DR SOCOLOV

Sindromul menopauzal
Introducere
Oprirea permanenta a menstruatiei prin epuizarea
definitiva a capitalului folicular ovarian
Diagnosticul se pune retrospectiv dupa 12 luni ( 1 an)
de amenoree
Varsta medie=51 ani
Perimenopauza
Introducere
Perioada care precede menopauza,cand fertilitatea
scade si apar dereglari de ciclu menstrual
Debutul perimenopauzei precede oprirea completa a
menstrelor cu 2-8 ani
Fumatul accelereaza tranzitia catre menopauza cu 2
ani
Fiziologie
Rezerva foliculara ovariana si fertilitatea scad brusc
dupa 35 ani
Se epuizeaza rezerva de foliculi primari
Creste secretia de FSH
prin alterarea foliculogenezei,
Reducerea secretiei de inhibina
Dozari hormonale care confirma epuizarea
capitalului folicular ovarian:FSH, E2, AMH,
Inhibina B
Fiziologie
In menopauza valorile FSH sunt constant si ale E2
sunt constant
In perimenopauza-valori inconstante ale FSH si E2
Fiziologie
Ciclurile anovulatorii creaza un mediu de
hiperestrogenie relativa sau hipoprogesteronemie
care este responsabil de:
Hiperplazie sau carcinom de endometru,
Polipi uterini
fibroame
Fiziologie
Odata cu tranzitia catre menopauza:
Scad brusc nivelele serice de E2
Relativa prezervare a nivelelor serice de estrona prin
aromatizarea periferica a androgenilor ovarieni si
suprarenalieni
Cresterea FSH>LH
Investigatii
Istoric
Examen general:talie, greutate,TA, sani, hirsutism
Examen genital (EVV, EVD), citotest Papanicolaou
Glicemie, profil lipidic
Mamografie
Ecografie pelvina: dimensiunile ovarelor, grosimea
endometrului
Osteodensitometrie
Nivelele de E2 si FSH pentru a decide daca e nevoie de
Tratament de Substitutie Hormonala (TSH)


Teste de diagnostic
FSHin faza foliculara precoce a ciclului menstrual
este incompatibila cu diagnosticul de perimenopauza
FSH<20 mui/ml in ziua a 2-a a CM prognostic de
fertilitate bun
FSH>20 mui/ml in ziua a 2-a a CM prognostic de
fertilitate rau
Simptome
Tranzitia catre menopauza produce:
Bufeuri
Modificari afective
Senz. de balonare
Transpiratii nocturne
Uscaciune vaginala
Tulburari de somn
Tulburari memorie
Sangerari neregulate

Simptome 2
Schimbari bruste de dispozitie
Depresie
Tulburari de memorie si concientrare
Simptomatologie somatica
Incontinenta urinara
Disfunctii sexuale
Tratament
Pentru ciclurile neregulate sau
abundente:contraceptive orale combinate (COC) cu
doza redusa de estrogeni: 20g EE+ noretisteron
acetat 21 zile/28 , elimina simptomele vasomotorii si
regleaza ciclurile
Protejeaza impotriva cancerului de ovar si de endometru
Cresc densitatea osoasa
Au efect contraceptiv
Contraindicatii ale COC
Fumat
Patologie hepatica
Trombembolism,boli cardio-vasculare
Cancer de san
Sangerare vaginala neexplicata
Tratament 2-Progestative (fara asociere de
estrogeni)
Progesteron natural: Utrogestan, Arefam, Duphaston
Progestative de sinteza: Orgametril, Lutenyl,
Linestrenol
DIU Mirena cu rezervor de levonorgestrel
Recomandate in special la persoanele care fumeaza sau au risc
cardio-vascular crescut

Tratament 3-Strategii non hormonale care reduc
fluxul menstrual
AINS: acid mefenamic ( Vidan)
Acid tranexamic ( Exacyl)
Alchemilla extract fluid, DS 30pic x3 /zi
Clorocalcin, Etamsilat, Vitamina K im, iv, in perfuzie,
per os
Ablatie de endometru CAVATERM sau clasic cu
rezectoscopul
Investigatii
Pentru menoragie se va efectua o ecografie endovaginala
eventual cu contrast ( injectare de ser fiziologic sau gel)
pentru a diagnostica:
Polipi endocavitari
Fibroame endocavitare
Endometru hipertrofic ( >15mm)-cu suspiciune de hiperplazie
Adenomioza
In primele 3 situatii se recomada in continuare o
histeroscopie pentru ablatia polipilor, fibroamelor
intracavitare sau
-biopsie de endometru pentru suspiciunea de hiperplazie
Tranzitia catre menopauza
1 an de absenta a unor menstruatii spontane indica
instalarea menopauzei
Varsta la care s-a instalat menopauza la rudele de
gradul1 reprezinta o orientare relativa ( existand un
determinism genetic)
Tratamentul de substitutie hormonala
Tratamentul de substitutie hormonala incearca sa
compenseze prin aport extern deficitul de estrogeni
si progesteron
Cel mai mare studiu: Women Healths Initiative
(WHI)
Tratamentul de substitutie hormonala
Avantaje:
Ameliorarea simptomelor menopauzei
Cresterea densitatii osoase cu scaderea riscului de osteoporoza
si fracturi
Riscuri:
Estrogenii singuri cresc riscul de cancer de endometru; riscul
nu creste daca estrogenii se administreaza in asociere cu
progestativele
Creste riscul de trombembolism venos
Creste riscul de cancer de san in administrarile prelungite de
EP ( >5ani)
Creste patologia veziculei biliare
Tratamentul de substitutie hormonala
Beneficii si riscuri incerte:
Creste riscul de boli coronare, AVC, cancer de ovar
Scade riscul de cancer colo-rectal, DZ, boli cognitive
Beneficii certe:
Estrogenii sunt eficienti pentru tratamentul patologiei
vasomotorii si genito-urinare

Tratament alternativ la
Tratamentul hormonal
Antidepresive (Venlafaxine 75-150mg/zi)
Gabapentina 300-900mg/dl
Clonidine 0,1-0,2 mg/dl
Vagostabyl, Clymadynon-pentru tulburarile
vasomotorii, bufeuri, transpiratii
Vitamina E 400-800IU/dl
Produse pe baza de soia sau alti fitoestrogeni
Estrogeni vaginali pentru simptomele genito-urinare
(estriol: Ovestin, Colpotrophine)
Densitatea osoasa
Prin reducerea turn-overului osos si ratei de
resorbtie,estrogenii incetinesc pierderea
osoasa indusa de menopauza la aproape toate
femeile
Tratamentul postmenopauzal cu estrogeni
+/- progesteron, creste rapid densitatea
osoasa
La nivelul coloanei cu 4-6%
La nivelul articulatiei soldului cu 2-3%
Scazand riscul de :
Fracturi vertebrale cu 50-80%
Fracturi de sold, articulatia pumnului si alte
fracturi periferice cu 25-30%
Tratament alternativ la tratamentul hormonal
care creste densitatea osoasa si scade riscul de fracturi
Bifosfonati:
Alendronat 10mg/zi sau 70mg/saptamana
Risedronat 5mg/zi sau 35 mg 1/saptamana
Ibandronat 2,5mg/zi sau 150 mg/saptamana sau 3mg la
fiecare 3 luni iv
SERM ( Selective Estrogen Receptor
Modulator)
Raloflexine 60 mg/zi
Tratament alternativ la tratamentul hormonal
care creste densitatea osoasa si scade riscul de fracturi
Hormon paratiroidian:Teriparatide 20g/zi sc
Creste activitatea fizica
Aport de calciu( 1000-1500 mg/zi prin dieta)
Vitamina D 400-800 iu/zi
Riscuri definite
Cancer de endometru ( cu estrogeni fara
progestative)
Trombembolism venos
Cancer de san
Patologie de vezicula biliara
Cancer de endometru
(cu estrogeni fara progesteron)
x3 riscul de cancer de endometru pe termen scurt
(1-3 ani) la utilizatoarele de estrogeni fara
progesteron
x10 riscul de cancer de endometru pe termen lung (
>10 ani)

Trombembolismul venos
x2 riscul de trombembolism venos la utilizatoarele
de estrogeni
WHI indica x2 riscul de trombembolism venos si
trombembolism pulmonar la utilizatoarele de estro-
progestative si o crestere cu inca 1/3 a acestui risc la
cele care folosesc doar estrogeni

Cancer de san (sub estro-progestative)
riscul de cancer de san sub tratament cu estrogeni
singuri
Utilizarea T.hormonal se substitutie
pe termen scurt (<5 ani) nu creste semnificativ riscul de
cancer de san
Pe termen lung (>5 ani) cu 35% riscul de cancer de san
Tratamentul cu estro-progestative cresate riscul de cancer de
san mai mult decat progestativele singure
In studiul: Cordul si Tratamentul de substitutie estro-
progestativa, dupa 4 ani de tratament combinat, riscul de
cancer de san a crescut cu 27%


Patologia biliara si THS
THS ( estrogeni orali in postmenopauza)x 2-3 ori
riscul de litiaza biliara sau colecistectomie
WHI :THS cu estrogen-progestative cu 67% iar THS
cu estrogeni singuri cu 93% riscul de
colecistectomie
THS transdermic nu pare a creste acest risc
Riscuri sau beneficii probabile sau incerte
Risc de coronaropatie/AVC
Cancer colo-rectal
Tulburari cognitive, dementa
Cancer de ovar /alte patologii
Risc de coronaropatie/AVC
Estrogenii determina scaderea cu 30-50% a riscului
de coronaropatie
Estrogenii exogeni LDL colesterolul si
HDL colesterolul cu 10-15%
Amelioreaza nivelele de lipoproteina (a)
Amelioreaza oxidarea LDL
Amelioreaza functia endoteliului vascular
Valoarea fibrinogenului si PAI-1 ( plasminogen activator-
inhibitor)


Risc de coronaropatie/AVC
Administrarea de estrogeni influienteaza
defavorabil:
Alti biomarkeri de risc cardio-vascular
Stimuleaza nivelele de trigliceride
Favorizeaza coagularea prinfactorului VII, protrombina
(fragmentele 1 si 2), fibrinopeptida A
nivelele de Proteina C reactiva

Risc de coronaropatie/AVC
Scade riscul de coronaropatie la femeile care aleg sa
utilizeze THS in primii 4 ani de menopauza fata de
cele care nu iau tratament hormonal
Estrogenii sau estro-progestativele la femeile la
menopauza care aveau deja boli cardio-vasculare nu
au demonstrat vreun beneficiu

Cancerul colo-rectal
THS reduce riscul de cancer de colon si de rect
In studiul WHI cu 44% pentru estro-progestative
In schimb nu s-a constatat vreun beneficiu doar cu
estrogeni singuri

Declin cognitiv si dementa
THS scade cu 34% riscul de dementa
In studiul WHI nu s-a remarcat nici o ameliorare in
prevenirea progresiei formelor usoare sau medii de
boala Alzheimer
Cancer de ovar si alte patologii
THS creste riscul de cancer de ovar
THS scade riscul de DZ tip 2
Studiul WHI sustine aceste teorii
Recomandarea THS in postmenopauza
Inainte de recomandare, se verifica:
contraindicatiile la THS
In timpul administrarii, se verifica periodic:
Eventualele efecte secundare
Sangerarea vaginala

THS indicatii
Simptome de menopauza
moderate sau severe
Simptome Vasomotorii
Simptomele uro-genitale in
absenta celor vaso-motorii pot fi
tratate cu estrogeni aplicati vaginal
THS contraindicatii
Contraindicatii absolute:
Sangerare vaginala de cauza neprecizata
Patologie hepatica activa
Trombembolism venos
Istoric de cancer de san sau endometru
Istoric de boli coronare, AVC, DZ, atacuri ischemice tranzitorii
Contraindicatii relative:
Hipertrigliceridemie>400mg/dl
Colecistopatii active
Estrogenii transdermici pot fi o solutie pentru contraindicatiile
relative
THS contraindicatii
O femeie sub THS care a suferit un accident
coronarian acut sau un AVC trebuie sa opreasca
imediat THS
Tratamentul hormonal pe termen scurt
Se administreaza <5 ani
Scopul e de a corecta simptomatologia de
menopauza
Daca e contraindicat va fi
inlocuit cu:
Antidepresive
Gabapentin
Clonidina
Soia
Pentru simptomele genito-urinare: estrogeni locali crema sau
dispozitiv intravaginal ( inel)
Tratamentul hormonal pe termen lung
5 ani ( in special estro-progestative)
Candidati posibili:
Simptomele vasomotorii persistente
Risc crescut de osteoporoza
Fara istoric personal/familial de cancer de san
Contraindicatii :
Risc cardio-vascular crescut
Risc de cancer mamar crescut
Risc scazut de osteoporoza
Va multumesc!