SUB.

1 CICLUL MENSTRUAL
- Fenomenul ce caracterizeaza perioada reproductiva a femeii
- Are o secventa ciclica, predictibila
- Incepe in timpul pubertatii (aprox. 12 ani), se stabilizeaza in urmatorii 3 ani si se incheie
la menopauza (aprox. 51 ani)
- Poate fi intrerupt in diferite circumstante (sarcina, alaptare, boli, afectiuni ginecologice
sau edocrine, medicamente sau contraceptive)
Sunt 3 faze distincte: faza foliculara(14 zile), ovulatia(30-26 ore), faza luteala(14 zile)

A. Secretia hormonilor ovarieni

-este controlat de axul hipotalamo-hipofizar, prin interactiuni complexe intre hormonii secretati
(GnRH, FSH, LH) si hormonii sexuali ovarieni (estrogen si progesteron)
Faza foliculara (incepe in ziua 1)
-nucleul arcuat al hipotalamusului secreta in mod pulsat GnRH la intervale de
60min-4 ore
-GnRH va stimula eliberarea de FSH (in cantitate mare) si LH (secretat in
cantitate mare de hipofiza anterioara in aceeasi maniera pulsatila iar secretia este determinata de
hormonii ovarieni)
-LH va actiona asupra celulelor tecale ale ovocitului primar, care vor produce
testosteron, convertit mai apoi in estrogen
-FSH va activa si va actiona asupra receptorilor pentru pentru FSH ale celulelor
granuloase care vor produce cantitati mari de ESTROGEN
-Estrogenul va avea efect asupra hipofizei:
-feedback negativ- inhiband secretia de FSH
-feedback pozitiv- stimuland secretia de LH
-scaderea FSH va determina involutia foliculilor non-dominanti.
Ovulatia (ziua 14, dureaza 30-36 de ore)
-sub actiunea LH se va produce ovulatia
Faza luteala(ziua 15-28)
-foliculul dominant devine un chist ovarian secretor de PROGESTERON,
care impreuna cu INHIBINA transmit un feedback negativ hipotalamusului ce va scadea secretia
de FSH si LH, deci in consecinta si scaderea productiei de ESTROGEN.
B. Fazele maturarii foliculare ovariene
-ovicitul imatur este inconjurat de un singur strat de celule granuloase urmat de o
membrana bazala subtire
- urmeaza faza de maturare precoce (independenta de gonadotropine) in care celulele
granulare prolifereaza si formeaza mai multe straturi, la exterior se formeaza taca luteala, iar
folicului primar devine folicul PREANTRAL.
-Sub actiunea hormonilor LH si FSH, foliculul se matureaza si devine folicul matur.

C. Teoria celor doua celule

- celulele granuloase produc estrogeni (estrona si estradiol)
-celulele tecale produc androgeni (androstendion si testosteron) precursori pentru
conversia la estrogen in celulele granuloase

D. Controlul sintezei de estrogen

- in timpul dezvoltarii foliculare precoce
- FSH activeaza receptorul pentru FSH de pe celulele granuloase si determina
dezvoltarea acestora si productia de estrogen
- estrogenul stimuleaza proliferarea receptorilor pentru LH care va duce la
cresterea productiei de androgeni.
-androgenii vor fi convertiti in estrogeni la nivelul celulelor granulare
-nivelul crescut de estrogen va avea un feedback negativ asupra productieie de
GnRH, FSH si LH.

E. Controlul ovulatiei
-concentratia maxima a estrogenului va duce la feedback pozitiv asupra hipofizei
cu eliberare de LH
-foliculul dominant elibereaza evocitul
-foliculul evolueaza spre chist secretor de progesteron= corp luteal

F. Manifestari clinice ale modificarilor hormonale din cadrul ciclului menstrual

 -numeroase structuri feminine ce se modifica la actiunea hormonilor: endometru
endocervix, sani, vagin, hipotalamus
- observate direct: sani, endocervix
-evaluare zilnica a temeperaturii bazale –modificari ale centrului de termoreglare
-examinare citologica a epiteliului vaginal
- biopsie endometriala
-cinic: simptome asociate cu efecte hormonale:
-balonare abdominala
-retentie de fluide
-modificarea dispozitiei sau a apetitului
-crampe uterine
Endometrul: -este eliminat in totalitate la menstruatie
-in timpul fazei foliculare se ingroasa stroma si se alungesc
glandele
-grosimea maxima la ovulatie, apoi se transforma din endometru
proliferativ in endometru secretor (vasele devin rasucite, glandele devin tortuase si au material
secretor in lumen)
-in lipsa ovulatiei estrigenul se produce in contunuare, stroma si glandele
se alungesc, endometrul devine prea mare pentru aportul sau sanguin. Diferite portiuni de
andometru se desprind intermitent (sangerare aciclica, neregulata pt o perioada lunga de timp)
Endocervixul:- glande ce secreta mucus, stimulate de estrogeni
-productia de mucus este maxima la ovulatie
-faciliteaza captarea spermei, stocarea si transportul ei
-progesteronul are efect invers
Sanii:- modificari in special datorita progesteronului
-elementele ductale, areola si mamelonul raspund la progesteron
-sensibilitate si greutate in faza luteala
Vaginul:-estrogenul determina cresterea epiteliului si maturarea celulelor
epitelialesuperficiale ale mucoasei
-in faza luteala secretiile sunt mult diminuate
 Centrul de termoreglare: -sub influenta progesteronului, hipotalamusul creste
temperatura bazala cu 0.5 grade (apare brusc odata cu secretia de progesteron)
-se masoara dimineata dupa sculare

SUB.2 MENSTRUATIA
A. Ciclul menstrual normal
1. Faza foliculara
• Menstruatia
-prima zi a sangerarii menstruale corespune zilei 1 a ciclului
-in absenta conceptiei, declinul estrogenilor si progesteronului determina menstruatia
-dureaza aproximativ 3-7 zile, pierdere de 20-60 ml de sange inchis la culoare necoagulabil si
tesut endometrial descuamat
• Prostaglandine
-se secreta din endometrul secretor si sangele menstrual
-produc contractii ale vaselor si miometrului ce duc la ischemia endometrului si crampe uterine
(durere)
-contractiile uterine ajuta la expulzia sangelui si tesutului
2. Ovulatia:
-descarcarea de LH duce la declansarea ovulatiei;
- durere dub forma de intepatura la momentul ovulatiei (Mittlelshmerz)
-identifica precis momentul ovulatiei;
-simptome caracteristice secretiei de progesteron post-ovulator;
-celulele granuloase si tecale sufera modificari distincte si incep sa secrete progesteron;
3. Faza luteala:
-corpul luteal produce progesteron, cu efect de feedback negativ asupra productiei de FSH SI LH
-productia de progesteron atinge maximul in 3-4 zile post ovulator
-daca appare conceptia zigotul incepe sa secrete HCG
-se dezvolta arterele spiralate si glandele endometriale;
B. Tulburari prin deficit ale ciclului menstrual
• Oligomenoree: reducerea frecventei menstruatiilor, ciclurilor >35 de zile dar <6 luni
• Sapinomenoree: 1-2 cicluri pe an
• Amenoree: absenta sangerarii menstruale : primara si secundara;
• Hipomenoree: menstruatii de scurta durata <2zile sau cu flux sangvin redus;
C. Tulburari prin exces ale ciclului menstrual:
• Polimenoree: scaderea curatei ciclului menstrual <21 de zile (FRECVENT CICLURI
ANOVULATORII)
• Hipermenoree/menoragie: sangerare prelungita, excesiva, ce apare la intervale regulate
(>80ml, >7 zile)
• Metroragia: sangerare neregulata intre menstruatii:
• Menometroragie: frecvente, excesive, neregulate ca si cantitate si durata;
• Dismenoreea: dureri pelvine in perioada menstruala;

SUB.3 AMENOREE
Definitie: absenta menstruatiei
• Primara: absenta pana la 13 ani fara dezvoltarea caracterelor sexuale secundare sau pana
la 15 ani cu dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
• Secundara: menstruatia anterior normala se opreste timp de 3-6 luni (3 cicluri la o
pacienta cu oligomenoree)
Cauze:
1. Sarcina: -cea mai frecventa cauza
-prima exclusa la evaluare si este sugerata prin:
-greuate si tensiune sani
-crestere ponderala
-greturi/varsaturi
-confirmat prin test pozitiv cu beta HCG
-excluderea calmeaza anxietatea pacientei
-menstruatie anormala+test de sarcina pozitiv=sarcina ectopica ce
necesita trat medical sau chirurgical
2. Disfuctie hipotalamo hipofizara:
 Cauze: -functionale : scadere ponderala, exercitii, obezitate
-neoplazii: adenoame hipofizare, craniofaringiom
-droguri: marijuana, medicamente psihoactive
-psihogen: anxietatea, sarcina psihica, anorexie
- altele: traumatisme, afectiuni medicale cronice
 Patogenie:
-modificarea sau alterarea secretiei pulsate de GnRH prin: modificarea secretiei si a
metabolismului catecolaminelor, modificari ale fluxului sangvin la nivel hipofizar, tumori sau
procese infiltrative, adenomape hipofizare;
-alterarea secretiei de FSH sau LH
-absenta loficulogenezei, ovulatiei, corpului luteal
-lipsa hormonilor sexuali;
3. Hipotiroidie:
-valori serice scazute de tiroxina (T4) elimina controlul de feedback negativ asupra axului
hipotalamo hipofizar ce vor screste nivelul de TRH
- cresterea TRH stimuleaza eliberarea de prolactina ce va determina consecutiv scaderea
productiei de dopamina
- reducerea dopaminei va creste nivelul prolactina si TRH
4. Disfunctie ovariana:
-foliculi epuizati numeric sau rezistenti la stimularea FSH si LH
-degradarea funtiei ovariene- cresc FSH si LH
-insuficienta ovariana- deficit de estrogen
Cauze: anomalii cromozomiale (Turner, deletia brat lung cromozom X)
alte cauze: Sindrom Savage (rezistenta la gonadotropine)
Menopauza prematura
Sindrom Blizzard (insuf, ovariana autoimuna)
5. Obstructia caii de drenaj a tractului genital:
-impiedica exteriorizarea menstruatiei
-anomalii de dezvoltare si canalizare a ductelor mulleriene (amenoree primara)
-cele mai frevrente cauze: himen imperforat, absenta uterului sau vaginului
-rar: sept vaginal transversal – corectia nu restaureaza menstruatia si fertilitatea
6. Sinechia Uterina (sdr. Asherman)
-cea mai frecventa cauza anatomica de amenoree
-aderente la niv cavitatii uterine
-chouretaje clasice in antecedente
-tratament: liza chiuretajelor prin histeroscopie
7. Sinechia uterina
-formele severe sunt rezistente la terapie
-se adauga estrogen pt stimularea regenerarii zonelor endometriale denudate
-balonas sau sterilet pentru a mentine peretii uterini separati (previne recurenta)

DIAGNOSTIC
Istoric+ clinic –nu poate stabili etiologia
Antecedente: - pot sugera o etiologie hipotalamo-hipofizara
Etapa 1: Test la Progesteron
-evalueaza daca pacienta are: -o productie adecvata de estrogen
-un endometru competent
-tract genital permeabil
-se administreaza progesteron timp de 10-14 zile
-medroxiprogesteron acetat oral
-progesteron uleios 100mg/zi
-Duphaston 10mg/zi 5-7 zile
- sangerarea de privare la oprirea progesteronului: dovedeste efectul estrogenului
asupra endometrului si presupune ca pacienta este anovulatorie sau oligo-ovulatorie
-absenta sangerarii: pacienta hipoestrogenica (disfunctie hipotalamo-hipofizara
sau problema anatomica)

Etapa 2: Stimulare estro-progestativa

-la femeile cu test la progesteron negativ
 - ciclu secvential: estrofem 1mg/zi 21 zile + duphaston 10mg.2 zi zilele 16-25
Contraceptive orale combinate/trifazice
- Sangerare de privare: lipsa unei impregnari suficiente cu estrogeni a endometrului
(subtire la ecografie)
- Absenta sangerarii: obstructia evacuarii tractului genital (criptomenoree)
Etapa 3: Dozare FSH, LH,prolactina
-FSH, LH >30 mUI/ml: srd. Hipergonadotrop (Turner, ovare rezistente la gonadotropina,
menopauza precoce)
-FSH, LH <5mUI/ml: sdr. Hipogonadotrop/disfunctie hipotalamo-hipofizara
-Prolactina: crescuta in adenoamele hipofizare/ normal in rest
Etapa 4: Test de stimulare la GnRH
-diferentiaza leziunile hipotalamice de cele hipofizare
-se adm. 100 micrograme GnRH
- cresterea FSH, LH – leziuni hipotalamice
-scaderea FSH, LH – leziuni hipofizare
- Rx sau RMN de sa turceasca
- dozare ulterioara de : RL, T3, T4, TSH, cortizol, DHEA-s, testosteron

SUB.4 SANGERARI UTERINE ANORMALE

-defecte de cauza luteala
-sangerare la mijlocul ciclului (midcycle spotting)
-sangerari uterine anormale: -menoragie (heavy menstrual bleeding)
-metroragie (intermenstrual bleeding)
Etiologie:
1. Cauze Structurale:
• Polip endometrial/cervical
• Adenomioza
• Fibrom uterin
-mucos/submucos
• Hiperplazia si neoplasmul de endometru
2. Cauze nestructurale
• Coagulopatii
• Disfunctii ovulatorii
• Endometriale-infectia genitala inalta
• Iatrogene
• Cauze neclasificate
3. Sangerari uterine anouvlatorii
-absenta ovulatiei determina: amenoree si sangerari uterine neregulate
-etiologie: anomalii anatomice uterine
Anovulatie: ovare polichistice, obezitare, hiperplazie adrenala
Sangerari uterine anovulatorii- patogenie
• Disfunctie hipotalamo-hipofizara
-amenoree hipotalamica
-deficit de estrogeni
-secretia de estrogeni (de la tes. Adipos) nu esti suficienta pt dezvoltarea endometrului
-nu exista endometru suficient pt producerea sangerarii uterine;
• Oligo-ovulatie sau anovulatie:
-concentratii serice de estrogeni constante, non-ciclice;
-absenta ovulatiei-absenta modificarilor induse de progesteron;
-amenoree initiala;
• Endometru se detaseaza incomplet si neregula
• Stimularea endometrului poate fi: mare-prin concentratii crescute de estrogeni
Mica-prin concentratii mici de estrogeni

SUB.5 HEMORAGIA UTERINA DISFUNCTIONALA

-Toate hemoragiile ginecologice care: -depasesclimitele fiziologice sau
- apar in afara perioadei de menstruatie si
-nu sunt produse de o leziune organica decelabila
-pot aparea sub forma de metroragii sau menoragii
-sunt expresia altrarii mecanismelor ce stau la baza ciclului menstrual
-apar frecvent in cadrul ciclurilor anovulatorii;
Etiologie:
• Anovulatie: PCOS, obezitate, hiperplazie adrenala;
• Sangerare vaginala: neregulata, imprevizibila, nu este asociata cu semne si simptome
premenstruale
• Semne si simptome asociate ciclurilor: senzatie de tensiunegreutate a sanilor, balonare,
modif. Ale dispozitiei, edeme, crestere in greutate, crampe uterine;
Diagnostic: DE EXCLUDERE!!
-Leziuni anatomice;
-complicatii ale sarcinii;
-fibroame uterine;
-inflamatii si infectii;
- hiperplazia sau cancerul endometrului sau al colului;
-polipi;
-leziuni vaginale;
-coagulopatii;
A. ISTORIC si ANTECEDENTE:
-excluderea altor simptome semnificative asociate (ex. Dureri pelvine neasociate cu menstra)
-factori de risc pt neoplasmul de endometru; (bmi crescut, sedentarism, DZ, etc)
-antecedente ginecologice (pap test, contraceptie)
-antecedente obstetricale
-antecedente medicale
B. EXAMEN CLINIC:
-semne de anemie sau hipotiroidie;
-palpare abdominala;
-examen vaginal: vulva, vagin, col;
-cuantificare pierderii de sange: evaluare personala pacienta (calendar, diagrame)
C. INVESTIGATII:
-majoriatea pacientelor nu necesita toate ijnvestigatiile (selectie in functie de istoric si
antecedente)
• Analize: hemoleucograma, trombocite, feritina
TSH, FT4
Evaluare coagulare
Profil hormonal (rar);
Temperatura bazala;
Progesteron plasmatic in faza luteala (>15 ng/ml)
• Evaluare uter si endometru:
-Ecografie: prima linie de diagnostic pt identificare anomaliilor structurale
Indicatii: uter palpabil abdominal, masa pelvina, esecul trat. Medicamentos;
-Histeroscopia: ecografiaa nu este satisfacatoare, este palpabila o anomalia cu impact asupra
cavitatii uterine
-biopsia de endometru: sangerare intermenstruala, esecul trat medicamentos, risc crescut de
cander de endometru;
Prognostic: risc crescut de neoplasm de endometru;
TRATAMENT:
Obiective: -detasarea regulata a enodmetrului si controlul consecutiv al sangerarii;
-obtinerea ovulatiei;
Progestative: minim 10 zile
-medroxiprogesteron acetat, Duphaston, progesteron uleios injectabil;
-la intrerupere va aparea sangerarea de privare fiziologica la progesteron;
Contraceptive orale:
-suprima endometrul;
-stabileste cicluri regulate, predictibile;
-nu exsita contraceptiv mai bun decat altul;
-la intrerupere sangerarile reapar frecvent;
Episod hemoragic acut:
1. Controlul episodului acut;
2. Prevenirea recurentelor:
a. Doze ridicate de estrogen si progesteron
- Estrogen conjugat (PREMARIN) iv, 1 zi +medroxiprogesteron pana la oprire + 5 zile cu
doze scazande
b. Tratament combinat
-pilule contraceptive 4/zi 4 zile, apoi 3/zi 3 zile, 2/zi 2 zile , 1/zi in continuare;
Tratament medicamentos: Linia 1 – DIU cu eliberare de levonorgestrel
Linia 2- acid tranexamic, AINS, CO combinate;
Linia 3- progestogen oral/vaginal/injectabil
Linia 4- analogi GnRH
Tratament chirurgical: -ablatie de enndometru
-histerectomie

SUB.6 MENORAGIA

MENORAGIA
Etiologie :
• Cause structurale
 Polip endometrial, cervival
 Adenomioza
 Fibrom uterin
 Hiperplazia si neoplasmul de endometru
• Cauze nestructurale :
 Coagulopatii
 Disfunctii ovulatorii
 Endometriale—infectia genital inalta
 Iatrogene

Clinic : daca exista semne de anemie sau hipotiroidie

- La examenul abdominal, la palpare se pot exclude fibroamele sau alte tumori cu
dezvoltare abdominal
- La examenul vaginal cu valve se evaluaza vulva , vaginul si colul pentru eventuale
leziuni traumatice sau neoplasme
- Iar la examenul vaginal digital se evalueaza pozitia uterului , dimensiunile lui ,
mobilitatea si sensibilitatea precum si anexele
Paraclinic : majoritatea pacientelor nu necesita toate investigatiile psobile, se selecteaza teste in
functie de istoric, ex clinic .
- Se poate realiza o ecografie( de prima indicatie in indentificarea anomaliilor structural.
Indicat in uter palpabil absominal, masa pelvina evidentiata la ex vaginal) o biopsie de
endometru sau histeroscopie, daca eco nu est satisfacatoare
- HLG – Hb <12 % ; Feritina serica
- TSH, fT4 – daca exista simptome semne de afecatre tiroidiana
- Evaluarea coagularii
- Profil hormonal
- Pentru evaluarea prezentei ovulatiei se masoara temperature bazala, se fac teste urinare
de ovulatie sau se afla valoarea progesteronului plasmatic in faza luteaza
Tratament : terapia medicamentoasa este utila atunci cadn nu exitsa anomalii strcuturale
semnificative sau cand sunt prezenti numai cativa nodule fibromatosi mici. Efectele adverse sunt
rare.
Linia 1:
- Dispozitiv intrauterine cu eliberare de LEVONORGESTREL
Linia 2 :
- Acid TRANEXAMIC
- AINS
- CONTRACEPTIVE ORALE COMBINATE
LINIA 3 :
- PROGESTERON ORAL/INJECTABIL/INTRAVAGINAL
Linia 4 :
- ANALOGI GnRH
Tratamentul chirurgical util intr-o sangerare care dureaza o lunga perioada de timp si nu
raspunde la medicamente. Se recurge la ABLATIA DE ENDOMETRU – este necesar anterior,
sa se excluda o neoplazie de endometru
Se mai poate face HISTERECTOMIE, care poate fi subtotala sau totala; abdominal, vaginala sau
laparoscipica.

SUB.7-8-9 PUBERTATEA precoce si tardiva

Pubertatea
Definitie : pubertatea este un process endocrine ce implica o tranzitie fizica, emotional si
sexuala de la copilarie la maturiate/adult.
• se produce grata si este marcata de o serie de evenimente hormonale si o secventa de
modificari fiice bine delimitate.
Mecanisme de initiere care initiaza pubertatea: este in mare parte necunoscut, dar este influentat
de:
o factori hormonali – LEPTINA ( nu este un factor declansator, ci are doar rol permisiv ),
GH
o factori genetici – RASA, EREDITATEA
o factori nutritionali – greutatea
o fatorii de mediu – exercitii fizice

Modificari fizice - pubertatea :

o Adrenarcha – la 6-8 ani
 Cresterea productiei de androgeni
o Accelerarea cresterii
 Primul eveniment care are loc
 Poate fi subtila
 La baieti atinge maximul in jurul, varstei de 15-16, pe cand la fete 12-13 ani
o Dezvoltarea sanilor = TELARHA
 Inmugurirea sanilor este usor de depistat ca prim eveniment si apare cu 2-3 ani inainte de
menarha
o Dezvoltarea parului pubian = PUBARCHA
 Este dependent de secretia androgenilor suprarenalei
( Ultimele doua aspecte sunt utilizate in clasifiacrea Tanner a maturitatii sexual e).
o MENARHA
o Ovulatia
o Procesul maturarii sexual necesita aproximativ 4 ani

Varsta de aparitie a pubertatii :

• Menarha – apare in medie la 12.8 ani si poate dura pana la aproximativ 3 ani pan ace
ciclurile menstruale devin regulate
• Telarha – apare in medie la 10 ani
• Pubarha – apare in medie la 9.8 ani

Factorii care influenteaza vasrta de aparitie a pubertatii:

• Etnia –
 pubertatea mai rapida la fetele de origine afro-americana, Mexicana ( decat albe ).
Puberteatea tinde sa fie intarziata la fetele asiatice fata de cele albe
• Greutatea
 Adipozitatea are o influenta majora pentru aparitia pubertatii, in special la fete
 Greutatea media la menarha este de aprox 48 kg
 Exista o relatie majora intre procentul de grasime si debutul pubertatii – 17% pentru
aparitia menstruatiei ; 22% pentru aparitia ovulatiei si mentinerea capacitatii reproductive
 Obezitatea usoara/moderata determina o aparitie mai devreme a pubertatii; iar o greutate
redusa implica o pubertate intarziata.
• Alti factorii :
 Factori genetici – rol major –
 Locatia geografica
 Expunerea la lumina
 Starea generala de sanatate si nutritive

PUBERTATEA PRECOCE :
Definite : debutul pubertatii inainte de 8 ani la fete si inainte de 9 ani la baieti. ( aparitia
caracterelor sexual secundare inainte de 8 ani la fete , menstruatia apare inainte de 9 ani ).
Clasificare :
• COMPLETA
1. GnRH DEPENDENTA ( central, adevarata)
2. GnRH INDEPENDENTA ( periferica, pseudo-pubertate)
• INCOMPLETA (Partiala)
 Adrenarha/Telarha/ Menarha premature
PUBERTATEA PRECOCE COMPLETA GnRH DEPENDENTA – CENTRALA
Este dependeta de o activare precoce a axului hipotalamo-hipofizo-gonadal .
Este idiopatica in 80-90% din cazuri , sau secundara unor tumori ale snc-ului ; unor
infectii/inflamatii snc (encefalite, meningite ) sau unor leziuni ale snc-ului ( iradiere,
traumatisme, hidrocefalie ) .
PUBERTATEA PRECOCE COMPLETA GnRH INDEPENDETA – PERIFERICA
Definite : productie a hormonilor sexuali ( androgeni si estrogeni ) independent de stimularea
hipotalamo-hipofizara.
Cauze :
 Chisturi si Tumori Ovariene
- Tumorile cu cellule granuloase sunt cele mai frecvente
 Sindromul McCune-Albright ( Displazia POLIOSTOTICA FIBROASA )
- Caracteristici :
o Multiple fracturi osoase
o Pete café-au –lait
o Puberatate precoce
- Exista o mutatie care determina ovarul sa produca estrogeni fara sa fie necesara
stimularea FSH- rezulta o precocitate sexual independent de hipofiza si hipotalamus.
 Tumori adrenale ( foarte rare )
 Defecte enzimatice ( de exemplu hiperplazia congenital suprarenala)
- DEFICIENTA DE 21-HIDROXILAZA – cea mai frecventa forma a hiperplaziei
congenital suprarenale; manifestata la nastere prin organe genital ambigue.
- apare o adrenarha prematura, anovulatie,
hiperadrogenism
 Cauze iatrogene – hormone exogeni

PUBERTATEA PRECOCE :
- IZOSEXUALA :
• Tumori feminizante
• Administrare de estrogeni
• Sindorm Albright
• Hipotiroidism netratat
- HETEROSEXUALA:
• Tumori virilizante
• Administrare de androgeni
• Hiperplazia congenitala suprarenala

PUBERTATEA PRECOCE INCOMPLETA

Definitie : prezinta numai O SINGURA MODIFICARE pubertala inainte de varsta de 8 ani .
- Fara alte modificari pubertale
- In absenta cresterii productiei de estrogeni
- Celelalte modificari pubertale apar la vasrta normala
- Apare din cauza unei cresteri a sensibilitatii organului tinta la nivelele circulante normale
de estrogeni sau androgeni.
- Necesita urmarire
DIAGNOSTIC CLINIC:
Se face pe baza anamnezei, a examenului clinic ( unde daca se palpeaza o masa pelvina se
necesita investigatii ulterioare si studii imagistice ) , se noteaza greutatea, inaltimea, stadiul
Tanner , se examineaza OGE, se investigheaza pentru hipotiroidism sau se cauta semne de
sindorm Albright ( pete café-au-lait, fracture osoase ).
Este necesara realizarea unei radiografii de extremitate distal radius, cubitus si pumn ( deoarece
estrogenul stimuleaza crresterea osoasa, determinand o fuziune precoce a epifizielor) , pentru
verificarea varstei osoase.
- In cazul in care este intarziata – HIPOTIROIDISM
- In cazul in care este avansata cu FSH scazut ( <2 UI/l) – PSEUDOPUBERTATE
PRECOCE si necesita urmarire.
- In cazul in care este avansata, dar cu FSH normal ( >2 UI/l) – PUBERTATE PRECOE
ADEVARATA si este nevoie de investigatii ulterioare
INVESTIGATII PARACLINICE :
- FSH, LH
- TESTOSTERON, ESTRADIOL
- TESTUL DE STIMULARE LA GnRH – in pubertatea adevarat precoce apare un raspuns
pubertal = LH>FSH
- Prolactina, TSH, HCG
- Ecografie – diagnosticheaza tumorile ovariene sau adrenale
- RMN – diagnosticheaza leziunile organice cerebrale si tumorile adrenale
TRATAMENTUL – OBIECTIVELE TERAPEUTICE SUNT :
- Oprirea maturarii sexual pana la vasrta normal a pubertatii
- Atenuarea/ diminuarea modificarilor pubertale déjà instituite
- Evitarea abuzului sexual, reducerea problemelor emotionale si sociale
 In PUBERTATEA PRECOCE GnRH DEPENDENTA
- Administrare de AGONISTI GnRH ( rezultate apar rapid si continua in cursul primului
an de tratament)
 In PUBERTATEA PRECOCE GnRH INDEPENDENTA
- Se incearca suprimarea STEROIDOGENEZEI GONADALE
- In caz de tumora ovarian se face excizie
- In cazul sindromului Albright – TESTOLACTONA, INHIBITOR AROMATAZA
- Tratament hormonal in caz de hipotiroidism sau hiperplazie congenitala adrenala

PUBERATATEA TARDIVA
Definitie : - pubertatea intarziata la fete  caracterele secundare nu apar pana la vasrta de
13 ani .
menstruatia nu apare pana la 15-16 ani
 Menstruatia nu apare la 5 ani de la debutul telarhei
- Pubertatea intarziata la baieti : absenta modificarilor puberate la 15/14
Cauze :
• HIPOGONADISM HIPERGONADOTROP ( FSH > 30UI/L) – disgenezie gonadica
( sdr Turner )
• Cauze anatomice : AGENEZIA MULLERIANA, hymen imperforate, sept vaginal
transversal
• HIPOGONADISM HIPOGONADOTROP ( FSH, LH <10 UI/L) : INtarziere
constitutionala, sidnromul Kallman , Anorexie/ ex fixice intense , hiperprolactinemie ,
medicamnete

HIPOGONADISMUL HIPERGONADOTROP -- cea mai frecventa cauza de pubertate

inatzriata asociata cu valori ridicate ale FSH-ului.
- Reprezentata de DISGENEZIA GONADALA ( SIDNROMUL TURNER )
• Amenoree primara , statura mica , gat ingrosta ( = PTERIGIUM COLLI ), torace
aplatizat cu distant mare intre mameloane , bolta palatine inalta, CUBITUS VALGUS.
• Tratamentul in sindormul Turner este :
o ESTROGEN – pentru stimularea dezvolatrii sanilor, maturarea tractului genital si aparitia
menstruatiei . se incepe cu doze reduse care initiaza maturarea sexuala sec si se cresc dozele
odata ce apare inmugurirea sanilor si menarha.
o Este introdusa la momentul normal de initiere a pubertatii
o HORMONUL DE CRESTERE – initiat foarte precoce si agresiv (adesea inainte de
terapia cu estrogeni ) pentru a normalize inaltimea pacientului.
o PROGESTINE – se administreaza dup ace pacienta atinge stadiul IV Tanner, deoarce
terapia precoce poate preveni complet dezvolatrea sanilor
- Anomalie sau absenta cromosomului X in toate liniile celulare ( 45X,O)
- OVARE IN BANDA , cu absenta foliculilor ovarieni
- La pubertate nu apare productia de hormone sexuali

HIPOGONASIMUL HIPOGONADOTROP
Apare disfunctia nucleului arcuat al hipotalamusului cu absenta secundara de FSH si LH.
Ovarele nu sunt stimulate pentru a secreta estradiol.
Maturarea sexual secundara este intarziata
- Cea mai frecventa cauza de intarziere pubertara prin hipogonadism hipogonadotrop este
INTARZIEREA CONSTITUTIONALA A PUBERTATII
• Clinc, la copii apare o intarziere in maturarea sexuala, cu o statura redusa fata de
maturarea osoasa corespunzatoare.
- O alta cauza de hipogonadism hipogonadotrop este AGENEZIA MULLERIANA :
• Cea mai frecventa cauza de amenoree primara la femeile cu dezvoltarea normala a sanilor
• Absenta congenital a vaginului si de obicei , absenta uterului si a trompelor
• O fucntie ovariana normala
• Toate caracteristicile sexuale secundare se dezvolta normal
• Diagnisticul clinic se face pe baza examenului OG.
• Exista tipul 1, unde numai OG sunt afecate
• Si tipul 2, unde apar alte anomalii associate precum : anomalii renale (duplicarea
ureterelor, rinichi in potcoava, agenezie renala unilateral ), anomalii scheletice ( scolioza), sau
anomalii cardiace, hipoacuzie.
• Tratamentul :
o Initial – DILATATOARE VAGINALE
o CREARE DE VAGIN ARTIFICIAL (prin presiune repetata cu dilatatoare vaginale
asupra perineului, tehnici de reconstructive chirurugicala urmata de grefa de piele )
o Dupa ce s-a creat vaginul – femeile sunt capabile de activitate sexual
- IMPERFORATIA HIMENULUI
• Cea mai simpla anoamlie a tractului genital
• Apare o canalizare incomplete a placii genitale si asadar himenul este inchis
• Menarha apare normal
• Durere hipogastrica/ lombara
• DDx cu SEPTUL VAGINAL TRANSVERSAL ( cu un effect obstructiv asemanator,
apare la orice nivel de-a lungul vaginului )
• Tratamentul :
o HIMENOTOMIA

SUB.10 MENOPAUZA
MENUPAUZA
Definitie : oprirea permanenta a menstruatiilor dupa o scadere semnificativa a productiei
ovariene de estrogeni.
- Absenta sangerarii menstruale timp de 12 luni consecutiv
- Marcheaza sf vietii reproductive la femeie
- Perimenopauza = tranzitia de la perioada reproductive la cea ne-reproductiva
Epidemiologie : varsta medie de aparitie a menupauziei este de 51 de ani. Anomalii ale
menopazuei : 1. Menopauza precoce – sub 45 de ani ( 15 %) si 2. Insuficienta ovariana – sub 40
de ani ( 1%).
Factori de influentare:
- Factori genetici
- Subnutritie
- Fumat
- Histerectomie
- Boli autoimmune
- Viata la altitudini crescute
- Purtator de crs X fragil
- Polimorfism receptor FSH
Factori care nu influenteaza : varsta primei menstruatii, nr ovulatiilor sau al sarcinilor, alaptarea
sau utilizarea de contraceptive orale, rasa, statusul socio-economic, educatia sau inaltimea.
Fiziopatologie
• exista un număr limitat, fix de ovocite care se reduce progresiv în cursul vieții reproductive
•La naștere: 1-2 milioane ovocite
•La pubertate: 400.000 ovocite
•La menopauză: 0 ovocite
•Proces de selecție ovocitarăcomplex

Functia ovariana la menopauza :

•Ovare active hormonal
•Țesut adipos convertește androstendionul în estronă; sursa de Estrogen extra-gonadal
•Femei obeze – au concentratii crescute de estrona; si au risc hiperplazie endometru, neoplasm
endometru
•Femei slabe –prezinta concentratii scazute de estrona; si au risc de simptome menopauzale.

Simptome și semne la menopauză:

•Modificarea ciclului menstrual :
o Apar modificari subtile ale frecevntei si lungimii ciclurilor menstruale cu scurtarea
ciclurilor menstruale <25 de zile, prin reducerea nr de foliculi functionali ce raspund la FSH.
o FSH > 30 UI/L confimra menupauza.

•Bufeuri de căldură și instabilitate vasomotorie

o De obicei prima manifestare fizica a reducerii functiei ovariene
o Apar episoade de caldura recurente, tranzitorii,cu transpiratii
o Senzatie ce variaza de la incalzire la caldura intense in partea superioara a corpului, fetei ,
uneori urmate de frisoane.
o Apar in cursul somnului – transpiratii nocturne
o Uneori debuteaza cu cativa ani inaintea menopauzei propriu-zise
o Mechanism – pierderea secundara a termoreglarii din cauza pierderii activitatii opioide
induse de estradiol la nivel hipotalamic. Femeile obese sunt relative protejate de bufeuri din
cauza faptului ca produc mai multa estrona .
•Tulburări de somn
o Somul odihnitor devine dificil, chiar imposibil.
•Uscăciune vaginală și atrofia tractului genital
o Tesuturile tractului genital sun estrogen dependente
o Ele devin atrofice
o Secretiile cervical se diminua
o Apare uscaciunea vaginala la contact sexual
o Endometrul devine si el atrophic determinand mici sangerari postmenopauza
•Modificări ale dispoziției și memoriei
o Volatilitate emotioanla cu pierderea memoriei , depresie , apatie si crize de plans
•Modificări ale tegumentelor, pilozității și unghiilor
o Tegument subtire, mai putin elastic si mai susceptibil la abraziune si traumatism
o Unghii subtiri si care se rup usor
•Osteoporoza
•Modificările lipidelor cardiovasculare

INSUFICIENTA OVARIANA PREMATURA

- Apare la 1 % dintre femei
- Cu menopauza care apare la o v < 40 de ani
- Oo femeie tanara cu bufeuri sau alte simptome date de scaderea estrogenului si amenoree
secundara , confirmata paraclinic printr-o valoare a FSH-ului > 30 UI/L.
- Cause : factori genetici ( lungimea vietii reproductive a femeii este codata de bratul lung
al crs X, astfel ca deletia partiala la bratului lung al unui crs X determina aparitia IOP, iar o
pierdere complete a bratului lung a crs X cum se intampla in sdr Turner duce la IO l;a nastere sau
Precoce in copilarie ) , afectiuni autoimmune, fumat, chimioterapie, histerectomie.
TRATAMENTUL MENOPAUZEI:
Obiective – reducerea simptomelor si semnelor
Se face cu terapie de substituie hormonala : 17 beta- estradiol si produsii sai de metabolism –
estrona si estriol
Cu terapie estrogenica sau estro-progestativa
Terapia estrogenica :
• Adm. Orala, transdermica, topica
• Cu rol in indepartarea simptomelor acute ale menopauzei si a strofiei vaginale
• Poate determina hiperplazia endometriala si cresterea riscului de adenocarcinom
endometrial
Contraidincatii in terapia de substitutie hormonala :
- Sangerare genital anormala nediagn
- TVP, embolism pulmonary sau antecedente pt acestea
- Isuficienta sau afectiune hepatica
- Sarcina in evolutie sau suspicionara
- Neoplazie cunoscuta sau suspicionata
- Infarct, AVC
- HIPERSENSIBILTATE LA PREPARATELE TERAPIEI HORMONALE
Alternative la terapia hormonala
- Soia sau isoflavone – pot imbunatati profilul lipoproteic si portejeaza impotriva
osteoporozei ( asta, pe termen lung ) , iar pe termen scurt ameliorarea simptomelor vasomotorii
- Hormonii vegetali combinati si amestecati in farmacie
- Progesteronul – efficient in bufeuri
- Inhibitori selective de serotonina – gabapentina, venlafaxina
- Schimbarea stilului de viata cu o dieta < 30 % grasimi si bogata in calciu , ex fixice etc.

SUB.11 CONTRACEPTIA
11. Contraceptia : contraceptivul ideal, eficienta, complianta, contraceptia la varste extreme,
clasificare metode contraceptive, contraceptive orale combinate, pilula cu progesteron, plasture
contraceptiv, inel vaginal, contraceptive cu eliberare indelungata, contraceptie de urgenta,
contraceptia de bariera

1. Contraceptivul ideal:
• Nu exista!
EL AR TREBUI:
• Cele mai apropiate de contraceptivul ideal sunt contraceptivele cu durata de actiune
lunga, reversibile
• Ar trebui sa fie 100% sigur si 100% reversibil
• Sa nu prezinte efecte adverse
• Sa fie independent de actul sexual
• Sa nu necesite interventie medicala
• Sa previna bolile cu transmitere sexuala
• Sa fie ieftin sau chiar gratis, sa fie acceptat in toate religiile si culturile
• Sa aiba si alte efecte benefice, ne-contraceptive

2.Eficienta contraceptiei:
• Evalueaza riscul de sarcina la 100 de ani de utilizare a unei metode de contraceptive de
catre o femeie
• Se foloseste INDICELE PEARL  De exemplu, daca acest indice este 2, interpretam
astfel: din cele 100 de femei care utilizeaza metoda timp de 1 an, atunci 2 o sa ramana
insarcinate in aceasta perioada
• Eficienta mai depinde si de complianta si adaptarea utilizatorului la metoda de
contraceptive
3.Complianta cu contraceptia:
• Metoda contraceptiei utilizate trebuie adaptata la stilul de viata al femeii
• Femeia trebuie informata asupra problemelor care pot surveni pe parcursul
contraceptiei, fie ele minore sau majore
• Astfel, prevenim intreruperea metodei si automat creste si complianta si eficienta 
4. Contraceptia la varste extreme:
• ADOLESCENTI: - realizarea unei educatii sexuale, prezentarea implicatatiilor
activitatii sexuale ( boli cu trasmitere sexuala, sarcina)
- cam 1:100 din fetele de 13-15 ani raman insarcinate
-Mortalitatea infantile este ridicata, cam dubla fata de medie
- Se pot recomanda: folosirea prezervativului, contraceptive orale,
sau cu eliberare lenta.
VARSTE AVANSATE: - dupa 40 de ani, infertilitatea este redusa , creste incidenta
aneuploidiilor
-de obicei, dupa completarea familiei ( nu mai vor alti copii)
-se pot folosit TOATE METODELE contraceptive, cu niste mentiuni:
se recomanda dispozitivele intrauterine in special, (steriletul); contraceptive orale combinate
(COC) cu doza redusa la nefumatoare si fara factori de risc, forme cu eliberare de progesteron
(MIRENA ), POP si sterilizare

5. Clasificarea metodelor contraceptive:

• Contraceptia naturala- FERTILITY AWARENESS
• Contraceptia hormonala
• Contraceptia de bariera
• Dispozitive intra-uterine
• Sterilizarea feminina/ masculine
• Contraceptia masculine

*****contraceptia naturala e cea mai ineficienta dintre toate, nu ofera protective impotriva
BTS, este folosita de obicei de femei din cuplu monogam, nepreocupate de sarcina . In alaptare,
2% dintre femei au o sarcina in primele 6 luni daca nu se foloseste o metoda de contraceptie.
*****metoda calendarului, coitul interrupt.

6. Contraceptivele orale combinate:

• Contin estrogeni si progesterone
• MECANISMUL: prin efect de feedback negative, inhiba eliberearea de gonadotropine
( FSH, LH) si astfel inhiba ovulatia!
• ADM: 1 pilula pe zi, timp de 21 de zile, dupa care 7 zile pauza
• Daca se administreaza fara aceasta pauza de 7 zile, se va reduce frecventa
menstruatiilor.
• Sangerare vaginala ca rezultat la oprirea sustinerii hormonale a endometrului
• PROGESTERONUL : supresia secretiei de LH ovulatia ++ ingroasa mucusul
cervical , impiedica migrarea spermatozoizilor . Endometrul e atrofic, nepotrivit pt nidatie
• ESTROGENII Previn maturarea foliculara, prin supresia de FSH, potenteaza efectul
progesteronului si imbunatateste controlul ciclului menstrual ( stabilizeaza endometrul, cicluri
mai regulate)
• TIPURI: -Estrogeni : Etinil-estradiol
-Progesteron: -Norgestrel, Levonorgestrel ( cea mai mare active biologica)
• ALTE TIPURI:- Monofazice: au etinil-estradiol in diferite gramaje ( 20, 30, 50
micrograme)
-Bifazice: se iau 21 Z// continuu 91Z // 365 Z
-Trifazice : scumpe, n-au avantaj clar fata de cele monofazice
• INDICATII: - femei, fara contraindicatii majore
-pt controlul ciclului menstr, menoragiei, dismenoreei, acne, hirsutism , prevenirea
chisturilor ovariene
• CONTRAINDICATII: ABSOLUTE- TEV // AVC// HTA SEVERA in antecendente ;;
sarcina =))))
-Trombofilie, diabet obezitate, cancere de endometru sau
san
RELATIVE: fumat, boala inflamatorie pelvina, afect renala, varsta
peste 40
• ADVERSE: progesteronul: depresie, acnee, crestere ponderala, scade libidoul,
discomfort la nivelul sanilor
estrogenii :cefalee, greata, secretie crescuta de mucus, retine fluidele si creste
in greutate

complicatii majore: rare, risc de sarcina/ avort , infarct miocardic, AVC, HTA,
cancer de ficat si mamar
• AVANTAJELE : imbunatateste hirsutismul, acneea, menstruatii regulate, cu durere mai
putina, previre aparitita chisturilor mamare, ovariene si endometrioza, scade riscul de boala
inflam pelvina
********** COC 91/365Z  scad nr de menstruatii pe an, scad simptomele premenstruale
7. Pilula cu progesterone
• Contin o doza redusa de progesteron, se administreaza fara pauza intre folii, la aceeasi
ora
• Administrarea: din prima zi de menstruatie
• MECANISM: inhiba ovulatia ( cam 60%) si fac mucusul cervical sa fie ostil pt sperma
• INDICATII: femei care alapteaza ( nu se modifica secretia lactate)
Femei peste 40 ani
Femei care au contraindicatii la estrogeni
• ADVERSE: control prost al ciclului menstrual, creste in greutate, eventual chisturi
ovariene functionale. !!!!!!!!!! administrare meticuloasa
8. Plasture contraceptiv
• Contine estrogen sintetic si progestativ
• Este eficient cam o saptamana
• Se aplica in primele 5 zile ale menstruatiei si il inlocuim saptamanal timp de 3
saptamani, cu o saptamana de pauza ( sa lasam sa apara sangerarea de privare hormonala)
• Pe o zona curata, uscata ( coapse, brat-supero-extern , jumatatea inf a abdomenului
• Complianta este crescuta si evitam efectul de prim pasaj hepatic ( adica fara unele
interactiuni medicamentoase)
• Cu precautie la cele care au peste 90kg
• Ef adv cam la fel cu COC, dar un risc MAI CRESCUT DE TROMBOZA, de 4 ori
9.Inel vaginal – NUVARING
• Doza zilnica este constanta, 15 micrograme EE (estrogen sintetic) si 120 de etonogestrel
• In primele 5 zile de la inceputul menstruatiei, pacienta si-l introduce singura in vagin
• Il tine 3 saptamani
• Cand il indeparteaza, va prezenta sangerare de privare
• Poate sa il scoata din vagin pt cam 3 ore, fara sa ii altereze eficienta
• Eficienta ca COC, dar complianta e mai crescuta ( il utilizeaza o data pe luna), sunt mai
putine sangerari intermenstruale, se evita primul pasaj hepatic
• Metabolizarea e tot in ficat  utilizat cu prudenta
10. Contraceptive cu eliberare prelungita
• Sunt cele mai apropiate de contraceptivul ideal , sunt reversibile
• Are loc o eliberare lenta de progesterone, inhiba ovulatia
• Se evita calea hepatica, sunt ff eficiente DAR SUNT SCUMPE

11. Contraceptia de urgenta

• La scurt timp de la contactul sexual
• Medicala Pilula de a doua zi // Mifepristone ( scump, nu are licenta
• SAU DIU ( dispozitiv intrauterine- MIRENA)
• Pilula de a doua zi: -are Levonorgestrel, dupa 24/72 h de la contact
-rata de success mare, mai ales in primele 24 h.
- afecteaza functia spermatozoizilor si receptivitatea endometrului
• DIU: - in primele 72h pana la 5 zile de la ovulatie
- Previne implantarea
12. Contraceptia de bariera:
• Avantaje: protejeaza de BTS si previne FIZIC accesul spermei in canalul cervical
• METODE : Prezervativ feminine/ masculine // Diafragma // Spermicide
• Prez masculine : latex, pt active sexuala ocazionala, poate fi asociat cu alte metode
• Prez feminine: va fi fixat in vagin, cam la fel de eficient ca cel masculine, dar e mai
putin acceptat
• Diafragma: este fixate inainte de actul sexual ( dupa col, in spatele simfizei), trebuie
tinuta minim 6 ore dupa;
Protectie relative pt BTS, pt femei cu o buna motivatie
• Spermicide : asociate cu cele de bariera; jeleu crema ovule . Nu singure!!!!
• DIU: - Doua tipuri: de cupru sau eliberatoare de progesteron- MIRENA  elibereaza
cam 5 ani ( are Levonorgestrel )
- Cele de cupru sunt toxice pt sperma si blocheaza implantarea
- Mirena are ef contraceptive local, scade sangerarea menstruala durerile , nu are ef
sistemice
- Folosite cand contraceptia hormonala este contraindicate
- Se insereaza in prima jumatate a ciclului SAU dupa avort SAU la 6 sapt de la nastere
- COMPL: se pot elimina in prima luna, pot perfora uterul, durere sau soc cervical,
menstruatii abundente, dureroase
- ESTE F SIGUR , NU NECESITA ALTA METODA SAU ATENTIE

SUB.12 ENDOMETRIOZA
Definiție
• Prezența țesutului endometrial – glande și stromă – în orice locație în afara cavității
uterine (Peritoneu, Ovare, Sept recto-vaginal)
• Adenomioza = prezenţa unor zone de mucoasă endometrială în interiorul miometrului
(unii o consideră o entitate separată de endometrioză)
Apare mai frecvent la femeile în primii ani de viață, la cele fără niciun copil și mai rar în
postmenopauză; 1 din 10 femei cu vârsta reproductivă are endometrioză.
Etiologia: necunoscută, afectare genetică
Factori de risc: Nivele crescute de estrogeni (fumat, țesut adipos periferic)
Menstruație crescută (durată mare a fluxului, cicluri menstruale scurte)
Patogenie
• Mecanismul dezvoltării endometriozei – incomplet înțeles
1. Implantare directă a celuleror endometriale
2. Diseminare vasculară și limfatică
3. Metaplazie celomic
• Teoria genetică / epigenetică
1. Implantare directă a celuleror endometriale
• Prin menstruație retrogradă
• Majoritatea femeilor prezintă un grad de menstruație retrogradă fără a dezvolta
endometrioza
• Explică apariția endometriozei pelvine / chistice (cu predilecție pentru ovare, peritoneu
pelvin)
• În stadiul inițial al implantării apar leziuni microscopice subtile
• Nu explică endometrioza extragenitală, endometrioza la bărbat, la femeile fără endometru
și aspectul clonal al leziunilor
2. Diseminare vasculară și limfatică
• Celulele endometriale migrează pe cale vasculară și limfatică la distanță (ganglioni,
cavitate pleurală, rinichi)
3. Metaplazie celomică
• Celule stem multi-potențial din cavitatea peritoneală se diferențiază în țesut endometrial
funcțional
• Metaplazia – modificări fără schimbări genetice sau epigenetice permanente sau
transmisibile
4. Teoria genetică și epigenetică
• Modificările sunt transmise de la naștere iar incidentele genetice si epigenetice determină
dezvoltarea endometriozei tipice (peritoneale), chistice sau profunde
• Incidentele finale inițiază boala
• Stres oxidativ- uterin, iar in cursul menstruației- peritoneală (explică asocierea
endometriozei cu infecții vaginale/pelvine)
• Explică și fiziopatologia adenomiozei
Localizare
• prezentă în aproape orice tip de țesut din organism ( localizarea uterină, intra-miometrială
= adenomioza)
• Simptomatologia / efectele depind de localizare
• Pelvină: Ovariană (cel mai frecvent, adesea bilateral), Peritoneu uterin, pelvin ,Fund de
sac Douglas, Ligamentele utero-sacrate și septul recto-vaginal, Ligamentul rotund, Trompele
uterine, Recto-sigmoid ,Vagin, vezică
• Extra-pelvină: Cicatrici postoperatorii abdominale, Ombilic, Organe din afara cavității
peritoneale (plămân, creier, ureter superior)
 Anatomie patologica
Aspect macroscopic endometrioză
• Peritoneală: clară-subtilă
roșie-tipică
neagră-clasică
albă
• Ovariană-chistică
• Profundă
• Fibroză reactivă în jurul leziunilor peritoneale: aspect încrețit al peritoneului
• Fibroză și adeziuni dense în cazul unor leziuni mai avansate
Endometrioza clară:
• Leziuni clare, nepigmentate, cu diametru de câțiva mm, aspect de vezicule clare,
translucente, în picături de apă și noduli fără hemoragie
• Formele precoce apar ca un epiteliu glandular , roșu-gălbui care acoperă suprafata
peritoneală
Endometrioza roșie:
• initial are aspect microscopic și afectează țesuturile din imediata vecinătate
• leziuni active de culoare roșu închis sau albastru- maroniu cu reacție inflamatorie locala
• prezintă domuri proieminente roșii sau albastre de la câțiva mm la 15-20 cm
Endometrioza neagră
• forma clasică pusă in evidență prin laparoscopie (plate sau proeminente), degradarea
sângelui(hemosiderina)
• depozide peritoneale de 1-2 mm albastru închis sau maro închis
• aspect de leziune în praf de pușcă
• sângerarea în țesutul acoperit de fibroză determină acumularea încapsulată a sângelui
Defecte peritoneale:
• saculaţii profunde, “găuri peritoneale”, 5cm
• pot fi precursori ai nodulilor endometriozici profunzi, frecvent întâlniţi în aceste zone
• frecvent situate în spatele uterului, deasupra Douglas, lângă lig utero-sacrate, pe faţa
posterioară a lig larg
• frecvent ignorate dacă nu sunt deschise şi inspectate
• ascund arii mari de endometrioză
• tratament: excizia sacului şi a endometriozei
Endometrioza chistică: localizare ovariana, cea mai frecventă, adesea bilaterală, aspect de
chisturi pline cu fluid vâscos roșu închis sau maro încărcate cu hemosiderină
Endometrioza profundă:
• noduli endometriozici subperitoneali - frecvent septul recto-vaginal
• hiperplaziea fibrelor musculare netede și a țesutului fibros în jurul țesutului infiltrat
• fără sângerare ciclică - țesut endometriozic inclus în noduli
Leziuni reactive:
• Fibroză: Fibroză reactivă în jurul acestor leziuni, cu aspect încrețit al peritoneului
• Aderențe: Fibroză și adeziuni dense în cazul unor leziuni și mai avansate
Aspect microscopic în endometrioză: glande cu epiteliu cilindric si corion
Fiziopatologie
• sângerare peritoneală în cursul menstruației (moment variabil)
• sângerare în țesuturi non-peritoneale
- Ovar – endometrioame (formațiuni pseudo-tumorale dar fără plan de de clivaj în
comparație cu structurile fibrotice fagocitare adiacente)
- Sub-peritoneal – noduli
• durere-mecanisme:
- reacție directă peritoneală la prezența sângelui
- distensie peritoneală pe focare mai adânci
- tracțiune pe organele pelvine sau aderențe
• Infertilitatea-mecanisme:
- Afectarea funcției ovariene: anovulație, deficit de fază luteală
- Afectarea tubară: obstrucție distală, aderențe cu modificări ale traiectoriei, modificarea
motilității tubare de către prostaglandine
- implantare: interferă cu endometrul, defect de fază luteală
- avort precoce: răspuns imun imun indus de PG, avort spontan frecvent timpuriu
 Simptomatologie
• Asimptomatică: multe femei ; diagnosticul este descoperit numai în cursul unei
laparoscopii pentru altă indicație
• Varietate largă de simptome: Puterea predictivă pentru diagnostic este redusă (fiecare
poate avea alte cauze)
• Severitatea și natura simptomelor nu se corelează cu localizarea / extinderea
endometriozei: Endometrioză minimă – dureri severe; Endometrioză extinsă, avansată – dureri
minime
• Durere: Dismenoree severă (menstruații dureroase), Dispareunie profundă (durere la
contact sexual), Durere pelvină cronică non-menstruală (între menstruații), Durere la ovulație,
Disurie, Dischezie (durere la defecație), Durere lombară
• Tulburări menstruale: Menoragie, metroragie, hipermenoree
• Simptome ciclice sau perimenstruale legate de intestin sau vezica urinară +/- sângerări
anormale
• Tub digestiv: Tenesme rectale ciclice, Sângerări rectale ciclice, Diaree ciclică, Obstrucție
intestinală
• Urinare: Hematurie, disurie ciclică, Obstrucție ureterală
• Cicatrici chirurgicale: durere, sângerare ciclică
• Pulmonar: hemoptizie ciclică
• Infertilitate
• Oboseală cronică

Investigații paraclinice
• Alternative non-invazive: Confirmarea tisulară a diagnosticului endometriozei necesită o
procedură chirurgicală; Evaluare preoperatorie / severitate afecțiune
• CA125:- Creșterea CA-125 seric - corelată cu endometrioza severă sau moderată
- Alte situații cu nivele CA125 crescute: fibrom uterin, cancer ovarian epitelial,
inflamație pelvină, Cauze non-ginecologice (Ciroza, Cancer pancereatic și pulmonar), Fumători
- CA125 Nu este util ca marker diagnostic
- Semnalează cazurile severe
• evaluare imagistică - pare să fie utilă numai în prezența unor mase pelvine sau anexiale
• Ecografie transvaginală
- Diagnostic pozitiv / de excludere
- NU diagnostichează endometrioza peritoneală
- Vizualizarea endometrioamelor ovariene: chisturi hipoecogene, omogene, cu ecogenitate
specifică sângelui vechi
• RMN pelvin:
Poate depista
- endometrioza profundă, infiltrativă, ce implică ligamentele utero-sacrate și fundul de sac
Douglas
- adenomioza,
- Interesarea altor organe
Nu are sensibilitate în detecția interesării rectale
Din ce în ce mai utilizat !!!
• tranzit baritat / colonoscopie; cistoscopie

Clasificare – Endometrioza se clasifică in 4 stadii:

• Stadiul I: 1-5
• Stadiul II: 6-15
• Stadiul III: 16-40
• Stadiul IV: peste 40
Se acordă cel mai mare scor / cea mai gravă leziune numai pentru peritoneu, ovar, trompă,
fund de sac Douglas. Paciente cu o singură anexă – se dublează punctele în cazul afectării
ovarului sau trompei rămase

Evoluție
• Evaluare laparoscopică a leziunilor pe o durată de 12 luni
- 17-29 % dispar spontan
- 24-64 % progresează
- 9-59 % stabile
• În sarcină - endometrul ectopic poate căpăta un aspect decidual
• Menopauza
- determină atrofia şi dispariţia focarelor endometriozice
- o oarecare activitate reziduală a ovarelor poate întârzia cu câţiva ani acest proces
- administrare de tratament estrogenic de substituţie - focarele endometriozice continuă să
se dezvolte în menopauză
Complicații
- infertilitate
- SEU
- sdr abdomen acut: ruptură, torsiune endometriom, hematocelul închistat retro-uterin
- Degenerare malignă
- hematuria, rectoragia, ureterohidronefroza, ocluzia intestinală
Profilaxie
• Căsătorie şi sarcină precoce:
- favorizează obținerea sarcinilor
- studii largi, sarcina nu exercită un efect consistent curativ sau ameliorativ asupra
endometriozei
• Drenajul adecvat al sângelui menstrual
- Cupele cervicale – factor favorizant
- Tampoanele intravaginale şi actul sexual în timpul ciclului ar favoriza apariţia
endometriozei, fapte nedemonstrate
Tratament
1. Expectativă:
- Fără trat medicamentos sau chirurgical
- Afectare endometriozică limitată cu simptomatologie minimă / absentă
- Paciente ce urmăresc o sarcină
- Se așteaptă instalarea menopauzei
2. Hormonal.
• glandele și stroma endometriozei răspund la hormoni endogeni și exogeni
• Supresia activității endometriozei prin medicație induce atrofia țesutului endometrial
• Indicatii: paciente simptomatice (durere), cu endometrioză documentată ce depășește
stadiul minim; paciente tinere ce urmăresc o sarcină în viitor
• Suprimarea funcției ovariene prin:
- Progestative: Orale - Pilule numai cu progesteron (POP), Medroxiprogesteron oral,
Dienogest (Visanne)
Preparate subcutanate cu acțiune de lungă durată -
Medroxiprogesteron acetat (DMPA)
DIU eliberatoare de progesteron (Mirena, Donasert)
- Contraceptive orale combinate: ușor de administrat, efecte adverse putine, de prima linie,
terapie continuă 7 zile
- Danazol: inhibă FSH si LH, efecte adverse ( acnee, sangerari vaginale, bufeuri, reduce
libidoul)
- Gestrinona: actioneaza ca androgen, antiprogesteron, antiestrogen,
- Agoniști GnRH: inhiba hipofiza- suprimare FSH, LH
• administrat în medie 6 luni
3. Chirurgical
• Conservator
- Ablația leziunilor endometriozice vizibile: Excizie, Cauterizare (laser sau
electrocoagulare)
- Normalizarea anatomiei pelvine
- Prezervarea uterului și altor organe reproductive
- Favorizează obținerea unei sarcini viitoare
- În timpul laparoscopiei inițiale realizată pentru durere sau infertilitate
- Liza aderențelor, îndepărtarea leziunilor de endometrioză activă
- Reconstrucția organelor reproductive – dacă este posibil

• Radical / extirpativ- se realizează prin laparoscopie sau chirurgie abdominală deschisă –

stadii avansate
- Afectare extinsa, stadiul avansat a endometriozei
- Histerectomie totala abdominala
- Anexectomie bilaterala
4. Asocieri medical + chirurgical
SUB.13 VULVO-VAGINITE
13. Vulvo-vaginite- ecosystem vaginal normal, etiopatogenie, diagnostic paraclinic, vaginoza
bacteriana, candidoza vulvovaginala, vulvovaginita cu trichomonas
1. Ecosistemul vaginal normal
• Delimitat de epiteliu stratificat pavimentos
• Vulva: foliculi piloși, glande sebacee, sudoripare, apocrine
• Vaginul: necheratinizat, fără elemente specializate
• Estrogenul stimulează maturarea celulelor epiteliale vaginale – crește acumularea de glicogen
în țesuturile vaginale
• Debut la pubertate
• Glicogenul susține creșterea lactobacililor în tractul genital
• Glicogen – transformat in acid lactic
• pH vaginal normal 3.5-4.7 (înainte de pubertate, după menopauză 6-8)
• Floră vaginală aerobă și anaerobă foarte diversă – 108 – 109 colonii/ml fluid vaginal
• Vagin spațiu virtual, nu este deschis – raport anaerob:aerob 5:1 normal
2. Etiopatogenie
• Ecosistemul vaginal normal include în principal lactobacili (Doderlein bacilli) care inhibă
dezvoltarea altor agenți patogeni (gonococcus) sau oportunisti (gardnerella, candida)
• preveni aderarea lor la celulele epiteliale, o etapă esențială pentru proliferarea lor ulterioară.
• Bacilii de doderlein degradează glicogenul din celulele scuamoase în glucoză și apoi în acidul
lactic și mențin un pH de 4-4,5; ph previne dezvoltarea anumitor agenți patogeni
• Prezența în secrețiile vaginale a: lizozimei, lactoferinei, zincului, fibronectinei, complementului
cu activitate antibacteriană
• Protecția imună a gazdei: imunitate umorală - IgA, PMN, monocite; PMN fagocit infecțios ag
(gonococcus), eliberează complement

LEUCOREEA: • Existența unei scurgeri vaginale este normală

• Nu toate scurgerile vaginale indică o infecție
• Important in diagnostic
 • Originea secrețiilor vaginale
• Mucus cervical – majoritatea componentei lichidiene
• Fluid endometrial
• Exudat din glandele accesorii: Skene, Bartholin
• Transudat vaginal
• Celule scuamoase vaginale exfoliate – culoare albă / albgălbuie și consistență

3.Diagnostic paraclinic
• Testări în cabinet
• pH vaginal
• Testul aminelor (”mirosul”)
• Examinare microscopică cu KOH 10%
• Teste rapide a
• activității enzimatice a micro-organismelor asociate vaginozei bacteiene
• Antigenului T. vaginalis
• Teste ADN la punctul de îngrijire (point-of-care)
• Gardnerella vaginalis
• T. vaginallis
• Specii Candida
• Funcție de factorii de risc – teste PC de amplificare a ADN pentru Neisseria
gonorrhoeae și Chlamidia trachomatis

4. Vaginoza bacteriana
• Infecție vaginală polimicrobiană
• Lipsa lactobacililor – produc normal radicali peroxid (apă oxigenată)
• Creșterea excesivă a bacteriilor facultativ anaerobe
• G. vaginalis, Mycoplasma hominis, Bacteriozi, Peptostreptococi, Fusobacterii, Prevotella,
Atopobium vaginale
Clinic:• Miros ”prăfuit” sau ”de pește” FISHY FISHY FISHYYY
• Scurgere vaginală alb-gri spre galben
• Iritație vulvară (în 25% din cazuri)
• Leucoreea aderă ușor la pereții vaginali
Paraclinic • pH >4.5
• Test KOH – produce un miros ”de amine” sau ”de pește”
• Pozitive whiff test
• Microscopie – ser fiziologic
• Ușoară creștere a leucocitelor
• Grupuri de bacterii
• Reducerea lactobacililor
• Celule specifice – clue cells
• Celule epiteliale cu numeroase bacterii cocoide atașate de suprafață – marginile
neclare delimitate și citoplasma aspect de sticlă mată
• Bacteriile ce determină VB sunt partea florie vaginale, prezența acestora nu este
diagnostică • Standardul de aur – diagnostic de laborator VB
• Colorația Gram
• Diagnostic clinic: 3 din 4 criterii
• Scurgere vaginală anormală gri
• pH >4.5
• Test wiff pozitiv
• Celule clue prezente
• Nu se utilizează PAP sau culturile pt G vaginalis
Tratament:
• Metronidazol • Oral: doză unica de 2 g urmat de 400-500 mgx2/zi, 5-7 zile SAU
• Vaginal: gel intravaginal 0.75%, o dată/zi, 5 zile
• Clindamicină • Vaginal. Cremă 2% o dată/zi, 7 zile
• Tinidazol• Oral
 • Gel vaginal acidificată poate reduce recurența infecției
• Gravide: metronidazol sau clindamicină
• Studii ce descriu reducerea incidenței RSPM și naștere prematură la sarcinile cu risc crescut
• Fără efect – screening universal pentru VB la gravide sau tratament femei asimptomatice
• Femei ne-gravide. VB asociată cu BIP și infecții postoperatorii. Asociată cu risc
crescut pentru HIV și Herpes simplex virus
• Trat VB poate preveni infecțiile postoperatorii. Nu reduce riscul de HIV sau HSV
• Tratamentul partenerilor nu previne recurențele

5. Candidoza vulvo-vaginala
• 90% determinate de Candida albicans
• Restul de Candida glabrata, Candida tropicalis, Torulopsis glabrata
• În general nu coexistă cu alte infecții
• Nu sunt considerate cu transmitere sexuală
• 10% din parteneri au infecții penile concomitente
• Factori de risc: sarcină, diabet, obezitate, imunodepresie, contraceptive orale, corticosteroizi,
antibiotice cu spectru larg
• Situații ce mențin zona vulvară caldă și umedă: îmbrăcăminte strânsă pe corp sau absorbante
• Deoarece speciile de candida necesită țesut estrogenizat, este mai frecventă în perioada
reproductivă și mai rară înainte de menarhă sau după menopauză
Tablou: -Prurit (• 20% din femei pot fi asimptomatice)
• Arsură
• Disurie externă
• Dispareunie
• Vulva și țesuturile vaginale adesea sunt eritematoase, cu excoriații în cazurile severe
• Scurgere vaginală groasă, aderentă, brânzoasă
• Ph 4-5
Diagnosticul numai pe baza istoricului și examenului clinic este adesea imprecis
• Tratamente OTC sunt disponibile, sigure și eficiente
• În caz de eșec sau recurență – consult de specialitate pt diagnostic
• Se oprește orice tratament cu 3 zile înainte de consultație
• Dg+ = vizualizarea sporilor sau fungilor / hifelor la microscop în soluție salină sau KOH sau
cultură pozitivă la femeile simptomatice
• Teste de latex-aglutinare pot fi utile în special pentru tulpinile non C. Albicans – nu produc
pseudohife în preparatele umede

Tratament: VAGINAL
• Imidazoli sintetici – Miconazol, Clotrimazol, Butoconazol, Ticonazol, Terconazol
• Antifungice - nistatin
• Cremă sau ovule sau Oral
• Doză unică cu fluconazol 150 mg
• Doza este sigură și în sarcină
• Există un risc pentru defecte fetale la doze mai mari (400-800 mg) zilnice de fluconazol

6. Vulvovaginita cu Trichomonas
• T. vaginalis – protozor flagelat ce trăiește numai în vagin, glandele Skene, uretra feminină sau
masculină
• Transmisă – prin contact sexual
-- Obiecte comune
• Supraviețuiește și în piscine sau băi fierbinți
• Asociată cu BIP, endometrită, infertilitate, sarcină ectopică și naștere prematură
• Coexistă frecvent cu alte BTS – VB, facilitează transmiterea HIV
Simptome- de la usoare la severe
Prurit vulvar
• Scurgere vaginală abundentă / copioasă
• Miros rânced, disurie, dispareunie
• Scurgere subțire, spumoasă, galben-verzuie
• Deși nu este prezentă la toate femeile
• pH >4.5
• Clinic – eritem sau edem al vulvei
• Peteșiile sau aspect de căpșună sunt descrise clasic prezente în partea superioară a vaginului și
pe col. Actual observate la 10% din paciente
• Număr semnificativ de paciente sunt asimptomatice
Diagnostic: -Confirmat prin examenul microscopic al secrețiilor vaginale suspendate în ser
fiziologic.
• Frotiu umed  • Număr mare de celule epiteliale, leococite și organisme Trichomonas.
• Teste rapide ”point of care”
• OsOM Trichomonas rapid test – immunochromatographic capillary flow dipstic
technology
• Affirm III – nucleic acid probe test – idd T vaginalis, G vaginalis, C albicans
• Cultură
• Amplificare prin PCR
!!!!TESTE SCREENING SI PT ALTE BTS!!!

Tratament
• Metronidazol oral • Doză unică 2 g (• 500 mgx2/zi, 5-7 zile)
• Tinidazol oral
• Se recomandă tratamentul partenerilor sexuali
• Repaus sexual până la finalizarea tratamentului și partenerii sunt asimptomatici
• Abstinența de la alcool în timpul trat cu mtz- evită reacție tip disulfiram
!!!!!!Inf trichomonas asoc cu nașterea prematură, prom, greutate mică la naștere
• Gravidele trebuie tratate, mtz este sigur în sarcină. Totuși trat nu previne complicațiile în
sarcină
• În general se recomandă urmărirea pacientelor cu trichomonas pt verificarea vindecării
• Nu este eficient ca și cost, cu excepția pacientelor cu recurențe frecvente, cazuri rare
• Se consideră reinfecție sau complianță redusă cu tratamentul, infecție cu mai mulți agenți sau
altă afecțiune asociată
• T vaginalis mtz rezistent – rare – până la 5%
• Doze mari de tinidazol

SUB.14 BOALA INFLAMATORIE PELVINA-BIP

DEF. Cuprinde in orice combinatie: endometrita, salpinginita,abces tubo-ovarian, peritonita
pelvina

FACT RISC
-adolescente cu mentruatie prezenta
-parteneri sexuali multipli
-activitate sexuala precoce, sex frecvent
-BTS
-neutilizare contraceptie de bariera
-DIU, proceduri intrauterine
-status socio-eco scazut
-dus intravaginal
-menstruatie
-fumat, droguri
-avort
-apendicita, diverticulita

FACT PROTECTORI
-contraceptie bariera (prez+spermicide)
-CO (cresc mucus, scad menstruatia)
-relatie monogama, partener cu azoospermie
-sarcina, menopauza
-rara la femei cu amenoree

ETIOLOGIE
-organism principal (transmitere sexuala)- Chlamidia, Gonoree, Trichomonas, Mycoplasma
hominis
-organism secundar- pate din flora normala
- aerobi piogeni- staf, strep, ecoli
-anaerobi- bacteroides, peptococ/peptostreptococ, clostridii
-salbinginita tb

FIZIOPAT
-infect ascendenta, organism intra in vagin odata cu sperma
-bacteria ajunge la canal cervical (cervicita) uter (endometrita) trompe si ovare bilat
(salpinginita, ooforita, abces tubo-ovarian) peritonita

SALPINGINITA ACUTA FIZIOPAT

-inflamatie initiate in mucoasa tubara (endosalpinx)- distrugere epiteliu, cili, vilozitati
- raspus imun ce intereseaza toate straturile tubare- edem, ulceratii, distrugere pliuri mucoasa,
acumulare in lumen cel exfoliate cu formare de exsudat (mai ales la extremit dist)
-orif ext tubar- inchidere+inflamatie
-orif int tubar- inchis prin congestive
-exteriorizare fluid prin ostium tubar- hydrosalpinx, pyosalpinx
-rezolvare in 2-3 s +/- affect chronic

SALPINGINITA CRONICA FIZIOPAT

-ambele extremit ale trompelor sunt blocate prin complicatii inflamatorii
-degradare struct perete
-racire pyosalpinxhidosalpinx
-aderente struct vecine
- fibroza aspect pelvis inghetat

FORME CLASICE BIP

-endometrita
-metrita
-anexita
-infectie periuterina- parametrita, celulita pelvina difuza, flegmon lig largi
-pelviperionita
-peritonita gen

SUB.15 INFERTILITATEA DE CUPLU

15. Infertilitatea de cuplu: definitie, cauzele infertilitatii, factori feminine ai infertilitatii
1. Definitie:
• Infertilitatea = incapacitatea unui cuplu de a concepe o sarcină în condiţiile unor relaţii
sexuale normale, fără a utiliza metode contraceptive, timp de:– 1 an SAU – 6 luni (paciente >35
ani)
◼ Primară – pacienta nu a mai avut nicio sarcină
◼ Secundară – pacienta a avut sarcini anterioare
2. Cauzele infertilitatii:
• Sunt :- factori determinanti masculini
-factori determinanti feminine ( ovulator, tubar, endometrioza, cervical si uterin)
-factori combinati
- factori neprecizati
• Vârsta partenerului feminin - cel mai important determinant al fertilităţii cuplului–
-Pentru 20-24 de ani, rata de concepţie spontană -85% la 12 luni
-Pentru 35-39 ani, rata de concepţie spontană - 60% la 12 luni
• Durata sterilităţii
• Existenţa unei sarcini anterioare
• Efectul vârstei asupra fertilităţii masculine nu este clar
– reducere progresivă a volumului spermei,
-motilităţii spermatozoizilor, morfologiei acestora
– creşterea numărului anomaliilor genetice
3. Factorii feminine ai fertilitatii:
1. OVARIENI :
• Absenţa ovulaţiei
• Factori legaţi de axul hipotalamo-hipofizar – Hormoni gonadotropi scăzuţi
Hipogonadotrop
• Factori locali, ovarieni– Hormoni gonadotropi crescuţi Hipergonadotrop
• Există o asociere frecventă cu alte sindroame endocrine
• ANOVULATIA: -Tipuri: 1.- hipotalamo-hipofizara: hipogonadotropa
conceptia100%
2.-anovulatie cu normogonadism--> conceptie la majoritatea
3.-insuficienta ovariana hipergonadatrotropa sanse scazute
- Clinic: 1. amenoree, scadere ponderala, data de medicamente/ stress/effort
fizic
2.menstruatii neregulate, ovare polichistice, creste in greutate
3.bufeuri, cicluri menstr scurte, menstruatii neregulate sau chiar
absente
2. TUBARI:
• Mecanică (obstrucţie, îngustare)
▪ Aderenţe peritoneale externe
▪ Obstrucţii interne
▪ Sarcini ectopice
• Motilitate tubară (peristaltică)
▪ Aderenţe extensive
▪ Prostaglandine produse de endometrioză
• Structurală (distrugere / disfuncţii ciliare)
▪ Procese inflamatorii cu chlamidia, micoplasma
 ▪ Fibroza chistică, sdr Kartagener
3. UTERINI:
• Afectarea implantării
– Fenomene inflamatorii locale ( endometrita)
– Absenţa receptorilor
Pentru hormonii ovarieni – metroza de receptivitate
Pentru recunoaşterea oului
-Factori mecanici
– Anomalii uterine congenitale
– Sinechia uterină (sdr. Asherman)
– Fibroame uterine
– Polipi uterine
4. CERVICO-VAGINALI:
• pH vaginal– Acid – mediu ostil spermatozoizi
• Gleră cervicală– Intervine în procesul de capacitaţie al spermatozoizilor
• Factori cervicali – împiedică ascensiunea spermatozoizilor
– Gleră modificată
▪ Cervicite cronice
▪ Ectopie, displazie cervicală
– Anticorpi anti-spermatici
– Sinechie cervicală
5. PSIHOGENI
• Stress emotional
• Cupluri intens preocupate de a obţine o sarcină
• Sterilitatea - afecţiune a cuplului, nu a individului
• Furnizare de informaţii
• Alternative, opţiuni
• Grupuri de discuţii
SUB.16 INFERTILITATEA FEMININA
16. Infertilitatea feminina: evaluare clinica si paraclinica, evaluarea ovulatiei, evaluare factori
utero-tubari, evaluare factori cervicali

1. Evaluare clinica si paraclinica

CLINIC:- Anamneza , care sa includa:
o Date generale si istoric fertil ( nr sarcini, avorturi complicatii, tot ce e notabil)
o AHC- cazuri de infertilitate sau avorturi spontane , sarcini oprite in evolutie, afectiuni
genetice, anomalii congenitale
o Antecedente personale generale ( ! apendicectomie?)
o Antecedente genitale – BIP, daca a folosit contraceptive, BTS, infectii
o Ciclul menstrual- menarha, ritm, durata si caractere, sg anormale, sdr premenstrual,
dismenoree
o Semne si simptome legate de tulb ovulatorii: stress, f psihici, scadere in greutate,
anosmie, galactoree, bufeuri de caldura, dureri pelvine ciclice
o Mediul
o Activitatea sexuala
- Durata sterilitatii
- Galactoree??
- Examen general, cu T, G, blabla, tiroida!!!
- EXAMEN GENITAL: - anomalii cervicale? Sensibilitatea la examenul bimanual? Uter
( mobilitate, dimensiuni), formatiuni pelvine? Ligamentele utero-sacrate ( nodulare?
sensibilitate?)
PARACLINIC: - in cursul a 1-2 cicluri menstruale
- Se merge tintit, nu facem risipa de explorari
- Teste programate
2. Evaluarea ovulatiei
• Femeile cu cicluri menstruale regulate prezintă foarte probabil ovulaţie (RCOG grad B)
 Majoritatea femeilor cu ovulaţie prezintă:
– Tensiune la nivelul sânilor
– Modificarea secreţiei vaginale
– Balonare abdominală
– Uşoară creştere în greutate
– Uşoare edeme periferice
◼ Absenţa acestor simptome poate sugera anovulaţia!!!!!!!!!!!

• Metode indirecte
– Curba termică bazală
– Vizualizarea şi măsurarea foliculilor ovarieni
– Determinarea LH seric şi a vârfului ovulator
– Dozarea progesteronului seric
– Biopsia de endometru
o Curba termina bazala: Monitorizează creşterea temperaturii ce apare prin creşterea
progesteronului, postovulator
– Dimineaţa, la trezire
– Temperatură orală, rectală, vaginală
– Determinare 3 luni
– Grafic de variaţie a temperaturii
◼ Creştere a temperaturii cu 1 grad la 90% din femeile cu ovulaţie
o Foliculometria: Se urmăreşte ecografic
– Creşterea, dezvoltarea folicului dominant
– Dispariţia foliculului dominant după ovulaţie
◼ Se recomandă ecografie trans-vaginală
◼ Foliculul matur
– Preovulator – diametru de 18-22 mm
– Postovulator – colabat + lamă de lichid în Douglas
o Progesteronul seric:◼ Recomandat pentru confirmarea ovulaţiei la femeile infertile cu
CM regulate (RCOG grad B)
◼ Dozare între zilele 20-25 CM  Recomandat z 21
– Se va ajusta funcţie de lungimea CM, la 7 zile de la presupusa
ovulaţie (RCOG recomandare)
◼ Valori semnificative pentru ovulaţie urmată de dezvoltarea
unui corp galben funcţional, normal- >15 ng/ml
◼ Secreţie pulsatilă, o singură determinare (scăzută) poate fi fals-
negativă.

o LH seric Se evidenţiază vârful pre-ovulator

◼ Necesită determinări succesive
◼ Ovulaţia se produce la 38-42 ore de la peak
◼ Determinare– Serică SAU – Urinară (dip-stick) – dimineaţa
o Biopsia de endometru Evidenţiază transformarea secretorie a endometrului sub acţiunea
progesteronului
◼ Zilele 24-28 CM (preferabil cu 2 zile înainte de menstruaţie)
◼ Stabileşte diagnosticul de insuficienţă luteală
◼ Necesită aspect discordant al endometrului faţăde ziua
ciclului menstrual (>2 zile) la două examinări succesive
◼ Controversată – nu există dovezi că tratamentul insuficienţei
luteale creşte rata sarcinilor (RCOG grad B)

3. Evaluarea factorilor utero-tubari

o Histerosalpingografia: Procedură radiologică cu substanţă de contrast liposolubilă
◼ 2 filme
– Aspectul cavităţii uterine şi trompelor
– Al doilea, tardiv (proba Cotte) evidenţiază substanţa de contrast
în peritoneu
◼ Poate fi inconfortabilă
◼ Poate favoriza apariţia unei sarcini în ciclurile următoare
 ◼ CI: sarcină, infecţii genitale acute, metroragie
◼ Complicaţii: reactivarea unei infecţii pelvine latent
◼ Evaluează cavitatea uterină şi trompele (Arhitectura şi integritatea
sistemului)
◼ Realizată între z 7-11 CM
◼ Acurateţe diagnostic 70%
o Laparoscopia Procedură invazivă, operatorie – Anestezie generală - internare
◼ Oferă vizalizarea în timp real a organelor interne (trompe, uter, ovare) şi
evaluarea ovulaţiei şi permeabilităţii tubare. – Metodă de elecţie pentru diagnosticul
endometriozei.
◼ Permite anumite intevenţii terapeutice
– Liza aderenţe
– Neosalpingostomie
– Drilling ovarian
– Biopsie
o Falloposcopia
◼ Procedură histeroscopică de vizualizare a porţiunii distale a trompelor uterine
◼ Utilă pentru diagnosticul patologiei tubare
◼ Tehnologie în dezvoltare
o Histeroscopia
◼ Asigură vizualizarea canalului cervical şi a cavităţii uterine
◼ Permite anumite intervenţii terapeutice
– Liza bridelor, sinechiilor
- Rezecţia septurilor
– Ablaţia polipilor, corpilor străini, nodulilor fibromatoşi

4. Evaluarea factorilor cervicali

◼ Culturi pentru patogeni:
– ureaplasma urealiticum
 – neisseria gonorrheae
– mycoplasma hominis
– chlamidia trachomatis
◼ Test post-coital
– Evidenţiază interacţiunea spermatozoizi – mucus cervical in vivo
– În perioada ovulatorie
– Examinare la microscop a mucusului cervical la 9-12
ore de la contact

SUB.17-18-19 CANCER COL UTERIN (epidemio, etiologie, f de risc,

patogenie)
Epidemio:
• al 4-lea cancer ca frecventa la femei, a 2-a cauza de mortalitate
• screeningul citologic cervical a redus incidenta cu 70%
• suntem in primele 3 locuri ca incidenta din UE
• varsta medie de diagnostic (2 varfuri de incidenta): cancer invaziv- 50 ani; cancer in situ-
35 ani

Etiologie:
• infectia cu HPV (100 de tiprui dintre care 15 asociate cu cancerul)
• HPV cu risc redus: este o infectie tranzitorie si determina aparitia de veruci genitale
• HPV cu risc inalt: au capacitatea de a se integra in AND ul gazdei, de obicei este
tranzitorie, in timp netratate determina carcinoma
• HPV este present in majoritatea cancerelor de col uterin

Factori de risc:
• Parteneri sexuali multiplii
• Debutul vietii sexual la varsta mica
• Partener sexual ce a avut o partenera cu cancer
• Fumat
• Infectia HIV, transplant de organe, terapie cu imunosupresive
• BTS (ex chlamidia)
• Utilizare indelungata a contraceptivelor orale ( peste 5 ani)
• Testare PAP absenta sau rara

Patogenie:
• Proteinele HPV E6 si E7 inactiveaza gene supresoare tumorale celulare
• E6 și E7 permit celulelor cervicale să crească prea mult și să dezvolte modificări ale altor
gene, care în anumite cazuri duc la cancer
• Infectia HPV persistenta

Evolutie naturala:
• Majoritatea infectiilor HPV sunt eliminate de sistemul imun
• Infectia virala latent: pacienta asimptomatica. Virsusul ramane in celula gazda fara a
provoca modificari clinice sau morfologice
• Infectia active: productie active virala, proliferare epiteliala
• Infectie persistent: virusuri inalt oncogene.
• Vindecare cu eliminare totala a virsului in 1-2 ani
• Leziunile de grad redus sunt precursoare ale leziunilor de grad inalt (procent relative lent)
• Carcinoma in situ avansat sau netratat: dezvolta cancer invaziv in 10-12 ani (leziune
invaziva- depasirea membrane bazale si invazia stromei cervicale)

Anatomie patologica:

• 2 tipuri histologice: carcinoame scuamoase (85%), adenocarcinom (15%)

• Tipuri de crestere (macroscopic): exofitic (conopida care umple bolta vaginala); endofitic
(masa solida cu zona larga de induratie); ulcerativ (ulceratie a exocolului)

Simptomatologie:
• Precoce: in antecedente pacienta are un test PAP anormal, asymptomatic, leucoree
apopasa sanguinolenta, sangerare vaginala anormala (post coitala, post menopauza, inter
menstrual, menoragie), scurgere vaginala fetida sanguinolenta, discomfort vaginal
• Tardiv: simptomele apar dupa invazia loco-regionala (vezica, rect, ureter, plexuri
nervoase): disurie, hematurie, fistula vezico vaginala, obstructie ureterala cu sau fara hidroureter
sau hidronefroza, stadii finale- uremie, edem al mb inferior (triada edem mb inferior, durere,
hidronefroza indica invazia peretelui pelvin), durerea apare cand boala este avansata din cauza
necrozei, durere sciatica, lombara invazie la peretele pelvin, semen si simptome date de
metastaze

Clinic:
• Examen local (examen vaginal cu valve): normal in leziunile preinvazive (neoplazia intra
cervicala); vegetatie in forma exocervicala: formatiune polipoida cu vascularizatie bogata ce
sangereaza la contact; ulceratie: zona rosie ulcerate, dimensiuni variabile; col in butoias:
comprimarea colului exteriorizeaza sange (characteristic neoplasmului de endocol)
• Examen vaginal direct: regaseste leziunea, precizeaza zona si invadarea fundurilor de sac
vaginale,
• Tuseu rectal
• Examinare prudent risc de sangerare

Diagnostic pozitiv:
• Clinic: examenul colului uterin
• Test PAP
• Confirmare prin biopsie
• Conizatie (evalueaza posibilitatea invaziei sau defineste adancimea microinvaziei): cu
ansa electrica; cu bisturiul (cea mai buna evaluare a marginilor); cu laser;
• Chiuretaj endocervical

Diagnostic diferential:
• Eroziune cervicală
• Ectopie cervicală
• Cervicită
• Polip cervical
• Fibrom cervical
• Invazia colului de la: Neoplasm uterin primar; Cancer vaginal
• Tuberculoză cervicală
• Șancru sifilitic
• Limfom cervical
• Metastaze cervicale (rare)
• Sarcina cervicală: femeie cu vârstă reproductivă, beta-HCG crescut
• TB cervicala primara
• Sifilis

Extensie:
• Extensie loco regionala: invazia domului vaginal (interventie chir dificila); invazia
parametrelor; invazia corpului uterin; invazie organe invecinate (vezica urinara, rect) ce apare
frecvent dupa invazia parametrelor; obstructia ureterelor in stadii avansate- deces prin uremie;
obstructia canalului cervical- poate determina piometrie
• Extensie limfatica: statia limfatica de ordin 1 (ggl hipogastrici, ggl iliaci externi); statia 2
(ggl iliaci comuni); statia 3 (ggl para aortici); invadeaza in ordine 1-2-3
• Extensie hematogena: metastaze in plaman, ficat, os (adenocarcinoamele si tumori
neuroendocrine cu cellule mici au mai frecvent extensie hematogena)
• Obiectivarea extensiei: examen vagainal digital, tuseu rectal, echo abdomino pelvina,
cistoscopie, rectoscopie, RMN, rx pulmonar, PET sau limfangiografie

Taratment chirurgical:
• Pentru stadiile precoce 1 si 2 de cancer cervical (in functie de stadiu si extindere)
• Stdiul 0: conizatie; chirurgie LASER (arde celulele); criochirurgie (ingheata celulele
superficiale); post operator pacienta poate prezenta scurgeri maro apoase
• Stadiul 1A (carcinom cervical micro invaziv)- 1A1: conizatie cervical (pastrarea
fertilitatii); histerectomie totala extrafasciala
-1A2: histerectomie radicala tip 2 sau mai radical plus limfadenectomie pelvina
• Stadiile 1B1, 1B2, 2A1 (carcinom cervical invaziv): 1B1 (histerectomie radical tip 3 plus
limfadenectomie pelvina; histerectomie radical modificata tip 2 plus limfadenectomie pelvina);
1B2 si 2A1 (histerectomie radical tip 3 si limfadenectomie pelvina; trt chir sau radioterapie)
• Radioterapie adjuvanta

SUB. 20-21 FIBROMUL UTERIN

Fibromul uterin
Factori de risc:
• Obezitatea -hiperestrogen
• Dieta: -cea bogata in fructe si vegetale reduce riscul
o Aportul normal de vitamina D poate reducce riscul dezv
• Paritatea=factor protector> una sau mai multe sarcini >20 S reduce riscul de formare a
fibroamelor
• Afectiuni tiroidiene: TSH crescut.
• Genetici: 50% au anomalie genetica. Daca mama are fibrom> fiica risc x3.
o 80-85% : gena MED12;
• Leiomioame familiale:
o Sdr Reed: fibroame uterine, cutanate si cancer al celulelor renale;

ANATOMIE PATOLOGICA

• NODUL: unic sau multiplu(fibromatoza uterina)

• Dimensiuni variabile: micro> mari multinodulare ce ocupa in intregime abdomenul
pacientei.
• Formatiune globuloasa,compacta, BINE incapsulata, forma variabila , culoare alba-gri
sau rosie.
• Simple sau complicate ( edem, necroza, calcificare).

CLASIFICARE

 Fundic, anter, post, istmic, cervical, parametrial.

 Funtie de situatia fata de straturile anatomice ale uterului:
- Intramural (centrat in peretele muscular al uterului) ! cel mai frecvente!
- Subseros- pediculate care raman conectate cu uterul printr-un pedicul.
- Submucos (imediat sub endometru).

PATOGENIE
 Tumori monoclonale: fiecare miom apare dintr-o singura fibra musc neteda si , in multe
cazuri, acesta are origine vasculara.
 40-50% : anomalii crs
 70%: mutatia genei proteice MED12
 Predispozitie genetica+ expunere prenatala la hormoni+efect hormonal,al fact de
crestere+estrogeni externi=>cresterea fibroamelor
 Fibromul=tumora benigna HORMONO-DEPENDENTA. Estrogenul poate induce
cresterea rapida, iar menopauza determina oprirea cresterii tumorii si chiar un anumit grad de
atrofie.
 Estrogenul&Progesteronul – efect mitogen asupra cel leiomiomului;
 ESTROGENUL promoveaza cresterea prin:
o Sinteza receptorilor de progesteron din miometru;
o Stimulare IGF-1, EGFR, TGF-beta 1, PDGF;
o Supravietuirea anormala a celulelor leiomioamelor prin inhibarea p53, creste factorul
anti-apoptoic PCP4.
 PROGESTERONUL:
o Stimularea unor factori de crestere EGF, TFG-beta 1, beta 3.
o Supravietuirea celulara prin stimularea expresiei Bcl -2 si inhibarea TNF-alfa

Patogenia sangerarii uterine anormale

 Apare prin deformarea semnificativa a cavitatii endometriale de catre tumora;
 3 mecanisme general acceptate pentru sangerea menstruala crescuta:
1. Alterare contractilitate normala a miometrului prin modificarea fluxului sanguin la
nivelul arterelor mici si arteriolelor sub-endometriale.
2. Incapacitatea endometrului adiacent fibromului de a raspunde la fazele normale
estrogen/progesteron, ceeea ce contribuie la decolarea INCOMPLETA a endometrului.
3. Necroza prin presiune a patului endometrial adiacent, ceea ce expune suprafata vasculara,
care sangera in exces, fenomen asociat in mod normal cu decolarea endometrului.

SIMPTOMATOLOGIE
50% ASIMPTOMATICE
50% SIMPTOMATICE:
*Sangerare uterina anormala: Cel mai frecvent simptom.
Menoragia-cel mai frecvent, tipic fibromului (>80ml).>> anemie cronica feripriva si,rar, pierdere
acuta de sange. Sangerarea inter-menstruala si post-menopauzala NU SUNT caracteristice
fibroamelor.
* Presiune si durere pelvina: Cresterea progresiva a fibromului=senzatie de
plenitudine pelviana, senzatia unei mase pelvine. Dismenoree secundara: prin necroza tisulara
sau arii de ischemie vasculara subnecrotica. Durere pelvina acuta= torsiunea unui fibrom
pediculat. Durere pelvina cronica= permitenta, intermitenta, hipogastrica.
* Disfunctie reproductiva-infertilitate.
*Ocazional- simptome urinare.
DIAGNOSTIC – CLINIC+PARACLINIC
1.Clinic: Examen abdominal- deformarea etajului inferior al abdomenului “luni de sarcina”,
palparea polului superior al unei formatiuni pelvine bine delimitate cu contur adesea neregulat,
cu consistenta solida, frecvent nedureroasa. Percutie: matitate.
Examen vaginal cu valvele: col normal- cel mai frecvent; col ascensionat- fibrom cu
dezvoltare abdominala; col marit de volum, asimetric- fibrom cervical; orificiu extern dilatat al
colului in aria caruia se observa polul inerior al unei structure ovoide- fibrom pediculat acusat in
col.
Examen vaginal digital& palpare abdominala:
 Formatiune pelvina, mediana , cu contur neregulat, mobila, cu consistenta solida, de mari
dimensiuni.
 Dimensiunile uterului- echivalate cu dimensiunea corespunzatoare pentru”saptamani de
sarcina”.
2. IMAGISTIC
A. ECOGRAFIE PELVINA: transvaginala, rar abdominala. Identificarea unei structure rotunde
la nivelul uterului/ miometru – deformare contur uterin/cavitatii, umbre ecografice, componente
chistice sugestive pt degenerarea fibroamelor; pozitie, dimensiuni, numar noduli + evaluarea
anexelor/ ovarelor.
B. SONOHISTEROGRAFIA CU SER FIZIOLOGIC: -Eco TV, pentru fibroame/ structuri
intracavitare, DD>polip endometrial.
C. CT/RMN – fibroame f mari, ce nu pot fi evaluate echo.
D. HISTEROSCOPIE: Evaluarea unui uter marit de volum prin vizualizarea cavitatii
endometriale. Dimensiuni crescute ale cavitatii endometriale.
 -Pt fibroame submucoase-indepartare prin rezectoscopie.
E.LAPAROSCOPIA- situatii neclare, diagn dif dificil cu neoplazie de ovar/tubara.

EVOLUTIE.
-Crestere lenta;
-Accelerarea cresterii> in sarcina;
>in afara sarcinii !!!ATENTIE LA LEIOMIOSARCOM (tipic la
postmenopauza la paciente cu crestere rapida uterine, sangerare vaginala si durere pelvina).
-Involutie la menopauza.
COMPLICATII.
• Ale hemoragiei-anemie, deficit de fier, astenie.
• Infectioase: endometrita, necroza septica.
• Mecanice- senzatie de balonare, constipatie. -Hidroureter, hidronefroza; -Torsiune
pedicul.
• Vasculare-degenerescenta edematoase, chistica, calcara, necroza aseptica.
• Infertilitate> deformare structuri invecinate.
• Degenerare maligna- leiomiosarcom.

TRATAMENT.
! Majoritatea pacientelor cu fibrom nu necesita tratament !
! Se adreseaza simptomatologiei.
Tratament medicamentos:
1. Progesteron sau Progestative de sinteza
• Suplimentare intermitenta;
• +/- AINS/ Antifibrinolitici
• Redus dismenoreea secundara si sangerarea menstruala
• Suplimentare cu Fe si vitamine daca este anemica
• Daca este eficienta= pana la menopauza.
• Esec> fibroame submucoasa sau intramurale
• Oral, vaginal , DIU, injectabil>>> Pilule cu progesteron: Cerazette 1 pil/zi, continuu, fara
pauze intre folii.
• Progesteron micronizat/ progestative de sinteza: 10 zile, inceput cu ziua 16 a CM; 21
zile, incepand cu ziua 5 a CM. >> Ex: Utrogestan, Arefam 200 mg/zi, Duphaston 10 mg/zi
• DIU cu eliberare de levonorgestrel- Mirena.
2. Analogi GnRH
 Supresie ax hipotalamo-hipofizo-ovarian;
 Blocarea cresterii fibromului prin inhibitie secretie de estrogeni;
 Indicatii: in special in premenopauza, inainte de histerectomie, terapie de temporizare
pana la aparitia naturala a menopauzei.
 Reducere fibroame cu 40-60%;
 Limitata in general la 6 LUNI.
3. Danazol – eficienta mai redusa vs analogi de GnRH. REDUCE SINTEZA DE
ESTROGENI OVARIENI. !! Efecte adverse multiple!
TRATAMENT CHIRURGICAL
 Embolizare artere uterine: simptomatice, fibrom >30 mm. Eficienta max prin embolizare
bilaterala. Cateterizare folosind polivinil-alcool a A.uterine.
 Miomectomia: Indepartarea unuia sau mai multor fibroame uterine.
o Pentru: simptomatologia necontrolata farmaco.
o C-ind: Sarcina curenta, afectiuni anexiale avansate, malignitate, se poate compromite
complet functia uterina.
o Complicatii> sangerare, hemoragie, aderente pelvine.
 Histerectomia: tx definitv. Laparoscopic, laparotomie, vaginala. +- anexectomie
bilaterala.
 MRI- guided focused ultrasound surgery
o Focalizarea ultrasunetelor spre o zona tinta
 Ablatia cu radiofrecventa -electrod tip ac in fibrom, trasnabdominal> incalzire>necroza

SUB. 22-23 HIPERPLAZIA ENDOMETRIALA

“Hiperplazie endometriala =HE
Definitie> Proliferare endometriala cu cresterea raportului componenta glandulara/stroma (de la
2:1 la 3:1).
FACTORI DE RISC: identici ca cei pentru cancerul endometrial.
• Utilizare indelungata de estrogen in doze mari post-menopauza
• Doze mari, cumulative de tamoxifen
• Rezidenta in America de N sau Europa de N
• Tumori secretante de estrogeni sau boala Stein-Leventhal
• Obezitate
• Varsta crescuta
• Istoric de infertilitate
• Menopauza naturala tardiva
• Menarha precoce

CLASIFICARE:
1994: Hiperplazie simpla si complexa, cu sau fara atipii.
OMS 2014
1. Hiperplazie fara atipii = Hiperplazie endometriala non-atipica
2. Hiperplazie atipica/ neoplazie endometrioida intraepiteliala

Hiperplazia simpla=cea mai putin semnificativa forma de HE.

• Nu este obisnuit asociata cu progresia spre carcinomul de endometru.
• Ambele elemente celulare glandulare si stromale prolifereaza excesiv.
Hiperplazia complexa= proliferare anormala in primul rand a elementelor glandulare fara
proliferarea concomitenta a elementelor stromale.
• Endometrul are aspect „inghesuit”- glandele aparand „spate in spate”
• Adevarat proces neoplazic intra-epitelial si uneori este observata coexistand cu arii de
adenocarcinom endometrial.
Hiperplazia (simpla sau complexa) cu atipii citologice= un numar semnificativ de elemente
glandulare prezinta atipii citologice si anomalii de maturare.
• Pierderea polaritatii celulare;
• Nuclei mariti rotunjiti, cresterea raportului nucleu-citoplasma ;
• Cromatina densa;
• Nucleoli proeminenti, veziculari;
• Cresterea eozinofiliei citoplasmatice.
• LEZIUNE PRECURSOARE A CARCINOMULUI ENDOMETRIAL.

FIZIOPATOLOGIE
Fenomen primar= cresterea excesiva a endometrului ca raspuns la estrogen in exces
neantagonizat de progesteron.
Proliferarea endometrului= parte normala a ciclului menstrual si apare in cursul fazei foliculare,
sau estrogen dominante. Prin stimularea estrogenica CONTINUA, proliferarea endometriala
simpla va deveni hiperplazie endometriala. Transformarea este dependenta de timp si de doza.

Surse de estrogeni: Endogene & Exogene.

1) Endogeni: Ovarian- estradiol, estrona.
Periferic-estrona (tesut adipos, conversie perif a precursorilor androgenici)
Tumoral- ovariana cu celule granuloase
2) Exogeni: Estrogeni conjugati
Estradiol liofilizat
Patch-uri cutanate
Creme vaginale.

SIMPTOMATOLOGIE
o Sangerare uterina anormala – evaluare suplimentare pentru a exclude un neoplasm latent
este justificata in 2 scenarii:
 A. orice pacienta cu sangerare uterina anormala >35 ani
 B. Femeie cu sangerare uterina anormala <=35 ani in prezenta unor F.R. suplimentari –
AHC de neoplasm mamar,colon sau ginecologic, hiperplazie endometriala anterioara sau
anovulatie cronica sau terapie estrogenica.
EVALUARE ENDOMETRU
 1. Eco transvaginala- simpla sau cu instilarea unui fluid pentru contrast- sonohisterografie
- indicatii pentru evaluare suplimentara si obtinere de probe
histologice: grosime endometru >4 mm, masa polipoida, colectie lichidiana in cavitatatea uterine,
paciente pre-menopauza .
2. Biopsie endometriala; Furnizeaza probe de tesut endometrial. Stabileste DP.
>Dispozitive atraumatice de aspiratie =in cabinet/ambulator. Acuratete 90-98%.
3. Chiuretaj biopsic & histeroscopie : chiuretaj uterin biopsic. Recomandate: cand biopsia
in ambulator nu este posibila sau proba obtinuta nu furnizeaza un diagnostic.
4. Testul PAP de rutina- nu este suficient pt diagn HE sau cancerului de endometru.
> carcinomul endometrial trebuie sa fie considerat cand celule endometriale
atipice sau celule glandulare atipice cu semnificatie neprecizata sunt identificate in frotiurile
Papa.
TRATAMENT
Medicamentos: progesteron sintetic sau alte progestative =element central>> determina
subtierea endometrului si decidualizare stromala. Cu timpul, acesta determina o reducere a
proliferarii glandulare endometriale, care lasa endometrul atrofic.
HIPERPLAZIE FARA ATIPII: Medroxiprogesteron acetat/ duphason- adm ciclic timp de 10-14
zile in fiecare luna, timp de 3-6 luni sau adm continua.
HIPERPLAZIA CU ATIPII: Chiuretaj biopsic pentru a esantiona mai bine endometrul si a
exclude posibilitatea unui cancer de endometru coexistent.
! Pt femeile tinere ce doresc pastrarea fertilitatii> terapie pe termen lung cu doze mari de
progestative orale; Dispozitiv intrauterine cu eliberare continua de progesteron (succes: 58-
100%)+ urmarire periodica la 3 luni.
! Pacienta nu mai vrea copii: histerectomie .
EVOLUTIE
Fara tratament: la cancer – 10 ani pentru HE fara atipii si 4 ani cu atipii.

SUB. 24 POLIPUL ENDOMETRIAL

POLIPUL ENDOMETRIAL
-Cel mai frecvent la femeile in perimenopauza sau imediat postmenopauza.
Localizare: fund uterin sau coarne uterine.
Histologie: Procese hiperplazice FOCALE, accentuate, benigne.
Simptomatologie: sangerare anormala.
Polipii mici-intrauterini- gasiti accidentali.
Polip mare, rar, poate incepe sa iasa prin canal cervical> Sangerari neregulate, durere joasa
continua/monotona, pe linia mediana, pe masura ce colul se dilate lent si se sterge.
INDEPARTARE CHIRURGICALA.

Tendință neobișnuită de asociere a carcinomului seros și a neoplazie endometrioidă

intraepitelială cu polipii endometriali, sporadic sau asociat cu tamoxifen.

SUB. 25-26-27-28 NEOPLASM ENDOMETRU

Epidemio:
• Cel mai frecvent cancer al tractului genital
• O mare parte din cazuri sunt diagnosticate in stadiul 1
• Prevalent maxima este la varsta de 60 de ani (afectiune tipica post menopauza)
Factori de risc:
• Principalul factor de risc este raportul crescut estrogen-progesteron
• Varsta inaintata post menopauza
• Status social ridicat
• Nuliparitate
• Menarha precoce, menopauza tardiva
• Tratament cu tamoxifen mai mult de 5 ani
• Obezitate, diabet zaharat, HTA
• Antecedente familial de cancer de endometru, sdr Lynch 2
• Alt neoplasm dependent de estrogen (mamar, ovar) sau tumora ovarian secretanta de
estrogen
• Expunere prelungita la estrogeni endogeni sau exogeni
Factori protectori:
• Reprezinta orice factor ce reduce nivelul sau timpul expunerii la estrogen
• Fumatul
• Multiparitatea
• Activitatea fizica
• Contraceptive orale combinate
Anatomie patologica:
• Macroscopic: forma difuza; forma circumscrisa
• Forma difuza: tumora intereseaza o mare suprafata endometriala, masa tumorala
polipoida, necrotica, ulcerative, mase tumorale alb cenusii ce invadeaza musculature uterului si il
lasa marit de volum si cu consistent diminuata
• Forma circumscrisa: exofitica, polipoida, cu ulceratii si zone de necroza, localizate in
toate zonele endometrului
• Histologic: endometroid, carcinoma endometrial cu diferentiere scuamoasa, vilo-
glandular, carcinoma endometrial secretor, mucinos, papilar seros, cu cellule clare, scuamos
• 80% sunt adenocarcinoame
Patogenie si clasificare:
• Carcinom de endometru tip 1 si 2: tip 1 (estrogen dependent), tip 2 (estrogen
independent)
• Tip 1: estrogen dependent, 90% din cazuri, determinat de exces de estrogen, femei tinere
premenopauza si perimenopauza, atipii nucleare cu grad redus, bine diferentiat, invazie
miometriala minima, apare in endometrul hiperplazic, in general prognostic favorabil
• Tip 2: estrogen independent, apare sponttan, characteristic la femei slaba mai invarsta,
post menoapuza, apre in endometrul atrofic, tind sa fie mia putin differentiate, invazie
miometriala masiva, prognostic mai prost
Extensie:
• Directa: initial de-a lungul cavitatii uterine, ulterior incepe invazia miometrului si a
canalului cervical, tardiv col si vagin superior
• Invazie anexe: extensie directa prin trompele uterine sau pe cale limfatica
• Dupa extensia extrauterina avanseaza in cavitatea peritoneala
• Extensie limfatica: ggl pelvin si ulterior ggl para aortic
• Extensie sanguina: metastaze hematogene pulmonare, osoase, hepatice
Simptomatologie:
• Asymptomatic in mai putin de 5% din cazuri
• Sangerare uterina anromala: symptom principal, unic, sangerari post menopauza,
metroragie, menopauza intarziata
• Scurgere vaginala: hidro leucoree roz cu aspect de zeama de carne, purelenta sau
sanguinolenta
• Senzatie de discomfort pelvin sau de presiune
• Durere pelvina: neobisnuit si apare tarziu
• Casexie neoplazica
Paraclinic:
• Echo transvaginala: grosime endometriala mai mare de 5 mm in post menopauza,
endometru hiperechogen, cresterea vascularizatiei, lichid intra uterin
• Biopsie endometriala: initiate de sangerare vaginala
• Histeroscopie si biopsie tinta: in caz de esec al biopsiei minim invasive
• Chiuretaj uterin (standard de diagnostic): initiate de sangerarea vaginala
• Examen citologic babes-papanicolau: nu este diagnostic
Tratament:
• Chirurgical, radioterapie, chimioterapie, hormonoterapie
• Chirurgical: histerectomie totala abdominala extrafasciala si anexetomie bilateral;
limfadenectomie pelvina plus minus paraaortica bilateral
• Radioterapie: postoperatorie, tumori inoperabile, paciente cu stare grava, risc de
recurenta, stadiul 3 si 4
• Chimioterapie: stadia avansate, recurente sau metastaze
• Hormonoterapie: terapia cu estrogeni este contraindicate, poate active metastazele oculte;
progestative- scad indicele de diviziune si cresc diferentierea celului tumorale, administrat in caz
de recurente

SUB. 29 TUMORI OVARIENE BENIGNE

Simptomatologie
 Asimptomatice – 70%
• Stadii precoce
 Simptomatologie nespecifică
• Confundată cu situații benigne
• Interpretată ca parte a procesului de îmbătrânire
 Simptomatologie tardivă
• Distensie abdominală
• Compresiunea organelor vecine
• Metastaze
 Fenomene acute – ”accidente”
• Ruptură
• Hemoragie
• Torsiune  Balonare sau distensie abdominală
 Durere abdominală sau pelviană
 Astenie sau letargie
 Sațietate precoce, pierdere apetit, indigestie, grețuri
 Constipație, diaree
 Durere lombară
 Metroragie
 Imperiozitate urinară
 Pierdere inexplicabilă în greutate

Simptomatologie – accidente chist ovarian (complicatii ??)

1. Ruptura
• eliberează conținutul chistului ovarian în pelvis
• determină durere intensă
• în special în cazul endometriomului sau a chistului dermoid
2. Hemoragia în cavitatea chistului sau în cavitatea peritoneală
• determină frecvent durere
• Hemoragia peritoneală severă determină uneori șoc hipovolemic
3. Torsiunea pediculului (îngroșat datorită chistului)
• infarctul ovarului și /sau a trompei
• durere intensă, acută
• Impune chirurgicală de urgență
- detorsionare dacă trebuie salvat ovarul
- anexectomie
Simptomatologie – copii
 Durere abdominală severă
 Iritație peritoneală
 Sângerare
 Pubertate precoce – tumori ale cordoanelor sexuale
 În forme avansate
• Acumulare lichid abdominal, distensie – diagnostic rapid

Chisturi ovariene functionale

 Variații anatomice ce apar ca urmare a unei funcții ovariene normale
 Masă anexială asimptomatică
 Pot deveni simptomatice, necesitând evaluare și posibiltratament
1) Chistul folicular
2) Chist de corp luteal
3) Chistul de teacă luteală
1. Chist folicular
• Absența rupturii foliculului ovarian, absența ovulației
• prelungirea fazei foliculare a CM, întârzierea menstruației și amenoree secundară
tranzitorie
• Absența ovulației + secreția estrogenică continuă – stimularea endometrului
• Evoluție – majoritatea dispar spontan în 6 săptămâni
• Administrare de contraceptive orale
2. Chist de corp luteal
• corpul luteal are aspect chistic și este >3 cm
• două varietăți
1. corp luteal ușor mărit
2. corp luteal hemoragic = chist al fazei luteale cu creștere rapidă + hemoragie spontană
intrachistică
3.Chist de teacă luteală
• cel mai rar
• asociat cu sarcină
• inducția ovulației cu clomifen sau gonadotropine
• dimensiuni mari, multichistice
• regresează spontan în cele mai multe cazuri fără intervenție
Diagnostic pozitiv
 Anatomo-patologic
 Procedură chirurgicală de inspecție a abdomenului – Laprotomie / Laparoscopie
 Biopsie
 Anexectomie (ovarectomie + salpingectomie) -- Unilaterală / bilaterală
 Analiza lichidului peritoneal pentru celule neoplazice - util în stadiaizare

Tratament tumori epiteliale seroase benigne

 tratamentul chirurgical, datorită ratei relativ ridicate a malignității
 chistectomia ovariană
• paciente tinere, cu tumori mici
• reduce la maximum țesutul ovarian îndepărtat
 ovarectomie unilaterală cu păstrarea ovarului controlateral
• indicată pentru păstrarea fertilității
• tumori mari, seroase, unilaterale
• paciente tinere
 ovarectomie bilaterală împreună cu histerectomie
• paciente ce au depășit vârsta reproductivă
• datorită riscului crescut al unei tumori seroase concomitente pe ovarul controlateral.
Tratament teratomul chistic benign (matur) = chist dermoid
 obligatoriu chirurgical
 Chistectomie cu conservarea ovarului
 Laparoscopic sau clasic
 Îndepărtarea chirurgicală - necesară datorită riscului de torsiune și ruptură
 Ruptura determină o peritonită chimică intensă datorită conținutului sebaceu și a urgenței
chirurgicale asociate

SUB. 30 CANCER DE OVAR

Factori de risc
• Nuliparitatea
• Menarha precoce
• Menopauza tardivă
• Infertilitate primară
• Endometrioză
• Istoric de boală inflamatorie pelvină
• FIV (tumori epiteliale borderline) Susceptibilitate genetică la cancer (cancer familial)
5%
 BRCA1
 BRCA2
 Cancer colorectal nonpolipoid ereditar (ex. sindrom Lynch) – risc x13

Factori protectori
 Supresia ovulației pe termen lung
 În special pentru tumorile epiteliale
 Ovulația continuă – predispune la transformarea neoplazică
 5 ani de supresie cumulativă a ovulației – reduce la jumătate riscul de cancer de ovar pe
tot parcursul vieții
 Multiparitatea
 Tratamentul cu progestative
 Alăptarea

Simptomatologie
 Asimptomatice – 70%
• Stadii precoce
 Simptomatologie nespecifică
• Confundată cu situații benigne
• Interpretată ca parte a procesului de îmbătrânire
 Simptomatologie tardivă
• Distensie abdominală
• Compresiunea organelor vecine
• Metastaze
 Fenomene acute – ”accidente”
• Ruptură
• Hemoragie
• Torsiune  Balonare sau distensie abdominală
 Durere abdominală sau pelviană
 Astenie sau letargie
 Sațietate precoce, pierdere apetit, indigestie, grețuri
 Constipație, diaree
 Durere lombară
 Metroragie
 Imperiozitate urinară
 Pierdere inexplicabilă în greutate

Examen clinic
1. Examen general – semne de cașexie
2. Examen abdominal – ascită, formațiune pelviană cu dezvoltare abdominală
• Cu cât tumora este mai mare cu atât mai probabil este malignă
3. Examen mamar bilateral – exclude tumori mamare
4. Examen clinic pelvin
• Corelat cu simptomatologia
• esențial pentru evaluarea ovarului - evaluează dimensiunile ovarului, consistența (dur sau
chistic) și mobilitatea / sensibilitatea zonei anexiale
• Depistează accidental formațiuni pelvine / ovariene
Examen clinic pelvin
 Femei de vârstă reproductivă
• ovarul normal palpabil în ~50% din cazuri
• La pacientele ce iau COC, ovarele sunt mai mici, mai simetrice și mai rar palpabile decât
la cele ce nu le utilizează
• 10% din tumorile ovariene sunt maligne
 Femeile la perimenopauză
• sunt mai predispuse în a avea chisturi funcționale reziduale
 La femeile în post-menopauză
• Ovarele devin nepalpabile la majoritatea, la 3 ani de la debutul menopauzei
• 25% din tumorile ovariene sunt maligne
• Creșterea volumului ovarelor / ovarele palpabile trebuie atent evaluată
 În trecut, încât orice mărire a ovarelor la femeile în post- menopauză era o indicație de
investigație chirurgicală = sindromul ovarului palpabil post-menopauza.

Diagnostic (pozitiv)
 Nu există în prezent un test de screening aplicabil clinic
 2/3 din paciente cu cancer ovarian au afecțiune avansată la momentul diagnosticului
 În prezent, cea mai bună cale de detecție a cancerului ovarian precoce este conștientizarea
semnelor precoce de alarmă
o În special la femeile în post-menopauză (cca 60 ani)
 Nu există în prezent un test de screening eficient clinic în populația generală
 Nu se utilizează examenul clinic, ecografia sau CA125 pentru screening, depistare
precoce
 Evaluare în situații cu simptomatologie sau formațiune tumorală pelviană suspectă
• Ecografie trans-vaginală / abdominală
• CA125, markeri tumorali (HE4 – scor Roma)
• RMN / CT
• Paracenteza în cazul ascitei – celule tumorale
CA125
 Premenopauză cu simptomatologie nespecifică
• Nu este util
• Crescut în numeroase situații benigne: PID, endometrioză, sarcină, fibrom și chiar
menstruație.
 Postmenopauză cu formațiune pelviană:
• Util în diferențierea dintre o formațiune benignă și malignă
• Valori normale nu exclud un cancer de ovar
• 50% din stadiile precoce și 20-25% din cele avansate au valori normale CA125
 Util pt. monitorizare post-terapeutică
Ecografia
 Preferabil eco trans-vaginală
• principala componentă a evaluării tumorilor pelvine
 Scor ecografic IOTA (International Ovarian Tumour Analysis)
• Calcul risc malign / benign
• Reguli simple (2008)
• Model ADNEX (2014)
Scorul de risc malign
 diferite variante
• Factori de risc - QCancer (Ovary) algorithm
• Markeri biochimici – CA125, HE4 - Risk of Ovarian Cancer Algorithm (ROCA)
• Ecografie (transvaginală)
 risk of malignancy index (RMI)
• RMI = ultrasound score × menopausal score x CA-125 level in U/ml
 IOTA models
• LR2 risk model, The Simple Rules risk (SRrisk) calculation and Assessment of Different
Neoplasias in the Adnexa (ADNEX) model

Clasificare histologică
1) Tumori primare = origine ovariană
2) Tumori secundare = metastaze tumorale din alte zone
Tumori primare
 Benigne
 Maligne
 Borderline
• formă intermediară între tumorile benigne ce pot deveni maligne
• activitate proliferativă a celulelor epiteliale și cu anomalii nucleare, dar fără creștere
distructivă infiltrativă
• potențial malign redus
În funcție de tipul celular de origine
• tumori epiteliale
• cu celule germinale
• tumori ale cordoanelor sexuale și ale stromei gonadale

Clasificare histologica a tumorilor epiteliale ovar

1) Seroase
• chistadenoame seroase (benign)
• chistadenocarcinoame seroase
2) Mucinoase
• chistadenom mucinos (benign)
• chistadenocarcinom mucinos
3) Tumori endometrioide
• Endometriom (benign)
• carcinom endometrioid
4) Carcinoame cu celule clare
5) Tumora Brenner

Cancer ovarian epitelial ereditar

 specific tumorilor epiteliale
 apare în modele familiale cu rude de gradul I sau II cu istoric de cancer de ovar epitelial
• rudă de gradul I (mamă, soră, fiică) cu cancer epitelial – risc 5% pt toată viața de cancer
ovarian
• 2x rude de gradul I – risc de 20-30%
 apare la o vârstă mai tânără decât tumorile ne-ereditare
 sindrom cancer mamar-ovarian ereditar
 sindrom Lynch = cancer colorectal ereditar non-polipozic
 teste de screening mai frecvente
 anexectomie profilactică

Extindere
 Tumorile ovariene epiteliale se extind în principal prin extensie directă în cavitatea
peritoneală, ca rezultat al migrării directe a celulelor de pe suprafața ovariană
 Explică
• Diseminarea peritoneală extinsă la momentul diagnosticului
• Leziune ovariană primară relativ mică
 Extensie limfatică
 Extensie vasculară

Stadializare – FIGO 2017

Prevenție
 Antecedente familiale semnificative – consiliere genetică - testare mutații BRCA
• Utilizare COC sau COC cu menstruații la 3 luni pentru reducerea riscului
• Ligatura tubară reduce riscul
• Evită tratamentele de stimulare ovariană
 Risc ridicat de cancer ovarian
• Ovarectomie bilaterală
• Reduce riscul de cancer mamar (cu cca 50%) și ovarian (cu cca 96%)
• Paciente cu mutații BRCA – salpingectomie bilaterală asociată ovarectomiei
• Statisticile pot supraestima reducerea riscului datorită tipului de studiu

Tratament
1. Tratament chirurgical – indicat în majoritatea neoplaziilor
• Principiu – chirurgie citoreductivă
• Reducerea volumului tumoral general
• Proceduri chirurgicale adesea extinse
2. Chimioterapie
3. Radioterapie
• Radioterapia și chimioterapia adjuvante sunt mult mai eficiente când toate zonele
tumorale sunt reduse la <1 cm

1. Tratament chirurgical
 Laparotomie prin incizie verticală
 Stadializare
 Diagnostic anatomo-patologic
 Îndepărtarea unui volum tumoral maxim (citoreducție / debulking)
 Histerectomie totală abdominală
 Anexectomie bilaterală
 Omentectomie parțială pt examen histologic
 Limfadenectomie pelviană și periaortică
 Citologie peritoneală obținută la momentul laparotomiei
• Evaluează extinderea microscopică a tumorii
• Aspirare ascită sau spălare cu ser fiziologic
 Inspecția și palparea întregii cavități peritoneale – eval extinderea neoplaziei
• Palpare pelvis, epiplon, abdomen superior, spații para-colice, ficat, splină fața inferioară a
diafragmului
 Biopsii: fund de sac anterior și posterior, pereți pelvini drept și stâng, spații paracolice dr
și stg, diafragm

2. Chimioterapie / Radioterapie
 Chimioterapie
• Administrată la toate pacientele cu carcinom epitelial
• Excepție stadiul Ia cu risc redus
 Crește în stadii precoce supraviețuirea de la 74% la 82% la 5 ani
 Prima linie de chimioterapie -- Paclitaxel (taxoli) + carboplatin / cisplatin
 Recurențe -- doxorubicină, topotecan, gemcitabină, etoposide, bevacizumab, tamexifen
etc etc
 Radioterapia
• Rol limitat în managementul cancerului de ovar
• Utilizată numai pentru disgerminoame

Urmarire post-operatorie
 Examen clinic
 Examen imagistic (US, CT, PET-RMN)
 Markeri serici
• CA125 în tumorile epiteliale
• Inhibina
 Cazuri selectate – evaluare operatorie ”second look” -- Laparotomie, laparoscopie

Prognostic -- Factori de prognostic rezervat

• Stadiu avansat
• Tumori puțin diferențiate, grad AP crescut
• Tumori cu celule clare
• Excrescenţe capsulare vs. Capsulă intactă
• Ascita prezentă
• Citologie peritoneală pozitivă
• Aderenţe dense
• Tumoră aneuploidă vs. euploidă
• Ruptură capsulară preoperatorie vs. Capsula intactă sau ruptă intra-operator
• Răspuns redus la chimioterapie