si oral2/3 cp /zi 10 zile din ziua 16 a ciclului; derivati de progesteron –
Duphaston sau Medroxiprogesteron 1 cp /zi 10 zile din a 16 zi a ciclului.

In cazul mastopatiilor benigne este recom adm de prep progestative – Mastoprofen oral cat si local 1 aplicatie /zi 20-25 zile pe luna. ; Danol 300mg /zit imp de 3-6 luni.

B.Tratamentul hormonal in menopauza – tratamentul simptomelor vasomotorii caracteristice menopauzei se poate face pe o durata de timp scurta sau medie. Avem urmatoarele
variante :

-terapia sa dureze initial 2-3 ani dupa care tratamentul pote fi retras progresiv si interrupt daca simptomele nu mai apar. Daca simptomele reapar taratemntul se va continua pana
cand va putea fi din nou oprit.

-terapia sa dureze initial 2-3 ni dupa care fie pacienta fie nu doreste intreruperea datorita imbunatatirii simptomatologiei fie doreste contunarea taratamentului pt a inlatura riscul
osteoporozei sau c-vascular ; in aceste situatii se poate continua pana la 3-8 ani. In cazul profilaxiei osteoporozei si riscului c-vascular , administrarea estrogenilor se face timp
indelungat cel putin 5 ani., cu intrerupere temporara si progresiva a acesteia.Daca in cursul tratamnetului apare o hemoragie , abundenta sau prelungita se impune biopsie .In
present majoritatea femeilor la menopauza cu uterul present vor beneficia de o terapie care se bazeaza pe preparate estrogenoprogestative.Administrarea preparatelor pe baza de
estrogen este rezervata femeilor la menopauza care au suferit o histerectomie daca nu pot tolera preparatele progesteronice .Administrarea progestativelor se poate asocial cu o
serie de efecte adverse : oboseala, depresie, tensiune mamara, cefalee, balonare.Preparatele care pot fi utilizate in taratmentul substitutive la menopauza pot fi impartite in preparate
estrogenice si preparate estroprogestative.

Preparatele estrogenice sunt : Estrofen 1cp /zit imp de 28 zile; Estracomb 2plasturi /sapt urmati de o pauza de 1 sapt; Dermestril – la fel ca Estracombul; Colpotrophine -1 ovul 10-
20 zile; Ovestin crema sau ovule , Prematin, Premosen-1-2 cp /zi 20 zile cu 10 zile pauza apoi; Synapause -4cp /zi 7 zile, apoi 1/zit imp de 2-4 sapt;

Preparatele estroprogesteronice sunt : Trisequens 1cp /zit imp de 28 zile; Kliogest 1cp /zit imp de 28 zile; Climen 1 cp /zi 21 zile urmat de 7 zile pauza; Cyclo-Progynova – 1 cp
/zit imp de 21 zile urmat de 7 zile pauza. In premenopauza si menopauza recenta se dau : Climen, Trisequens, Cyclo-Progynova. Daca femeia se afla in menopauza indusa
chirurgical se adm Estrofem sau Climen. Pentru femeile aflate in menopauza avansata se adm Kliogest sau Synapause, sau Dermestril , Estracomb, Estraderm, Estragest.

Aternative la terapia de substitutie estrogenica – Terapia de substituie estrogenica este contraindicate in anumite situatii. Pentru controlul simptomatologiei subiective si
diminuarea riscurilor generate de menopauza , se poate apela la unele medicamente cum ar fi : depo-medroxiprogesteron im sau oral 20-40 mg /zi si adm de calciu 1000-1500mg ,
calciu efervenscent 4 cp /zi si vit D 3 cp /zi.

Complicatiile terapiei de substitutie

Terapia de substitutie estrogenica comporta unele riscuri in cazul folosirii ei pe termen lung. Aceste riscuri se refera la : cancerul de endometru, cancerul mamar, HTA, boala
tromboembolica si alterarea metabolismului lipidelor.

Cancerul de endometru- Stimularea estrogenica fara a fi contrabalansata de progesterone , favorizeaza proliferarea endometrului , aparitia hiperplaziei si apoi neoplaziei.

Cancerul mamar- Varsta precoce de aparitie a menahei si varsta tardiva de instalare a menopauzei sunt factori de risc ai cancerului mamar, iar ovarectomia bilat precoce asigura
protectia in fata acestei afectiuni.
HTA – nu s-a constata cresterea riscului aparitiei HTA la femeile cu terapie de substitutie care sunt normotensive.

Boala tromboembolica- Efectele estrogenilor asupra mecanismului de coagulare pot contribui la aparitia unei stari generalizate de hipercoagulare. Estrogenii determina urmatoarele
efecte: cresc proliferarea endoteliala, scad fluxul venos, cresc coagulabilitatea sangelui; determina modificari trombocitare, scad factorii anticoagulanti.

Riscuri metabolice – cresterea continutului de cholesterol a vezicii biliare; scaderea LDL si cresterea HDL: cresterea trigliceridelor.

Indicatii

Terapia de substitutie estrogenica are efecte benefice atat pe termen scurt diminuand tulb subiective caracteristice menopauzei , cat si pe termen lung , prevenind osteoproza ,
scazand accidentele c-vasculare si atrofia vaginala.

Contraindicatii

Urmatoarele categorii prezinta contraindicatii ale adm terapiei de substitutie estrogenica : sangerare de cauza neprecizata; afectiuni coronariene; AVC; tromboembolii si
tromboflebite; carcinoma de col, uter, mamar; diabet zaharat, tulb ale metabolismului lipidic

Prognostic

Prognosticul femeilor la menopauza , la care aceasta nu se manifesta printr-o simptomatologie clinica evident , implica numai riscurile obisnuite ale varstei inaintate. Terapia de
substitutie administrate acestora ar putea crea o serie de efecte adverse insotite de riscuri. La femeile la menopauza se manifesta din p de v clinic , terapia coreceteaza
simptomatologia subiectiva si obiectiva , amelioreaza starea emotional si previne aparitia tulb metabolice date de deficitul estrogenic.