CURS OBSTETRIC

OBSTETRIC
MODIFICRI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN,
NATERE I LEHUZIE
Sarcna poate f consderat ca o stare fzoogc dezvotat pe baza ntegrr
unor procese care au drept rezutat dezvotarea naterea unu cop sntos.
Mecansmee homeostatce materne funconeaz a cote no adaptndu-se
necestor dezvotr produsuu de concepe. Mod fcr adaptatve se
nregstreaz n tmpu nater ehuze.
Adaptarea organsmuu matern se reazeaz prn modfcr generae
(sstemee cardo-crcuator, resprator, urnar, dgestv, endocrn, metaboc)
ocae (uter, ovare, trompe, gand mamar).
MODIFICRI GENERALE
Fiziologia a!"io#i!$la%o!i& '( )a!i(*, (a+%&!& +i l&,$zi&
n ansambu modfcror morfofunconae adaptatve mpuse de
puerperatate funca crcuatore este ce ma ntens soctat. Modfcre
crcuator dn sarcna norma apar ca rspuns antc patv a necestor
creter fetae ca adaptare a procesee metaboce nutronale ale
produsului de concepie.
Voumu sangun crete pe baza creter voumeor pasmatic i eritrocitar. Este
una din modificrile majore.
Voumu pasmatc crete dn sptmna a 6-a pn n sptmne 34-36 cnd
atnge un maxm; rmne n patou pn a termen. Creterea mede este de
45% (1200 m a prmpare, 1500 m a mutpare, pn a 2000 m n sarcna
gemear). Dup natere scade rapd cu 600-800 m. La 6-8 sptmn revne a
vaore dn afara sarcn. n mecansmu hpervoeme au fost ncrmna ma
mu factor:
hormon steroz caracterstc sarcn
scderea tonusuu vascuar perferc
efectu postura (n trmestru III)
factori individuali.
Voumu ertroctar crete ma ent ma pun (crca 30%) se reazeaz prn
creterea produce de ertropoetn. Ertropoetna este o gcoproten
produs de rnch care are drept acune stmuarea producer ertrocteor
prn creterea dferenerea ceueor precursoare. Este un factor ma|or de
cretere ertropoetc. n seru matern crete ncepnd cu sptmna a 8-a,
atng un maxm a 20 sptmn o scdere n utmee sptmn.
Creterea voumuu sangun este nterpretat ca fenomen adaptatv:
necest metaboce
protecia ftului fa de eventualitatea scderii ntoarceri venoase i
diminuarea debitului cardiac cauzate de compresia vaselor exercitat de
uter
mecanism compensator fa de pierderea sanguin de livrare.
modificri sanguine:
gobuee ro scad (creterea voumuui eritrocitar este mai lent)
hemogobna scade (1 g! la " sptm#ni$ 11 g! sau mai puin n
trimestrul %%%& traduc anemia)
hematocrtu scade
globulele albe cresc (trimestrul % '(mm
)
& trimestrul %% 1*11.(mm
)
&
trimestrul %%% 1.(mm
)
)
ertropoeza este crescut
apa tota este crescut
Ca, Cu, Zn, Mg, Cr, sczute
protenee sczute, pdee crescute
gucdee scad, gcozura este reatv frecvent
+emostaza,
a.primar, numrul plac+etelor scade discret (opinie neunitar)$
adezivitatea nemodificat$
b.secundar (coaguarea): fbrnogen crescut, prn creterea snteze,
factor VII, VIII, X crescu, actvtatea fbrnotc a pasmei sczut.
-reterea unor factori de coagulare i diminuarea activitii fibrinolitice
instaureaz o stare de +ipercoagulabilitate nesemnificativ n condiii normale.
.up delivrare& fibrinogenul i plasminogenul scad iar activitatea fibrinolitic
crete.
Mo"i-i*!i a!"ia& a(a%o.i&
cordu se orzontazeaz se produce o rotae anteroar n axu
transversa (datort ascensonr cupoeor dfragmatce)
miocardul se +ipertrofiaz& volumul cardiac crete.
Mo"i-i*!i a!"ia& -$(/io(al&
Debitul cardiac (.-) este produsul ntre volumul sistolic i frecvena cardiac.
-reterea .- este una din cele mai semnificative. .ebutul creterii se face n
sptm#na a 1*a& atinge un maxim n intervalul "*"/ sptm#ni& dup care se
menine. 0alorile creterii& comparativ cu cele din afara sarcinii& sunt de )*
1! (mai mari n sarcina multipl). 2n explicaia acestei modificri sunt
implicai steroizii ovarieni i placentari. %niial& creterea se realizeaz prin
amplificarea volumului sistolic& ulterior prin frecvena cardiac.
Un fenomen hemodnamc mportant unc consttue fluctuaiile .- legate
de modificrile de poziie. 3terul gravid (de la un anumit volum) n decubit
dorsal exercit o compresiune asupra venei cave inferioare care& atunci c#nd
sistemul de drenaj colateral este precar& antreneaz o diminuare a ntoarcerii
venoase la cord i o scdere a 45 p#n la stadii sincopale (sindrom de
+ipotensiune de decubit). 6recvena sa este variabil (&1 p#n la 11!). 7e
corecteaz prin trecere n decubit lateral. -ompresiunea vasculare exercitat de
uter poate interesa i aorta cu ramurile sale.
Presiunea sistolic scade cu 1*1 mm8g& cea diastolic cu '-11 mm8g. 7cderile
se instaleaz n trimestrul %& sunt evidente la jumtatea evoluiei sarcinii& 45
revenind la valori normale nainte de termen. 7e consider c scderea 45& n
sarcina normal& ar fi explicat de circulaia utero*placentar& teritoriu de
rezisten sczut. 9spunsul presor la aciunea 5%% este diminuat (n special
prin creterea sintezei i(sau eliberrii vasculare de :;E
"
sau :;%
"
).
Rezistena vascular periferic scade. 5ceast scdere este maxim n perioada
1/*"/ sptm#ni& apoi se nregistreaz o cretere lent fr a atinge valorile
medii din afara gestaiei. 7cderea 90: ar fi explicat prin aciunea direct a E
asupra vaselor& cu diminuarea capacitii de rspuns la stimulii presori
fiziologici. : favorizeaz relaxarea venoas i creterea capacitii vasculare cu
retenie lic+idian.
Fluxurile sanguine regionale. .-& crescut n sarcin& este distribuit preferenial
teritoriilor suprasolicitate funcional,
fuxu utero-pacentar are un rol primordial pentru dezvoltarea oului.
.iminuarea rezistenei vasculare uterine duce la creterea fluxului sanguin
la acest nivel din primele etape ale evoluiei sarcinii. .ebitul uterin crete
de la 1 ml(min n sptm#na a 1*a la 1 ml(min la termen. 6raciunea
placentar a fluxului utero*placentar asigur sc+imburile materno*fetale n
spaiul intervilozitar i nutriia esutului placentar. <odificrile sistemice
descrise anterior (volum sanguin& .-& 90:)& la care se adaug factorii
locali (flux arterial& drenaj venos& contractilitate uterin) constituie factorii
materni ai controlului +emodinamic n spaiul intervilos
hemodnamca rena preznt unee dntre cee ma mportante modfcr
dn fzooga sarcn. Fuxu sangun rena ftraa gomeruar cresc
favorznd creterea aportuu de 0
2
ampfcarea unor procese actve.
Accentuarea ftrae gomeruare partcp a expcarea gcozure,
amnoacdure creter excree de vtamne
circulaia la nivelul extremitilor se amplific& la fel cea la nivelul pielii
i glandei mamare.
Consumu tsuar de 0
"
crete progresiv i nregistreaz un maxim de "*)! n
apropierea termenului. 5ceast cretere poate fi atribuit necesitilor
metabolice crescute& materne i fetale& creterii travaliului cardiac&
+iperventilaiei.
Si.0%o.& +i )&.(& a!"io#i!$la%o!ii '( )a!i(a (o!.al*
reducerea toerane a efort, fatgabtatea dspneea sunt manfestr
reatv comune
pusu poate prezenta creter urmate de scder dastoce
zgomotele cardiace,
I crete n ntenstate
II tnde s preznte cvare expratore (dup spt. a 30-a)
poate f perceput n protodasto (90% dn cazur)
contemporan contraciei 57& poate fi nregistrat ocazional.
ncdena sufuror sstoce este crescut datort hperknetc
crcuator creter DC
modificri ale E-; relative la ritm& ax electric& configuraie =97&
repolarizare
modfcr ecocardografce, creterea dimensiunilor 07 i 57& creterea
volumului de ejecie a 07& creterea vitezei de scurtare circumferenial a
fibrelor.
H&.o"i(a.ia '( %i.0$l (a+%&!ii +i l&,$zi&i
n cursul naterii pe ci naturale& durerea& stress*ul emoional& contractilitatea
uterin determin creteri ale .- (n timpul contraciei uterine crete cu )!)&
45 i pulsului.
n tmpu cezarenei& pin apariia brusc n circulaie a circa > ml s#nge din
peretele uterin i prin diminuarea presiunii n urma golirii uterului pot aprea
decompensri la cazurile cu cardiopatii. 5ceste modificri sunt influenate de
tipul de analgezic sau anestezie utilizate.
n le+uzie& ec+ilibrul +emodinamic este influenat de pierderea de s#nge legat
de decolarea i expulzia placentei. .- rm#ne crescut zile i c+iar sptm#ni
dup natere& probabil prin drenajul s#ngelui uterin n circulaia sistemic i
prin diminuarea compresiunii pe vena cav.
APARATUL RESPIRATOR
Mo"i-i*!i a(a%o.i&
ascensonarea dafragmuu (ce ma mportant much resp rator)
baza toraceu se rgete, tonusu actvtatea muchor abdomna
scad, respraa devne predomnant toracc
mucoasa respiratorie este congestionat& edem& secreii excesive.
Mo"i-i*!i -$(/io(al&
voumu curent crete, ce rezdua scade
capactatea vta este aprecat varab (crete, scade sau nu se
modfc)
frecvena respratore crete moderat
debtu ventator crete, ventaa aveoar crete
se instaleaz o alcaloz respiratorie& prin diminuarea :-?
"
& compensat de
acidoza metabolic rezultat din creterea excreiei renale a bicarbonailor.
n travaliu:
cresc: frecvena respratore, ventaa/mnut, ventaa aveoar
(fracunea aeruu a|uns n zona de schmb), voumu curent (aeru
vehcuat ntr-un ccu resprator norma)
hperventaa, manfest n speca n tmpu contracor, produce
scderea PCO
2
(hpocapne matern), acaoz respratore matern
acdoz feta
transportul ?
"
la ft scade cu aproximativ "1!$ administrarea O
1
n timpul
naterii este o practic curent.
FUNC2IA E3CRETORIE
Mo"i-i*!i a(a%o.i&
rnch au o probab cretere n voum
ce urnare: datare peocaceal i ureteral i diminuarea peristalticii
(cauze, compresiune ureteral la nivelul str#mtorii superioare& prin uter
sau artera iliac dreapt& relaxare muscular& efect progesteronic).
Efectele acestor modificri se materializeaz n creterea frecvenei infeciilor
urinare i bacteriurii lor asimptomatice datorit stazei i refluxului vezico*
ureteral.
Mo"i-i*!i -$(/io(al&
Debtu pasmatc rena ftraa gomeruar cresc cu 25-40%, respectv 15-
70%. Rezut o scdere a creatnneme a uree sangune. Funce tubuare
sunt ma puin modificate. :ot fi observate eliminri urinare de glucoz& acizi
aminai& acid uric. @ilanul sodat este pozitiv. -reterea filtraiei glomerulare
impune o reabsorbie tubular crescut pentru Aa. -reterea Aa este n relaie de
cauzalitate cu creterea volumului +idric.
SISTEMUL RENI N - ANGIOTENSIN - ALDOSTERON
n sarcn exst un trpu SRAA funcona: matern, utern, pacentar feta.
Sarcna se caracterzeaz prntr-o cretere a actvt SRAA matern de
aproxmatv 10 or, comparatv cu starea de negravdtate
9enina a fost evideniat n uter i la nivelul structurilor intrauterine (placent&
decidu& lic+id amniotic).
Sectoru utero-pacentar este o surs de prorenin matern. Au exist dovezi
sigure c renina extrarenal circul n s#ngele matern.
n tmpu sarcn normae concentrae angotensnogenuu cresc de 4-6 or.
Aceast cretere se manfest precoce este n reae cu nveee estrogenilor.
9enina fetal poate fi sintetizat n rinic+i i extrarenal.
-oncentraiile angiotensinogenului cresc lent (explicaia este dat de
imaturitatea funcional +epatic).
Actvtatea renne pasmatce fetale este redus nregistr#nd creteri ctre
termen.
7955 fetal are un rol complementar n cretere i n ec+ilibrul cardiovascular.
n cursu sarcn, SRAA este mpcat n 2 procese fzoogce: mennerea
echbruu hdroeectrotc regarea crcuatore.
Sarcna norma se caracterzeaz prn retene sodat, creterea voumuu
pasmatc, creterea actvt renne pasmatce, creterea concentraor
pasmatce ale reninei.
-oncentraiile mari de progesteron (produse n timpul sarcinii) determin
creterea filtraiei glomerulare i natriureza.
n compensarea aceste perder ntervn estrogen dezoxcortcosteronu,
care favorzeaz reabsorba creterea produce de adosteron.
SRAA ntervne n regarea voumuu pasmatc. Pentru regarea baane sodate
sunt necesare cantt mar de AII (angotensn II) adosteron. AII crete ca
rspuns a vasodataa caracterstc sarcn ca reace a natrureza ndus
de progesteron. Creterea AII nu se nsoete de creterea AII-R.
Creterea excree sodate este controat de progesteron, ADH, INF, PGI
2
ar
dmnuarea sa de ctre adosteron, AII, estrogen TxA
2
.
5%% acioneaz n sensul refacerii perfuziei renale i n meninerea +omeostaziei
Aa i B. 5%% controleaz peste )! din transportul de sodiu la nivelul tubului
proximal i particip la adaptrile impuse de sarcin.
ARP este de 1*1 ori mai intens& comparativ cu starea din afara sarcinii (fapt
explicat de creterea substratului& vasodilataie& natriurez).
AII, TxA2, endotenee sunt factori vasoconstrictori. Este cunoscut reducerea
sensibilitii vasculare la aciunea 5%%. 9ezistena la aciunea presoare a 5%% se
manifest precoce n sarcina normal. <ecanismele acestui fenomen sunt
necunoscute.
Au fost enunate urmtoarele ipoteze,
diminuarea contractilitii musculaturii netede& proces generalizat n
sarcin
stmuu oca exerctat de AII pentru secrea factoror vasodatator
scderea numruu AII-R sau afnt pentru acet receptor
creterea metabolizrii 5%%.
SRAA ntervne n crcuaa utero*placentar prin influenarea arterelor
intramiometriale.
Se poate presupune c SRAA feta ar avea un ro n fzooga regr fuxuu
feto-pacentar.
4ravaliul se asociaz n mod evident cu creterea activitii 7955. :ornind de
la relaia legat de aciunea ocitocic a 5%% s*a pus problema eventualului rol al
sistemului n fiziologia naterii.
APARATUL DIGESTIV
n sarcna norma pot f observate urmtoaree modfcr:
apettu poate f crescut; prefernee amentare modfcate
+iperestezie dentar$ creterea frecvenei apariiei cariilor
saoree& n special diurn& nsoit sau nu& de greuri i vrsturi n cadrul
a ceea ce numim Ctulburri neuro*vegetativeD
edem gngva ce poate favorza apara gngvteor
prozs-u poate aprea dup trmestru II, egat de un refux gastro-
esofagan
mottatea tonusu gastrc dmnu; atur de fondu pshoogc, aceste
modfcr ar putea expca greure
secreia gastric este diminuat (aciditate i pepsin)$ secreia de mucus
crete (este cunoscut ameliorarea ulcerelor n sarcin)
tranztu ntestna este ncetnt, constpae
fcatu:
* un constat o cretere a debtuu hepatc
* actvtatea enzmatc nu se modfc
* perturbre funconae sunt mnme
* vezcua bar este hpoton evacuarea ent.
Sarcna este o stare n care neceste energetce n eemente nutrtve
cresc. n aceste cond se pune probema creter ngeste sau creter
absorbe. ncetinirea tranzitului intestinal poate favoriza creterea absorbiei.
Este posibil i intervenia unor modificri a tipurilor de transport la nivelul
mucoasei intestinale.
9egimul alimentar al gravidei nu trebuie s difere mult de cel din afara sarcinii,
proteinele sunt importante i pot fi suplimentate (1&1 g(Bg corp)
gucde 350 pn a 400 g/z
eemente mnerae ma mportante: Ca, Fe, P
necesaru vtamnc crete (produse proaspete, crudt)
raa caorc 2.500 - 3.000 ca/z
n ultimul trimestru vor fi evitate, condimentele& alimentele conservate&
mezelurile& v#natul& alcoolul& tutunul.
SISTEMUL ENDOCRIN
Hi0o%ala.$)4 Hi0o-iz*. 8ipofiza crete n volum i greutate& vascularizaia se
intensific& celulele acidofile prolactinice prolifereaz& celulele bazofile suport
modificri discrete.
Ttrure FSH LH sunt sczute. Rspunsu a stmuu FSH LH-RH este practc
nu. Focu ovareni degenereaz precoce. :eaE*ul ovulator de F8 i 678 poate
surveni& dac femeia nu alpteaz& la circa > sptm#ni de la natere.
7ecreiile de 5-48 i <78 cresc& cele de 478 nu se modific.
?xitocina (?G4) crete progresiv n cursul sarcinii. Este un +ormon nonapeptid
sintetizat n +ipotalamus (nucleii supraoptic i paraventricular)& depozitat i
eliberat n circulaia sanguin n neuro*+ipofiz. 2n circulaie de afl legat de
neurofizin& protein specific transportoare aflat sub efecte estrogenice.
OXT este cel mai puternic agent uterotonic endogen. :articiparea sa la
declanarea travaliului constituie unul din factorii eseniali ai acestui proces.
Eliberarea +ormonului se produce discontinuu& pulsatil. -oncentraiile sale
plasmatice nu cresc n preajma travaliului i nici cele ale oxitocinazei& enzima
ce degradeaz ?G4& nu se modific semnificativ. -eea ce se modific se refer
la receptorii uterini ai ?G4 care cresc semnificativ.
n mecansmu parturei& ?G4 stimuleaz contractilitatea miometrial prin
activarea receptorilor locali i prin susinerea producerii :;. 2n ultim instan&
?G4 acioneaz prin creterea -a
"H
intracelular.
Ti!oi"a. n tmpu sarcn funconatatea trode morfooga sa vor sufer
mportante modfcr. Ma mportante sunt urmtoaree:
sarcna nduce creter n concentrae crcuante ae protene
transportoare a troxne ea rspuns a nveuror estrogence mar
pacenta produce factor stmuator troden; troda se af sub un
contro dubu (trotropna HCG)
sarcna se nsoete de o scdere a furnzr oduu trode materne;
aceasta se expc prn creterea cearance-uu rena prn eberr
ctre untatea feto-pacentar n utma parte a evoue sarcn; rezut o
reatv defcen n od.
Ganda trod mrete voumu, sntetzeaz secret actv: T4 (troxna),
care crete evdent n ntervau 6-9 sptmn; T3 (trodotronna) are creter
ma pronunate dup sptm#na a 1I*a.
.atele despre concentraiile serice ale 478 sunt neunitare.
8ormonii tiroidieni T
3
i 4/ au un pasaj transplacentar redus sau nul. 6uncia
tiroidei fetale pare a fi independent de status*ul tiroidian matern.
S$0!a!&(ala. 2n sarcina normal& se produc modificri morfologice reduse.
%mportante sunt modificrile secreiei unor +ormoni corticali,
n prma parte a sarcn, ACTH scade, apo crete treptat
cortsou crcuant crete consderab
sub nfuena E, transcortna (cortso - bndng gobun) crete ,
mpreun cu cortisolul& realizeaz un discret +ipercorticism,
nainte de 11 sptm#ni& 79 matern secret cantiti mari de aldosteron$
dezoxicorticosteronul crete& de asemenea$ creterea mineralocorticoizilor
este important n creterea volumului plasmatic caracteristic sarcinii.
Voumu gandeor crete progresv. Metabosmu catecoamneor nu se
modfc.
METABOLISM ELE
A0a +i &l&%!oli/ii. -aracteristicile fiziologiei +idroelectrolitice i factorii
implicai n acest ec+ilibru au fost precizate. Excesul ponderal din sarcina
normal (n medie 1"&1 Bg) rezult din sumarea urmtoarelor elemente,
greutile ftului& placentei& l.a.& uterului i glandei mamare& retenia apei
extravasculare. 9etenia apei se manifest n special n ultimele 1 sptm#ni
(J*I litri& ap extracelular). :#n la un punct& edemul nu are o semnificaie
patologic. 9etenia +idroelectrolitic este normal dei& n anumite condiii&
poate fi asociat unor manifestri patologice.
Gl$i"&. Homeostazia glucozei sufer modificri considerabile.
7arcina este o stare potenial diabetogen. .iabetul za+arat poate fi agravat de
sarcin iar diabetul clinic poate aprea n unele cazuri numai n timpul sarcinii.
Sarcna norma se caracterzeaz prn uoar hpogceme a jeune,
hpergceme postpranda hpernsuneme. La gravdee sntoase,
concentrae a jeune ae gucoze pasmatce pot scdea, probab, datort
creter nveuror pasmatce nsunce.
Sarcna este, de asemenea, caracterzat prn rezsten perferc a nsun,
mecansm ncompet eucdat. Aceast rezsten ar putea f medat de P E.
HPL se caracterzeaz prn acun de tp hormon de cretere dn care rezut
creter ae poze ae eberr de acz gra ber. Creterea
concentraor crcuante ae acestor acz poate contrbu a creterea
rezstene tsuare a nsun.
Insunorezstena decaneaz o hperpaze a nsueor dn pancreasu matern
o hpersecree nsunc observat n speca n trmestru III. n cazu unor
defcene nfracnce anteroare, producerea nsune va f nsufcent.
S-a pus probema rouu aceste rezstene a nsun. Exp caa este egat de
furnzarea gucoze, ce ma mportant substrat energetc, sectoruu feta. La
termen, transferu pacentar este de cea 30 g/z. Gucoza feta este de orgne
matern, cantte produce endogene fnd neg|abe.
Transportu gucoze este compcat de metabosmu su pacentar (pacenta
este un mare consumator de gucoz matern).
7c consider c sarcina reprezint una din cele mai severe stri fiziologice
inductoare de insulino*rezisten. -tre sf#ritul gestaiei activitatea insulinei
este redus cu 1*J! fa de normalul din afara sarcinii.
n placenta uman exist activitate de tip insulinaz. 4otui& este puin probabil
ca aceast accelerare a degradrii insulinei s contribuie apreciabil la starea
diabetogen indus de sarcin pentru c rata degradrii insulinei marcate in vivo
nu pare s difere la gravid comparativ cu starea din afara sarcinii.
Li0i"&. Metabosmu pdc se caracterzeaz prn hperpeme (poprotene,
trgcerde, coestero, fosfopde) prn stocarea grsmor subcutan.
LDL cresc atng un vrf a creter ctre sptmna a 36-a.
HDL atng un maxm n sptmna a 25-a, scad pn n sptmna a 32-a
rmn a un nve constant pn a termen. Aceste modfcr sunt consecne
ae acunor E
2
i : la nivel +epatic.
8.F stimuleaz eliberarea 8:F (placentar).
7tocarea grsimilor se poate produce n trimestrul %%. 3lterior& necesitile
nutriionale fetale cresc intens iar stocarea diminu.
P!o%&i(&
protenee pasmatce totale scad (n special albuminele& cu efecte asupra
presiunii osmotice& care prin scdere& influeneaz metabolismul apei)
o globulinele cresc iar %g; scade
concentrae pasmatce ae aczor amna scad, cu tendna de revenre
cretere n fnau gestae
exst o retene azotat, fenomen egat de procesee de sntez
caracterstce sarcn
balana azotat pozitiv crete progresiv spre trimestrul %%%& c#nd necesarul
fetal este maxim.
Fa termen& ftul i placenta c#ntresc cca / Eg i conin cca 1 g proteine sau
cca 1(" din creterea proteic total indus de sarcin. 9estul de 1 g este
distribuit la uter (proteine contractile)& glande mamare& s#nge matern (8b i
proteine plasmatice).
O canttate norma de protene n nutra gravde consttue chea furnzr
sectoruu feta n perspectva creter dezvotr normae. Se recomand ca
ma|ortatea proteneor s fe adus dn surse anmae.
MODIFICRI LOCALE
U%&!
greutatea: 40-50 g n afara sarcn; poate a|unge a 1.000-1.200 g a
termen
nmea: 6-8 cm; cretere, n raport cu durata amenoree, pn a 32-34
cm a termen
capacitatea, de la "*) ml la / *1 l
forma, dup sptm#na a >*a& din piriform devine globulos& apoi ovoidal.
?rgan genital intern& uterul este divizat n regiuni anatomice diferite care au
funcii importante n timpul sarcinii i naterii. 7egmentul cel mai bine
reprezentat este corpul (segmentul superior). Konciunea ntre corp i col este
istmul (viitorul segment inferior).
<iometrul are " elemente structurale principale, esutul muscular i esutul
conjunctiv. 6ibrele musculare se +ipertrofiaz prin +iperplazie i metaplazie.
8ipertrofia este evident mai ales n prima jumtate a sarcinii. Fungimea
fibrelor musculare trece de la /*> L la "1*1 L.
La nveu couu exst cca 10% esut muscuar n tmp ce a nveu corpuu
esutu muscuar dene 50-60%. Superortatea muscuar a corpuu asupra
ansambuu segment - co expc domnana sa funcona n tmpu
travauu.
Muscuatura are o dspoze fasccuat, fecare fasccu con nnd 20-100 fbre
muscuare netede. Se ma pstreaz descrerea a 3 stratur muscuare uterne,
extern, continuat cu musculatura tubar i structurile ligamentare
ntern: cu dspunere crcuar
intermediar, plexiform& cu principal rol n contractilitate i retractilitate.
Ate caracterstc uterne,
poza: a termen este laterodeviat i rotat spre dreapta (masa intestinal
este dispus spre st#nga)
consstena: moae
contracttatea: parcear, nedureroas
vascularizaia, +ipertrofiat.
.in primul trimestru& uterul prezint contracii neregulate& nedureroase.
n trmestru II, aceste contrac pot f detectate. Ee se numesc contrac
Braxton Hcks, sunt nereguate cresc n frecven n utmee sptmn.
Dup sptmna a 28-a stmu ncepe s se transforme n segment nferor. La
nveu fee anteroare a segmentuu, pertoneu, hperpazat, este decoab.
nmea segmentuu este de 10-15 cm (mta nferoar este orfcu ntern a
couu, cea superoar este mta decoabt pertoneuu sau dferena
grosm stratuu muscuar, evdent ma bne reprezentat a nveu corpuu).
Importana segmentuu nferor rezd n faptu c aceast zon repreznt un
,amortzor" ntre corp co condonnd efectee contracte ae corpuu
asupra couu. Segmentu nferor partcp a buna acomodare a prezentae.
Cou utern este supus unor modfcr structurae funconae cunoscute sub
denumrea de maturae (dspersa trame coagence, edem, prezena
nftrateor ceuare eoznofe neutrofe). Acest proces face posb dataa
norma a couu n tmpu nater, n procesu maturaei intervin mai muli
factori, E& :& :;& 9FG.
<aturarea cervical intereseaz,
coagenu
esutu con|unctv
substana sa fundamental.
Fenomene compementare:
dspersa coagenuu rearan|area fbreor coagene
aterarea gcozamnogcanor.
PGE2 PGF2a, apcate Ia nve cervca, nduc modfcr de tp maturae
(au utzare cnc).
La nveu couu a fost evdenat un sstem generator de oxd de azot s-a
acordat un ro mportant n procesul de maturare.
A? acioneaz sinergie cu : n sensul in+ibrii contractilitii uterine i bunei
perfuzii placentare (relaxarea musculaturii netede).
terul !i placenta sunt surse importante de oxid nitric.
Creterea producer de NO a nveu couu este stmuat de ceue
nfamator mgratoare. Maturarea cervca este un proces de tip inflamator
(-+Malisz& ;arfield& 1''I).
A? prezint proprieti proinflamatorii profunde& care au fost implicate n
reacia de aprare& citotoxicitatea inflamaiilor acute i cronice& apoptoz
(apoptoza are rol n maturarea cervical).
n maturarea cervca sunt mpcate ctoknee proinflamatorii, %F1& 4A6 a&
%FI.
A? reprezint mediatorul metabolic final al cascadei maturrii cervicale,
IL1 IL8 TBFa
ampfcarea ccooxgenaze
PGE
permeabtate vascuar
Concuz practce:
admnstrarea oca de donator de NO pentru maturare
administrarea de in+ibitori A? pentru tratamentul incompetenei cervicale.
O5a!
ovuaa este bocat; maturarea unor no focu este excus
corpu progestatv, devent gestatv, secret E P pn cnd aceast
funce este preuat de pacent
a sfrtu un a I-a, taa corpuu gestatv se dubeaz repreznt 1/3
dn voumu ovaran tota; uteror, regreseaz
procesele de luteinizare pot fi observate i n cursul sarcinii$ ele
intereseaz teaca intern a foliculilor oprii n diferite stadii evolutive&
form#nd aa numita gland interstiial.
T!o.0&
sufer un fenomen de fraconare vertcazare
congestie& eventual mici zone de decidualizare (la nivelul mucoasei).
Liga.&(%&
gamentee rotunde se hperpazaz (dametru a|unge a 1-2 cm)
poza se vertcazeaz
ligamentele utero*sacrate nregistreaz aceleai modificri.
Gla("&l& .a.a!&
cresc n voum, prn dezvotarea esutuu ganduar adpos
reeaua venoas superfca este vzb
pigmentarea areolelor se accentueaz& apar areole secundare
gandee sebacee se hpertrofaz (tubercu Montgomery)
dup trimestrul %% poate fi observat scurgerea de colostru
uneor, n regunea axar pot f papate structur ganduare ectopce
(vestg embronare ce sufer aceea modfcr care nu trebue
confundate cu adenopata)
alveolele secretorii apar numai n timpul sarcinii. 9amificaiile canalelor
cresc numeric. 5mbele modificri sunt influenate de secreiile placentare
de E i : i sunt evidente spre sf#ritul sarcinii.
n utma parte a gestae prmee ze dup natere, secrea poart
denumrea de coostru (conne gobue pdce corpuscu de coostru).
Secrea actat se nstaeaz n prmee ze datort reducer tturor
crcuante de E P. Secrea este apocrn. Aveoee sunt destnse de
connutu actat.
Laptee este sntetzat a nveu ceueor aveoare pe baza eementeor
moecuare sangvne. Transferu precursoror n ceuee aveoare emnarea
consttuenor apteu n umcnu aveoar se reazez pe dverse c
(dfuzune smp, exoctoz, pnoctoz, cae paracelular).
%niierea i meninerea producerii laptelui depind de o serie de procese
controlate de complexe +ormonale,
mamogeneza (dezvoltarea glandei) E& ;8& 8:F :9F& E;6& %;61
actogeneza (iniierea secreiei lactate) 8:F& insulina& glucocorticoizii&
+ormonii tiroidieni
gaactopoeza (meninerea secreiei) stimulat de actul suptului i :9F& cel
mai important +ormon galactopoietic& secretat n cantiti crescute n
sarcin
gaactokneza (eliberarea secreiei), cel mai important +ormon este ?G4&
care stimuleaz contracia celulelor mioepiteliale perialveolare.
T&g$.&(%&l&
pgmentare caracterstc (datorat aMSH) a nveu: snor vuve,
ombcuu, ne medane abdomnae, fee
esutu grsos subcutanat se dezvot; vergetur
glandele sebacee i sudori pare au activitate crescut
ertem pamar teangectaz (fa, porunea superoar a toraceu,
membree nferoare)
a nveu tegumenteor muchor pernea ct vuvar, datort
creter vascuarzae hpereme, con|unctvu oca, abundent, devne
pgmentat are o conssten moae
vagnu este congestonat canotc (semnu Chadwck)
p8*ul vaginal este acid ()&1*1&1).
DIAGNOSTICUL DE SARCIN
Sarcna repreznt o stare fzoogc dar poate f marcat de rscur att pentru
mam ct pentru ft.
7tabilirea diagnosticului de sarcin este un act medical important ce implic
responsabilitate i competen. :recizarea existenei sarcinii poate fi crucial
pentru evitarea expunerii ocazionale a ftului la aciunea agenilor fizici sau
c+imici teratogeni& rezolvarea la timp a situaiilor anormale (sarcina ectopic de
exemplu)& asigurarea unei evoluii favorabile a gestaiei sub supraveg+ere.
"valuarea iniial c#t mai precoce constituie elementul de baz al consultaiei
prenatale de calitate.
Interogatoru, examenu cnc atent snteza dateor obnute furnzeaz
dagnostcu corect orenteaz conduta. Examenee paracnce competeaz
magnea cnc.
Durata norma a gestae a speca uman este cuprns ntre 259 294 ze
(37-42 sptmn, cacuat dn prma z a utme menstrua, deoarece
momentu concepe nu poate f aprecat exact); durata mede este de "I zile
(/ sptm#ni).
Elementele clinice de diagnostic difer n cele ) trimestre ale sarcinii. 2n prima
jumtate a gestaiei semnele sunt predominant materne i diagnosticul
prezumptiv. 2n a "*a jumtate a sarcinii exist semne fetale iar diagnosticul este
de certitudine.
DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCIN N PRIMUL TRIMESTRU
60!i.&l& 78 )*0%*.9(i:
Interogatoru constituie debutul oricrui examen obstetrical& indiferent de
v#rsta sarcinii. 2n primul trimestru furnizeaz,
informaii generale * date personale& antecedente personale fiziologice i
patologice& antecedente obstetricale i +eredo*colaterale semnificative&
date despre partener& istoric contraceptiv
informaii importante pentru diagnostic ,
amenoreea - smptom cardna a o femee de vrst reproductv.
Este un semn cnc vaoros numa n conde une pacente cu
menstrua reguate care poate precza cu exacttate data utme
menstrua. La femee cu ccur menstruae nereguate nu este un semn
pe care se poate conta.
Absena menstruaor este determnat de secrea crescut de E P,
produ de corpu utea.
A factor ce pot determna amenoree pot crea confuz de dagnostc:
str emoonae, bo cronce, opoz, medcae dopamnergic& afeciuni
endocrine.
Exist autori care susin c n sarcin& pe fondul de amenoree& pot aprea
mici +emoragii genitale ocazionale. <ajoritatea opiniilor consider c
s#ngerrile n timpul sarcinii trebuie privite ca anormale i necesit
examen de specialitate.
modificri la nivelul snilor * discret cretere n volum& senzaie de
tensiune mamar& mastodinie sub forme diferite (nepturi& durere franc)&
determinate de rspunsul ductelor i acinilor la tabloul +ormonal de
sarcin$
tulburri neuro-vegetative
* dgestve: saoree, prozs, greur nsote sau nu de vrstur
matnae, fr egtur cu ngesta de amente, modfcr de apett , de
gust mros, preferne amentare deosebte; stre emetce sunt un
smptom comun n sarcn (prezente a peste 50% dn cazur), apar n
sptmne 6-8 sunt ma ntense n ntervau 8-12 sptmn, sunt
ma severe dmneaa dar pot aprea orcnd, eventua precptate de
mrosur netoerate; n mod norma dspar spontan dup 12-14
sptmn, persstena or dup prmu trmestru are semnfcae pato-
ogc; exagerarea acestor smptome poate f un semn sugestv pentru
sarcna moar sau mutp;
* urnare: poakure durn nocturn (determnat de presiunea
uterului n cretere asupra vezicii urinare)$
* nervoase, labilitate neuro*psi+ic& somnolen diurn sau insomnie
nocturn& iritabilitate sau oboseal excesiv.
I()0&/ia
facesuu poate constata dscret pgmentare a nveu pomeor
perorbtar (debutu coasme gravdce) dar este, de obce, pun
reevant n prmu trmestru de sarcn
snor: ntensfcarea oca a crcuae sangune nduce angor|area
mamar evdenerea veneor (reeaua venoas Haer); dup
sptmne 8-10 se remarc apara tubercuor Montgomery (gande
sebacee hpertrofate ca rspuns a stmuu hormona), hperpgmentare
dscret a areoeor mamare
abdomenului, pigmentare mai accentuat a liniei mediene& discret
deformare deasupra simfizei pubiene (uterul gravid)& evident doar spre
sf#ritul primului trimestru (dup sptm#na 1")& la persoanele cu perete
abdominal subire.
Pal0a!&a o;)%&%!ial*
sn de conssten ganduar, eventua apara de coostru a
exprmarea mameoaneor
uterul gravid identificabil din sptm#na 1" ca o formaiune globuloas pe
linia median& de consisten pstoas& cu volum variabil& ce poate fi
apreciat prin msurarea cu banda metric de la marginea superioar a
simfizei pubiene (uterul crete n sarcin cu cea / cm pe lun& nc#t la
sf#ritul primului trimestru limita sa superioar este la aproximativ 1" cm
deasupra simfizei pubiene).
E<a.&($l 5agi(al $ 5al5&l&
pgmentarea perneuu determnat de excesu meanc, constatat a
nspeca vuvar nante de pasarea vaveor
cooraa voacee a mucoaseor vuvo-vagna exocervca (semnu
|acquemer-Chadwck)
colul uterin discret mrit de volum& cu imbibiie edematoas& orificiul
extern al colului circular la nulipare sau n fant transversal la multipare.
E<a.&($l 5agi(al "igi%al o.;i(a% $ 0al0a!&a a;"o.i(al* (efectuat
dup golirea prealabil a vezicii urinare) furnizeaz cele mai importante semne
utile pentru diagnostic,
cou utern uor mrt de voum, de conssten moae (asemnat cu cea
a buzeor, comparatv cu cea a carta|uu naza n afara sarcn, semnu
Tarner)
stmu ramot, ma moae dect cou, permte baansu corpuu utern n
raport cu cou (semnu Hegar sau Csemnul balamaleiN),
corpul uterin cu dimensiuni crescute (volum variabil n raport cu v#rsta
sarcinii)& cu modificri de form& palpabil prin fundurile de sac laterale ca
o formaiune globuloas (semnul Aoble)& de consisten pstoas*elastic
(presiunea n peretele uterin este asemnat cu cea ntr*un bloc de unt&
semnul @onnaire)& contractil (de la > sptm#ni& semnul :almer)$ p#n n
sptm#na a 1*a se mai poate constata
atatea coarnelor uterine determinat de grefarea sarcinii la nivelul unuia
din ele (semnul :iscacecE)& interval dup care creterea uterin devine
simetric$ uterul gravid poate fi prins la compresiunea uoar ntre
degetele examinatorului& spre deosebire de situaiile din afara sarcinii c#nd
uterul are tendina s alunece dintre degetele examinatorului Cca un
s#mbure de cireaD (semnul 8oltzapfel).
Amenoreea semnee obectve, constatate prn examenu vag na dgta
combnat cu paparea abdomna, sunt cee ma mportante date pentru
prezuma de dagnostc de sarcn n prmu trmestru.
Dificultile de diagnostic sunt posibile $n primele sptm#ni, explicabile de
faptul c uterul este $nc un organ pelvin. 9epetarea examenului la interval de
1*" sptm#ni poate aduce informaii mai sigure. Erorile pot fi i rezultatul unui
examen incomplet& rapid sau far experien.
Diag(o)%i$l "& )a!i(* '( 0!i.$l %!i.&)%!$ &)%& "oa! "& 0!o;a;ili%a%&&
diagnosticul diferenial i explorrile paraclinice se impun pentru concluzii
clare.
Diag(o)%i$l "i-&!&(/ial.
Amenoreea de sarcn va f dferenat de stua traduse prn acea
smptom:
amenoreea dn prepubertate sau premenopauz (clasic numit Camenoree
l*iipei*+ormonalD)& explicat de dezec+ilibrul +ormonal la aceste extreme
de v#rst fertil$ lipsesc celelalte semne subiective de sarcin& uterul este
de volum& form i consisten normale
amenoreea de actae
amenoreea din strile de anorexie sever
amenoreea-gaactoree iatrogen indus de tratamente prelungite cu
fenotiazine& rezerpine& metildopa& antidepresive& +aloperidol& opiacee&
contraceptive orale
amenoreea secundar de cauze hpotaamce, hpofzare, ovariene&
uterovaginale.
:alparea uterului gravid ca o formaiune suprasimfizar trebuie difereniat de,
fbromomu utern - amenoreea psete, smptomu caracterstc este
metroraga, psesc ceeate semne subectve de sarcn, corpu utern
este mrt de voum dar are contur boseat, nereguat conssten dur.
Confuze sunt posbe n cazu fbromuu de voum redus, fr
smptomatooge cnc, sau cu degenerescen edematoas care
determn scderea consstene
tumor ovarene (chst, fbrom ovaran) care, prn creterea n voum, se
paseaz pe na medan mpng uteru atera. Corpu utern este de
voum, form conssten normae, psesc semnee subectve
obectve de sarcn
anexita * formaiune palpabil laterouterin& sensibil& cu tablou paraclinic
inflamator$ lipsesc semnele de sarcin
sarcna ectopc necompcat - formaune papab ateroutern, cu
contur mprecs, obong, sensb; poate preta a confuz cu att ma
mut cu ct pot exsta semne de sarcn, amenoree de scurt durat sau
nereguart menstruae recente, uteru este uor mrt de voum
moae datort contextuu hormona a str de gestae; testee
paracnce de aborator utrasonografa (absena connutuu utern)
sunt absout necesare pentru carfcarea dagnostcuu
sarcina molar i forma malign a bolii& corioepiteliomul * exist fondul
de amenoree pe care survin metroragii& semnele subiective de sarcin pot
fi exacerbate& uterul este mrit de volum discordant fa de durata
amenoreei i exagerat de moale$ datele de laborator (8-; cu valori foarte
mari) i examenul ecografic (imagini veziculare n cavitatea uterin) se
impun pentru diagnostic
hematocopos (acumuarea sngeu menstrua n vagn datort
mperforae hmeneae) - nterogatoru reev date ute (pacent a
vrsta adoescene, far menstrua prezente, cu smptomatooge
dureroas abdomna ccc exacerbat progresv n utmee 2-3 un,
eventua retene urnar prn compresune); suprasmfzar se papeaz
uteru mrt de voum, dureros; Ia nspeca vuvar se constat
mperforaa hmenea
+ematometria (acumularea s#ngelui menstrual n uter& expli cat prin
obstrucie la nivelul colului)$ semnele subiective de sarcin lipsesc& uterul
este mrit de volum i dureros$ la examenul vaginal cu valvele se constat
stenoza cervical (col cicatricial dup diatermo*coagulare profund&
conizaie sau biopsie cervical)
metrta - nfamae sever a corpului uterin manifestat prin dureri&
metroragie& tablou paraclinic inflamator$ uterul este de volum normal sau
discret mrit& foarte sensibil la palpare
gobu vezical * vezica urinar palpabil suprasimfizar poate preta la
confuzii de diagnostic& de aceea evacuarea vezicii nainte de examenul
genital este obligatorie.
Smptomee generae trebue difereniate de cele din boli digestive& sindrom
premenstrual& sarcina Cnc+ipuitD (pseudocOesis)$ lipsesc semnele uterine de
sarcin.
Diag(o)%i$l 0a!ali(i. Explorarea paraclinic poate facilita diagnosticul
corect de sarcin n primul trimestru i poate elimina elementele de diagnostic
diferenial.
Se utzeaz * testele de sarcin:
boogce
munoogce
radomunoogce
utrasonografa
radografa connutuu uterin
T&)%&l& "& )a!i(*
Reaciile biologice sunt catatve canttatve. Prncpu acestor reac are a
baz demonstrarea prezene une cantt crescute de gonadotrofn coronc
uman (HCG) n seru sau n urna feme gravde, obectvat prn modfcre
nduse tractuu genta a anmaeor de aborator a care s-au n|ectat aceste
produse; n utmu tmp au fost nocute cu reac munoogce, mut ma
sensbe, rapde cu costur reduse.
Reace catatve au fost utzate dn an '30 (n 1926 Aschem Zondeck au
constatat propretatea HCG de a nduce modfcr ae organeor gentae a
anmaee de aborator). -au perdut dn nteres datort dfcutor egate de
procurarea anmaeor pentru testare a ntervauu mare de tmp n care se
obn rezutatee, n prezent fnd practc abandonate. Pentru nteresu storc
enumerm:
reaca Aschem-Zondeck (foosete orceu feme mpuber a care se
urmrete, a 4 ze de a n|ectarea urne ftrate, apara de focuu
ovaren matur)
reaca Ga-Mann (utzeaz broscou Rana escuenta: n cazu
prezene HCG a concentra de 2.000-15.000 UI/1 n urna n|ectat n
sacu mfatc dorsa se poztveaz dup 2-3 ore, obectvat prn apara
de spermatozoz)
reacia @rouc+a*7immonet*8inglais (testeaz oricelul mascul la care
veziculele seminale devin de 1*> ori mai mari dup injectarea urinii cu
8-;)
reaca Fredman-Broucha (foosete epuroaca impuber& apreciaz
apariia foliculilor ovarieni la /I ore dup injectare)
reaca Reprch (urmrete apara congeste ovarene la obolan femei).
4estele cantitative se bazeaz pe acelai principiu& n plus dozeaz 8-;
utiliz#nd animalele de laborator.
9ezultatele folosesc ca msur unitatea*animal (cantitatea mi nim de
gonadotrofin uman ce determin reacia animalului testat). -oncluziile sunt
puin precise i dificil de obinut. -a i testele calitative& i cele cantitative sunt
desuete.
Reaciile imunologice se bazeaz pe proprietile antigenice ale proteinei
polipeptidice 8-;. <etodele de testare utilizeaz aglutinarea direct sau
indirect a +ematiilor sensibilizate sau a particulelor de latex.
Tmpu de reace varaz ntre 2 mnute 2 ore ar sensbtatea ntre 250-
3500 mU HCG/m, dfert n funce de produsu ana zat. Cee ma mute teste
munoogce se poztveaz a 4-7 ze dup absena menstruaei la data
ateptat.
5curateea rezultatelor poate fi alterat n situaii particulare, proteinurie& boli
imunologice& reacie ncruciat cu F8 secretat n cantiti crescute (stimularea
lobului anterior al +ipofizei& tranc+ilizante& antipsi+otice).
Dozarea radioimunologic a HCG este o anaz ce poate depsta foarte
precoce prezena sarcn n organsmu feme, are mare sensbtate
specfctate.
Determn fracunea HCG, evtnd reace ncrucate cu LH erore dn
aceast cauz. Testarea subunt a HCG are cea ma mare acuratee pentru
dagnostcu precoce de sarcn. Este o anaz mportant n cazu sarcn
ectopce necomplicate (permite diagnosticul i eventual tratamentul medical&
conservator).
Faboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte sczute& de numai "*/
m3 8-;(ml. 5naliza este precis iar studiul n dinamic al rezultatelor poate fi
util pentru a testa viabilitatea sarcinii la debut i normalitatea evoluiei sale.
n prmee sptmn de sarcn creterea secree de HCG este progresv,
ma mportant dup zua 45 atnge vaoarea maxm aproximativ la >*>1
zile dup concepie& c#nd nivelele serice ajung la 1. * 1. m3(ml.
0alorile rm#n crescute Cn platouD p#n n ziua I& dup care ncep s scad
lent. Aivelul 8-; continu s se reduc progresiv n trimestrele %% i %%% iar
dup "1*"/ zile de la terminarea sarcinii revin la valorile din afara strii de
gestaie (1 m3(ml).
7*a ncercat standardizarea unor curbe de regresie p#n la dispariie a valorilor
8-;& dup sarcina normal& pentru a putea urmri evoluia n situaii
particulare (sarcin molar& avort n trimestrul %%).
Determinarea radiologic a receptorilor HCG este alt analiz imunologic ce
testeaz radiologic situsurile receptorilor 8-; bazat pe un mecanism de legare
competitiv. Este posibil determinarea unor nivele foarte sczute de 8-; ("
m3) dar pot exista erori prin reacie ncruciat cu F8.
Testele personale de sarcin !ome pregnancy tests) se bazeaz tot pe reacii
imunologice& sunt rapide dar marcate de aceleai dezavantaje ale reaciilor
ncruciate$ n plus& erorile de interpretare sunt frecvente. .etecteaz 8-; n
proba biologic (prima urin de diminea). Testul pozitiv (sarcin prezent)
este indicat printr-o modificare de culoare sau un alt semnal de confirmare.
"ltrasonografia este una dntre cee ma ute metode pentru dagnostcu
precoce, determnarea vrste gestaonae i monitorizarea sarcinii.
4e+nica este simpl i relativ puin costisitoare& ofer rezultate uor de
interpretat de profesioniti& este inofensiv pentru mam i pentru ft. .in
aceste motive examinarea ultrasonografic este larg folosit.
n primul trimestru de sarcin ecografia are o valoare deosebit deoarece poate
pune n eviden elementele ovulare din sptm#nile /1 de gestaie& atunci c#nd
examenul clinic nu aduce informaii utile pentru stabilirea diagnosticului. Fa J*
I sptm#ni& activitatea cardiac poate fi detectat$ la '*11 sptm#ni& n
conturul sacului ovular devine evident butonul embrionar$ n sptm#nile 1"*1)&
poate fi vizualizat extremitatea cefalic a embrionului. Fa 1)*1/ sptm#ni&
ultrasonografia poate identifica malformaii letale grave (anencefalia).
Studu morfoogei sacului ovular i structurilor embrionare precum i
urmrirea activitii cardiace pot furniza precoce date n legtur cu viabilitatea
sarcinii i normalitatea evoluiei n timp.
7ituaii particulare precum sarcina gemelar& sarcina ectopic. 7arcina oprit n
evoluie& sarcina molar& anomaliile de cretere sau de morfologie fetal&
beneficiaz n mod real de aportul diagnostic al ultrasonografiei.
Radiografia coninutului uterin
Este extrem de rar utilizat n timpul sarcinii datorit riscului teratogen al
razelor G asupra produsului de concepie.
DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCIN N TRIMESTRUL II
6)*0%*.9(il& 7=#1>:
I(%&!oga%o!i$l precizeaz,
amenoree cu durat ma mare de 16 sptmn
creterea progresv de voum a abdomenuu
perceperea prmeor mcr fetale& diferit n funcie de paritate
(multiparele la 1J*1I sptm#ni de amenoree iar nuliparele mai t#rziu& la
1'*" sptm#ni).
I()0&/ia
faciesului: cloasma (masca gravidic) reprezentat de +iperpigmentarea
frunii& pomeilor& regiunii periorbitare& evident mai ales la persoanele cu
pigment intens (brunete)& intensificat de expunerile la soare
s#nilor, reeaua venoas 8aller bine reprezentat$ tuberculii <ontgomerO
evideni& +iperpigmentarea areolelor mamare primare& apariia areolelor
secundare sub forma unor zone radiare brune n jurul areolelor primare&
eventual prezena de vergeturi (modificri ale colagenului ca rspuns la
adrenocorticosteroizi) sub forma unor mici benzi asemntoare cu esutul
cicatricial& alb*sidefii (de la sarcinile anterioare) sau violete (recente)
abdomenului, mrirea de volum determinat de o formaiune rotund ce
proemin n etajul inferior al abdomenului i depete ombilicul la
sf#ritul trimestrului %% (uterul gravid)& pigmentarea accentuat a liniei
mediene supra i subombilical (linia nigra)& deplisarea moderat a
cicatricii ombilicale i pigmentarea ei& vergeturi pe flancuri i n 1()
superioar a coapselor& uneori circulaie colateral evident$ la inspecia
atent se pot constata deformri intermitente ale peretelui abdominal
asemntoare celor induse de undele peristaltice (micrile active ale
ftului n uter).
Pal0a!&a o;)%&%!ial*
sn de conssten ganduar, apara pcturor dc coostru a
exprmarea mameoaneor, semn caracterstc sarcn
abdomenu ocupat de o formaune gobuoas ce devne, a sfrtu
trmestruu II, ovoda, cu conturu reguat, de conssten rentent,
pstoas, contract (uterul gravid).
-ontractilitatea& perceput la palpare sub forma modificrilor intermitente de
tonus ale peretelui uterin& este o caracteristic extrem de important pentru
diagnosticul pozitiv n acest trimestru& fiind specific uterului gravid. 7pre
deosebire de cele din travaliu& contraciile uterine din cursul sarcinii sunt
parcelare& neregulate& nedureroase (contracii @raxton 8icEs)$ gravida nu le
contientizeaz& dispar la mobilizare sau dup exerciii fizice uoare.
nlimea uterului va fi apreciat prin msurarea cu banda metric& de la
marginea superioar a simfizei pubiene p#n la fundul uterului& fiind diferit n
raport cu v#rsta gestaional (" cm la "/ sptm#ni& "/ cm la "I sptm#ni).
3neori& la palpare se pot percepe micrile active ale ftului.
n trimestrul %% de sarcin se poate pune n eviden semnul balotrii abdominale
(imprim#nd peretelui uterin o micare brusc& se percepe deplasarea latului n
cavitatea uterin). Este un semn caracteristic pentru aceast v#rst gestaional&
justificat de volumul mare de lic+id amniotic& n raport cu dimensiunile nc
reduse ale ftului.
Ascutaa btor corduu feta (@-6) cu stetoscopul obstetrical monoauricular
este posibil din sptm#na "1 de sarcin. 6ocarul de ascultaie cu intensitatea
maxim trebuie cutat periombilical (nu are sediu fix la aceast v#rst de
sarcin). Frecvena normal a BCF este cuprins ntre 120-10 !ti pe
minut" 5lte caracteristici ale BCF normale, sunt ritmice& grupate c#te dou&
asemntor cu btile unui ceasornic& prima btaie fiind mai intens.
E<a.&($l 5agi(al $ 5al5&l& constat:
pgmentarea tegumentuu pervuvar
ntens coorae voacee a mucoaseor vuvo-vagna exocervca
colul uterin uor mrit de volum& cu imbibiie edematoas& orificiul extern
al colului circular sau n fant transversal& nc+is$ n aria sa dopul
gelatinos caracteristic sarcinii.
E<a.&($l 5agi(al "igi%al o.;i(a% $ 0al0a!&a a;"o.i(al furnizeaz date
importante pentru diagnostic,
cou utern uor mrt de voum, de conssten moae
corpu utern mrt de voum, cu mta superoar stuat subombca sau
depnd ombcu, varab, deasupra smfze pubene n funce de v#rsta
sarcinii (" cm la "/ sptm#ni& "/ cm n sptm#na "I)$ n acest interval
mrirea de volum este global& forma uterului din rotund devenind
ovoidal doar dup sf#ritul trimestrului %%$ consistena uterului este
pstoas iar tonusul uterin este mai ferm$ prin fundurile de sac laterale& la
imprimarea unei micri brute& se constat semnul balotrii vaginale.
.iagnosticul de sarcin n trimestrul %% se bazeaz pe date obiective (perceperea&
la palpare& a micrilor fetale i a contractilitii uterine& semnele balotrii
abdominale i vaginale& ascultaia @-6). .up " de sptm#ni de amenoree&
diagnosticul este de certitudine.
Diag(o)%i "i-&!&(/ial. Sunt pune stua care preteaz a confuz:
fbromu utern unc, dezvotat a fundu uteruu sau fbromomatoza
utern - amenoreea psete, metrorage sunt caracterstce, corpu
utern este mrt de voum dar de conssten dur, conturu su este
nereguat, nu sunt prezente semnee caracterstce sarcn de trmestru II
(contracttatea, baotarea, BCF); degenerescenta edematoas a noduor
fbromato, prn reducerea consstene, poate face dagnostcu dfc
chstu ovaran voumnos, cu dezvotare abdomna - cou corpu
utern sunt de voum conssten normae, semnee subectve de
sarcn psesc
micrile peristaltice ale anselor intestinale pot fi interpretate eronat ca
micri fetale$ examenul obiectiv elimin uor confuzia
gobu vezical voluminos.
Diag(o)%i$l 0a!ali(i
"ltrasonografia este un examen util n trimestrul %% de sarcine pentru c aduce
date precise cu privire la v#rsta gestaional& morfologia fetal& localizarea
placentei& profilul biofizic fetal.
Scoru biofizic fetal rezult din evaluarea a 1 elemente (activi tatea cardiac&
micrile respiratorii& micrile active ale trunc+iului i membrelor& volumul
lic+idului amniotic& non*stress test)& fiecare notate cu un punctaj ntre i "$ n
condiii optime acest scor este 1.
Aprecerea vrste gestaonae are fabtate optm a 20-28 sptmn (prn
msurarea dametruu bpareta, crcumferne abdomnae, ungm femuruu
corearea cu vaore standardzate). Msurtore n dnamc pot evaua ma
precs vrsta gestaona creterea feta.
Utrasonografa ofer o reprezentare bdmensona a structur or fetae.
Tehnce no pot urmr mcre acestor structur n tmp rea. Tehnca
Dopper poate aprecia fluxul sanguin n cordonul ombi lical i identifica feii cu
risc de nt#rziere n creterea intrauterin.
3ltrasonografia transabdominal i transvaginal ajut practi cianul n stabilirea
diagnosticul precoce al sarcinii i malformaiilor fetale (anencefalie&
+idrocefalie)& diagnosticul de sarcin molar& ectopic& multipl$ este util
pentru localizarea placentei i a anomaliilor de inserie& aprecierea volumului
lic+idului amniotic& supraveg+erea strii ftului& asistena procedeelor
terapeutice.
DIAGNOSTICUL DE SARCIN N TRIMESTRUL III
6)*0%*.9(il& 1?#@A:
Semnee cnce devn ma evdente pe msur ce vrsta gestaona
progreseaz; exst semne obectve de certtudne.
I(%&!oga%o!i$l relev,
amenoree cu durata ma mare de 28 sptmn
mrirea progresiv de volum a abdomenului
perceperea mcror fetae
senzaa de reaxare a gamenteor pevne, compresune n hpogastru
polaEiurie diurn i nocturn (determinat de compresiunea uterului gravid
asupra vezicii urinare).
I()0&/ia
faciesului: cloasma (masca gravidic) este evident& prezenta la majoritatea
gravidelor
s#nilor, cretere net n voum, reeaua venoas Haer evdent, tubercu
Montgomery prezen, hperpgmentarea areoeor mamare prmare,
exstena areoeor secundare, vergetur
abdomenului: mrrea de voum determnat de o formaune ovoda
(uteru gravd), hperpgmentarea ne medene supra subombca,
depsarea ccatrc ombcae pgmentarea e precum a ator
eventuae ccatrc, vergetur pe fancur n 1/3 superoar a coapseor,
crcuae coatera prezent; ntermtent, sunt evdente mcre actve
ae ftuu
organelor genitale externe: mbbe edematoas, pgmentare accentuat a
tegumentuu pervuvar
membrelor inferioare: eventual edem discret& circulaie venoas evident
sau varice& determinate de compresiunea exercitat de uterul voluminos.
Pal0a!&a o;)%&%!ial*
sn de consisten glandular& apariia de colostru %a exprimarea
mameloanelor$ este important aprecierea conformaiei mameloanelor i
evaluarea prognosticului de alptare$
n trimestrul %%% palparea obstetrical a abdomenului se execut dup
te+nica Feopold& n " etape,
* paparea superfca * are drept scop identificarea caracterelor uterului
gravid i palparea profund& ce pune n eviden polii fetali * la palparea
superficial se constat, abdomenul ocupat de o formaiune ovoidal& cu
axul mare orientat n sens cranio*caudal (n prezentaiile longitudinale)&
cu conturul regulat& de consisten ferm*elastic! renitent& contractil
(uterul gravid). 2nlimea uterului& apreciat prin msurare cu banda
metric de la marginea superioar a simfizei pubiene& variaz funcie de
v#rsta sarcinii ()" cm la )> sptm#ni& )1*)> cm la termen)
* paparea profund ncepe n hpogastru unde se dentfc (n
prezentaa cranan) o formaune rotund sau ovoda, de con-
ssten dur (osoas), cu conturu reguat suprafaa neted,
mobzab - pou cefac feta; n epgastru (a fundu uteruu) se
dentfc o at formaune, ma voumnoas dect cea papat n
hpogastru, cu conturu nereguat, de conssten nega (pr mo
aternnd cu pr dure) - pevsu feta; ntr-unu dn fancur (drept sau
stng) se papeaz un pan dur, convex, care face egtura ntre po
papa anteror - spatee feta; n fancu opus se dentfc pr mc
fetae.
5scultaia btilor cordului fetal (@-6) n trimestrul %%%& se realizeaz prin
plasarea stetoscopului monoauricular n focarul de maxim intensitate& care la
aceast v#rst de sarcin are sediu fix& la jumtatea distanei dintre ombilic i
spina iliac antero*superioar st#ng sau dreapt& de aceeai parte cu spatele
fetal.
E<a.&($l 5agi(al $ 5al5&l& constat aceleai modificri ca i n trimestrul
%%& dar mai evidente.
E<a.&($l 5agi(al "igi%al o.;i(a% cu 0al0a!&a a;"o.i(al* aduce
nforma n egtur cu orfcu extern a couu ar prn fundure de sac
vagnae dentfc prezentaa (desgur, cu aceea caractere constatate a
paparea profund n hpogastru).
Pe baza nterogatoruu dateor cnce obnute se poate formua corect
compet dagnostcu de sarcn a termen, ce trebue s ncud: gestaa - G
(numru tota de sarcn, ndferent de evoua or, ncusv sarcna actua),
partatea # P (numru de sarcn care au ntrat n trmestru a III-ea, dec
sarcna prezent), vrsta sarcn cacuat n sptmn (sptmn mpnte
pn n momentu dagnostcuu), date despre ft, starea membraneor,
eventuala patologie asociat sarcinii. 6iecare din elementele diagnosticului
clinic trebuie susinut.
Exemplificm, %%% ; * trei gest (un avort i o natere n antecedente i sarcina
actual)& %% : * secundipar (naterea anterioar i sarcina prezent care a intrat
n trimestrul %%%)& sarcin de )' sptm#ni (mplinite n momentul
diagnosticului)& ft viu (micri fetale declarate de gravid i constatate la
palparea superficial& @-6 percepute ascultatoric)& unic (un singur pol cefalic i
un singur pol pelvin identificate la palparea profund& un singur focar de
ascultaic a @-6). 2n prezentaie cranian (la palparea profund n +ipogastru i
prin E0. s*a identificat un pol cu caractere de craniu fetal)& poziie ?%75
(spatele fetal n flancul st#ng& @-6 la jumtatea liniei spino*ombilicale st#ngi)&
membrane intacte (nu exist istoric semnificativ pentru suspiciunea de ruptur a
membranelor& E00 nu evideniaz lic+id amniotic n vagin).
A0!&i&!&a 59!)%&i g&)%a/io(al& +i "a%&i 0!o;a;il& a (a+%&!ii 6DPN:
Eementee cnce pe baza crora se poate calcula v#rsta sarcinii n sptm#ni,
prima zi a ultimei menstruaii (n contextul unor menstruaii regulate i
precizat corect)& la care se adaug numrul de sptm#ni p#n n
momentul diagnosticului
data perceper de ctre gravd a prmeor mcr fetae, enunat
precs, ca dat caendarstc; acest moment corespunde vrste
gestaonae de cea 18 sptmn a mutpare aproxmatv 20
sptmn a prmpare
nmea uteruu, msurat cu pangca metrc de a marg nea
superoar a smfze pubene; cunoscut fnd c uteru gravd crete cu
aproxmatv 4 cm pe un, exst coresponden cu vrsta sarcn (20 cm
a 24 sptmn, 30 cm a 34 sptmn, 35-36 cm a termen).
Este foarte mportant ca ntre cee 3 eemente s exste concordan. nmea
uteruu este eementu obectv, dec ce ma vaoros pentru cacuu vrste
gestaonae, ns pot exsta stua care s genereze confuz (ntrzere de
cretere feta, ft de voum redus, ogoamnos). n astfe de cazur, aportu
examenuu utrasonografc este extrem de util.
.ata probabil a naterii se poate aprecia tiind c gestaia la specia uman
dureaz& n medie& / sptm#ni calculat din prima zi a ultimei menstruaii.
Regula #aegele de calcul a datei probabile a na$terii valabil numai
pentru ciclurile de %& zile'( se scad ) luni din luna *n care a avut loc
ultima menstruaie $i se adun apoi +. Exemplu, data ultimei menstruaii
(3<) " iulie 1''I * data probabil a naterii (.:A) "J aprilie 1'''.
Exist calendare gestaionale create special pentru a facilita acest calcul.
Diag(o)%i$l "i-&!&(/ial.
n trmestru a II-ea de sarcn semnee cnce obectve ofer dagnostcu de
certtudne, ca urmare stuae confuze sunt extrem de rare. Se accept
dferenerea de,
fibromiomatoza uterin, uterul este voluminos& dur& cu suprafaa boselat&
exist metroragii& lipsesc semnele de certitudine ale sarcinii (micrile
active ale ftului& contractilitatea uterin& ascultatia @-6& palparea polilor
fetali)
c+istul ovarian voluminos plasat pe linia median, uterul de volum& form
i consisten normale& lipsesc semnele caracteristice sarcinii.
Diag(o)%i$l 0a!ali(i
"ltrasonografia este util n acest trimestru pentru evaluarea creterii i
studiul morfologiei fetale& aprecierea volumului de lic+id amniotic i a
greutii ftului& monitorizarea activitii cardiace& localizarea placentei i
(dup unele opinii) aprecierea gradului de maturi tate placentar.
Este de remarcat c n trimestrul %%% de sarcin aportul ultrasonografiei n
aprecierea v#rstei gestaionale este mult mai puin important dec#t n
trimestrul %% (fiabilitatea este redus).
,onocardiografia nregistreaz frecvena i ritmul btilor cordului fetal.
-.amenul radiologic al coninutului uterin se poate executa n situaii de
necesitate numai dup v#rsta gestaional de )> sptm#ni& c#nd riscul
iradierii poate fi acceptat.
Teste prenatale ce trebue ndcate de rutn: anaza sngeu (grup
sangun, Rh, Hb, Ht, gceme, serooge sfs, antcorp ant-
toxopasmatc); anaza sumar a urn; ctooga cervco-vagna;
msurarea tensun arterae. n stua partcuare se recomand teste
specae.
FIZIOLOGIA NATERII
Naterea norma repreznt un fenomen deosebt de compex, predetermnat.
Actu nater presupune o succesune ordonat de procese nterdependente,
fenomene mecance, dnamce, bofzce metaboce, toate fnd necesare
pentru a reaza expuza ftuu a termen sau aproape de termen cu
traumatsm mnm matern feta.
74 Deter"ini#"ul na$terii
Au fost propuse mutpe teor care s expce secvenatatea evenmenteor
ce cumneaz cu decanarea spontan a travauu a speca uman ns
mecansmu ntm (ce endocrne metaboce) nu este compet cunoscut.
Cee ma mute opn sugereaz c att organsmu matern ct ftu
pacenta contrbue n ega msur a acest proces. Exist o multitudine de
factori materni i fetali ce interacioneaz i regleaz mecanismele ce au ca
rezultat parturiia. ? posibil clasificare ia n considerare " categorii,
-a%o!i "& i(i/i&!&
-a%o!i o.0l&.&(%a!i 6a"B$5a(/i )a$ $ !ol "& )$0o!%&!i:4
Fa%o!i "& i(i/i&!&
O.itocina (OXT) eliberat de neuro+ipofiz este& probabil& cel mai important
factor cu rol n iniierea naterii. .ei datele sunt incomplete& se consider c nu
este necesar o cretere spectaculoas a secreiei n s#ngele matern& concentraia
seric constant a +ormonului la un anumit nivel (c+iar moderat) ar avea efect
permisiv pentru instalarea travaliului. .eclanarea spontan a naterii este
corelat cu anumite modificri ale naturii sau(i intensitii contraciilor uterine
la sf#ritul gestaiei& fenomene n care ?G4 intervine esenial& n special prin
creterea aciunii contractile& posibil prin creterea numeric a ?G4*9.
Odat naterea decanat, crete semnfcatv nveu OXT n sngee matern,
n speca n peroada a 2-a a nater. Aadar, OXT are ro mportant n
dezvotarea une actvt contracte uterne susinut i din ce n ce mai
intens.
Aumrul receptorilor pentru ?G4 n miometru crete evident n cursul
travaliului. 6ormarea receptorilor ?G4 n fibra miometrial este dependent
+ormonal, E stimuleaz sinteza& : are aciune in+ibitorie.
/rostaglandinele %P&'. Att PGE
2
ct PGF
2
stmueaz contracttatea uteruu
gravd. Acdu arahdonc este precursoru necesar snteze PG este stocat sub
form esterfcat n coron amnos. Fosfopaza A
2
este enzma ce ebereaz
acdu arahdonc dn forma sa de depozt, astfe devennd dsponb pentru
snteza PG. Actvtatea fosfopaze A
2
este sub nfuena hormonor steroz, E
P.
Rou chee a produce de PG ca nator a nater este mut dscutat de nu
a fost car dovedt a speca uman. Stmuarea actv t contracte
mometrae este rezutatu nteracun dntre OXT PG. Snteza crescut de
PG F
2
este responsab de asgurarea progresuu nater, odat nat prn
ntervena OXT.
Acunea PG asupra proteneor contracte dn ceuee muchuu neted este
dependent de transportu Ca
2+
prn membranee pasmatce ae organteor
ntraceuare.
Este posb ca prostagandnee s fe medator esena a efecteor OXT
asupra uteruu, s ab un ro permsv. n pus, PG OXT aconeaz snergc
nhbnd egarea onor de Ca
2+
n ceuee mometrae, crescnd astfe nveu
Ca
2+
liber intracelular i activ#nd contractilitatea.
Este interesant c administrarea la femeile gravide a unor doze importante de
aspirin (un in+ibitor de :;) are ca rezultat prelungirea gestaiei. 7tudii
experimentale au demonstrat acelai efect dup admi nistrarea prelungit de
indometacin (in+ibitor de :;*sintetaz). 5ceste observaii susin importana
rolului formrii :; ca iniiator al contractilitii miometriale.
,ormarea 0onciunilor permeabile (|P) n mometru pare a f esena pentru
nerea travauu, fnd responsab de sncronzarea persstena actvt
uterne.
Ceuee comunc ntre ee a nveu unor zone specazate de contact numte
|oncun ceuare. Acestea consttue adevrate canae membranare
nterceuare. Au fost descrse 3 tpur funconae de astfe de egtur:
|oncun de aderen (desmozom, hemdesmozom)
jonciuni impermeabile (etane i septate)
|oncun comuncante (|oncun permeabe snapse).
Ceuee muchuu neted utern sunt dspersate n materau extraceuar
compus n prncpa dn fbre de coagen care aconeaz ca tendoane
ntramuscuare. |esutu de egtur ntegreaz fora contract generat n
ceuee muscuare ndvduae. Conexune nterceuare sunt posbe prn
formarea de |oncun permeabe n muchu utern.
|P (,gap-|unctons") sunt compuse dn agregate de protene au rou unor zone
dferenate ae membraneor pasmatce ae ceue or adacente, specazate
n factarea dfuzun onor moecue or mc de a o ceu a ata, pe c
de rezsten sczut, permnd cuparea eectrc metaboc. ntre ceue
se reazeaz astfe ar extnse de rezsten |oas, permsve pentru
propagarea nformae eectrce. Aceste contacte ntre ceue facteaz
conducerea stmua or eectrc fzoogc n cursu travauu, generaznd
starea de contracttate.
Peroada premergtoare decanr nater se caracterzeaz prn creterea
numruu |oncunor prn ampfcarea ungm or.
Apara |P are ro mportant n sncronzarea coordonarea actvt
mometrae n tmpu nater. |P ntervn n procesu de datae a couu.
Absena formr |P pe parcursu gestae poate menne muchu ntr-o stare
de nactvtate, asgurnd durata norma a evoue sarcn. Mecansmu prn
care este stmuat formarea |P a termen nu este n ntregme cunoscut.
Fa%o!i o.0l&.&(%a!i
Hormonii steroizi (E P) sunt factor extrem de mportan, responsab de
modfcre structurae funconae ae uteruu n cursu gestae
travauu.
Este un fapt demonstrat c E controeaz formarea proteneor muscuare a
ceor dn |oncune permeabe.
Prn urmare, E P pot nfuena drect apara |oncunor permeabe n
mometru prn regarea sntezeor protece. E au ro stmuator ar P nhb sau
ntrze formarea |P.
Indrect, E P pot determna numru |P prn controu snteze PG n sarcn
pe parcursul travaliului.
E regleaz permeabilitatea membranelor celulare pentru ionii implicai n
excitabilitatea electric miometrial& stimuleaz formarea receptorilor pentru
?G4& intervin n sintezele enzimatice i n procesul de maturaie cervical.
%mplicarea : n determinismul naterii este un subiect controversat. <ult timp :
a fost considerat C+ormonul sarciniiNN& implicat n meninerea evoluiei gestaiei
p#n la termen. 9olul su este& probabil& mai important n contextul interaciunii
cu E. 5u fost propuse teorii ce susin c scderea nivelului : ar fi un factor
important n iniierea travaliului. Este posibil ca : s in+ibe activitatea
fosfolipazei 5
"
p#n n apropierea sf#ritului duratei normale a gestaiei. Fa
termen& scderea nivelului : ar avea ca rezultat creterea activitii acestei
enzime i conversia acidului ara+idonic n :;E
"
i 6
"
& cu efect de inductori ai
contractilitii miometriale. 7tudii experimentale sunt n curs dar rezultatele nu
au fost extrapolate la specia uman.
Glandele suprarenale fetale. Este cunoscut gestaia prelungit la gravidele cu
fei anencefali sau +ipoplazic a glandelor suprarenale& aspect ce a condus la
ipoteza rolului suprarenalelor fetale n parturiie. Fa specia uman ftul prezint
+ipertrofie suprarenalian& n plus exist o producie din ce n ce mai important
de +ormoni steroizi cu -' (n special de+idroepiandrosteron*sulfat) la nivelul
suprarenalelor fetale. 5ceti compui reprezint precursorii produciei
placentare de estrogeni (iniial estradiol i indirect estriol). Estrogenii
stimuleaz sinteza de fosfolipide i circuitul lor& nivelele de ncorporare a
acidului ara+idonic n fosfolipide& biosinteza prostaglandinelor i for marea
lizozomilor n endometru. 5ceste efecte metabolice ale estrogenilor pot fi
eseniale n cadrul evenimentelor ce pregtesc procesul normal al parturiiei.
7tudii experimentale au demonstrat c la unele specii animale suprarenala fetal
emite un semnal secretor implicat n declanarea travaliului. Fa feii umani s*a
constatat o cretere a nivelelor plasmatice de cortizol& .8E5 i .8E5*7 n
special la debutul naterii& ns nu este clar dac aceast intensificare a secreiei
este datorat stress*ului indus de contraciile uterine sau un semnal endocrin ce
anticipeaz parturiia.
1li #actori en$ocrini complementari (relaina, an!iotensina ll) n cursul sarcinii
relaxina in+ib contractilitatea miometrial$ la natere intervine n procesele
celulare locale ce au ca rezultat dilataia colului. 5ngiotensina %% este un stimul
major pentru secreia de aldosteron la nivelul corticalei suprarenalei& posibil
implicat n determinismul travaliului$ angiotensina %% este secretat n
concentraii mult mai mari la sf#ritul travaliului comparativ cu cele de la debut.
,actori mecanici" <odificarea formei uterului gravid i dimensiunile sale
crescute la sf#ritul sarcinii intensific presiunea intern exercitat asupra
peretelui uterin. 5ceste modificri ar putea avea un rol n inducerea
contractilitii.
,actori imunologici" :rin potenialul su parial strin organismului gazd
sarcina determin un rspuns imun matern& reprimat pe durata gestaiei. 7*a
emis ipoteza unei reacii imunitare indus de ftul la termen& ce are ca rezultat
instalarea travaliului pentru eliminarea CgrefeiP1 pe care o constituie sarcina.
5ntigenele fetale ar putea fi responsabile de stimulul imunologic participant la
declanarea parturiiei.
,actori genetici" 9eproducerea uman& cu toate etapele ei& este un proces
determinat genetic. 7e poate discuta de intervenia unui semnal specific
codificat n informaia genetic cu rol participant n determinismul naterii.
14 %en&"enele active ale na$terii
Contracttatca muchuu utern repreznt eementu ce ma mportant a
parture, snguru fenomen actv a nater ce determn fenomenee pasve
n succesunea or norma.
n peroadee a II-a a III-a se adaug contrace muscuatur pereteu
abdomna.
Fiziologia a%i5i%*/ii $%&!i(&
Actvtatea contract a mometruu n cursu nater este substratu care
rspunde semnaeor compexe nduse de factor matern feta, endocrn
sau de at natur mpca n parture.
Opne moderne consder c uteru gravd are o structur mut ma smp
dect cea descrs casc.
Mometru uman este un much neted cu unee partcuart structurae. Se
preznt ca un compex de mc benz muscuare dspuse sub forma une reee.
n aceast structur retcuar fasccuee de fbre muscuare sunt dspuse
ntercaat; ntre ee exst conexun compexe (anastomoze& diviziuni) nc#t
limitele ntre grupurile de fibre sunt greu de identificat.
2n structura miometrului intr dou tipuri de esuturi, muscular i conjunctiv.
-oninutul n fibre musculare este diferit la nivelul uterului (descrete de la
nivelul corpului uterin& unde reprezint cca '!& spre cervix care conine doar
1! esut muscular). .atorit acestui fapt& poriunea superioar a uterului
(corpul) este dominant funcional i reprezint principalul efector al
contractilitii n travaliu.
.in punct de vedere funcional& miometrul are dou straturi, unul extern& foarte
bine reprezentat la nivelul corpului uterin i unul intern la nivelul segmentului
inferior i colului. 7tratul extern este cel care asigur contractilitatea intens i
ritmic$ are o sensibilitate crescut la oxitocin. 7tratul intern rspunde mai ales
la adrenalin.
5r+itectura particular a muc+iului uterin& proprietile indivi duale ale
celulelor musculare i caracteristicile esutului de susinere sunt elemente cu rol
determinant n contractilitate.
Ul%!a)%!$%$!a &l$l&lo! .io.&%!ial&. Eementee de baz ce ntr acturea
fbreor sunt anur de protene (actn mozn), ncon|urate de o membran
care poate modfca permeabtatea.
Fbra mometra, mut hpertrofat n tmpu sarcn, conne organte cu
mportan funcona specfc:
membrana pasmc, structurat n 3 stratur, cu vezcue de suprafa
(caveoe) ce ampfc suprafaa ceueor, avnd ro mportant n
transportu onor de cacu
retcuu endopasmatc neted, sab reprezentat a nveu ceueor
mometrae, mpcat n regarea cacuu ctopasmatc
-mtocondre
-protenee contracte sub forma unor mofamente groase de mozn
famente subr consttute dn actn tropomozn; protenee
contracte se nterptrund sub forma unor nterdgta.
Mecansmu contrace muchuu utern este rezutatu nteracun ccce
ntre famentee de mozn actn.
Mozna este o moecu hexamerc actut dn 2 anur protece gree 4
anur uoare (2 ce pot f fosforate, cu funce regatoare 2 cu ro
necunoscut). Are capactatea de a reaza hdroza ATP n tmpu contrace
de a stoca energa astfe rezutat. Interacunea dntre mozn actn se
reazeaz prn fosforarea enzmatc a anuror uoare de mozn.
Fosforarea este catazat de knaze actvate de on de Ca
2+
.
Actna are o structur asemntoare cee dn muchu strat. Dntre zoformee
gama, afa beta, gama-actna este specfc uteruu gravd. mpreun cu
tropomozna reazeaz un dubu-hex de monomer. Tropomozna este o
proten ce eag actna partcp a procesu de regare a cacuu atur de
camodun cadesmon.
Camoduna este o proten care actveaz ccc-nuceotd-fodesteraza dn
ctopasm. Cupu Ca
2+
/camoduna actveaz faza ce ntervne n fosforarea
anuror uoare ae mozne actveaz enzme mpcate n metabosmu
nuceotzor ccc.
Cadesmonu este o protena care eag actna n absena Ca
2+
- ntercepteaz
reaca cu mozna. n prezena Ca
2+
, cadesmonu eag compexu Ca
2+
-
camoduna poate f dsocat de actn.
Famna ntervne n organzarea famenteor de actn nfueneaz
actvtatea ATP-aze. Acunea sa poate f bocat de tropomozn, cadesmon,
vncun.
Vncuna este o proten ce are capactatea de a ega actna.
Exst, aadar, o muttudne de protene care pot ega Ca
2+
formeaz
compexe cu mozna sau actna. Substanee care aconeaz pe muchu
mometra determn creterea Ca
2+
nduc contracttatea. Factor care
reduc Ca
2+
favorzeaz reaxarea.
Ion de Ca
2+
den un ro esena n contraca muchuu utern. Concentraa
Ca
2+
ntraceuar depnde de ntrre ere catonuu a nveu membrane
pasmatce de depoztu n pompee de Ca
2+
dn retcuu endopasmc, care
sunt ssteme de regare a Ca
2+
dependente de ATP-az.
Camoduna, cadesmonu steroz pot, de asemenea, nfuena nveu Ca
2+
.
Contraca fbreor muscuare este rezutatu unu compex de procese regate
endocrn dependente enzmatc. n prezena E PG un mpus atereaz
potenau eectrc a membrane ceuare permte ntrarea n protenee
contracte a onor Na
+
Ca
2+
, care naz ccu eberator de energe
(hdroza ATP). Consecna este gsarea fbreor de actn n spae dntre
famentee de mozn.
De mometru este compus dntr-o muttudne de fbre fbre, funconeaz
ca un organ muscuar untar. Ceuee mometrae pot funcona ca pacemakers
dar ca pace-foowers (contraca poate f generat char n ceu sau poate
urma contrace ate ceue).
Fbra muscuar utern n repaos este poarzat negatv. Depoarzarea
(spontan sau provocat) decaneaz schmbr once (ntrarea rapd n
ceu a soduu cacuu cu erea secundar a potasuu) ce genereaz un
potena de acune responsab de nducerea contractt. Potenau de
acune poate aprea ntr-o ceu fr un pacemaker preaab, doar prn
propagarea actvt eectrce de a o ceu stuat a dstan (comportament
de tp ceu pace-foower) Faptu c aceea ceu muscuar poate f succesv
pacemaker pace-foower repreznt o partcuartate esena a mometruu.
De nu a putut f pus n evden un sedu anume responsab de nerea
contractt, cee ma mute opn consder c a nveu uteruu contraca
este generat a nveu anguar, ce ma frecvent de partea drept. Unda
contract se propag ntern spre segmentu nferor, de a nveu ceue
pacemaker, cu o vtez de 2 cm/sec, nteresnd n fna uteru n ntregme.
Exst unee caracterstc anatomce fzoogce specfce muchuu utern,
ce confer avanta|u reazr contractt untare:
gradu de scurtare a fbreor mometrae n contrace poate a|unge dubu fa
de ce atns n muchu strat
n muchu neted, foree se pot exercta n mutpe drec, spre deosebre de
contraca muchuu strat care urmeaz totdeauna axu fbre muscuare;
avanta|u exerctr mutdreconae a fore de contrace permte varante n
dreconarea expuze ce poate avea oc ndependent de prezentae sau
poze
manera de organzare a eementeor contracte este specfc n mometru;
famentee groase de mozn cee subr de actn sunt dspersate prntre
ceuee esutuu de susnere; acest aran|ament partcuar facteaz scurtarea
fbreor ameoreaz capactatea de a genera for de contrace.
Concentraa ntraceuar a Ca
2+
este dependent de ntrre ere
catonuu a nveu canaeor cacce ae membrane pasmatce de
concentraa onuu n depozte (n speca n retcuu endopasmc).
Snteza receptoror ceuar a Ca
2+
este controlat de +ormonii steroizi. 5ceti
receptori sunt diferit repartizai& n concentraii mai mari la nivelul corpului
uterin i mai puin numeroi la nivelul segmentului inferior i colului.
Energia necesar contraciei miometriale rezult din +idroliza 54: n urma
interaciunii actin*miozin. %ntensitatea contraciei este dependent de
concentraia ionilor de calciu.
5mplitudinea contraciei uterine este dependent de frecvena potenialelor de
aciune& iar durata este corelat cu intervalele de timp n care se manifest
salvele de potenial.
-ontractilitatea este o caracteristic esenial a muc+iului uterin. :e parcursul
sarcinii& miometrul prezint contracii parcelare& nesistematizate& nedureroase&
de intensitate redus (contracii @raxton*8icEs).
Fa debutul travaliului contraciile uterine capt o alur caracteristic& av#nd
anumite particulariti,
sunt involuntare
sunt ritmice& intermitente& din ce n ce mai frecvente (minim "*) contracii
n 1 minute)& cu intervale de tonus bazal care se scurteaz progresiv
intensitatea i durata contraciilor cresc progresiv
sunt nsoite de dureri
determin fenomenele pasive ale naterii.
-unoaterea acestor elemente este fundamental pentru stabilirea diagnosticului
de natere declanat i recunoaterea aspectelor patologice.
C4 %en&"enele 'a#ive ale na$terii
Survn ca o consecn a fenomeneor actve (contraca muscuatur uterne a
care n peroada a I-a a nater se adaug contraca vountar a muscuatur
pereteu abdominal).
-ompletarea formrii segmentului inferior. 2ncep#nd cu debutul trimestrului %%%
de sarcin& istmul uterin se transform progresiv n segment inferior.
.efinitivarea acestui proces se produce n travaliu c#nd& sub influena
contraciilor uterine& prezentaia destinde mult i subiaz segmentul inferior al
uterului& transform#ndu*l ntr*o veritabil calot sferic ce coafeaz polul fetal.
6ormarea segmentului inferior este optim n prezentaia cranian$ n acest caz
asupra peretelui uterin exercit#ndu*se eficient compresiunea unui pol dur (extre*
mitatea cefalic). 5mpliaia segmentului inferior este una din condi iile
eseniale pentru desfurarea normal a naterii.
Qtergerea i dilatarea colului uterin. :e parcursul strii de graviditate colul
uterin este n mod normal nc+is& asigur#nd contenia$ n plus& n canalul
cervical exist dopul gelatinos& barier n calea ascensionrii germenilor. ?dat
cu declanarea travaliului& sub influena contraciilor uterine& se creeaz o
presiune intrauterin sporit& relieful colului uterin se terge progresiv& canalul
cervical se dilat iar dopul gelatinos se elimin din aria colului. Fa primipare& se
dilat nt#i orificiul intern al colului i apoi orificiul extern$ la multipare&
dilatarea celor dou orificii sc realizeaz simultan. .ilataia complet are loc
ntr*un interval variabil de timp (1*1" ore la primipare& I*>*/ ore la multipare)
p#n la un diametru de 1*1" cm& corespunztor dimensiunilor craniului fetal.
,ormarea pungii apelor $i ruperea spontan a membranelor. :resiunea
intraamniotic crescut& generat de contraciile uterine n travaliu& determin
+ernierea progresiv a membranelor amniotice prin canalul cervical n curs de
dilatare i formarea aa numitei Cpungi a apelorNN. <embranele proemin din ce
n ce mai evident n aria colului p#n la un moment n care& dilataia fiind de J*I
cm& rezistena colului nu se mai interpune& tensiunea la care sunt supuse
niembranele este important& raza de curbur se modific i membranele se rup
spontan.
2ecanismul de na$tere. -oncomitent cu celelalte fenomene pasive& sub
influena contraciilor uterine& are loc progresia prezentaiei prin canalul pelvi*
genital.
2nainte de declanarea naterii& craniul fetal se prezint la str#mtoarea
superioar n atitudine intermediar sau de semiflexie. 2n funcie de situaia
prezentaiei fa de elementele canalului dur& mecanismul de natere comport )
timpi, angajarea& cobor#rea i degajarea. :rezentaia cranian este singura
prezentaie eutocic$ vom descrie mecanismul de natere n prezentaia
cranian& separat (din motive didactice) pentru cele " segmente dure i
voluminoase& craniu i umeri.
M&a(i).$l "& (a+%&!& a !a(i$l$i
1nga0area reprezint parcurgerea conturului str#mtorii superioare de ctre
diametrul maxim al prezentaiei. 5ngajarea este precedat de orientarea
prezentaiei& astfel nc#t diametrul maxim al craniului fetal (fronto*occipital& de
1" cm) se suprapune pe unul din diametrele oblice ale str#mtorii superioare (cel
mai frecvent pe diametrul oblic st#ng de 1"&1 cm sau& n poziiile drepte& pe
diametrul oblic drept de 1" cm). :entru ca angajarea s se produc n condiii
optime este necesar un timp complementar ce const n accentuarea flexiei
extremitii cefalice a ftului. 2n acest fel diametrul fronto*occipital este
nlocuit cu diametrul fronto*suboccipital de 1 cm i angajarea este perfect
posibil. -ircumferina care trece prin extremitile diametrului fronto*
suboccipital strbate conturul str#mtorii superioare a canalului dur. 2n bazinele
cu morfologie normal angajarea se produce sinclitic& adic sutura sagital se
gsete la distan egal de promontoriu i pubis. 5ngajarea asinclitic poate
influena negativ desfurarea naterii.
Cobor3rea repreznt parcurgerea de ctre prezentae a excavae, porunea
cuprns ntre strmtoarea superoar cea nferoar. Un tmp compementar,
necesar une coborr normae a cranuu n excavae, este rotaa ntrapevn
ce se poate produce dfert.
n poze anteroare rotaa ntern se face de obce cu 45 (1/8 de cerc),
occputu depasndu-se de a emnena eo-pectnee a pubs. Dametru
fronto-subocpta se suprapune pe dametru antero-posteror a strmtor
m|oc.
n poze posteroare (OIDP, OISP) rotaa se poate face anteror cu o
amptudne de 135 (3/8 de cerc), occputu a|ungnd de a smfza sacro-ac
a pubs. n stua ma pun favorabe rotaa se poate face posteror,
occputu a|ungnd a sacru, urmnd ca dega|area s se fac n occpto-
sacrat.
.up ce fruntea ia contact cu faa anterior a sacrului se produce un alt timp
complementar al cobor#rii& deflectarea moderat a extremitii cefalice$ n acest
fel fruntea ftului alunec progresiv pe concavitatea sacrat.
Dega0area const n parcurgerea de ctre prezentaie a conturului str#mtorii
inferioare. .egajarea se face cu deflexiunea progresiv a extremitii cefalice.
?cciputul este prima poriune care se exteriorizeaz& subocciputul se fixeaz la
marginea inferioar a simfizei pubiene iar fruntea& prin deflexiune exagerat&
trece de v#rful coccisului.
2ecanismul de na$tere a umerilor evolueaz& desigur& concomitent cu cel al
craniului.
?dat cu degajarea craniului se produce anga%area umerilor la str#mtoarea
superioar& prin plasarea umerilor cu diametrul biacromial (1" cm) pe unul din
diametrele oblice perpendicular pe cel pe care s*a fcut angajarea craniului (cel
mai frecvent pe diametrul oblic drept& de 1" cm). :entru ca angajarea s se
produc fr probleme este necesar un timp complementar& tasarea umerilor. 2n
acest fel diametrul biacromial se reduce la 1&1 cm i angajarea umerilor este
posibil.
Cobor3rea umerilor respect acelai timp complementar& rotaia intrapelvin.
3merii coboar cu diametrul biacromial plasat pe diametrul antero*posterior al
excavaiei& n timp ce craniul fetal degajat se roteaz extern (faa ftului privete
lateral).
Dega0area umerilor se realizeaz cu nclinarea n jos i nainte a umrului
anterior care se exteriorizeaz de sub simfiza pubian. 4runc+iul ftului sufer o
inflexiune n jurul simfizei& umrul posterior alunec pe concavitatea sacrat i
trece de v#rful coccisului degaj#ndu*se din canalul dur& apoi depete comisura
vulvar posterioar degaj#ndu*se i din canalul moale.
4runc+iul i pelvisul fetal sunt segmente mai puin volumi noase i compresibile&
care nu pun probleme deosebite n ce privete mecanismul de natere.
E-&%&l& o(%!a/iilo! $%&!i(& a)$0!a -*%$l$i
Sub nfuena contracor uterne caracterstce travauu se produc
acomodarea orentarea prezentae, fenomene ce pot nfuena marcant
desfurarea nater. Succesunea tmpor mecansmuu de natere
normatatca acestu proces sunt strct dependente de contracttatea
muscuatur uterne.
n cursul pasajului prin filiera pelvi*genital contraciile miometriale realizeaz
o aciune de CmodelareD discret a segmentelor fetale pentru a facilita expulzia&
av#nd ca efect modificri pasagere (deformri minore ale craniului& bos sero*
sanguinolent). 5ceste alterri temporare ale morfologiei fetale sunt considerate
normale n cursul naterii$ dac nu depesc limita fiziologic se corecteaz
spontan i nu influeneaz evoluia ftului.
n timpul fiecrei contracii uterine circulaia feto*matern este interceptat i
parial ntrerupt& aportul sanguin spre ft fiind redus tranzitoriu. -linic aceste
fenomene se traduc printr*o uoar bradicardie fetal concomitent cu
contraciile& sesizabil n cursul monitorizrii travaliului. 2n condiii normale&
ftul are capacitatea de a compensa aceast +ipoxie pasager indus de
contractilitate.
E-&%&l& o(%!a/iilo! $%&!i(& a)$0!a o!ga(i).$l$i .a%&!(
Travau nduce mutpe modfcr a nveu sstemeor aparateor
organsmuu matern.
Modfcre cardo-vascuare sunt, probab, cee ma mportante, aparatu
cardo-crcuator fnd ce ma ntens soctat att n cursu sarcn ct n
travau. Creterea voumuu sangun a numruu de hemat,
hemoconcentraa hpercoaguabtatea sunt modfcr adaptatve ce au ca
scop compensarea perderor sangune dn travau. n cursu nater, debtu
cardac crete ma mut dect pe parcursu evoue sarcn. Tensunea
artera (ma aes maxma) frecvena pusuu nregstreaz creter
moderate n travau, expcate de ntervena unor factor pshoogc,
emoona (durerea, frca). Redstrbua crcuae utero-pacentare dup
expuza ftuu soct ntens aparatu cardo-vascuar matern.
Modfcre resprator sunt, de asemenea, mportante n cursu travauu.
Frecvena mcror resprator, voumu resprator curent mnut-voumu de
aer sunt evdent crescute. Consumu de O
2
este ntens dar schmbure gazoase
se fac ncompet. Acumuarea CO
(
expc aspectu dscret canotc a
tegumentuu, ma aes n expuze cnd efortu parturente este maxm.
Modfcre metaboce se traduc prntr-un grad de acdoz metaboc
tranztore, compensat de organsmu matern. Consumu de caor crete (cu
cca 2000) ma mut dect n afara travauu.
Modfcre aparatuu urnar n cursu nater sunt efecte mecance ae
evoue prezentae n canau pev-genta. Pe msur ce cranu progreseaz
n excavae vezca urnar este ascensonat, odat cu ea uretra traconat
comprmat ntre prezentae pevsu matern; n consecn pot aprea
tuburr urnare tranztor. Modfcre funconae sunt reprezentate de
creterea na a dureze, ntensfcarea ftrr emnror (abumnure
moderat, creterea creatnne).
<odificrile digestive constau n +ipotonie gastric i intestinal. :rin
mecanism reflex pot aprea greuri i vrsturi& mai frecvent n cursul perioadei
de dilataie a colului.
<odificrile nervoase sunt n corelaie cu factorul emoional specific
travaliului. Exist labilitate psi+ic& +iperexcitabilitate. :ragul i rspunsul la
durere sunt variabile de la caz la caz. :si+o*profilaxia este necesar i& de
obicei& eficient.
ASISTEN2A LA NATEREA NORMAL
Asstena specazat a natere necest prezena medcuu obstetrcan a
personauu cafcat a s de natere. Pentru a se desfura n condiii optime&
naterea trebuie s aib loc ntr*un mediu specializat& dotat corespunztor.
Fa consultaia iniial medicul are obligaia s formuleze diagnosticul corect i complet de
sarcin& diagnosticul de natere declanat& prognosticul de natere.
Diag(o)%i$l "& (a+%&!& "&la(+a%* se stabete pe baza urmtoarelor
elemente,
prezena contraciilor uterine caracteristice travaliului, minim "*) contracii n interval de
1 minute& din ce n ce mai frecvente& intervalul dintre contracii scurt#ndu*se progresiv&
ritmice i susinute& de intensitate din ce n ce mai mare& dureroase$ este& de asemenea&
important de remarcat c n condiii normale ntre contracii trebuie s existe perioade n
care uterul se relaxeaz& este n stare de tonus bazal
dilataia colului de cel puin " cm
eliminarea dopului gelatinos.
Elementul cel mai important din cele ) enumerate este reprezentat de contractilitatea uterin&
singurul element activ al naterii.
P!og(o)%i$l "& (a+%&!& se stabilete analiz#nd " categorii factori, materni i
ovulari.
,actorii materni
74 &rsta optim se situeaz ntre 1I i )1 ani. :rimiparele foarte tinere (1>*1I
ani) au prognosticul de natere rezervat prin elemente specifice v#rstei (canal
pelvi*genital nematurat(neverificat& labilitate emoional marcat).
:rimiparitatea peste )1 de ani reprezint& de asemenea& un element de rezerv
prin patologia general ce poate exista& riscul mai mare al anomaliilor genetice.
%4 'aritatea * cel mai favorabil prognostic de natere au gravi dele la a "*a * a )*a
natere. Fa acestea& canalul pelvi*genital a fost CverificatD (aspect valabil numai
pentru naterile soldate cu fei de volum normal). <ajoritatea primiparelor au
prognosticul de natere favorabil. <ultiparitatea reprezint un element de
prognostic rezervat prin situaiile patologice corelate ce pot surveni (tulburri
de dinamic uterin explicate prin scderea tonusului i alterarea proprieti lor
musculaturii uterine solicitat repetat de sarcinile i naterile anterioare&
tulburri de contractilitate i retractilitate cu posibilitatea mai frecvent a
apariiei +emoragiilor n perioada a %%%*a a naterii i n le+uzia imediat).
)4 5tarea de sntate a gravidei. Patooga semnfcatv anteroar sarcn
sau concomtent cu aceasta poate ntercepta negatv prognostcu de natere.
Cardopate severe, HTA, nsufcena resp ratore, tubercuoza pumonar,
aneme grave, patooga coagur (tromboctopen, tromboze vascuare),
boe endocrne (dabetu, obeztatea), afecune ocuare evoutve sunt
entt patoogce care se pot agrava sau decompensa n cursu nater. Exst
posbtatea transmter unor asemenea defecte a ft.
4. 1ntecedentele obstetricale" Aaterile anterioare premature distocice&
soldate cu manevre obstetricale (aplicare de forceps& extragerea ftului etc)& feii
mori antepartum& intrapartum sau la scurt timp dup natere& avorturile
numeroase n antecedente& +emoragiile importante la natere sunt elemente de
alarm ce pot determina prognosticul rezervat. Aaterile anterioare eutocice
constituie situaia favorabil.
64 Canalul dur (bazinul osos) este un factor ce influeneaz marcant
prognosticul de natere prin posibilitatea anomaliilor de form sau(i
dimensiuni. :clvimctria extern este o metod util dar cu totul aproximativ n
aprecierea diametrelor pelvisului. :elvimetria intern este mai valoroas i
mpreun cu pelvigrafia digital ofer date mai apropiate de realitate.
.imensiunile st#mtorii mijlocii nu pot fi apreciate clinic exact& din acest motiv
prognosticul de natere considerat iniial favorabil se poate modifica n sens
negativ n cursul travaliului.
74 Canalul moale (cou utern, vagnu, perneu). Eemente patoogce ca
tumor pracva (fbromoame a nveu couu sau stmuu, transformat n
segment nferor, chsture voumnoase ae pereteu vagna), ccatrce
cervcae, vagnae perneae pot nfuena negatv prognostcu de natere.
J. Fora $e contracie a uterului (i starea peretelui a!$ominal" %nterceptarea
integritii uterului prin cicatrici unice sau multiple& cu localizare variabil&
dup operaie cezarian& miomectomii& miometrectomii constituie un factor
important ce marc+eaz negativ prognosticul de natere. 3terul cicatricial este
considerat& n general& indicaie pentru operaia cezarian datorit riscului
rupturii uterine dei& cel puin teoretic& naterea pe cale vaginal este posibil.
:eretele abdominal cu esut adipos abundent& cu de+iscene ale musculaturii&
arsuri ntinse& cicatrici c+eloide anuleaz sau degradeaz valoarea musculaturii
abdominale care& normal& se sumeaz contractilitii uterine n cursul expulziei
ftului.
,actorii ovulari
,tul4 %nflueneaz prognosticul de natere prin numr& volum& stare general&
prezentaie& poziie. 7ituaia cea mai favorabil este, ftul unic& de volum
mediu& cu stare bun& n prezentaie cranian& poziie ?%75. 7arcina gemelar&
ftul macrosom& suferina fetal cronic sau acut& prezentaiile distoeice&
poziiile drepte sunt elemente ce influeneaz n mod cert prognosticul de
natere n sens negativ.
1ne.ele fetale placenta8 lic!idul amniotic8 cordonul ombilical membranele'
pot influena prognosticul fetal n diverse moduri,
nsera anorma a pacente (praeva), varantee hstoogce anormae
(acercta, perercta), nsufcena pacentar sunt aspecte defavorabe
anomae voumuu chduu amnotc (hdramnos, ogoamnos) repreznt
eemente de prognostc rezervat
patooga cordonuu ombca (anomae de ungme, crcuare, nodur)
consttue un eement de rsc ma|or; aceast patooge este, de regu,
caracterstc travauu; se traduce prn sufern feta acut de dferte grade
nu poate f totdeauna antcpat; prognostcu de natere se poate modfca
radca n sens negatv dn cauza acestu factor ovuar
ruptura prematur sau precoce a membraneor este un eement nefavorab
deoarece expune a nfece ntraamnotc poate perturba evoua travauu
(dstoc mecance, anoma de datae a couu, accdente acute ca
procdena de cordon sau segmente fetae).
Prn anaza goba a factoror matern ovuar prognostcu de natere se
aprecaz ca bun, rezervat sau defavorabil.
;ravidele ncadrate n clasa cu prognostic bun pot nate pe cale vaginal.
-ele cu prognostic rezervat trebuie dirijate obligatoriu n maternitate cu cca J*
1 zile naintea datei probabile a naterii& pentru aprecierea final&
multidisciplinar i decizia modalitii de natere. -el mai frecvent sunt
candidate pentru proba de natere.
G!a5i"&l& $ 0!og(o)%i "& (a+%&!& !*$ (stua care consttue un perco
vta pentru gravd) sunt sptazate de urgen , dup o evauare
competent, se mpune individualizarea conduitei.
5precierea corect& competent a prognosticului de natere este obligatorie cu
ocazia consultaiei prenatale la sf#ritul sarcinii sau la declanarea travaliului.
?bstetrica ridic probleme majore& multe cu caracter de urgena major& implic
responsabilitate pentru " viei (a mamei n primul r#nd i a ftului). :regtirea
profesional& puterea de decizie& promptitudine& colaborarea n ec+ip cu
medicul anestezist * reanimator i neonatolog sunt obligatorii pentru asistena
corect a naterii.
Aaterea are ) perioade,
de dilataie a colului
de expulzie a ftului
de delivrare a placentei.
P&!ioa"a I-a na$terii
Durata aceste peroade este varab: 10-12 ore a prmpare, 4-6 ore (sau
char ma pun) a mutpare.
n aceast peroad, contracttatea utern susnut (fenomenu actv a
nater) determn fenomenee pasve (datarea couu, formarea pung
amnotce ruperea membraneor, mecansmu de natere).
Peroada I-a nater se consum n saa de nater, ntr-un compartment
speca destnat prme pr a travauu, sub supravegherea contnu a
medcuu cadreor med specazate.
Orce manevr ndcae de admnstrare a unor prncp farmacoogce
trebue s fe grate de medcu specast, responsab de modu n care se
desfoar naterea.
Conduita" 2n perioada % se vor urmri ) parametri, starea parturientei& starea
ftului& evoluia (progresul) naterii.
5tarea parturientei. 7e nregistreaz pulsul& tensiunea arterial& curba termic&
frecvena respiraiilor& culoarea tegumentelor i mucoaselor& intensitatea durerii&
comportamentul pacientei.
7tabilirea unui contact psi+ologic ntre medic i parturient este important.
Aaterea este n mod fiziologic un fenomen nsoit de durere. 9eceptarea durerii
depinde de ec+ilibrul psi+ic individual& pragul la durere i suportul medical.
5nalgezia la natere trebuie s ndeplineasc o serie de condiii,
s nu influeneze defavorabil starea parturientei i starea ftului
s nu modifice dinamica uterin
s menin starea de contient a parturientei i posibilitatea de cooperare
n cursul travaliului.
:si+oprofilaxia este o metod vec+e i care poate fi eficient. -orect trebuie
realizat n cursul sarcinii& prin dialog cu gravida i explicaii cu privire la
desfurarea naterii& pregtind viitoarea mam pentru receptarea contient a
durerii. Exerciiile de respiraie sunt utile. -omportamentul personalului&
amenajarea slilor de natere sunt elemente ce trebuie s induc ncrederea
parturientei n medic i n posibilitile de supraveg+ere i suport moral n
cursul naterii.
5nalgezia obstetrical dispune de mijloace diferite,
anestezia de conducie (loco*regional) are drept scop interceptarea
terminaiilor nervoase senzitive simpatice i parasimpatice ale zonei
genitale sau trunc+iurile aferente$ include metode ca anestezia
parametrelor pe cale vaginal& anestezia lombo*aortic& epidural
metode farmacologice& care utilizeaz droguri din diferite grupe (opiacee
naturale sau sintetice& +ipnotice barbiturice i nebarbiturice& neuroleptice&
narcotice& spasmolitice)$ frecvent se folosesc mijloace combinate (asociaii
de antispastice& analgetice& sedative) n perfuzii intravenoase dirijate
metode mixte& care asociaz una din metodele de anestezie de conducie cu
mijloace farmacologice.
5tarea ftului. Se aprecaz prn metode cnce paracnce. Metode cnce
de supravegere:
ascutaa BCF cu stetoscopu obstetrca, a nterva de 30 de mnute, n
focaru caracterstc prezentae cranene (a |umtatea dstane dntre
ombc spna ac antero-superoar, de aceea parte cu spatee
feta), aprecnd concomtent pusu matern pentru a excude confuze;
se noteaz frecvena corduu feta, ntenstatea rtmu btor
cardace; seszarea orcror anoma mpune supraveghere rguroas
asocerea unor metode paracnce; perceperea unu sufu funcuar
traduce compresune pe cordonu ombca, repreznt un semna de
aarm necest determnarea cauze
aprecerea mcror fetae prn nterogatoru pacente papare
obstetrca superfca
voumu aspectu chduu amnotc dup ruperea membraneor.
Metode paracnce (montorzarea materno-feta):
nregstrarea zgomoteor cardace fetae (fonocardograma sau ECG feta,
utrasonografie)
aprecierea p8*ului s#ngelui recoltat la nivelul scalpului fetal dup ruperea
membranelor& la o dilataie convenabil& de cel puin / cm a colului
nregistrarea contraciilor uterine (tocografie).
P!og!&)$l (a+%&!ii
n peroada I se urmresc:
dnamca utern
dataa couu
formarea pung amnotce (,punga apeor") ruperea membraneor
mecansmu de natere.
Dinamica uterin poate f supravegheat prn metode cnce paracnce.
Cnc, a nspeca abdomenuu se constat modfcarea forme uteruu n
cursu contracor. Paparea superfca este obgatore aduce date
mportante: modfcarea consstene uteruu contractat, frecvena contracor,
durata ntenstatea or, revenrea uteruu a starea de tonus baza n
ntervau dntre contrac (tocometre manua). Aprecerea cnc a
contracor uterne trebue efectuat repetat, de fecare dat tmp de 15-30
mnute.
Metode paracnce:
tocografa extern (nregstrarea contracor uterne prn ntermedu
pereteui abdominal& cu ajutorul tocografului)
tocografia intern (metod invaziv dar mult mai fidel& care apreciaz
variaiile presiunii intraovulare prin intermediul unui cateter introdus
transabdominal sau transcervical)
cardiotocografia (prin care se apreciaz @-6 concomitent cu contraciile
uterine i se pot stabili corelaii ntre aceti parametri)
electro+isterografa (studiaz curenii de aciune ai fibrei miometriale n
travaliu).
Dilatarea colului va fi apreciat clinic prin examen vaginal cu valvele i
examen vaginal digital. 5mbele examene se execut& desigur& respect#nd
condiiile de asepsie i antisepsie (aseptizat regiunii vulvo*perineale& valve i
mnui sterilizate). %ntervalul recomandabil pentru practicarea E0. n perioada
%*a naterii este de "*) ore (nu mai frecvent& pentru a evita riscul infecios& mai
ales dup# ruperea membranelor).
,ormarea pungii amniotice $i ruperea membranelor se apreciaz prin aceleai
mijloace clinice.
Fa plasarea valvelor vaginale se observ& n aria colului dilatat +ernierea
membranelor sub tensiune& at#t timp c#t sunt intacte$ E0. constat interpunerea
pungii amniotice ntre degetele examinatorului i prezentaie.
-#nd membranele s*au rupt& E00 evideniaz prezena de lic+id amniotic n
vagin& not#ndu*se n mod particular culoarea acestuia& ce poate traduce stri
patologice grave (diverse nuane de verde corelate cu stri variabile de suferin
fetal& coloraia galben cu intensitate variabil ce traduce prezena bilirubinei&
n cazul izo*imunizrii materno*fetale& culoarea brun*rocat asociat cu
moartea intrauterin a ftului). .ac de la ruperea membranelor s*a scurs un
interval de timp i evidenierea lic+idului amniotic nu mai este posibil& prin
E0. se poate constata contactul direct al degetelor examinatorului cu
prezentaia$ este util manevra de ncercare de mobilizare a craniului fetal&
ocazie cu care lic+idul amniotic restant se scurge pe l#ng prezentaie.
<embranele se rup spontan (datorit presiunii la care sunt supuse i modificrii
razei de curbur) la dilataia colului de cca >*J cm. .ac fenomenul nu se
produce spontan& membranele pot fi rupte artificial utiliz#nd un instrument
special dirijat atent i protejat de degetele celui care execut manevra$ se
creeaz o bre& se retrage instrumentul& orificiul de ruptur a membranelor se
lrgete digital pentru ca lic+idul amniotic s se scurg lin& evit#nd astfel
accidentele evacuare"
Dup ruperea membraneor este obgatore ascutarea BCF pentru a sesza
orce modfcr ce pot traduce o patooge accdenta de cordon sufern
feta acut.
2ecanismul de na$tere. 2n cursul perioadei % din mecanismul de natere se
consum urmtorii timpi, angajarea i cobor#rea parial& cu timpul
complementar rotaia intern.
3rmrirea clinic a evoluiei prezentaiei se realizeaz prin palpare i E0..
Fa declanarea travaliului extremitatea cefalic a ftului este deasupra
str#mtorii superioare i poate fi uor identificat la palparea in +ipogastru& fiind
mobil sau fixat.
Diagnosticul de prezentaie anga0at se poate preciza astfel,
la palparea profund n +ipogastru& craniul se identific cu dificultate&
imobil$ se palpeaz proeminena determinat de umrul anterior al ftului
la o distan mai mic de J cm deasupra simfizei pubiene
la examenul vaginal digital prezentaia angajat nu se mai poate mobiliza$
manevra 6arabeuf, " degete introduse sub simfiza i dirijate spre vertebra
7
"
nu mai pot ptrunde ntre prezentaie i concavitatea sacrat.
Diagnosticul de prezentaie cobor3t,
la palparea profund n +ipogastru& craniul fetal nu se mai poate identifica&
se palpeaz umrul anterior deasupra simfizei pubiene
prezentaia ocup excavaia.
1precierea rotaiei interne,
focarul de ascultaie a @-6 i modific sediul de intensitate maxim&
apropiindu*se progresiv de linia median
prin E0. se constat c sutura sagital este orientat pe diametrul antero*
posterior al str#mtorii mijlocii i inferioare$ direcia rotaiei se apreciaz
prin constatarea poziiei micii fontanele (dac prezentaia s*a rotat
anterior& mica fontanel se identific n apropierea simfizei pubiene$ dac
rotaia s*a realizat posterior& mica fontanel este aproape de v#rful
coccisului).
-obor#rea i rotaia intrapelvin se termin c#nd occiputul se gsete la
marginea inferioar a simfizei pubiene i bosele parietale la nivelul
tuberozitilor isc+iatice.
P&!ioa"a aII#a a (a+%&!ii (de expulzie a ftului) ncepe n momentul n care
dilataia colului este complet i prezentaia este n contact cu planeul pelvi*
perineal.
Durata aceste peroade este varab: 5-10 mnute a mut pare, 15-30 mnute
pn a maxm 1 or a prmpare. Preungrea expuze denot o anomae a
mecansmuu de natere trebue s consttue un semna de aarm.
Caracterstc este necestatea mperoas pe care o resmte parturienta de a
efectua eforturi expulzive.
2n perioada a %%*a se urmresc aceiai parametri,
starea parturientei
starea ftului
progresul naterii.
5tarea parturientei. 7e apreciaz pulsul& tensiunea arterial& temperatura&
frecvena respiraiilor& intensitatea durerii i comportamentul parturientei. Este
deosebit de important colaborarea dintre medic i pacient.
Expulzia ftului va avea loc n sala de nateri& pe masa ginecologic (cel mai
indicat) sau pe un pat special.
:arturienta se poziioneaz n decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen i
gambele flectate pe coapse.
:entru combaterea durerii se poate utiliza una din metodele de analgezie
obstetrical descrise anterior. 6oarte util este metoda de anestezie local prin
infiltraia perineului Cn 8D& descris de profesorul 5burci i preferat de coala
ieean. 4e+nica este uor de executat, dup aseptizarea regiunii perineale i
vulvare& un ac lung& adaptat la o sering de " ml cu anestezic (novocain) se
introduce iniial la jumtatea distanei ntre comisura vulvar posterioar i
tuberozitatea isc+iatic$ se orienteaz acul n direcia labiei mari de aceeai
parte& ctre orificiul ing+inal& sub tegument$ se aspir pentru a evita injectarea
ntr*un vas apoi& retrg#ndu*se progresiv acul& se injecteaz 1 ml novocain$
prin acelai orificiu de puncie acul se orienteaz posterior la o distan de cea "
cm de orificiul anal& strict subcutanat i se injecteaz n aceeai manier restul
de anestezic. <anevra se repet de partea opus. ? variant este anestezia Cn
dublu uf care intereseaz i esutul celular subcutanat i planul profund al
muc+ilor ridictori anali.
5tarea ftului. 7e urmresc aceiai parametri, @-6 i micrile ftului& aspectul
lic+idului amniotic.
5scultaia @-6 cste obligatorie dup fiecare contracie& deasupra simfizei
pubiene.
/rogresul na$terii. 6enomenele ce trebuie supraveg+eate n aceast perioad
sunt,
contraciile uterine i ale musculaturii abdominale
dilatarea perineului posterior
dilatarea perineului anterior
datarea orfcuu vuvar
mecansmu de natere.
Contraciile uterine $i ale musculaturii abdominale. -ontactul prezentaiei cu
planeul pelvi*perineal determin reflex executarea de eforturi expulzive.
5cestea sunt involuntare dar trebuie dirijate de medic pentru o coordonare
eficient. -ontraciile musculaturii abdominale sunt concomitente cu ale
musculaturii uterine& determin efortul expulziv susinut i asigur ultima faz a
pasajului ftului prjn canalul pelvi*genital.
:arturienta trebuie instruit ca n momentul n care simte necesitatea efecturii
unui efort expulziv i percepe cu maxim de intensitate durerea indus de
contracia uterin s execute un inspir profund i s utilizeze aerul inspirat
execut#nd un efort prelungit& de 11 secunde. 3rmeaz un inspir scurt i amplu&
urmat de un nou efort expulziv. 2n timpul unei contracii uterine parturienta
trebuie s execute "*) eforturi expulzive pentru ca acestea s fie eficiente. 2n
intervalul dintre contracii se produce relaxarea musculaturii iar frecvena i
amplitudinea respiraiilor revin la normal. 7uportul psi+ologic i comunicarea
permanent cu parturienta sunt obligatorii i benefice pentru desfurarea
normal a expulziei.
Dilatarea perineului posterior4 .up c#teva eforturi expulzive& perineul
posterior& intens solicitat de prezentaie& ncepe s se dilate$ distana dintre anus
i coccis se mrete progresiv& anusul se desc+ide& o poriune din mucoasa ano*
rectal devine vizibil.
Este momentul n care se ncepe pregtirea medicului i parturientei pentru
asistena propriu*zis a expulziei ftului.
9egiunea vulvo*perineal se aseptizeaz prin badijonare cu soluie antiseptic&
inclusiv suprafaa extins p#n deasupra simfizei pubiene i feele interne ale
coapselor. .ac n cursul eforturilor expulzive s*au exteriorizat materii fecale&
se terg cu o compres& ntotdeauna de la nivelul anusului n jos pentru a
exclude contaminarea vulvar& apoi se badijoneaz din nou regiunea cu alcool
iodat.
<edicul sau asistenta de la sala de nateri mbrac ec+ipament sterilizat (+alat&
mnui& masc)& plaseaz c#mpuri sterilizate (unul pe abdomenul parturientei&
dou pe coapse& unul sub perineu) pentru izolarea regiunii vulvo*perineale&
pregtesc trusa de asisten a naterii& pe masa de asisten acoperit cu c#mpuri
sterilizate. 4rusa conine dou pense (pentru a fi plasate pe cordonul ombilical)&
foarfece (pentru secionarea cordonului)& clem pentru pensarea final a cordo*
nului (sau mic me de tifon pentru ligaturarea lui)& material moale (comprese&
fa pentru nou nscut).
-el care asist naterea se plaseaz la dreapta parturientei i dirijeaz eforturile
cxpulzive.
Dilatarea perineului anterior" 7olicitarea planeului pelvi*perineal de ctre
prezentaie se soldeaz i cu dilatarea perineului anterior& distana dintre
comisura vulvar posterioar i anus se mrete progresiv p#n la I*1 cm.
Dilatarea orificiului vulvar. 2n cursul eforturilor expulzive prezentaia se
exteriorizeaz progresiv n fanta vulvar& beant& retrg#ndu*se n intervalul
dintre contracii.
Este momentul n care se apreciaz extensibilitatea perineului solicit#nd cu un
deget planeul perineal i verific#nd supleea tisular. .ac se decide
necesitatea epiziotomiei& se infiltreaz cu anestezic tegumentul& esutul celular
subcutanat i mucoasa vaginal (n ung+i de /1 de grade raportat la comisura
vulvar posterioar& pe o distan de cca / cm& dreapta sau st#nga).
2ecanismul de na$tere. 2n perioada a 8*a& din mecanismul de natere se
consum definitivarea cobor#rii i degajarea prezentaiei din canalul dur& apoi
din canalul moale.
;esturile celui care asist naterea trebuie s favorizeze expulzia evit#nd
traumatismul matern sau fetal.
:entru ca degajarea s se fac pe diametrul mic fronto*suboccipital se ajut
iniial flexia extremitii cefalice, indexul i mediusul m#inii drepte apas
moderat pe occiput& prin intermediul unei comprese& n timp ce m#na st#ng&
prin intermediul perineului ajut micarea n acelai sens. <anevra se repet de
c#teva ori n cursul eforturilor expulzive p#n c#nd mica fontanel ajunge la o
distan de aproximativ J cm de marginea inferioar a simfizei pubiene.
Fa un moment dat& n intervalul dintre contracii& prezentaia nu se mai retrage
din fanta vulvar& se fixeaz& subocciputul a trecut de simfiza pubian i fruntea
a trecut de coccis& s*a produs astfel degajarea din canalul dur.
:entru a ajuta degajarea din canalul moale& m#inile celui care asist naterea
acioneaz simultan. <#na st#ng cuprinde craniul fetal ntre police i celelalte
degete (v#rful degetelor la nivelul boselor parietale& marginea cubital a m#inii
sprijinindu*se pe simfiz). 2n timpul eforturilor expulzive m#na st#ng va
modera tendina la expulzie rapid (traumatizant at#t pentru parturient c#t i
pentru ft)& va degaja bosele parietale din inelul vulvar prin micri de
asinclitism& deflect#nd progresiv craniul. <#na dreapt& plasat cu policele la
extremitatea posterioar a labiei mari drepte i cu celelalte degete de partea
opus& prin intermediul unui c#mp sterilizat susine perineul i ajut deflectarea
prezentaiei.
.egajarea din canalul moale se realizeaz progresiv& solicit#nd parturientei ca n
intervalul dintre contracii s utilizeze voluntar& dirijat& presa abdominal. -u
degetele m#inii st#ngi se elibereaz craniul de la nivelul orificiului vulvar& n
timp ce m#na dreapt muleaz perineul& pe faa ftului.
-raniul fetal este astfel complet degajat& faa ftului privete posterior.
.ou gesturi sunt acum obligatorii,
evacuarea mucozitilor de la nivelul bucofaringelui prin ter gerea cu o
compres nfurat pe deget
introducerea unui deget pe l#ng prezentaie pentru a constata
eventualitatea unei anse de cordon pericervicale.
2n cazul n care se identific o circular de cordon& dac lungi mea ansei permite&
se mobilizeaz ansa peste craniul ftului (circular de cordon larg) sau& dac
circulara este str#ns& se secioneaz cordonul cu foarfecele& dup pensarea lui
cu cele dou pense din trusa de asisten a naterii.
:entru a ajuta degajarea umerilor m#inile celui care asist naterea se aplic
simetric pe craniul degajat cuprinz#nd bosele parietale& cu v#rfurile degetelor
sprijinite pe maxilarul inferior. 7e ajut rotaia extern a extremitii cefalice n
funcie de poziia iniial a ftului& dreapt sau st#ng$ faa ftului va privi acum
lateral. 2n acest mod& umerii s*au orientat cu diametrul biacromial pe diametrul
antero*posterior al str#mtorii mijlocii i inferioare.
:entru degajarea umrului anterior se tracioneaz de extremi tatea cefalic n
direcia axului ombilico*coccigian p#n c#nd umrul anterior se exteriorizeaz
sub marginea inferioar a simfizei pubiene. :entru degajarea umrului posterior&
sensul de traciune se sc+imb pe o direcie progresiv perpendicular pe axul
ombilico*coccigian.
9estul trunc+iului i pelvisul fetal se degaj spontan fiind de dimensiuni mai
reduse dec#t craniul i umerii.
Aou*nscutul se plaseaz cu micri atente pe masa de asisten a naterii& se
repet manevra de evacuare a mucozitilor din buco*faringe. -ordonul
ombilical se penseaz la jumtatea distanei dintre inseria sa ombilical i cea
placentar (cca "1 cm) aplic#nd pensele la "*) cm una fa de alta& apoi se
secioneaz n poriunea dintre pense.
7e supraveg+eaz starea parturientei prin urmtorii parametri, :ulsul& tensiunea
arterial& culoarea tegumentelor i mucoaselor& starea general& volumul de
s#nge care se elimin pe cile genitale.
Aou*nscutul se transfer medicului neonatolog& care va constata starea sa i&
mpreun cu obstetricianul& va stabili #c&rul A'(ar.
Cei 6 parametri ai scorului descrs de Vrgna Apgar se noteaz cu 0, 1 sau 2
astfe:
frecvena rtmu cardac: peste 100 = 2; sub 100 D 7E absente = 0
frecvena amptudnea mcror resprator: norma = 2; bradpnee
artmie respiratorie R 1$ apnee R
tonusul muscular, normotonie R "$ +ipotonie R 1$ atonie R
reflexul de iritaie faringian la introducerea sondei de aspiraie, ipt i
strnut R "$ grimas R 1$ absent R
coloraia tegumentelor, roz R "$ cianoz periferic R 1$ cianoz
generalizat R .
7e sumeaz notele acordate fiecrui parametru obin#ndu*se o cifr ntre i 1&
care reflect starea ftului,
scor 5pgar I& '& 1R stare bun
scor 5pgar J R apnee tranzitorie
scor 5pgar >& 1& / R asfixie de gradul %% (asfixie albastr)
scor 5pgar )&"& 1& R asfixie de gradul % (asfixie alb).
7corul 5pgar se evalueaz la 1 minut dup natere& apoi la 1 i 1 minute (c#nd
se poate modifica favorabil& datorit reanimrii noului nscut).
7e completeaz evacuarea mucozitilor din nazofaringe prin aspiraie.
-ordonul ombilical se penseaz cu clema special (sau cu o pens) la cca ) cm
de inseria sa ombilical& apoi se secioneaz cu foarfecele imediat sub clem.
-aptul clampat se badijoneaz cu iod cu atenie fr a*l atinge de tegumentul
nou*nscutului& se nfoar ntr*o compres& apoi se aplic o fa n jurul
abdomenului.
Se consemneaz identitatea nou*nscutului& prin plasarea n articulaia pumnului
a unui carton pe care se noteaz numele mamei i sexul copilului.
Se c#ntrete i se msoar nou*nscutul& se prezint mamei& apoi se plaseaz la
o temperatur de ""*") S-.
P&!ioa"a a III#a a (a+%&!ii (de expulzie a ftului)
/rogresul na$terii" :erioada a %l%*a este divizat n ) sub*perioade.
S$;0&!ioa"a I#a (de repaus fiziologic) urmeaz imediat dup expulzia ftului
i are durata de )*1 minute. Este un interval n care contraciile uterine
nceteaz i se pregtete decolarea placentei.
9espectarea acestei perioade este obligatorie. 5titudinea este de expectativ&
limitat la supraveg+erea atent a parametrilor vitali (puls& 45) i a volumului
de s#nge care se elimin pe cile genitale.
S$;0&!ioa"a a II#a (de decoare a pacente) repreznt faza n care se
produce detaarea pacente de peretee utern dureaz 15-20 mnute. Se
caracterzeaz prn reapara contracor uterne dureroase (de ntenstate ma
redus dect n prmee dou peroade), rtmce, a nterva de 4-5 mnute, cu
durata de 20-30 secunde. Contracttatea retracttatea fbreor mometrae
creaz un dezechbru ntre suportu utern pacentar dmensune dscuu
pacentar care nu se modfc ntre pacent peretee utern se formeaz un
hematom care contrbue a detaarea pacente (decoarea propru-zs)
emnarea sa n vagn.
Voumu de snge care se emn cu ocaza decor pacente este de maxm
250-300 m.
Au fost descrse 2 mecansme posbe de decoare a pacente:
mecansmu Baudeoque (decoarea centra) cu constturea unu
hematom retropacentar corespunztor zonei centrale a placentei
mecanismul .uncan (decolarea marginal) ce const n detaarea placentei
de la nivel periferic spre centru.
%ndiferent de mecanismul de producere& decolarea placentei se produce la
nivelul fibrinoidului Aitabuc+.
8emostaza la nivelul patului placentar este asigurat de,
capacitatea uterului de a se contracta i retracta& cu pensarea ntre fibrele
musculare a vaselor care au alimentat placenta (Cligaturile vii ale lui
:inardD)
intervenia factorilor de coagulare (Ctromboza fiziologicD) ce obstrueaz
sinusurile venoase
factori tisulari placentari& complexul Eininic& tromboplastina&
prostaglandinele.
.ac sunt ndeplinite o serie de condiii decolarea placentei se produce spontan
i complet,
morfologie normal placentar
inserie normal a placentei
mucoasa uterin normal
uterul normal din punct de vedere anatomic funcional (capacitate
contractil i retractil fiziologice).
-onduita const n urmrirea parametrilor vitali (puls& tensiune arterial)&
aprecierea volumului de s#nge eliminat& aprecierea formei i consistenei
uterului.
2nainte de decolarea placentei& limita superioar a uterului este la aproximativ
" cm deasupra simfizei pubiene. .up detaarea placentei& uterul devine
globulos& de consisten ferm i i menine aceste caractere (Cglobul de
siguran :inardD). 5t#t timp c#t placenta nu este expulzat din vagin limita
superioar a uterului poate fi ascensionat cu cea 1 cm fa de momentul
anterior.
S$;0&!ioa"a a IlI#a (de expulzie a placentei) dureaz )*1 minute.
:lacenta decolat i eliminat n vagin excit terminaiile ner voase de la nivelul
planeului pelvi*perineal& declaneaz eforturi expulzive ce au ca rezultat
expulzia spontan a placentei.
5sistena n aceast perioad urmrete s ajute eliminarea placentei n condiii
de integritate.
.up ce a fost respectat intervalul fiziologic de 11*" de mi nute se verific dac
placenta este decolat. -u o m#n se susine cordonul ombilical (prin
intermediul pensei plasate) fr a traciona. -ealalt m#n& cu faa palmar
proximal& ascensioneaz uterul prin presiune deasupra simfizei pubiene. .ac
placenta este decolat& cordonul ombilical nu urmeaz deplasarea uterului$ dac
cordonul este tracionat n vagin n cursul manevrei de ascensionare a uterului&
placenta nu este nc decolat.
?dat ce am constatat c placenta s*a decolat se ajut expulzia sa, m#na care a
acionat suprasimfizar se plaseaz la fundul uterului cuprinz#nd organul i
exercit#nd presiune moderat. :lacenta se exteriorizeaz progresiv n fanta
vulvar& uterul acion#nd ca un piston. .etaarea complet a membranelor se
poate ajuta prin presiune supra*simfizar& repetat alternativ cu presiunea la
fundul uterului.
Examenul macroscopic al placentei& ntins pe feele palmare ale ambelor m#ini&
este obligatoriu. 7e examineaz ambele fee ale placentei i orificiul de ruptur
a membranelor.
Este util controlul colului uterin& mai ales dac a fost o expulzie mai precipitat
sau a unui ft voluminos.
7e controleaz consistena i dimensiunile uterului prin masaj abdominal& pentru
a certifica eficiena +emostazei.
.ac a fost necesar epiziotomia se reface integritatea perineului.
LEHUZIA FIZIOLOGIC
Lehuza este peroada ce urmeaz nater, caracterzat prn fenomene ce
asgur revenrea organsmuu matern a starea anteroar sarcn
amentaa natura a nouu nscut.
n mod tradona (probab cu orgn bbce) durata tota a ehuze este de
40 de ze (ase sptmn dup natere), mta tempora a care organee
reproductve revn a norma cee ma mute feme care nu apteaz reau
funca menstrua.
n cursu ehuze, modfcre anatomce funconae produse n tmpu
sarcn nater se petrec n sens nvers, restabnd starea de echbru
anteroar. De aceste fenomene au oc pe toat durata ehuze, n mod
arbtrar, datort unor eemente specfce, ehuza este mprt n 3 peroade:
ehuza medat, ce ncude prmee 4 ore dup devrarea pacente
ehuza propru zs, cu durata de 10 ze dup natere
le+uzia ndeprtat& urmtoarele ) de zile& p#n la limita definitorie de /
de zile postpartum.
74 L&,$zia i.&"ia%*4 Intervau prmeor 4 ore dup ce naterea s-a ncheat
este deosebt de mportant. Lpsa une supravegher atente competente se
poate soda cu accdente seroase char nterceptarea prognostcuu vta
matern.
Fenomenee dn aceast peroad sunt:
contrace uterne
retracttatea uteruu
reazarea hemostaze, prn pensarea ntre fbree mometrae vaseor ce
au rgat tertoru pacentar.
Uteru contractat retractat, devne gobuos, de conssten ferm
menne aceste caractere (aa-numtu ,gob de sguran pnard").
Voumu de snge, care n mod fzoogc se emn n ehuza medat, este de
maxm 250-) ml.
8emoragiile n aceast perioad constituie riscul major& de aceea se impune
supraveg+erea continu.
Conduita. Fe+uza rm#ne n sala de nateri i se apreciaz,
starea general& pulsul& 45& culoarea tegumentelor i mucoaselor&
temperatura
forma i consistena uterului& limita sa superioar (imediat dup natere
volumul uterului este aproximativ c#t al unei sarcini de " sptm#ni&
nlimea sa la maxim 1I cm deasupra simfizei pubiene)
volumul de s#nge eliminat pe cile genitale externe& apreciat prin inspecia
pansamentului steril vulvar.
5baterile de la normal trebuie sesizate rapid& pentru a identifica i corecta
prompt cauza.
5tenie particular necesit cazurile ce au fost gravide cu risc (cardiopate&
+ipertensive). 5ccidentele specifice (decompensri& criz eclamptic& 8EFF:
sindrom) sunt complicaii de o gravitate sporit dac survin n le+uzie.
:ot fi anticipate ca probabile i grave +emoragiile la marele multipare& cazurile
cu sarcin gemelar& poli+idramnios& anemie erotic$ supraveg+erea acestor
cazuri impune atenie i promptitudine deosebite.
14 L&,$zia 0!o0!i$#zi)* are durata de 1 zile dup natere. 6enomenele
caracteristice sunt,
involuia uterului
secreia de lo+ii
instalarea lactaiei
modificri sistemice.
9nvoluia uterului" .up natere& uterul involueaz rapid. 7cderea +ormonilor
steroizi sexuali secretai n sarcin crete activitatea colagenazei uterine i
eliberarea enzimelor proteolitice. -oncomitent& macrofagele migreaz n
endometru i miometru. 7ub aspect +istologic involuia uterin se realizeaz
prin reducerea numrului de fibre musculare i atrofia lor (+istioliz)& scderea
vascularizaiei prin reducerea calibrului i +ialinizarea unor vase& dispariia
edemului.
2odificrile la nivelul inseriei placentei. Dup devrarea pacente se
produce medat contraca patuu pacentar pn a o dmensune ma mc
dect |umtatea dametruu pacente. Contracttatea uteruu retracttatea
fbreor asgur ocuza vaseor sangune, reazeaz hemostaza determn
necroza endometrului.
%niial& zona n care a fost inserat placenta este denivelat i friabil.
0indecarea acestei Cplgi placentareD survine prin capacitatea de extindere i
cretere profund a endometrului marginal precum i prin regenerarea
endometrial din glandele i stroma de la nivelul deciduei bazalis.
5ecreia lo!iilor. Stratu superfca a decdue, necrozat, se emn sub form
de oh, secree ce conne snge de a nveu pg pacenare transsudat
de pe faa ntern a uteruu.
n prmee 3 ze, ohe sunt sangunoente (ocha rubra), cu strur de snge
fragmente de esut necrozat, abundente. n urmtoaree 3 ze aspectu ohor
devne serosangunoent, voumu secree scade a sfrtu ehuze propru-
zse ohe sunt seroase (loc+ia serosa).
<irosul lo+iilor este fad& volumul total al secreiei este de cca 1 ml.
5ecreia lactat. Factaia este un proces ce se desfoar n / faze,
mamogeneza (creterea i dezvoltarea glandelor mamare)
lactogeneza (iniierea secreiei lactate)
galactopoieza (meninerea secreiei lactate)
faza de automatism mamar.
2n cursul sarcinii i le+uziei s#nii suport modificri anatomice i funcionale
marcate. 8ormono*dependena esutului glandular mamar este cunoscut.
6enomenele ce intereseaz s#nii pregtesc nutriia nou*nscutului i transferul
de anticorpi de la mam la copil.
2n cursul sarcinii& n primele " de sptm#ni se produc proliferarea celulelor
epiteliale& formarea de noi ducte& dezvoltarea ar+itecturii lobulare. 2n a "*a
jumtate a sarcinii proliferrile se reduc$ n sc+imb& epiteliul se difereniaz
pentru activitatea secretorie. Fa sf#ritul sarcinii glanda mamar a c#tigat cca
/ g n volum. 5ceast cretere este rezultatul +ipertrofiei vaselor sanguine&
celulelor mioepiteliale i esutului conjunctiv& depunerii de grsime& reteniei de
ap i electrolii. 6luxul sanguin este aproape dublu fa de starea de
negraviditate. 5ceasta este faza de mamogenez.
Factaia depinde de ec+ilibrul +ormonal. %ntegritatea axei +ipotalamo*+ipofizare
este esenial pentru iniierea i meninerea lactaiei.
Estrogenii sunt responsabili pentru dezvoltarea canalelor galactofore i
complexului areolo*mamelonar. :rogesteronul acioneaz asupra acinilor
glandulari.
%nfluena E i : este str#ns corelat cu aciunile +ormonilor secretai de
placent& tiroid i a celorlali +ormoni proteici.
-elulele glandulare se difereniaz n secretorii i mioepiteliale sub influena
prolactinei& +ormonului de cretere& insulinei& cortizolului i factorului de
cretere epitelial.
:rolactina este un +ormon obligatoriu pentru producerea laptelui dar
lactogeneza necesit n acelai timp un nivel sczut de estrogeni. .ei pe
parcursul sarcinii nivelul prolactinei crete continuu& +ormonii sexuali steroizi
placentari bloc+eaz activitatea secretorie a epiteliului glandular (prin
stimularea secreiei de :%6 la nivel +ipotalamic).
8ormonii sexuali steroizi i prolactina sunt sinergici n mamogenez dar
antagoniti n galactopoiez. .in acest motiv lactaia nu este iniiat dec#t dup
scderea marcat a nivelelor plasmatice de E& : i 8:F placentari& dup natere.
7ecreia iniial& premergtoare laptelui matur& poart numele de colostru.
Colo)%!$l este un fud acan gbu prezent n cursu sarcn n prmee 2-3
ze dup natere. Are un connut ma bogat n protene, vtamna A, Ig, Na
CI, are o acune axatv este dea pentru prmee ze de nutre.
Instaarea secree actate are oc n a 3-a - a 4-a z postpartmn. Mecansmu de
nstaare a secree actate este compex, presupune ntervena STH, ACTH,
nsune, cortcozor, oxtocne.
Acest fenomen se poate produce treptat. Uneor, secrea actat se nstaeaz
brusc, asocat cu angor|area snor, mastag, ascensune termc, cefaee,
pus acceerat, dsconfort. Aceste manfestr consttue aa numta ,fure a
apteu", dureaz aproxmatv 24 de ore, dup care remt spontan odat cu
gorea snor.
Laptee uman conne 7% carbohdra (n speca actoz), 3-5% grsm, 0,9%
protene, 0,2% substane mnerae, 87-88% ap.
Prncpaee protene dn aptee uman sunt cazena, actabumna, IgA, zozm,
abumna. Laptee conne o varetate dc enzme ce facteaz dgesta nou
nscutuu. Toate vtamnee, cu excepa vtamna K, se regsesc n aptee
matern n cantt sufcente; de asemenea, acz gra, on componentee
mnerae.
n aptee matern sunt prezente toate casee de mungobune, dn care IgA
repreznt 90%. Antcorp dn apte, IgA IgG, asgur muntatea umora pe
termen scurt pe termen ung.
Funca munoogc a apteu matern este expcat prn connutu crescut
de eucocte, factor antmcroben nespecfc (zozm), prncp antaergce.
Dn aceste motve aptarea natura este modatatea cea ma ndcat de
nutre a nou-nscutuu.
Voumu de apte secretat znc varaz ndvdua ntre 800 1800 m. Lactaa
dureaz 2-12 un, cu o mede de 6-8 un.
Mennerea secree actate (faza de gaactopoez) necest ca stmu suptu
perodc gorea ducteor acnor. Hormonu de cretere, cortzou, troxna
nsuna exerct un efect permsv.
Proactna este necesar n gaactopoez dar nu n concentra mar (pe
parcursu ehuze se constat scderea progresv a proactne pn a vaor
asemntoare cu cee premergtoare sarcn).
Suptu mameonuu antreneaz eberarea de PRL OXT. Oxtocna stmueaz
contraca ceueor moepteae a fbreor muscuare netede ae gande
mamare, favorznd e|eca laptelui.
2n faza de automatism mamar sistemul +ipotalamo*+ipofizar nu mai intervine.
;olirea periodic a s#nilor prin supt ntreine activitatea secretorie.
7istemul +ipotalamo*+ipofizar i reia funcia ciclic& secreia +ormonilor
gonadotropi& in+ibai de prolactina& se reinstaleaz i stimuleaz eliberarea
steroizilor sexuali ovarieni. 6uncia menstrual i ovulaia pot reveni la normal.
Mo"i-i*!i )i)%&.i&
a) ale organelor repro$uctive
Dup natere, cou rmne datat compet n prmee 2 ze este subre,
moae, fran|urat, cu mnore acera.
n cursu ehuze propru-zse, cervxu se nchde progresv recapt
aspectu anteror nater. La 2-3 ze postpartum, canau cervca este nc
datat 3-4 cm (permeab pentru ndex medus). La sfrtu prme sptmn
dataa sa este ma mc de 1 cm.
Orfcu extern devne o fant transversa, eement ce deosebete femee ce
au nscut natura de nupare sau cee care au nscut prn operae cezaran.
Inspeca couu sau examenu coposcopc, a scurt nterva dup natere,
poate reeva ucera, echmoze, acera. Ccatrzarea compet
reeptezarea apar 6-12 sptmn ma trzu. Edemu stroma nftraa cu
ceue rotunde, ca hperpaza gandeor endocervcae pot perssta pn a 3
un.
Dup natere, peretee vagna, supradestns, revne gradat (aproxmatv n
sptmna a 3-a) a conda de nantea nater. Ca bru vagna se reduce
aproape a dmensune anteroare.
Produca de mucus cervca ate modfcr estrogence pot f ntrzate a
femee care apteaz.
Hmenu se ccatrzeaz sub forma unor nodu fbro a mucoase (caruncu
mrtform).
Much vountar a paneuu pevn m|oacee de fxare ae organeor
pevne rectg gradat tonusu.
;: ale altor organe (i sisteme
5istemul urinar. 7upradistensia vezicii i incompleta golire& cu regena urinii
reziduale& sunt probleme comune. 0ezica voluminoas poate determina
ascensionarea artificial a uterului i fals alarm. 2n majoritatea cazurilor& la
c#teva ore dup natere& survine o eliminare important de cca " ml urin
(criza poliuric).
-ca 1! din paciente prezint o discret proteinurie timp de 1*" zile dup
natere. .ilataia ureterelor i bazinetelor retrocedeaz n cca )*/ sptm#ni. Fa
un numr redus de paciente dilataia tractului urinar poate persista p#n la )
luni.
6luxul plasmatic renal i filtrarea glomerular (crescute n sarcin cu cca "1*
1!) revin la normal n cursul le+uziei.
5istemul cardiovascular. %mediat dup natere& efortul cardiac atinge un v#rf de
solicitare mai important cu I!) dec#t valorile anterioare naterii& determinat
de autotransfuzia cu s#ngele din teritoriul uterin i placentar.
9ezistena vascular periferic crete (deoarece nu mai exist circulaia
placentar cu rezisten sczut)& patul vascular matern se reduce cu
aproximativ 11!. 90: revine la normal n ) sptm#ni.
5istemul !ematopoietic" 8ematocritul crete n prima sptm#n dup natere&
apoi se normalizeaz. 0olumul sanguin crete moderat dup natere i revine la
ec+ilibru n cca ) sptm#ni. Feucocitoza este important n primele J*1 zile&
apoi se normalizeaz.
5istemul respirator" 0olumul rezidual se normalizeaz rapid. 7cderea nlimii
uterului permite ascensionarea normal a diafragmului. -apacitatea inspiratoric
i capacitatea vital se normalizeaz mai lent.
5istemul digestiv" 8ipotonia musculaturii intestinale este caracteristic
primelor zile dup natere. 4ranzitul se normalizeaz n prima sptm#n.
5istemul nervos" Exist o labilitate nervoas caracteristic dup natere.
9eaciile emoionale pot fi de intensitate variabil (depresii sau psi+oze
postpartum). -ontactul rapid cu noul*nscut i suportul psi+ologic amelioreaz
aceste stri.
2odificri endocrine. Dup natere se produce o scdere marcat a
concentrae hormonor pacentar.
HPL nu ma poate f detectat dup 1 z; HCG, dup 14 ze.
Estradou scade cu cca 90% n 3 ore, n zua a 7-a este absent. Scderea
concde, n zee 3-4, cu angor|area mamar.
Fa femeile care nu alpteaz :9F revine la normal n " sptm#ni. Fa cele care
alpteaz exist o scdere gradat ns nivelul bazal rm#ne ridicat.
-c!ilibrul !idric $i al electroliilor" .up expulzia ftului i eliminarea
placentei i lic+idului amniotic se produce o scdere n greutate de cca 1&1 Eg.
-ca / Eg se mai pierd& ca rezultat al excreiei fluidelor reinute n cursul
sarcinii.
2odificri metabolice. Fipidele, concentraia acizilor grai se normalizeaz n "
zile$ colesterolul i trigliceridele n >*I sptm#ni.
;licemia, necesarul de glucoz i insulin se restabilete n cca o sptm#n.
Conduita4 Fenomenee caracterstce ehuze propru-zse trebue urmrte
atent prn examene cnce paracnce.
Invoua utern se supravegheaz prn msurarea znc a nm uteruu.
Paparea trebue s constate caracteru ferm a uteruu. Sensbtatea
dureroas a papare consttue un semna de aarm. Contrace uterne
concomtente cu suptu sunt fzoogce traduc descrcarea de oxitocin.
7ecreia de lo+ii trebuie apreciat sub toate aspectele, volumul eliminrilor&
aspectul lo+iilor& culoarea i mirosul lor. ?rice anomalii trebuie sesizate cu
competen.
9nspecia $i palparea s3nilor este obgatore pentru a constata nstaarea
secree actate. Lehuza trebue nstrut n sensu respectr reguor de
gen corect (toaeta cu ap spun a snor nante dup fecare supt,
prevenrea ragadeor mameonare, toaeta organeor gentae externe cu sou
antseptce, apcarea unor pansamente vulvare sterile& ce vor fi sc+imbate de )*
/ ori pe zi).
<ama trebuie instruit cu privire la poziia corect n timpul alptrii i
manevrele de ngrijire a noului nscut.
5ngorjarea mamar se poate trata prin aplicarea de comprese locale reci&
administrarea de antipiretice i oxitocin.
2ngrijirile generale constau n msurarea pulsului& tensiunii arteriale& curbei
termice& diurezei. <obilizarea precoce este obligatorie pentru a evita
complicaiile.
.ac dup "/*)> ore de la natere tranzitul intestinal nu se reia spontan este
indicat administrarea unui laxativ.
;imnastica respiratorie i gimnastica medical sunt indicate dup cca ) zile de
la natere pentru ameliorarea condiiei generale i revenirea tonusului
musculaturii.
5limentaia le+uzei trebuie s fie variat i s includ toate principiile
alimentare. 7e exclud din alimentaie condimentele& preparatele conservate&
alcoolul& cafeaua. 7uportul psi+ologic al familiei este util i benefic.
C4 L&,$zia '("&0*!%a%* este intervalul de ) de zile ce urmeaz le+uziei
propriu zise.
6enomenele caracteristice le+uziei propriu*zise continu i n aceast perioad
asigur#nd organismului matern starea de ec+ilibru anterioar sarcinii.
%nvoluia uterului este complet la > sptm#ni.
-reterea coninutului de esut conjunctiv i elastin n endometru i vasele
sanguine& creterea numeric a celulelor miometrului sunt fenomene care ntr*o
msur devin permanente& astfel nc#t uterul rm#ne ceva mai voluminos dup o
sarcin.
5ecreia de lo!ii continu. n sptmne 2-3 postpartum ohe devn ma
fante, subr, mucoase, de cuoare ab-gbue aspecte determnate de
connutu crescut a eucocteor ceueor decduae degenerate.
n cursu sptmn a 5-a postpartum secrea de oh nceteaz, ccatrzarea
pg uterne fnd aproape compet.
De ohe sunt un bun medu de cutur pentru dezvotarea
mcroorgansmeor, proprete bactercde ae esutuu granuos utern
asgur o vrtua cavtate utern ster (dac drena|u este adecvat).
:#n la / luni postpartum& n miometru persist o moderat infiltraie celular
cronic de leucocite. 5cest aspect trebuie avut n vedere dac se impun
intervenii c+irurgicale pelvine.
7ecreia lactat intr n faza de automatism mamar.
<odificrile generale sistemice continu& organismul matern revine la condiia
anterioar sarcinii i naterii.
Conduita4 6enomenele caracteristice se supraveg+eaz atent& c#teva zile n
spital p#n la externare i ulterior& la dispensarul teritorial. 7tarea nou
nscutului se evalueaz zilnic de medicul neonatolog.
5ctivitatea sexual se poate relua dup )*/ de zile de la natere. -ontracepia
este util (oral& injectabil sau prin diafragm). 9egulile de igien personal
trebuie strict respectate.
ASOCIERI ALE SARCINII CU AFEC2IUNI DIN PATOLOGIA GENERAL
CARDIOPATIILE
Modfcre morfoogce funconae cardo-crcuator sunt descrse n
captou adaptr organsmuu matern n sarcna norma (creterea voumuu
sangun, dmnuarea rezstene vascuare perferce, staza venoas, creterea
debtuu cardac).
Frecvena asocer sarcn - cardopate este crca 1,5%.
9nfluena sarcinii asupra cardiopatiilor
Accdentee de decompensare se produc datort ezunor (ce ma frecvent
mtrae, reumatsmae) ct modfcror adaptatve mpuse de sarcn. ntre
ezune, n genera bne toerate n sarcn, se numr: nsufcena aortc,
comuncre nteraurcuare, stenoza artere pumonare, bocu de ramur
congenta. Prognostcu este ma pun favorab n: asocere de ezun aortce
mtrae, comuncre nterventriculare& cardiopatiile cu s+unt dreapta*st#nga
(tetrada 6allot).
-olegiul 5merican al ?bstetricienilor i ;inecologilor (1''") a clasificat
cardiopatele n ) grupe& n funcie de risc ncadr#nd urmtoarele afeciuni,
1.
defect septal atrial
defect septal ventricular
canal arterial
stenoz mitral (gr. % i %%) (mortalitate *1!)
2.
stenoz mtra (gr. III IV)
stenoz aortc
coarctae aortc (fr afectare valvular)
tetralogie 6allot
valv artificial (mortalitate 1*11!)
).
+ipertensiune pulmonar
coarctaie aortic (cu afectare valvular)
sindrom <arfan
sindrom Eisenmenger (mortalitate "1*1!)
n utma peroad, a fost observat o scdere a cardopator reumatsmae o
cretere a asoceror cu cardopate congentae.
Hpertensunea dn mca crcuae cauzat de stenoza mtra este sursa
prncpa a accdenteor gravdo-cardace. Aceste tuburr survn ma frecvent
n a 2-a parte a sarcn (dup ate opn, n une III-IV) dar cee
ma redutabe peroade sunt naterea ehuza.
Accdentee gravdo-cardace pot f mnore (dspnee de efort,
papta) sau grave, decompensr, tuburr de rtm, tuburr
perferce. Cee ma comune sunt decompensre cardace
(edem pumonar). Formee acute, paroxstce (dspnee ntens,
expectorae spumoas, raur creptante) sunt ma rare, adesea
manfestre fnd submanfes%&F dspnee de decubt, tuse persstent,
expectorae (uneor sangunoent), ancombrare baza, pus acceerat.
Insufcena cardac goba se produce rar, se poate nstaa n orce moment
a sarcn, ma aes postpartum (dspnee ntens, canoz, tuse expectorae
sangunoent, tahcarde, artme, hpotensune cu pensare diferenial&
turgescena jugularelor& +epatomegalie& colaps& adesea exitus).
:ot fi observate diferite forme ale tulburrilor de ritm& extrasistole& ta+icardie
paroxistic sau permanent& aritmii& de multe ori premergtoare accidentelor
vasculare periferice sau cerebrale& bloc de ramur.
Emboliile arteriale cerebrale sau de la nivelul membrelor constituie accidente
grave. Endocardita bacterian se poate observa oric#nd& mai frecvent n cazul
ntreruperilor& naterii i le+uziei.
9nfluena cardiopatiilor asupra sarcinii.
Afecune cardace congentae nfueneaz negatv creterea, dezvotarea
vabtatea feta prn reducerea aportuu de O
2
(n formee canogene) sau
prn reducerea fuxuu utern. Hpotrofa feta sau prematurtatea sunt reatv
frecvente. 5vortul spontan poate surveni mai frecvent la gravi dele cu cardiopatii
cianogene.
4ratamentul c+irurgical& practicat naintea sarcinii& amelioreaz evident
capacitatea fertil a acestor cazuri.
9iscul fetal& fa de afeciunile materne congenitale& trebuie considerat i din
urmtoarele puncte de vedere,
transmterea defectuu cardac
riscul utilizrii drogurilor n timpul sarcinii (este cunoscut enibriopatia
produs de Marfarin).
Ecocardografa feta este un test dagnostc mportant (poate depsta
hpopaz ventrcuare, atrez vavuare, defecte septae, anoma ae vaseor
mar).
4. proba terapeutic este ce ma mportant eement de stab re a prognosticului.
'rognostic. Excesul travaliului cardiac& tolerat de un cord sntos& poate fi la
originea decompensrilor pe un cord patologic. %nfluena modificrilor
circulatorii este cu at#t mai redutabil cu c#t cardiopatia este mai grav sau mai
puin bine controlat terapeutic :rognosticul matern este apreciat& n funcie de
gravitatea cardiopatiei& conform clasificrii n / stadii propus de AET U?9B
8E594 577?-%54%?A (primele " cu prognostic bun),
stadu I - fr mtr ae actvt fzce
stadu II - actvtate fzc uor dmnuat; apar manfestr funconae n
cazu eforturor mar
stadu III - actvtate fzc mtat, manfestr funconae a efortur
uoare
stadiul %0 * semne funcionale manifeste n repaus.
/rognosticul matern depinde de / categorii de factori,
antecedente: v#rsta la care a fost diagnosticat afeciunea& etiologia&
evoluia nainte de sarcin& istoricul sarcinii actuale& antecedente
obstetricale semnificative
natura leziunilor: leziunile mitrale sunt cele mai grave leziuni valvulare
dob#ndite$ cu c#t sunt mai complexe cu at#t leziunile sunt mai grave$
asocierea leziunilor miocardice agraveaz prognosticul
aprecierea strii de compensare cardio)circulatorie: decompensarea se
manifest prin semne generale& tulburrile de ritm fiind cele mai
importante (tensiunea arterial i diureza nu se modi fic semnificativ) sau
funcionale (dispnee de efort sau de decubit& +emoptizii)$ examenul clinic
trebuie completat cu explorri radiologice& E-;& ecografii.
Tratament
n coaborare cu cardoogu, vor f stabte prognostcu modate de
supraveghere tratament.
Indcaa de avort terapeutc este n scdere. Exst afecun care contrandc
sarcna: hpertensunea pumonar prmar, sndromu Esenmenger, tetraoga
Faot, coarctaa de aort compcat, defectu de sept atra compcat. n afara
acestor situaii& n general& avortul terapeutic se indic la cazurile incluse n
stadiile %%% i %0.
-azurile ncadrate n clasele % i %% vor fi supraveg+eate cu atenie din punct de
vedere obstetrical i cardiac. 4ratamentul medical este rezervat cazurilor din
clasele %%% i %0.
Tratament medical
repausu, reatv sau absout, este foarte mportant pentru efcena
tratamentuui i se impune din trimestrul %
n formee compensate se admnstreaz sedatve (barbturce)
apara semneor funconae (dspnee, tuse, tahcarde) mpune: regm
desodat, duretce, toncardace, dgtace
edemu pumonar acut survent n sarcn se trateaz excusv medca cu
toncardace ma|ore admnstrate ent, n doze mc, sedatve, morfn
n tuburre de rtm se prescru: dgtaa, docana, chndna, heparna
(nu traverseaz pacenta)
n cazurile cu sarcin gemelar sau la cele care nu respect indicaiile
igienico*dietetice se poate recomanda spitalizarea la )" sptm#ni (n
restul cazurilor la )> sptm#ni).
Tratament c)irurgical
comsurotoma se poate practca pn n une V-VI este ndcat n
stenozee strnse, rebee a tratament medca
tratarea canalului arterial i stenozelor aortice se practica numai n formele
nsoite de insuficien cardiac.
-ontracepia +ormonal este contraindicat (excepie fac microprogestativele).
7terilizarea poate fi fcut n cursul cezarienei (contraindicat per laparoscop
datorit distensiei abdominale).
Tratament obstetrical
n mnenee de natere prematur tocoza va f reazat cu ndocd
(admnstrat pn n sptmna a 36-a pentru a evta rscu persstene
canauu artera); parasmpatommetcee trebue utzate cu mare
pruden (n tuburre de rtm sunt contrandcate)
naterea pe c naturae este posb n ma|ortatea cazuror; n peroada
I vor f controate TA, pusu, PVC; parturenta va f pasat n decubt
atera; se vor admnstra sedatve, 0
2
, perfuz gucozate ente, cantt
moderate pentru a evta suprancrcre
n peroada a II-a se execut epzotoma, apcarea de forceps sau
vacuum extractor (prote|are fa de eforture expuzve)
perdere de snge trebue compensate cu mut atene n speca n
cazure cu hpertensune pumonar sau afecun canogene pentru c
hpotensunea accentueaz shunt-u dreapta-stnga
operaa cezaran va f practcat numa pentru ndca obstetrcae
(favorzeaz creter brutae ae DC)
antibioterapia (penicilin& ampicilin& gentamicin) va fi sistematic&
pentru prevenirea endocarditelor aprute n le+uzie
prevenrea rscuu tromboembolic se va face prin mobilizare activ&
dextran& anticoagulante (calciparin) din ziua a /*a sau a 1*a ale le+uziei
cee ma mc semne de decompensare contrandc aptarea$ ablactarea
va fi realizat prin administrare de :arlodel).
Asstena cazuror cu asocer cardopatie * sarcin este realizat n condiii
optime de o ec+ip compus din obstetrician& cardiolog& ultrasonografist&
anestezist& neonatolog.
DIABETUL ZAHARAT I SARCINA
Clasificare. Femee ae cror sarcn se compc cu dabet pot f separate n 2
grupe:
dabet cunoscut nantea sarcn (dabet pregestaona)
diabet gestaional.
-lasificarea :. T+ite (1'/') era destinat prognosticrii evoluiei sarcinii&
starea ftului fiind cu at#t mai interesat cu c#t diabetul era mai sever.
-lasificarea sugerat de -olegiul 5merican al ?bstetricienilor i ;inecologilor
(1'I>) coreleaz durata diabetului cu severitatea i cu afectarea organelor& n
special oc+i& rinic+i& sistem cardio*vascular.
Diabetul pregestaional
Diagnostic
vaor pasmatce ae gucoze crescute
gucozure
cetoacdoz
Deregre metaboce mnme sunt dfc de dentfcat. n aceste cazur
dagnostcu se bazeaz pe:
storc fama
nou nscu voumno sau avortur nexplicabile
glucozurie persistent.
;lucozuria poate fi determinat cu ajutorul testelor comerciale (dipsticEs).
.etectarea glucozuriei n timpul sarcinii impune investi gaii ulterioare (c+iar
dac aceast modificare reflect o cretere a filtraiei glomerulare).
-fectele sarcinii asupra diabetului.
n tmpu sarcn, controu dabetuu este ma dfc datort posbt
apare unor apca. Greure vrsture pot duce a hpogceme sau a
nsunorezsten dac absena ngeste este att de sever nct s nduc
cetoacidoz. ;ravida este mai expus la acidoz dec#t diabetica n afara
sarcinii.
%nfeciile pot induce insulinorezisten i cetoacidoz dac nu sunt tratate
prompt (infeciile i diabetul).
Efortul naterii& nsoit de cantiti reduse de glucide& poate induce +ipoglicemie
n condiiile n care nu se reduce administrarea de insulina sau nu se utilizeaz
perfuzia cu glucoza.
Dup natere, necesaru de insulina exogen scade rapid i ntr*o msur
considerabil. -riza +ipoglicemic survine mai frecvent n le+uzia imediat
dec#t n orice moment al sarcinii. 5ceast compli caie poate fi prevenit prin
reducerea adecvat a dozei de insulina i prin teste c+imice i clinice ritmice.
-fectele diabetului asupra sarcinii
1. posibilitatea dezvoltrii preeclampsiei i eclampsiei crete de cca / ori$ acest
risc este crescut n absena afectrilor renale sau vasculare preexistente
2. complicaiile infecioase bacteriene sunt& de asemenea& mai frecvente
3. balana +idric este afectat$ edemul matern i fetal sunt complicaii
frecvente$ +idramniosul are frecvene de 1 p#n la 1!
4. macrosomia (fetal) este at#t de comun nc#t un diabet matern nerecunoscut
poate fi suspectat n cazul naterii unor fei cu greuti mai mari de /. *
/.1 g
5. frecvena indicaiilor de operaie cezarian este crescut
6. mortalitatea matern poate fi crescut prin complicaiile diabetului c#t i prin
riscul reprezentat de 845& infecii& intervenii.
-fecte fetale $i neonatale
1.nscuii mori i moartea neonatal sunt mai frecvente n formele moderate ale
diabetului$ riscul morii intrauterine cre#te dup sptm#na a )>*a
2. ncidena naterii premature este de "*) ori mai mare (n unele cazuri&
naterea prematur este indus terapeutic)$ %3;9 poate fi semnalat la gravidele
cu vasculopatii diabetice
3. morbiditatea neonatal este comun prin, traumatismele explicate de
macrosomie& insuficiena respiratorie& acidoz& +ipoglicemie& +ipocalcemie i
+iperbilirubinemie
4. anomalii congenitale majore n / p#n la 1"! din cazuri, anencefalie& spina
bifida& +idrocefalic& anomalii cardiace (transpoziia vaselor mari& defecte septale
atriale i ventriculare)& situs inversus& anomalii renale$ aceste anomalii sunt
rezultatul influenei +iperglicemiei asupra dezvoltrii embrionare n perioada
sptm#nilor 1*I.
Tratament preconcepional. 7e consider c o cretere a frecvenei
malformaiilor severe este consecina unei lipse de control a diabetului n
etapele preconcepional i gravidic precoce. 6emeile la care controlul
periconcepional al glucozei este optimizat prezint /&'! malformaii fetale
comparativ cu '! observate la cele n care controlul n*a fost realizat naintea
finalizrii organogenezei.
Frecvena avorturor este, de asemenea, crescut a dabetce e necontrolate.
Aorplant este un progestativ nou& administrat sub form de implant& care are
efecte minime asupra metabolismului carbo+idrailor i poate fi utilizat ca un
contraceptiv ideal pentru diabetice. <etodele barier sunt o variant excelent.
Rscu nfecos pevn, ce poate fi indus de .%3& este crescut la diabetice.
Tratament *n timpul sarcinii. Gcema trebue mennut a vaor ct ma
apropate de norma.
Sarcna trebue s evoueze ct ma mut sub raportu maturt fetae, de
aceea vrsta sarcn trebue cunscut ct ma exact. Gravdee nstrute, cu
dabet reatv stab, pot avea 5 ngest amentare znce o form de
nsun, admnstrat de 2 or (sau ma mut)/zi.
<surtori frecvente ale glicemiei& n special naintea meselor i adaptarea
dozelor insulinice i dietei pe baza acestor msurtori sunt utile n atingerea
scopului protejrii fa de episoadele +iper* sau +ipoglicemice.
4olbutamida i ali ageni +ipoglicemiani orali nu se utilizeaz nsrcina.
.atorit creterii costurilor spitalizrii& internrile de rutin& practicate
antepartum la gravidele cu diabet clinic& nu mai constituie o tactic.
*lte elemente de suprave!$ere, examinarea oftalmologic (fund de oc+i)&
msurarea 45& proteinuria& clearance*ul creatininei& uricemia.
Dieta tebue s conn 25-30 Kca/Bg greutate corporal ideal& cu limita
inferioar 1.J Bcal i cea superioar ". Bcal. -oninutul include 1"1 g *
1 Bcal proteine& restul caloriilor fiind divizat egal pentru lipide i glucide.
9eglarea dozelor insulinice este uurat prin utilizarea benzilor reactive.
9iscul fetal este prezent n orice etap a evoluiei sarcinii prin :osibilitatea
dezvoltrii complicaiilor materne (cetoacidoz& 845& pielonefrit) sau a
poli+idramniosului.
Te!nici pentru monitorizarea maturaiei $i strii fetale(
ecografa poate decea: anomae creter fetae, maformae, sedu
eventuaee modfcr pacentare, hdramnosu
determnre E3 urnar (24 ore), raportu E3/creatnn pasmatc
nonstress test (activitatea cordului fetal)& stress test (pozitiv dac apare
bradicardia indus de contracii)& profilul biofizic (activitatea cordului
fetal& micrile fetale& tonus fetal& respiraii& volumul)
#a$terea. Idea, trebue s se produc a termen. Cazure cu dabetu controat
corect pot evoua ctre termen dac starea ftulu este normal.
9aportul F(7 n l.a.& determinat n sptm#na a )J*a& cu valori V" poate indica
terminarea naterii n sptm#na a )I*a. .eterminarea fosfatidilglicerolului este
i mai fiabil.
+a!terea pe cale natural este indicat %n urmtoarele condi&ii:
dabet necompcat
cana dur norma
voum feta medu norma
col uterin maturat pentru inducie
test a OXT norma.
9ndicaiile operaiei cezariene:
forme severe ae dabetuu
prezena compcaor sarcn
ncercri de declanare artficial nereuite
progresu nater dfc
macrosomia fetal.
Dozee de nsun trebuie adaptate n timpul naterii i le+uziei imediate (de
obicei& necesarul de insulin scade evident dup natere).
Tratamentul nou-nscutului
prevenrea sau reducerea efecteor sndromuu de nsufcen
respratore
corectarea dezechbreor acdobazce mennerea n condor optme
a hdratr, gceme, oxgenr
tratarea hpocaceme hperbrubneme.
Terapa n sarcne dabetceor trebue reazat n coaborare: obstetrcan,
dabetolog& oftalmolog& reanimator& neonatolog.
4olerana glucidic va fi verificat la cca > sptm#ni de la natere& ocazie cu
care pacienta va fi rencadrat n una din categoriile, diabet& intoleran
glucidic sau normal& cu antecedente de .;.
Diabetul gestaional
Definiie. Dabetu ,gestaona" este o tuburare ndus de sarcn, probab
datorat modfcror fzoogce exagerate n metabosmu gucdc. n 1991,
%,onferina -nternaional asupra Diabetului &estaional, ,.icago' aceast form de
patooge a fost defnt ca o ntoeran metaboc de gravitate variabil cu
debutul sau prima recunoatere n timpul sarcinii prezente.
5ceast definiie nu exclude posibilitatea ca intolerana gluci dic s antedateze
sarcina. 3tilizarea termenului Cdiabet gestaionalD a fost ncurajat n scopul
comunicrii necesitii creterii supraveg+erii i inculcrii convingerii asupra
utilitii evalurilor postpartum.
Ce ma mportant eement n cazu femeor cu DG este greutatea excesiv a
feilor (de cca "*) ori mai frecvent comparativ cu media). Este important de
reinut c mai mult de jumtate dintre femeile cu .; vor dezvolta un diabet
manifest.
5creening4 Au exist o opinie internaional unitar privind criteriile
diagnosticului .;. Cole!iul 'merican al Obstetricienilor #i (inecolo!ilor (1'I>)
recomand efectuarea screening*ului numai n cazul femeilor considerate cu
risc,
vrsta > 30 an
storc fama de diabet
nou nscu macrosom, maformai sau mori
obeztate, HTA, gucozure
avorturi repetate sau +idramnios.
n cazurile n care n*a fost constatat intoleran la glucoz nainte de "/
sptm#ni& screening*ul va fi practicat n intervalul "/ * "I sptm#ni. 5ceast
investigaie const n administrarea oral a 1 g glucoza (n orice moment al
zilei). .up o or& se msoar glucoza n plasma s#ngelui venos. ? valoare mai
mare de 1/ mg(dl este anormal i impune efectuarea testului standard de
toleran la glucoz.
-fecte adverse
anomae fetae nu sunt mai frecvente
casa A1 nu induce un risc crescut pentru moartea fetal
casa A2 a fost asocat cu nou-nscu mor nexpcab, asemntor
ceor dn sarcne compcate cu dabet manfest
macrosomia are inciden crescut.
Tratament
Gravdee fr hpergceme a jeune persstent dar cu test ora de toeran
anorma (casa A1) sunt tratate numa prn det (30-35 Kca/Kg/ zi la o greutate
corporal ideal).
:revenirea naterii premature cu W*agoniti poate agrava .;.
O sere de paciente cu diabet subclinic evolueaz spre termen fr probleme i
nasc normal. %nsulina se folosete numai dac concentraiile glucozei nu pot fi
meninute normale cu dieta prescris.
n cazurile neec+ilibrate sau insuficient supraveg+eate este preferabil inducerea
artificial a travaliului ctre sptm#na a )J*a$ n acelai scop& n /*>! din
cazuri& se practic operaia cezarian.
.up )I de sptm#ni& atunci c#nd greutatea fetal este aproape la mai mult de
/ Bg& se indic operaie cezarian.
n cursul travaliului& ec+ilibrul glicemic trebuie realizat cu strictee
(administrarea i.v. simultan& de glucoz i insulin)$ glicemia matern va fi
meninut la valorile I*1" mg(dF.
/ostpartum
necesaru nsunc scade rapd (n prmee 24 ore dozee a|ung a 1/4 sau
1/5 dn cee necesare nantea nater)
toerana gucdc va f verfcat a cca 6 sptmn de a natere, ocaze
cu care parturenta va f rencadrat n una dn categore: dabet,
ntoeran gucdc, normal cu antecedente de .;.
4erapia n sarcinile diabeticelor trebuie realizat n ec+ipe a cror componen
cuprinde, obstetrician& diabetolog& oftalmolog& anestezist * reanimator&
neonatolog.
INFEC2IA URINAR
Definiie
Infec ocazate a ce excretor (peo-uretero-cstte) sau Ia parenchmu
rena (peonefrta). Defna bacteroogc a nfece urnare preczeaz
exstena une bacterur semnfcatve super oar limitei de 1.
germeni(ml& indiferent de simptomatologie.
,recvena
Asocerea cu nfeca urnar se ntnete n crca 10% dn sarcn. Este cea ma
frecvent afecune dn cursu sarcn. Poate surven n orice perioad a
gestaiei i(sau le+uziei dar cel mai frecvent se observ n trimestrul %%%. .ei
frecvent& i de multe ori considerat banal& infecia urinar trebuie ncadrat
ca un factor de risc obstetrical.
-tiopatogenie
Agentu patogen ncrmnat n prmu rnd este )sc$eric$ia coli" 7e mai pot
evidenia, enterococul& stafilococul& streptococul *lebsiella, +roteus etc.
Cile de propagare a infec&iei:
ascendent: focarul iniial este vezica& a crei contaminare este favorizat
de faptul c uretra feminin este scurt$ refluxul ctre ureter i cavitile
pielo*caliceale este explicat de absena unui sfincter uretero*vezical i de o
probabil +ipercontractilitate a muc+iului vezical +iperplaziat$ calea
ascendent este principala cale de propagare$ fenomenul primordial este
infecia urinilor vezicale cu germeni vulvo*perineali
descendent: sursa germenilor este intestinul (clasicul sindrom entero*
renal& contestabil)
!ematogen8 posibil n septicemii.
Infece urnare sunt favorzate de modfcre morfoogce (creterea
capact vezcae, datae ureterae) funconae (gcozure, acanzarea
urn, hpotona, dmnuarea perstatsmuu, reflux vezico*ureteral) gravidice.
5proape totdeauna infeciile sunt localizate de partea dreapt.
5imptome4 .ei nu sunt cele mai frecvente& formele medii sau grave au cele
mai caracteristice manifestri. Evoluia se face n " etape,
a. faza de debut (presupuratv) caracterzat prn:
X debut bruta, febr, frson, pus acceerat (traducnd bacterema) sau
progresv, cu ascensun vesperae ae temperatur - mc frsoane,
cefaee, daree aternnd cu constpae, paoare
punctee ombare ureterae dureroase, urn tubur, bacterure, dureza
500-600 m/z.
b. faza de stare (supuratv):
X semne de nfece vezca (dsure, poakure)
X semne de nfece peo-uretera (durere ombar dreapt, permanent,
durer n fosa ac dreapt)
X la E0.& n fundurile de sac anterior i lateral drept se poate constata o
sensibilitate dureroas
X poure (pn a 2 /z), pure, depozt
X anemie& leucocitoz.
,orme clinice
n funce de gravtate: forme uoare, cee ma frecvente, forme grave,
rare, cu supura ntrarenale sau extrapielice& septicemii
cstta gravdc
peonefrta gravdc
forme cu smptomatooge rena: pure, protenure (ma mut de 1 g/),
hpertensune, ce se pot compca (preecampse, ecampse)
forme cronce: pure persstent, semne funconae reduse sau stare
genera aterat, persstent, subfebrt, sbre n greutate
ocazr a stnga sau baterae
forme +ematurice& digestive& anemice
forme asmptomatce (bacterur peste 1. germeni(ml)$ bacteriuriile
asimptomatice sunt foarte frecvente n cursul sarcinii& de cele mai multe
ori recidive ale unor infecii cronicizate$ din acest motiv& examenul
bacteriologic al urinii trebuie s fac parte din examenele sistematice n
cadrul consultaiei prenatale.
Diagnostic
Indferent de forma cnc, antecedentee de nfece urnar de sarcin sau n
afara sarcinii& sunt importante.
Examenul citobacteriologic al urinii& examen Cc+eieD& se va face recolt#nd din
mijlocul jetului micional& n condiii de asepsie riguroas. 7electarea cazurilor
pentru acest examen poate fi fcut prin utilizarea de teste clinice (Fabstix&
<ultistix) asemntoare celor folosite pentru detectarea glucozei. 5lte examene
de laborator, +emograma& 078& proteinograma& probe funcionale renale&
ecografia renal (pentru decelarea litiazei& dilataiilor pielo*caliceale)& 3%0 (cu
precauii).
Diagnosticul diferenial se poate face cu:
nfec generae a debut (grpa, febra tfod, steroza)
apendcta, coecstta
formee cronce, hematurce sau cu ocazare a stnga trebue
dferenate de ezune preexstente (maforma, taz, TBC)
nfeca puerpera (metrta, trombofebta)
nefrite i +ipertensiunea indus de sarcin (n formele cu 845 i
proteinurie).
-voluie4 /rognostic. Sub tratament, vndecarea este regu. n absena
tratamentuu, n formee rezstente, evoua poate ua aspectu aternaneor
reten puruente - debacur. Recdvee sunt posbe n cursu sarcn sau n
ehuze (obgatvtatea controuu vndecr sau eventuaeor ezun de alt
natur).
Except#nd formele grave& care pot antrena prognosticul vital& prognosticul
matern& cu tratament& este bun.
:rognosticul fetal, infecia urinar este un important factor etiologic al naterii
premature ("J!)& avortului spontan& +ipotrofiei.
profila.ia
tratarea vuvo-vagnteor afecunor ntestnae
evtarea constpaor
efectuarea sstematc a exameneor bacteroogce n cadru consutae
prenatae
supraveg+erea atent a cazurilor cu risc (diabetice& nefropatii preexistente&
infecii urinare la sarcinile anterioare).
Tratament
msur geno-detetce: repaus a pat, regm hdrc, apo ma substana,
hpotoxc
toate antbotcee antbacterenee fooste n tratamentu nfecor
urnare traverseaz pacenta; dn acest punct de vedere se consder c
numa beta-actamnee (pencne cefaosporne) pot f prescrse n
toate peroadee sarcn; monoterapa este sufcent n toate cazure
cstta cu cobac (stuaa cea ma frecvent) se trateaz 10 zile, per os,
cu Ampcna 3g/z, Amoxcn 2g/z sau cefaosporne 3g/z
n nfece cu streptococ se admnstreaz Pencn per os
n peonefrte se utzeaz Comcna, 15 ze
ate chmoterapce: Negram (2 cp a 0,5g de 4 or/z, o sptmn, de
evtat n trmestru I), Nbo (6-8 cp a 0,05 g/z)
n formee gravdo-toxce ntreruperea sarcn aduce vndecarea
(tratamentu medca este ad|uvant)
grupu ,medcamenteor de rezerv" (Gentamcn, Kanamcn,
Pomxn) se ndc n cazure cu bacter rezstente (B. pocanc,
"nterobacter'
n ocure bacteremce se admnstreaz doze mar de antbotce, n
perfuze
controu rezutateor terapeutce se face prn examene bacteroogce
dup natere este necesar un bilan urologic (urocultur la > luni& 3%0 la
"*) luni& cistografie etc).
APENDICITA
,recvena
Nu exst dferene de frecven n sarcn comparatv cu stuaa dn afara
sarcn. Ma|ortatea statstcor cteaz un caz de apendct acut a 1.5 de
sarcini.
6recvenele raportate sunt variabile pentru c raportrile se fac la numrul total
de sarcini dar i la totalul sarcinilor ajunse la termen. -el mai important risc
este manifest la adolescente i femeile foarte tinere.
Diagnostic
n genera, tabou cnc este frust, o sere de semne cnce nu sunt
caracterstce, eemente ce fac dagnostcu eztant. Stude pr vnd poza
apendceu ceca n cursu evoue sarcn nu au concuz untare. Exst 2
opn:
n cursu sarcn apendcee este depasat, progresv, superor extern
cecul i apendicele i pstreaz poziia anatomic normal.
Aspectele clinice pot fi descrise n funcie de etapele puerperalitii,
1.trimestrul ,
Este peroada n care aceast asocere este deceat ce mai frecvent.
*imptomatologia este cea din negraviditate. 7e pot pune urmt&arele probleme
de diagnostic diferenial,
dac sarcna nu este cunoscut, vrsture pot f o surs de eroare
(atrbute, ne|ustfcat, apendcte)
durere abdomnae semnee nfece pot pune probema de
dferenere cu un avort septc
sarcna ectopc, coca nefretc (dreapt), torsunea de anex.
Erorile privind diagnosticul sunt mai puin frecvente n cursul primului
trimestru& comparativ cu trimestrele %% i %%%.
".trimestrul ,,,
Temperatura poate osca n |uru vaor de 38C, poate f foarte crescut sau
norma. Pusu, na norma, se acceereaz, eement ce traduce agravarea
prognostcuu. Semnee ocae se mod fc datort voumuu utern. Durerea
poate f ocazat n fosa ac dreapt, epgastru, perombca sau n fancu
drept. Vrsture sunt nconstante. Instaarea or n trimestrul %%% oblig la
suspectarea unei cauze organice. 5prarea muscular lipsete (poate fi nlocuit
cu creteri ale tonusului uterin& parcelare sau totale). E0. poate decela durerea
n fundul de sac lateral drept.
Diagnosticul diferenial se face cu alte posibile urgene abdominale,
colica nefretic: este caracterizat de durerea paroxistic n flanc& cu
iradiere pe traiectul ureterului asociat balonrii& vrsturi& polaEiuriei
ocluzia intestinal: are o frecven medie de 1 caz la / ooq sarcini& cel mai
adesea fiind explicat de o brid. 2nt#rzierea indicaiei operatorii este mai
periculoas dec#t o intervenie inutil (explicat de o eroare a
diagnosticului)
colecistita acut: patooga bar este favorzat de sarcM prn
hpotona vezcuar, hpertona sfncteruu Odd modfcr bochmce
ae be; tratamentu este, ce pun na, medca (repaus,
pung cu ghea, antbotce .v., antagce, reechbrare
hdro eectrotc)
torsiunea c$istului ovarian: debut brutal& absena contracturii& uneori
aprare& formaiune parauterin& detectabil clinic i ecografic tratamentul
este c+irurgical
necrobioza fibromiomatoas: durere, febr, formaune ce ne de uter;
tratamentu medca (repaus, pung cu ghea, cortcoz, antagce) este,
frecvent, efcent
traumatismele abdominale: internarea este obligatorie$ efectuarea
investigaiilor biologice& imagistice& obstetricale$ n funcie de natura
leziunilor i v#rsta sarcinii conduita va trece pe al doilea plan prognosticul
sarcinii (trimestrul %) sau va impune cezariana dac ftul este viu
(trimestru %%%)$ n cazurile cu traumatisme perforante& laparotomia se
impune indiferent de cronologia sarcinii.
3.%n cursul travaliului
n aceast etap toate cazure sunt grave. Dagnostcu este greu de reazat.
Durere nu atrag atena, vrsture nu sunt caracterstce, modfcre
pusuu facesuu pot f puse n reae cu contrace uterne. De mute or,
dagnostcu se pune dup natere, stuae n care evoua s-a f cut ctre
peritonita difuz generalizat.
/.%n cursul le$uziei
Unee cazur sunt, de fapt, n evoue dn utma peroad a sarcn sau din
timpul travaliului. 5pendicitele din le+uzia imediat prezint unele
particulariti, dureri de intensitate redus& aprarea muscular poate lipsi&
diagnosticul nt#rziat. 2n le+uzia ndeprtat simptomele nu difer de cele
apendiculare obinuite.
-.amene paraclinice
Testarea formue sangune este pst de mportan (hpereucocitoza este o
modificare de sarcin). Examenul bacteriologic urinar este negativ. Examenul
ecografic poate fi util n diagnosticul diferenial (sarcina ectopic& torsiunea de
anex& fibromiomatoza complicat& colecistita).
/rognostic
Prognostcu este cu att ma rezervat cu ct sarcna este ma aproape de
termen.
/atern ) este grav datorit frecvenei crescute a perforaiilor i peritonitelor
(mortalitate 1!) n special n ultima parte a evoluiei sarcinii. 2n cursul
travaliului& contraciile uterine pot favoriza ruptura secundar a unui abces
apendicular. 8ipoergia gravidei (le+uzei) favorizeaz difuzarea infeciei.
Fetal ) este grav datorit,
nfece transmse pe cae hematogen
avortuu nater premature care sunt ma frecvente (15%) datort
focaruu nfectos /sau traumatsmuu operator
mortalitii crescute (1"!).
Tratament
Ma|ortatea practcenor ntervn n momentu n care dagnostcu este pus.
Incza Mac Burney se practc atunc cnd uteru nu este prea voumnos
(uteror se prefer ncza |aaguer).
Vor f evtate, pe ct posb, manevrre uteruu. La termen sau n apropierea
termenului& este preferabil a se efectua operaia cezarian (naintea curei
c+irurgicale apendiculare). 2n funcie de v#rst& paritate& gravitatea infeciei
peritoneale& se poate pune problema +isterectomiei. 2n apendicitele grave
drenajul este obligator. 5ntibioterapia va fi practicat n doze mari i dirijat
prin antibiogram. 5spiraia gastric este util. 9eec+ilibrarea +idroelectrolitic
se impune i se realizeaz n funcie de datele laboratorului. 2n cazurile n care
uterul (i coninutul) rm#n pe loc vor fi administrate preparate care s combat
instalarea unei contractiliti intempestive (tocolitice& sedative).
BOLILE HEPATICE
Hepatita viral
Hepatta este cea ma frecvent boa hepatc care se nt nete a femea
gravd. Exst ce pun 5 tpur distincte de +epatit viral. 2n toate aceste
forme de +epatit& simptomele pot s precead icterul cu 1*" sptm#ni (grea&
vom& cefalee& astenie).
Hepatita 1 $i sarcina
n re dezvotate, efectee HA asupra sarcn nu sunt mportante. Totu, ce
pun n unee grupur de popuae cu nve sczut de trai& at#t mortalitatea
perinatal c#t i cea matern sunt semnificativ crescute. 4ratamentul const ntr*
o diet ec+ilibrat i activitate fizic redus. 6emeile cu boal mai puin sever
pot fi tratate n sistem ambulator.
Au exist dovezi care s ateste c virusul 85 ar fi teratogen. 9iscul de
transmitere la ft este neglijabil i destul de mic pentru difereniereaa la nou*
nscut. 7e pare c exist o cretere a riscului naterii premature.
Hepatita : $i sarcina
Hepatta B, denumt ma demut hepatt serc, este rspndt n ntreaga
ume dar este endemc n unee regun precum Asa, Afrca. Infeca cu HB
este o cauz ma|or de hepatt acut precum de mportante sechee:
hepatt cronc, croz carcnom hepatoceuar.
Infeca cu HB se ntnete adesea a ce care foosesc drogur v.,
homosexua, personau santar pacen care au fost trata frecvent cu
produse dn snge. Se transmte prn snge sau dervate contamnate, sav,
secre vagnae sperm (este o boa cu transmse sexua).
Evoua nfece cu HB nu pare s f nfuenat de sarcn, exceptnd
creterea probabt nater premature.
Transferu transpacentar de a mam a ft este rar. n schmb, nfeca ftuu
sau nou-nscutuu se produce prn ngeste sau materae contamnate a
natere. O parte dntre cop nfecta sunt asmptomatc dar a dezvot o
form supraacut a bo mor. Ma|ortatea (85%) devn purttor cronc
sunt contago.
Mamee cu antgenee HB de suprafa e prezente, au o probabtate foarte
mare de a transmte boaa a cop or, n tmp ce mamee care sunt
seronegatve pentru antgenu e dar sunt seropoztve pentru antcorpu
ant8be& probabil& nu transmit infecia.
%nfecia nou*nscutului care provine dintr*o mam purttoare cronic a virusului
poate fi& de obicei& prevenit prin administrarea de imunoglobuline imediat dup
natere& urmat prompt de vaccinare.
.in aceste motive se recomand screening*ul serologic la toate gravidele n
cadrul consultaiei prenatale$ dac sunt seropozitive& mai ales dac se descoper
antigenul e& se va administra imunoglobuline*vaccin.
Hepatita C $i sarcina
Se consder c vrusu HC este rspunztor de 80% dntre nfece parenterae
cu vrusur non A non B. Transmsa nfece Hc este aproape aceea cu aceea
cu a HB, regsndu-se ma frecvent a ce care se drogheaz .v., hemofc se
poate transmte pe cae sexua.
Exist o experien redus care rezult din datele publicate despre evoluia
clinic a 8- ce complic sarcina& dar nu exist nici o dovad c ar fi altfel dec#t
la femeia negravid. 8- se transmite vertical la natere. 7e accept
administrarea de imunoglobulin la mam i nou*nscutul la care s*au gsit
anticorpi anti*- prezeni.
Hepatita cronica activ
Hepatta cronc actv este o boa cu etooge varat, caracterzat prn
contnuarea necroze hepatce, nfamae actve i fibrozei care conduc la ciroz i
insuficien +epatic. 2n cele mai multe cazuri se datoreaz infeciei cu 8@ sau
cu virusuri non5 non@. ? alt cauz o reprezint +epatita cronic autoimun.
Caracteristicile clinice ale bolii sunt, debut insidios& pe durata mai multor
sptm#ni sau luni& cu astenie intermitent& anorexie i subfebrilitate sau icter
persistent. :rogresia ctre ciroz este regula.
-fectele sarcinii asupra !epatitei cronice active precum efectee bo
asupra sarcn depnd n mare msur de exstena hpertensun portae a
nsufcene hepatce.
Sarcna este neobnut atunc cnd boaa este sever pentru c anovuaa
este frecvent. Cortcosteroz au mbuntt att ferttatea c#t i
supravieuirea la femeile cu +epatit cronic autoimun.
-rete frecvena morii fetale i a naterii premature& dar nu i a malformaiilor.
:rognosticul ndeprtat al acestor femei este rezervat i trebuie s fie sftuite n
ceea ce privete avortul i sterilizarea.
Colestaza intra!epatic *n sarcin
Coestaza ntrahepatc n sarcn a ma fost denumt:
cter recurent n sarcn
hepatoz coestatc
icterus gravidarum.
Clinic& se manifest prin prurit& icter sau ambele. Feziunea +istologic major
este colestaza intra+epatic& cu bil centrilobular& fr celule inflamatorii sau
proliferarea celulelor mezenc+imale.
/atogenez. Cauza coestaze este necunoscut, dar pare a f stmuat, a
persoanee susceptbe, de concentrae mar de estrogen. Acz bar sunt
ncompet ndeprta de ctre fcat se acumueaz n pasm, a nvee care
depesc pe cee dn sarcna norma, putnd crete de 10 pn a 100 de or.
Aceste modfcr dspar dup natere dar adesea reapar a sarcne urmtoare
sau a ngesta de contraceptve orae ce conin estrogeni.
Fa cele mai multe femei cu colestaza pruritul apare n ultima parte a sarcinii
dei& uneori& poate s se instaleze din trimestrul %% i c+iar din sptm#na a I*a.
:ruritul generalizat este motivul consultaiei dar nu exist modificri
tegumentare cu excepia escoriaiilor produse prin grataj. 3n numr mic de
femei prezint icter la c#teva zile de la debutul pruritului.
-fectele colestazei asupra sarcinii. Ma|ortatea rapoarteor ndc o cretere
a propore efecteor adverse a femee cu cter coestatc: nou-nscu mor,
mortatate neonata, natere prematur, hemorage n postpartum, sufern
feta ntrapartum.
Conduit. Prurtu care se asocaz coestaze este produs concentraa serc
crescut de srur bare poate f destu de suprtor. Anthstamncee
admnstrate ora pot ameora stuaa. S-a raportat efcena coestramne, n
doz de 20 g/z. Terapa prelungit poate fi benefic. 5bsorbia vitaminelor
liposolubile& deja perturbat& este i mai mult diminuat de colestiramin. .ac
nu se administreaz un supliment de vitamin B se va produce un defect de
coagulare prin +ipovitaminoz B.
3nii autori au raportat ncetarea prompt a pruritului la femeile care au primit
dexametazon& 1" mg(zi& J zile.
TO3OPLASMOZA
Date generale
Este o afecune paraztar ndus de protozoaru 0oxoplasma gondii, care poate
produce afectarea ftului prin primoinfecie n cursul sarcinii. 9iscul atingerii
fetale este cu at#t mai mare cu c#t sarcina este mai avansat (>! n cursul
ultimei luni). ;ravitatea atingerii variaz invers proporional cu v#rsta sarcinii.
5tunci c#nd infecia matern se produce naintea sarcinii nu poate fi constatat
fetopatia toxoplasmozic (imunizarea matern este dob#ndit la prima
infestare).
Contaminarea se poate face n ma mute modur:
ngesta de amente nespate
contactul direct cu pisica (gazd specific)
consumu de carne crud sau insuficient gtit (parazitat).
,recvena toxoplasmozei contractate n timpul sarcinii (seroconversia) este de
circa J) (statistici franceze). 7e consider c 1 din 1 de nou*nscui este
infestat cu Tooplasma dar& n foarte puine cazuri& prezint triada clasic a
toxoplasmozei congenitale (+idrocefalie& corioretinit& calcificri intracraniene).
5imptome gravidice
poadenopate, nedureroas, fr semne nfamator, cu ocazare ma
frecvent atero-cervca, supracavcuar, occpta, a nveu
muchor trapez
semne generae (nconstante): febr moderat, astene, durer muscuare,
uneor hepatospenomegae
n I! din cazuri afectarea este asimptomatic.
5imptome fetale
forma neuro)oflalmic, cea ma cunoscut, se caracterzeaz prn:
cororetnt, hdrocefae cu mcrocefae, mcroftame, nstagmus,
cacfcr ntracranene, mutpe, asmetrce, focare epeptogene; acestea
sunt ezune staduu terar, nfestarea producndu-se n cursu
trmestruu I; atngerea produs ntre une a II-a a V-a produce ezun
ae staduu secundar (ezun ocuare cerebrae)
forma generalizat se manfest a natere prn: hepatospenomegae,
aneme, purpur, cter, hpotrofe; contamnarea se produce dup una a
V-a, ezune aparn staduu prmar
forma lent este cea mai frecvent (J!)$ se poate complica cu,
corioretinit p#n la cecitate& nt#rzieri n dezvoltarea psi+omotorie&
epilepsie
toxopasmoza poate provoca avortu sau moartea in utero"
Diagnosticul serologic
C.Oe testD 7abin i 6eldman (test de liz parazitar) pune n eviden %g;$
pragul pozitivitii este situat ntre 1 i 1 3%(l
imunofluorescena indirect (testul 9emington) testeaz %g<
agutnarea drect pune n evden agutnan IgM IgG.
n practc se asocaz reace ce permt decearea IgG cu cee ce deceleaz
%g<.
Fa pubertate sau n cadrul examenului prenupial& trebuie practicat depistarea
sistematic. 2n caz de seropozitivitate& imunitatea este definitiv.
7eronegativitatea oblig la o testare lunar n timpul sarcinii. 2n caz de
seropozitivitate intens nainte de luna a %0*a& situaia nu este grav (pentru ca
anticorpii s ajung la titruri mari sunt necesare circa " luni& iar nainte de >
sptm#ni de sarcin nu exist risc).
Dup una a IV-a, dac serodiagnosticul este practicat pentru prima dat& datarea
infeciei nu se poate face cu certitudine iar tratamentul se impune.
La natere se vor practica examene clinic i paraclinice (radiografie de craniu&
fund de oc+i& EE;& cercetarea %g< n s#ngele din codon& examene +istologice i
parazitologice placentare).
/rognostic. 7ub tratament& prognosticul toxoplasmozei (afeciune cu evoluie
n timpul sarcinii) este bun. 5tingerea fetal se nregistreaz ntr*un caz din
apte.
/rofila.ie. ;ravidele trebuie s evite,
contactul cu pisicile i dejectele lor
consumu de carne nsufcent pregtt (ma aes carnea de oae)
consumul de fructe nesplate.
7erologia va fi repetat lunar sau la cea mai mic suspiciune (subfebriliti&
adenopatii& astenie).
Tratament4 n cazu seroconverse, tratamentu cu Rovamcyne (Spramycne)
trebue nsttut medat: 3g/z n 3 prze, o un de tratament, 10-15 ze pauz,
pn a natere. Se ma poate foos Adazne 3-4 g/zi (contraindicat n ultima
lun).
Fa natere se va face examenul nou*nscutului (radiografie de craniu& perimetrul
cranian& examen de fund de oc+i) i placentei. 7e administreaz 9ovamicOne&
1 mg(Bg(zi& asociat cu <alocide& 1 mg(Bg(zi (este o pirimetamin
contraindicat n sarcin)& sub protecie de acid folinic& ) mg(zi i control al
formulei sanguine. 4ratamentul copilului contaminat este mai puin eficient i
trebuie administrat timp ndelungat.
TUBERCULOZA PULMONAR
,recvena4 Este n reae cu frecvena genera a afecun. Asocerea cu
sarcna a nregstrat o scdere. Cfree med se stueaz ntre 1 3%. Msure
practcate n utmee decen au perms:
depstarea precoce sstematc (obgatvtatea efectur radografe
pumonare n cazure suspecte)
utzarea tubercuostatceor moderne
practicarea %.9& frotiurilor din expectoraie (nainte de a avea rezultatele
antibiogramei).
n unee stua, aceast asocere rmne o probem ce trebue abordat cu
competen, seroztate n coaborare.
9nfluena sarcinii asupra +BC.
Afecunea poate f descopert n tmpu sarcn (radografa ndcat atunc
cnd este suspect boaa). Dac ezune sunt cunoscute tratate, se consder
sarcna nu nfueneaz evoua bo.
Formee fbrocazeoase (actve) sunt, de regu, agravate. n J! din cazuri
agravrile se pot produce n le+uzie.
9elaia invers& influena 4@- pulmonare asupra sarcinii& este aproape nul.
5tingerile congenitale sunt excepionale i se produc n cazurile acute i
generalizate (granulii). 7e poate instala un sindrom de denutriie progresiv
datorat pasajului placentar al formelor filtrabile ale bacilului.
/rognosticul nou-nscutului. :ericolul real l constituie contagiunea
postnatal& nou*nscutul fiind foarte vulnerabil. 9egula separrii copilului de
mama bacilifer& vaccinarea @-;& rm#n valabile. Aou*nscutul contaminat
beneficiaz de tratament antituberculos.
/rognosticul matern. ;ranulia pulmonar& aprut n le+uzie& odinioar cu
prognostic grav& este accesibil tratamentului.
Tratament
Se apc n cazure cu frotur poztve:
a. medical"
repaus a pat, cur sanatora
chmoterapa, prncpau m|oc terapeutc, utzeaz medcamente de
tpure: Rfampcn, 10 mg/Kg corp (un recomand evtarea sa n
trmestru I), Etambuto, 25 mg/Kg corp, HIN, 7 mg/Kg corp; etonamdu
este contrandcat datort rscuu teratogen; tratamentu se nsttue dn
momentu dagnostcuu este urmat ce pun 18 un
b.c.irurgical, este posb a gravd, pn n una a V-a, n condiii
asemntoare celor din afara sarcinii.
%ndicaia de avort terapeutic este& n prezent& motivat mai mult de insuficiena
respiratorie dec#t de afeciunea n sine.
c.o!stetrical"
(1)n cursu sarcn:
gravda este nscrs n ,evdena speca"
tratamentu se face dup ndcae pneumooguu
vor fi respectate prescripiile igieno*dietetice.
(2) naterea poate avea loc pe ci naturale$ deficienele respiratorii indic
evitarea eforturilor expulzive (forceps& vidextractor) pentru c pot genera
+ipertensiune n mica circulaie& +emoptizie& pneumotorax spontan sau
insuficiene cardiorespiratorii acute$ se administreaz glucoz& vitamine& ?
"
$ n
perioada a %l%*a i n le+uzia imediat vor fi evitate +emoragiile$ cezariana se
efectueaz numai la indicaii obstetricale.
(3) n le+uzie se continu tratamentul cu tuberculostatice& tonice generale&
vitamine$ alptarea este contraindicat (n special n cazurile cu leziuni active).
INFEC2IA PERINATAL CU H4I4V4
An '80 vor rmne n stora medcn prn descoperrea sndromuu de
munodefcen dobndt, provocat de un retrovrus ctopatogen, care
utzeaz ca gazd ceuar o subpopuae de mfocte T.
Vrusu dstruge aceste ceue i antreneaz deficiena imunologic care& iniial&
se nsoete de limfadenopatii prelungite i generalizate& apoi& de un cortegiu de
infecii. 7%.5 este o boal transmis sexual& manifest la v#rsta fertil i care
pune probleme considerat legate de uurina transmiterii de la mam la fat& de
morbiditate i mortalitate.
Ci de transmitere
transmtem sexua este cea ma mportant; factoru de rsc este egat
de partener sexua mutp
calea sanguin, transfuziile efectuate n condiii de insecuri tate i
administrarea i.v. de droguri
trasmterea de a mam a ft este insuficient cunoscut pentru a fi
transmis la ft& infecia matern trebuie s fie prezent$ nu toate femeile
seropozitive transmit virusul produsului de concepie rata transmiterii
variind& dup studii recente ntre J i )'!$ aceast particularitate a
transmiterii perinatale a 8%0 nu face prognosticul 7%.5 n pediatrie mai
puin sumbru.
-lemente obstetricale.
Transmterea HIV se poate face n peroade dferte:
transpacentar, cae responsab de 75-80% dn cazure de 7%.5 n pediatrie
ntrapartum
n timpul lactaiei.
7arcina nu influeneaz semnificativ istoria natural a infeciei cu 8%0 la
femeie. -azurile seropozitive nu prezint un risc crescut al complicaiilor
obstetricale dac nu exist alte elemente patologice.
Diagnostic
anaza factoror de rsc trebue efectuat sstematc se va spr|n pe
eementee anamnestce
n cazurile cu risc se practic testarea& o activitate devenit trier$ testarea se
face prin EF%75& confirmarea rezultatelor pozitive fiind obligatorie i realizat
prin Testern*blotting$ c#nd este posibil& se recomand i cercetarea antigenului
p"/ i a limfocitelor gp 4 pentru c s*a demonstrat c valori crescute ale p"/ i
ale -. / sub J(mm
)
& fenomene caracteristice formelor avansate de 7%.5& se
asociaz cu riscuri mai mari pentru transmiterea la ft$ se pot recomanda testri
suplimentare pentru infecii cu virusurile +erpetic& citomegalic& al +epatitei @&
pentru gonoree& lues.
Conduita
dac a fost stabt dagnostcu, pacenta trebue nstrut n egtur cu
boaa posbtatea transmter e produsuu de concepe
detectarea seropoztvt n afara sarcn motveaz recomandarea
evtr gestae
detectarea n prmee etape ae evoue sarcn poate pune (opona)
probema ntreruper e
tratamentul existent (indisponibil n 9om#nia) nu se prescrie n prima
jumtate a sarcinii datorit potenialului teratogen
naterea poate avea oc pe cae natura, cu respectarea strct a
msuror obnute de prevenre a transmter HIV prn sngee nfectat;
opna conform crea operaa cezaran ar avea un ro protector fa de
percou nfectr nu este unanm (cezarana nu este un procedeu
eectv apcat femeor seropoztve)
testarea nou-nscuor este marcat de dfcut reprezentate de faptu
c IgG-antHIV materne traverseaz pacenta, persst a nou-nscut pn
a vrsta de 15 un expc rezutatee fas poztve obnute prn testee
obnute. Dn acest motv au fost propuse no teste (Poymerase Chan
Reacton, cuture de vrus, dozarea antgeneor vrae).
La femee seropoztve aptarea este contrandcat.
SIFILISUL
,recvena. Este variabil& 1&1*"&1!. %mportana acestei patologii este n declin
prin scderea frecvenei& eficena terapeutic si ameliorarea prognosticului.
7ifilisul matern& diagnosticat i tratat n afara sarcinii& nu reprezint nici un
pericol pentru sarcinile ulterioare. 2n condiiile creterii incidenei infeciei i
scderii calitii consultaiei prenatale& sifilisul congenital poate deveni o
problem real.
9nfluena sarcinii asupra sifilisului.
n perioada primar incubaia poate fi redus la 1*1" zile. Qancrul este
eflorescent i se nsoete de edem. Evoluia sa& n absena tratamentului& se
poate prelungi p#n la termen. .ac este localizat pe colul uterin& poate deveni
o cauz de distocie.
n perioada secundar& toate leziunile genitale& bucofaringiene& cutanate au o
evoluie florid i se nsoesc de semne generale, febr& cefalee& dureri
osteoarticulare& adenopatii.
n perioada teriar diagnosticul este serologic. :entru a traversa placenta&
treponema trebuie s fie prezent n s#ngele matern. .e aceea& infeciile primar
i secundar netratate reprezint cel mal mare risc de infecie fetal.
9nfluena sifilisului asupra sarcinii.
Datort grosm trofobastuu voztar Treponema padum nu traverseaz
pacenta n cursu prmeor un. Cu ct contamnarea matern survne ma
trzu n evoua sarcn, cu att este ma mare rscu ca nou nscutu s fe
nfectat cu forme evoutve ae treponeme. De, cum s-a preczat, pasa|u
pacentar nu se face nante de 16 sptmn, notm opna conform crea
nfectarea ftuu se poate produce dn prmu trmestru. n aceste cond,
testee seroogce tratamentee de rutn n cursu trmestruu I pot preven
mute nfec fetae. Aceasta ne de catatea consutae prenatae.
Ponderea uesuu n etooga avortuu spontan este de numa 5 % (dn totau
avorturor). Acest tp de avort survne n une V-VI, este precedat de o
peroad de retene se nsoete de hemorag reduse.
Aaterea prematur este posibil. <oartea in utero se poate produce n formele
virulente ("1! din cazuri).
+ou)nscutul poate prezenta leziunile specifice mai mult sau mai puin grave,
pemfigusul palmo*plantar& cea mai caracteristic leziune cutanat& prezent la
natere sau n primele " zile& leziuni mucoase labiale& la nivelul nrilor sau
anale& leziuni viscerale de tip +epatomegalie& splenomegalie& ascit& leziuni
meningeale sau osoase.
1eziunile viscerale (hepatomegae sau spenomegae) zoate sunt ma
frecvente trebue depstate sstematc a nou-nscu dn mame uetce.
Prezena or semnific un prognostic rezervat (fr tratament mortalitatea este
de "*1!).
-opilul se poate nate aparent sntos. 7erologia negativ (s#nge din cordon) nu
este o dovad a lipsei de contaminare (de asemenea& reacia pozitiv nu este
lipsit de erori). .in aceste motive& testrile trebuie repetate. Evoluia ponderal
nefavorabil a nou*nscutului poate fi un element de suspiciune a infectrii.
n primele sptm#ni sunt necesare radiografii osoase repetate. 2n cazurile n
care este suspectat sifilisul congenital (epifizele inferioare radius& cubitus&
femur i superioare ale tibiilor).
Rolul sifilisului *n geneza malformaiilor congenitale nu este acceptat.
Fuesul poate induce poli+idramniosul cronic. Feziunile anexe lor fetale nu sunt
specifice. :lacenta poate fi +ipertrofiat& edemaiat& palid& friabil& cu leziuni
de endarterit obliterant. -ordonul ombilical prezint nodoziti& arterite sau
flebite.
Diagnostic4 Preevre dn serozte de a nveu ancruu sau ezunor
cutanate secundare permt examenu drect, utramcroscopic& cu posibilitatea
decelrii treponemei.
.iagnosticul serologic (@ordet*Tassermann& 0eneral .iseases 9esearc+
FaboratorO& 4reponema :allidum 8emaglutination 5ssaO) se realizeaz prin
cele " reacii obligatorii n cursul evoluiei sarcinii.
Tratament
naintea concepiei& tratamentul trebuie fcut de ambii parteneri& procrearea
fiind autorizat numai la 1 an de la vindecare.
n tmpu sarcn, n cazu sfsuu recent, tratamentu se mpune, ntens
preungt, pe ct posb nante de una a V-a. Se ncepe cu Pencna V: 1/2
tabet n zua 1, o tabet zua a 2-a, 2 tabete zee 3-4, dn zua a 5-a se
admnstreaz Modamn 1,2 moane a 3 ze, doza tota fnd 12 moane;
dup o pauz de 2 un se admnstreaz a 2-a sere de tratament.
Pot f fooste pencne retard: extencna, 2-4 moane U, repetate dup 8
ze, bcnocna, 1 mon U/z, 15 ze, focna 600.000 U/ zi& 11 zile. 7e
administreaz tot " cure (prima c#t mai devreme& a doua la sf#ritul lunii a 0l*
a).
Fa nou*nscut tratamentul se practic numai dac exist semne de lues
congenital. .oza total este de ". 3 penicilin Bgcorp& 1*). 3(zi.
ANEMIILE
Definiie. Aneme gravdce sunt defnte prn nvee ae Hb sub 11 g/ (sub 8
g/ sunt considerate severe) i ale 8t sub )1!.
7arcina induce diverse modificri ale ec+ilibrului fluido*coagulant, creterea
volumului plasmatic i a volumului eritrocitar (n mai mic msur& fapt ce
explic aparenta scdere a 8t)& solicitri ale metabolismului fierului i acidului
folie (cofactor necesar n sinteza 5.A) etc.
,recvena. Este variabil ("1*J1!)& n funcie de caracteristi cile populaiei
investigate& condiii socio*economice& calitatea consul taiei prenatale.
-tiologie4 7unt cunoscui factorii favorizani, multiparitatea& lactaia
prelungit& sarcinile multiple& +emoragii anterioare sarcinii& carene alimentare&
infeciile urinare.
Diagnostic4 Ce ma frecvent se constat paoarea pe mucoaseor, astene;
tahcarda, dspneea, vert|ee nsoesc formee severe. Carenee n foa se
manfest prn goste, str subcterce, vrstur, daree, edeme, protenure,
astene.
Defctu de fer se manfest, na, prn reducerea depozteor, etap
refectat prn vaor ae fertne pasmatce de 15-20 mg/m (norma 100 50
mg/m). Uteror, scade feru pasmatc (sub 30 mg/m), crete capactatea de
egare a feruu se nstaeaz anema normocrom, normoctar (Hb sub 1 11
g!& 8t )1!).
3ltima etap este anemia +ipocrom& microcitar (8b sub 1g!& 8t sub ))!&
6e plasmatic sub )mg(ml& capacitate de legare a fierului peste / mg(ml&
celule roii mici& rotunde& palide).
n practc, se utzeaz determnre Hb, Ht Fe pasmatc. Aneme
megaobastce dn sarcn sunt cauzate de carenee acduu foc (15-20%,
ma frecvente n sarcne gemeare), Hg nregstreaz scder mportante (sub
5-6g%), gobuee ro au vaor crca 2 moane, macroctoz, eucocte
hpersegmentate.
Aneme nutronae se pot manfesta n zone cu standard economc foarte
sczut, subamentate, carena prncpa fnd o protec. Tabou hematoogc
se caracterzeaz prn macroctoz normocrome, megaobastoz, a care se
adaug +ipoproteinemia.
-elelalte forme de anemie se nt#lnesc rar n cursul sarcinii.
/rognostic4 Sarcna agraveaz totdeauna aneme preexstente. Infuena
anemor asupra ftuu este pun semnfcatv n reaa rsc de natere
prematur sau +ipotrofie. 5nemiile severe favorizeaz suferina fetal.
8emoragiile din perioada a %l%*a a naterii sau le+uzia imediat sunt resimite
mult mai serios pe fondul anemiei din sarcin (orice anemie sever trebuie
diagnosticat i tratat nainte de natere).
n le+uzie& anemia crete riscurile infeciilor i bolii tromboembolice.
Tratament
Admnstrarea preparateor pe baz de fer, 180-200mg/z, va f contnu
dup corectarea aneme tmp de 3 un pentru refacerea depozteor de fer. n
circa 1! din cazuri poate apare intolerana gastro*intestinal.
4erapia parenteral& aplicat n anemiile severe sau n cazurile cu intoleran&
utilizeaz cile i.m. sau i.v.& fiole a " ml& 1 mg 6e(ml. Qi n aceste administrri
se pot manifesta efecte secundare& situaii n care se execut transfuziile.
Acdu foc se admnstreaz n doz znc de 20 mg, n asocere cu preparate
de Fe.
5nemiile proteiprive se corecteaz prin regim +iperprotidic& +idrolizate de
proteine& s#nge& plasm.
FIBROMUL UTERIN
,recvena. 6ibromiomatoza este considerat o cauz de sterili tate (circa )!
din cazurile cu aceast patologie nu au sarcini). 6recvena asocierii sarcin *
fibrom este greu de evaluat (&1 p#n la "!) impun#ndu*se tumorile cu diametre
de minim > cm& asociere cu prognostic diferit i cu o frecven de circa )! din
toate asocierile fibrom * sarcin.
9nfluena sarcinii asupra fibroamelor.
n cursu sarcn se produc o sere de modfcr, ma mut sau ma pun
ntense, dar constante:
cretere n voum (prn hperpaza esutuu con|unctv a ceu muscuar,
a care se adaug edemu dezvotarea vascuar zae)
diminuarea consistenei
modfcr de form sedu
tendina crescut la complicaii (torsiuni ale tumorilor subseroase
pediculate& compresiuni vezicale& rectale& vasculare& infecii& +emoragii
prin rupturi ale dilataiilor venoase de pe suprafaa tumorii).
,omplicaia cea mai redutabil, prin frecven !i gravitate, este necrobioza
aseptic, cauzat de o isc+emie secundar unei insuficiene vasculare arteriale.
5ceast complicaie este mai frecvent n a "*a parte a evoluiei sarcinii i n
le+uzie i se poate manifesta sub form lent& medie (dureri provocate sau
spontane& fr modificri generale) sau grav (dureri intense& greuri& vrsturi&
stare general alterat& paloare& ta+icardie& febr& meteorism abdominal& cretere
a volumului tumoral).
9nfluena fibroamelor asupra sarcinii
a.complicaii n timpul sarcinii,
avortu are o frecven dub (aterr ae endometruu,
determn mrrea sacuu ovuar), se poate nso de
hemorag mportante repetate
naterea prematur (diminuarea capacitii de adaptare uterin& 9:7<)
IUGR
prezentaii patologice (jenarea acomodrii)
pacenta praeva (anoma ae mpantr).
b.complicaii n timpul na(terii,
dstoc dnamce
fbroamee praeva mpun rezovarea nater prn operae cezaran
(obstaco absout n reazarea mecansmuu nater)
+emoragii n perioada a %l%*a i n le+uzia imediat.
c.complicaii n le)u-ie,
necroboza aseptc
torsunea fbromuu pedcuat, favorzat de nvoua uteruu
infecii& tromboflebite.
Diagnostic.
Pot f uate n consderae urmtoaree posbt:
fbromu este cunoscut sau uor de dagnostcat cnc; uneor,
dagnostcu nu este smpu se recurge a reaca de sarcn examenu
ecografc
dagnostcu de sarcn se mpune dar nu este cunoscut exstena
fbroameor
sarcna este cunoscut dar fbromu este subseros, pedcuat, ateroutern
preteaz a confuz cu o sarcn tubar, chst de ovar, anext, uter
maformat (bcorn)
nu este suspectat sarcina& nu se cunoate fibromul& pacienta se adreseaz
pentru c percepe o formaiune median abdomino*pelvin (fibroamele
intramurale cu degenerescene& care le diminu consistena dur&
caracteristic).
/rognostic
matern: este bun dar poate f nfuenat de compcae de tp nfec,
hemorag, boa tromboemboc
fetal: poate fi marcat de riscurile avortului& naterii premature& +ipotrofiei.
Conduita
a. $n timpul sarcinii. n prncpu, se recomand abnerea de la tratamentul
c+irurgical& atitudine argumentat prin,
tolerana acceptabil a acestei asocieri
unee dfcut tehnce pe care e poate prezenta miomectomia
rscu avortuu
riscul rupturii cicatricii n travaliu
necroboza aseptc se poate trata medical (repaus& sedative& antispastice&
antiinflamatorii& antibiotice).
9ndicaiile operatorii (cel mai frecvent& miomectomia) ar fi,
necrobioza aseptic cu evoluie spre agravare sub un tratament medical
corect
tuburr de compresune prn cretera bruta a voumuu tumor
torsunea fbromuu subseros pedcuat
antecedente de avort spontan sau natere prematur.
b. %n timpul na#terii
n crca 70% dn cazur naterea se desfoar pe c naturae (atene a
corectarea dferteor posbe anoma: tuburr de contracttate /sau
retracttate utern, hemorag n peroada a III-a sau ehuza medat)
cezarana se execut n tumore praeva, prezenta patoogce, pacenta
praeva, dstoc dnamce necorectate sau asocerea ator eemente care
repreznt rscur pentru naterea pe c naturae
n genera, se recomand evtarea cure chrurgcae a fbroameor n
cursu cezarene (rsc hemoragc, tromboemboc)
uneori& datorit s#ngerrilor cauzate de retractilitatea precar a uterului
fibromatos& cezariana este urmat de +isterectomie.
TUMORILE DE OVAR
,recvena4 2n aceast asociere sunt luate n discuie formaiunile ovariene cu
dimensiuni mai mari de 1 cm& descoperite n cursul sarcinii& travaliului sau
le+uziei.
1natomie patologic. -unoscuta diversitate a tumorilor ovariene poate fi
constatat i n asocierile cu sarcina, tumori c+istice (seroase& mucoide&
dermoide)& tumori solide& tumori active endocrin& tumori borderline sau maligne
(rare la gravide). :rognosticul depinde& ca i n afara sarcinii& de varietatea
+istologic& stadiul evolutiv sau complicaiile tumorale.
Diagnostic
a.%n prima -umtate a evolu&iei sarcinii
Tumore cu evoue pevn pot f descoperte prn examen vagna dgta
combnat cu paparea abdomna, sub forma unor mase parauterine& de obicei
unilaterale& separate de uter& care nu se mobilizeaz cu uterul& au consisten
renitent sau dur i sunt nedureroase. .iagnosticul clinic nu este totdeauna
simplu& uneori fiind necesare diferenieri, sarcina tubar necomplicat&
fibromiomul uterin pediculat& degenerat edematos& sarcina angular& rinic+iul
ectopic. Examenul clinic poate fi completat cu celioscopia sau sonografia.
Tumore pelvi*abdominale se percep prin palparea abdomenului i au aspectul
unor mase renitente& mobile$ la percuie& se deceleaz matiti cu limita
superioar convex. :rin E0. se identific polul inferior al tumorii i
caracterele uterului gravid. 3nele confuzii (retenie de urin& ascit& +idramnios&
tumor retroperitoneal) sunt uor de evitat.
b.%n a doua -umtate a evolu&iei sarcinii
Diagnosticul clinic este ma dfc , uneor, este ntmptor. Unee tumor
pevne pot |ena acomodarea prezentae (care poate f ,sus stuat'). 2
eemente de dferenere pot f dscutate:
fibromiomul uterin
rnchu pevn.
Tumore abdomnae pot f papate ntr-un fanc sau hpocondru, uteru fnd
depasat atera.
c.%n timpul travaliului
Tumore pevne pot determna tuburr ae anga|r prezentaei sau(i
distocii dinamice reacionale.
9nfluena sarcinii asupra tumorilor ovariene.
Ma|ortatea tumoror bengne nu sunt nfuenate, excepe fac tumore
dermode, care pot nregstra pusee evoutve. Tumore magne nu sunt
agra5ate (cel puin comparativ cu cancerele de col sau mamare).
%nfluenele negative ale sarcinii se materializeaz prin creterea frecvenei
complicaiilor acute, torsiunea (cea mai frecvent complicaie a tumorilor
ovariene n cursul sarcinii)& +emoragia intrapartum& ruptura& infecia
(complicaie foarte rar).
9nfluena tumorilor ovariene asupra evoluiei sarcinii "
n general& tumorile ovariene sunt bine tolerate. 5vortul sau naterea prematur pot surveni
datorit iritaiei uterului exercitat de tumora prin secreie +ormonal sau n urma complicaiilor.
4umorile praevia pot determina prezentaii patologice sau imposibilitatea desfurrii naterii pe
ci naturale.
Tratament
Depnde de natura tumor i v#rsta sarcinii. 4umorile necomplicate& descoperite
precoce& pot fi operate n lunile a %0*a sau a 0*a (uterul nu este prea voluminos
i nu este traumatizat intraoperator). 7unt practicieni care adopt o atitudine
rezervat fa de operaie& rezum#ndu*se la urmrirea evoluiei i intervenind
doar n cazurile complicate.
Dac se ndc tratamentu chrurgca, ce ma frecvent se practc nterven
restrnse de tp chstectome sau anexectome un atera. Postoperator se
admnstreaz antspastce, progesteron, parasmpatommetce. Tumore
compcate sau manfest magne vor f operate ndferent de vrsta
gestaona. Pentru tumore magne sau suspecte se va practca anexectoma,
un- sau batera, pentru c sacrfcarea sarcn (ma aes a ceor dorte) nu
pare s amelioreze prognosticul. Fa termen& dup cezarian& tratamentul
c+irurgical poate fi completat cu +isterectomia i cu c+imioterapia.
4umorile praevia vor fi extirpate& n aceeai edin operatorie& dup efectuarea
cezarienei. 4umorile descoperite post partum vor fi tratate cu atenie (datorit
complicaiilor ce pot surveni i dup c#teva luni).
CANCERUL COLULUI UTERIN
,recvena. n raport cu totatatea cazuror de cancer nvazv a couu,
asocerea este 0,7-1,8% cu variaii$ n raport cu numrul naterilor& relaia este
1 caz la "*). de nateri.
9aportrile privind asocierea cu cancerul neinvaziv difer.
,actori favorizani(
n cursu sarcn, vrfu de frecven se nregstreaz a grupa 30-40 an
frecvena crete cu numrul sarcinilor& cu sarcinile aprute la v#rste foarte
tinere i cu succesiune la intervale mici (aceste aspecte au ca numitor
comun traumatismele jonciunii pavimento*columnare).
9nfluena sarcinii asupra cancerului invaziv.
Nounea casc prvnd rou agravant a sarcn trebue revzut. Opn ma
no consder c sarcna nu nfueneaz evoua canceruu de co. Este stabt
faptu c naterea ehuza agraveaz acest proces. Este greu s se
stabeasc regu genera vaabe, n egtur cu nfuena sarcn asupra
evoue canceruu de co.
9nfluena cancerului asupra gestaiei
unee forme endocervcae pot f factor de stertate
avortu naterea prematur sunt ma frecvente
cancerele ntinse pot fi surse de distocii cervicale& complicate cu rupturi i
infecii.
1natomie patologic
n cursu sarcn, a nveu couu utern se produc o sere modfcr.
Cunoaterea or este esena pentru dagnostcu neopazor, n cadru
aceste asocer:
creterea grosm epteuu cervca
hperpaze, hpercromatsm, ntensfcarea mtozeor, nereguart
nuceare a nveu stratuu baza
creterea numerc a gandeor endocouu
transformare decidual a corionului.
5ceste modificri pot persista "*) luni dup natere (mai puin reacia
decidual& care dispare rapid n le+uzie).
Diagnostic. 2n stadiul preinvaziv& semnele clinice sunt absente sau exist
modificri ce pot atrage atenia n perspectiva investigaii lor paraclinice
(s#ngerri& leucoree& eroziuni ale colului).
Sngerre orenteaz de multe ori& ctre cauze legate de patologia sarcinii
(avort& placenta praevia etc).
-.amenul cu valvele n formele clinic decelabile& este foarte important i
poate evidenia,
aspecte polipoide a cror natur (benign*malign) trebuie elucidat
ucera
proferr cu aspect bur|onant, sngernde, uneor nfectate. EVD nu permte
decearea zoneor de ndurae, caracterstce n afara sarcinii& pentru c edemul
i +ipervascularizaia din sarcina intereseaz esuturile normale i patologice.
7e va aprecia i gradul extensiei procesului (stadializarea clinic).
-.amene paraclinice
X ctooga poate f marcat de dfcut de nterpretare datort apare
ceueor dscarotce n decduoza couu, n descuamre de ceue
parabazae atpce
coposcopa permte dr|area bopse
biopsia este indispensabil i poate clarifica urmtoarele aspecte, natura
neoplazic a leziunii& caracterul invaziv& varietatea +istologic.
Conduita
/rofilactic
Const n obgatvtatea acunor de depstare n cursu sarcinii.
Curativ
a.)n prima jumtate a evoluiei sarcinii (prognosticul fetal este neglijat)
stadu I: asocerea chrurge-radoterape (cureterape preoperatore
radere extern uteroar)
stadu II: radum - chrurge - radere extern
stadiul %%%, curieterapie& completat prin iradiere extern.
b.)n ultimul trimestru de sarcin& n principiu& se ateapt o maturare fetal
suficient pentru a se practica operaia cezarian& urmat de colpo+isterectomia
lrgit$ sunt practicieni care recomand
curieterapia dup operaia cezarian& ulterior& cura c+irurgical urmat sau nu&
de iradiere extern.
( stadiile avansate cezariana este urmat de curieterapie.
-ele mai delicate probleme le pun cazurile n care diagnosticul se realizeaz
c#nd sarcina se afl n trimestrul %%. 2n aceste cazuri& dorina expres a pacientei
de avea copilul primeaz fa de riscul indus de evoluia leziunii p#n n
momentul evacurii sarcinii.
CANCERUL GLANDEI MAMARE
,recvena4 Este o eventualitate clinic rar. 9aportat la numrul sarcinilor&
frecvena medie este de &)!$ n funcie de totalitatea cancerelor s#nului&
incidena este &" p#n la )&I!. :rocentajul formelor inflamatorii nu difer de
cel din afara sarcinii.
Diagnostic4 n genera, dagnostcu este ntrzat de modfcre gande
mamare nduse de sarcn. Ce ma frecvent semn este perceperea une
formaun nedureroase la nivelul s#nului.
Examinarea glandelor mamare trebuie s fie efectuat sistematic n cadrul
consultaiei prenatale. ;ravidele vor fi instruite pentru a practica
autoexaminarea.
<amografia nu este foarte util datorit densitii glandulare crescute n timpul
sarcinii. :uncia formaiunii cu ac fin i examenul citologic constituie elemente
orientative importante pentru diagnostic.
Bopsa-exerez& cu examen +istologic extemporaneu& este necesar pentru
stabilirea definitiv a naturii leziunii. .up trimestrul %& pentru prelevare& se
poate folosi anestezia general.
-ercetarea receptivitii +ormonale arat c n sarcin frecvena tumorilor
estrogen*receptor negative este mai mare.
/rognostic4 O concuze prvnd nfuena gravdo-puerperat asupra
proceseor magne mamare este greu de formuat. Op ne ma vech
consderau canceree snuu, depstate n sarcn, ca fnd cu potena magn
crescut.
Statstc recente nu a|ung a concuza c sarcna este un factor de prognostc
negatv. Prognostcu, n funce de stadu vrst, este comparab cu ce dn
afara sarcn. Opne nu sunt untare. Stadu bo n momentu dagnostcuu
este ce ma mportant factor de prognostc.
Exst, nc, o sere de necunoscute n egtur cu nfuena sarcn asupra
canceruu de sn. Modfcre hormonae, munoogce ca psa dependene
hormonae (absena estrogen-receptoror) ar conduce a concuza c
ntreruperea sarcn nu nfueneaz creterea tumora prognostcu.
Vrsta partatea exerct efecte asupra arhtectonc parenchmului glandei
mamare. Fa nulipare& acest parenc+im conine mai multe structuri nedifereniate
comparativ cu femeile care au nscut i la care& structurile predominante sunt
mai bine difereniate. %ncidena cancerului de s#n este mai mare la nulipare.
7arcinile ulterioare tratamentului cancerului de s#n nu par s afecteze
prognosticul. -u toate acestea& se recomand evitarea sarcinii )*1 ani dup ce
afeciunea a fost diagnosticat i tratat.
Este probab ca neoplaziile maligne mamare s nu influeneze direct ftul n
dezvoltare.
Tratament
n 1I'>& T.7. 8alsted a practicat o mastectomie radical unei femei ce alpta i
al crei prognostic vital nu a fost afectat dup ) de ani de la intervenie.
Tratamentu trebue s n seama de vrsta sarcn stadu evoutv a bo.
n genera, conduta este asemntoare cee dn afara sarcn.
Termnarea gestae nu ameoreaz rata supraveuror.
Tratamentu chrurgca prmar se apc pentru asgurarea unu contro oca
regona a bo. Mastectoma (sau at procedeu) trebue practcat medat de
s-a fxat dagnostcu ndferent de vrsta sarcn (rscu abortv este redus).
Radoterapa este evtat, ar chmoterapa va f amnat dup trmestru I.
Char dac chmoterapa (practcat n evoua tardv a sarcn) nu preznt
rscu maformaor congentae, compca de tip %3;9 sau natere prematur
sunt mai frecvente.
7e pare c ovariectomia nu ofer beneficii reale.
n stad avansate, conduta se apc n funce de vrsta sarcn opunea
gravde prvnd evoua sarcn. n prmee etape ae gestae va f
recomandat ntreruperea pentru c radoterapa chmoterapa sunt absout
necesare. Dac sarcna este n utma parte a evoue terapia nec+irurgical
poate fi aplicat dup natere.
5blactarea nu influeneaz prognosticul. 5ceast terapie este totui&
recomandat c#nd se preconizeaz tratamentul c+irurgical (reduce
vascularizaia) sau c#nd se practic c+imioterapia (met+otrexatul i
ciclofosfamida ajung n secreia lactat i pot determina neutropenie neonatal).
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N SARCIN
D&-i(i/ii4 Cla)i-ia!&
Termnooga utzat n abordarea aceste patoog este confuz. Nounea de
toxeme a fost abandonat dup un seco de ut zare. Termenu ,dsgravde
tardv", utzat de coaa obstetrca eean, nu este de actuatate.
Casfcarea formeor de HTA ce pot f dagnostcate n cursu sarcn este
neuntar. O redm pe cea propus n 1972 de Coegu Amercan a
Obstetrcenor Gnecoogor prvnd Termnooga, casfcare actuazat n
1990 de ctre NHBPEP (Natona Hgh Bood Pressure Educaton Program).
Aceast casfcare grupeaz urmtoaree categor de HTA ce se pot asoca
sarcn:
HT1 gestaional tranzitorie - 845 este simptom unic& n sarcin sau n
primele "/ de ore post partum& la o normotensiv (anterior sarcinii) i dispare
dup ce sarcina a evoluat
X preeclampsia * include triada clasic 845& proteinurie& edeme$ 845 este
definit de valori sistolice de cel puin 1/ mm 8g i valori diastolice de
minimum ' mm 8g la dou sau mai multe msurtori& dup v#rsta de
sarcin de " de sptm#ni$ 845 poate fi ncadrat cu aceeai semnificaie
la creteri ale presiunii sistolice cu cel puin ) mm 8g i ale presiunii
diastolice cu minimum 11 mm 8g. :roteinuria are semnificaii la valori de
&) g(l("/ ore sau mai mari iar edemele sunt patologice la creteri n
greutate ce depesc " g/sptm#n$
X eclampsia * este forma clinic manifest prin crize tonico*clonice
.atorit dificultilor de clasificare& 845 dezvoltat n timpul sarcinii (formele
de mai sus) este etic+etat ca C845 indus de sarcinD (:regnancO*%nduced
8Opertension). 2n aceste situaii se poate asocia proteinuria. Edemul& singular&
nu constituie un criteriu de clasificare.
2n clasificarea citat sunt incluse i 845 cronic simpl i 845 cronic
complicat cu preeclampsie sau eclampsie. 845 cronic este diagnosticat
nainte de sarcin sau n timpul sarcinii nainte de sptm#na a "*a i persist
n le+uzie. 845 poate fi primar sau secundar unor procese patologice renale&
endocrine sau neurologice. 5ceast form de 845 se poate complica.
845 reprezint un factor de risc important pentru decolarea prematur de
placent normal inserat (.::A%). 5cesta este motivul pentru care ncadrm
aceast form de patologie n capitolul 845 n sarcin.
9storic. :reeclamsia (:E) este o boal cunoscut din perioada vec+ilor greci.
<ai t#rziu& celebrul 6rancois <auriceau (sec. G0%%) realiza diferena ntre :E i
eclampsie.
.ei aceast form de patologie este cunoscut de mult timp cauza nu este
complet elucidat. 5u fost emise o serie de teorii& multe am#n#nd cu interes
istoric. .in acest motiv& n 1'1>& germanul Teifel denumea 845 din sarcin ca
Cboal a teoriilorD. :roblema fiziopatologiei acestei importante forme de
patologie obstetrical rm#ne desc+is cercetrilor. 5lturi de +emoragiile i
infeciile obstetricale severe& formele grave de 845 manifeste n cursul sarcinii
constituie cauze de mortalitate matern.
,recvena. 2n contextul general al patologiei sarcinii& tulburrile de tip
+ipertensiv reprezint o complicaie frecvent. %ncidena este variabil. 2n 735
i rile scandinave& frecvena tuturor formelor variaz ntre " i 1!. 6recvena
general a 845 indus de sarcin este 1*'!. -omparativ cu multiparele&
aceast frecven este de /*1 ori mai mare la primipare. 5proximativ jumtate
din cazuri sunt manifeste dup )J de sptm#ni. 2n ultimii " de ani& frecvena
eclampsiei a sczut evident (1 caz la " de sarcini)
P!&&la.0)ia
Este o manfestare unc a speca uman, foarte rar descrs a prmatee
subumane.
,iziopatologie. .ezvoltarea acestor fenomene nu este complet elucidat.
7arcina normal se caracterizeaz prin vasodilataie& creterea debitului cardiac&
scderea 45. 2n :E este dominant vasoconstricia& influenele vasopresoare
acion#nd cu mult naintea manifestrilor clinice ale 845.
4eoriile ce se menin n actualitate n domeniul cercetm fiziopatologiei :E sunt
orientate pe analiza urmtoarelor fenomene,
X invazia trofoblastic anormal
X afectarea endoteliului vascular
X anomalii ale coagulrii i incriminarea eicosanoizilor
X patologia cardio*vascular
X procese imunologice
X predispoziie genetic
X factori de mediu extern (rol nesemnificativ).
5ceste ipoteze nu pot explica separat fiziopatologia :E. Ele surprind secvene
ale unei complexiti ce are drept fenomen central vasospasmul.
9nvazia trofoblastic anormal. Fuxu sangun pacentar este asgurat prn
arteree utero-pacentare. Aceste artere se dezvot pe baza artereor spraate,
n urma modfcror fzoogce nduse de CT mgrator ntersta
endovascuar. Invaza trofobastc produce dstruca stratuu muscuar
deterorarea nervae autonome a artereor spraate. Endoteu vascuar
crete snteza de PGI
2
oxd ntrc (factor reaxan), fenomene ce favorzeaz
vasodataa n crcuaa utern.
Patu artera utero-pacentar se caracterzeaz prn rezsten sczut, fux
ntens, cat destnate asgurr dezvotr embro-fetae.
Modfcre descrse ntereseaz arteree spraate pn a nveu 1/3 nterne a
mometruu se reazeaz n 2 vaur (sptmne a 10-a a 16-a). Rezut
100 pn a 150 artere spraate destnse, snuoase ce comunc prn deschder
mutpe cu spau ntervos. n PE aceste modfcr sunt mtate a segmentu
decdua ar a "*lea val al migrrii trofoblastice este in+ibat. %nvazia
insuficient este i rezultatul tulburrilor toleranei imunologice i are drept
consecin reducerea fluxului sanguin utero*placentar.
4rofoblastul insuficient perfuzat pune n libertate substane toxice pentru
celulele endoteliale.
1lterarea endoteliului vascular. Endoteu repreznt un moduator a
actvt contracte a muscuatur netede subacente a agregr
pachetare. Ceuee endoteae produc hormon, ctokne mtogene, PGI
2
, EDRF
(factor reaxant dervat dn endoteu fcat ca oxd ntrc), endotene.
Date reatv recente mpc oxdu ntrc de orgne endotea n modfcarea
funcor pachetare vascuare. NO ar stmua ccooxgenaza snteza PG.
Dsfunca endotea nduce scderea NO.
In|ura endotea repreznt un eement ma|or n PE.
Afectarea endotea na s-ar datora unu rspuns mun a antgene
prezente a nveu suprafee endoteae. Lezarea endoteuu nduce
producerea antcorpor antvascuar ce se fxeaz a nveu ceueor
endoteae. Aceste ezun sunt manfeste a nveu pacente, rnchuu
(gomeru), crcuae sstemce determn o sere de efecte:
eberarea peptdeor vasoconstrctoare (endotene)
creterea adezvt pachetare
actvarea compementuu
aterarea secree PGI
2
creterea concentraiilor plasmatice de fibronectin
stimularea factorului von Tillebrand (care induce adezivitatea plac+ctar)
i a activatorului plasminogenului tisular.
7ub raportul riscului dezvoltrii patologiei de tip :E& disfuncia endotelial este
un fenomen individual.
7e pune ntrebarea dac aceast disfuncie este cauza sau consecina :E.
1nomalii ale coagulrii $i incriminarea eicosanoizilor
PE se asocaz cu vasospasm, actvare a coagur anoma ae hemostaze.
Anttrombna III este sczut. Acest compus repreznt prncpau nhbtor
pasmatc a trombne. Trombna este enzma care reazeaz conversa
fbrnogenuu n fbrn. Consumu excesv a anttrombne III duce a scderea
concentraor crcuante. Se constat creter ae compexeor trombn-
anttrombn III. Acest fapt ndc o cretere a formr trombne. n scopu
corectr coagur cronce caracterstce PE se expermenteaz tratamentu cu
anttrombna III.
Fbrnogenu tromboctee scad. Numru pacheteor scade
creterea cantt de trombn
ntensfcarea agutnr agregr dec, a coagur
ezun vascuare
mecansm munoogc n care ntervne IgG. Concomtent, scade
sensbtatea pachetar a acune PGI
2
PGE.
De fzopatooga PE preznt necunoscute, stude reazate n utm an
acord ecosanozor un ro mportant. Acest ro este ncadrat n dezechbru
ce se observ ntre efectee vasoconstrctoare cee vasodatatoare ae
acestor agen boogc. n genera, se consder c produca de PGI
2
TxA
2
n
tmpu sarcn este crescut, cu prefern pentru creterea PGI
2
.
%ntervenia eicosanoizilor constituie una din cele mai importante verigi
fiziopatologice. 5ceast realitate este explicat i prm multiplele aciuni
paracrine normale ale acestor compui,
efecte asupra plac+etelor i musculaturii netede vasculare
influene asupra funciilor renal& +epatic i cardio*vascular
rol important n fiziologia 3<:6.
Este posibil ca eicosanoizii s fie implicai n toate etapele cascadei de
fenomene care determin dezvoltarea 845 n sarcin,
dereglarea toleranei imunologice din perioada implantrii,
reducerea perfuziei placentare
manifestrile patologice n organele materne (rinic+i& cord& ficat).
PGI
2
este vasodatator nhbtor a agregr pachetare. Bocheaz rspunsu
presor a acunea AII, stmueaz secrea renne a nveu aparatuu
|uxtagomeruar. Creterea snteze PG H poate f mpcat n actvarea SRAA n
sarcna norma.
PGI
2
este produs de endote, pacent, rnch.
TxA
2
este vasoconstrctor agregant pachetar. Este produs de pachete
trofobast. Monoctee dn sngee perferc produc cantt semnfcatv
crescute de tromboxan n sarcne cu HTA. Creterea produce de TxA
2
se
nsoete de o cretere a sensbt pachetare o predspoze pentru
modfcre de tp trombotc.
Asprna nhb producerea pachetar de TxA
2
susne producerea PGI
2
.
Efcena terapeutc a dozeor mc de asprn se exprm prn prevenrea
actvr pachetare. Utzarea nhbtoror snteze tromboxan or poate avea
un ro terapeutc n PE prn:
creterea fuxuu pacentar
stmuarea producer PGI
2
scderea T
x
A
2
.
Ecosanoz den un ro ma|or n regarea tonusuu vascuar a fuxuu
sangun. PGI
2
EDRF (factor reaxant dervat dn endoteu) sunt consdera ce
ma mportan medator a vasodatae. Endoteu modueaz reactvtatea
muchuu neted vascuar formarea cheaguu n vvo prn nhbarea aderr
pacheteor.
n PE bosnteza PGI
2
s PGE
2
este aterat. Cauzee scder producer PGI
2
nu
sunt clarificate. 7unt implicate,
modificarea endoteliilor placentare
creterea concentraiilor progesteronului placentar
stimularea sintezei compuilor pe calea lipooxigenazei. :roducia
placentar a 4x5
"
este de ) ori mai mare comparativ cu sarcina normal
iar cea a :;%
"
este redus la jumtate. 9aportul 4
x
5
*
+: este de J ori mai
mare. 7e poate crede c aceste anomalii ar putea fi efecte i nu cauze ale
:E.
/atologia cardio-vascular. Presunea artera depnde de DC, voumu
pasmatc RVP. n PE, sensbtatea a acunea AII catecoamne este
crescut. RVP travau ventrcuuu stng sunt, de asemenea, crescute
datort spasmuu vascuar generazat, n speca n teritoriile uterin i renal.
90: este factorul reglator cel mai important i este sub dependena ec+ilibrului
dintre factorii umorali vasodilatatori i vasoconstrictori. 2ntre aceti factori&
roluri importante dein :; i 7955. 6actorii ce cresc activitatea 7955 sau
reduc activitatea :; cu efecte vasodilatatoare contribuie la inducerea 845.
n sarcina normal& prima component a creterii 7955 este reprezentat de
prorenin. 7ursa iniial este ovarul& ulterior uterul i placenta. 9eactivitatea la
5%% este redus. Aumrul receptorilor plac+etari este redus.
n PE, psete dmnuarea rspunsuu a acunea presoare a AII. A fost
raportat o cretere a denst receptoror AII.
AII ntervne n controu homeostaze hdroeectrotce fapt ce o mpc n
controu presun arterae n nducerea HTA n sarcn. Datee prvnd
concentrae AII n sarcne normae, comparatv cu cee compcate cu HTA,
sunt controversate. Este posb ca aceste concentra s fe reduse n PE.
stuae expcat prn:
scderea producer AII
accentuarea metabozr
creterea fxr a receptor.
Scderea acestor concentra este n reae cu gravtatea bo. Studu DC
n PE ofer rezutate contradctor:
scderea DC creterea RVP
creterea DC n unee cazur
creterea DC scderea RVP.
Reactvtatea vascuar (canttatea de substan presoare nece-
sar pentru a nduce creterea presun sangune) DC sunt
cee dou varabe ce pot determna modfcr ae TA.
Dmnuarea perfuze pacentare, nvaza trofobastc a artereor
spraate ncompet, vasoconstrca de a nveu crcuae
utero-pacentare determn aterarea esutuu pacentar,
eberarea trombopastneor n crcuaa perferc, CTD,
accentuarea ezunor n teritoriile renal& +epatic i placentar.
6r a fi specifice pentru :E& pot fi semnalate urmtoarele leziuni placentare,
creterea numeric a mugurilor sinciiali (explicat de +ipoxie)
proliferarea -4
ngroarea membranei bazale
necroze i infarcte vilozitare
leziuni ale arterelor spiralate& +ematom retroplacentar. Feziunile renale glomerulare sunt
specifice :E i n relaie cu severitatea formei clinice. ;lomerulii sunt mrii prin
+ipertrofia celulelor endoteliale i mezangiale& <ezangiumul se poate extinde ntre
membrana bazal i celulele endoteliale. Fumenul capilarelor este diminuat& exist edem i
depuneri de fibrinoid.
7e poate observa i o scleroz glomerular localizat& leziune care nu este total reversibil.
Aecroza tubular sau cortical se nregistreaz c#nd este prezent o coagulopatie sever.
<odificrile funcionale constau n reducerea fluxului renal& a fraciunii de filtrare i filtraiei
glomerulare& retenie de ap i sodiu& diminuarea volumului plasmatic& creterea sensibilitii la
aciunea 5%%& accentuarea vasoconstriciei i afectare tisular. :roteinuria este corelat cu gradul
leziunilor renale.
n :E& leziunile +epatice pot fi de tipul anomaliilor enzimatice minore p#n la
sindromul 8EFF:& cu +emoragii subcapsulare sau rupturi +epatice. 5 fost
descris i o degenerescen +epatic grasoas acut.
<anifestrile cerebrale se pot dezvolta pe linia vasospasm*isc+emie& tromboz&
rupturi vasculare. 2n eclampsie& leziunile sunt mai frecvente n zonele cerebrale
posterioare& fapt ce explic asocierea tulburrilor vizuale.
/rocese imunologice
Exst o sere de factor care ntervn n regarea mecansmeor munoogce a
nveu nterfee materno-fetae: hormon caracterstc sarcn, decdua (prn
prezena macrofageor, ceueor T, mfocteor granuare), factor
compementuu, ctokne factor de cretere.
Un fenomen prn care este ustrat ntervena mecansmeor munoogce n
fzopatooga PE poate reprezenta nhbarea ceu de a 2-ea va a mgrr
trofobastc. Au fost descrse ezun de tp necroz fbrnod, ateroz n
asocere cu depuner de C3 Ig, semntoare modfcror vascuare dn
re|eca transpanteor.
Eementee ,toxce" ce determn ezun endoteae ar putea f peroxz /sau
ctoknee, factor cu orgne pacentar apru n conde une perfuz
precare, expcat de nvaza trofobastc forma.
n sarcna norma, concentrae pdeor serce sunt crescute. n PE,
trgcerdee nregstreaz concentra semnfcatv rdcate.
Fcatu produce trgcerde care au capactatea nducer ezun endoteae.
Pacenta este sursa de peroxz pdc. Actvtatea antoxdant a sngeu
matern este deterorat.
Peroxz pdc nduc numeroase efecte nocve:
aderarea neutrofeor a endoteu
nhbarea snteze endoteae de PGI
2
creterea snteze endoteneor
nactvarea factoruu reaxant endotea
stmuarea formr antcorpor antendotea
creterea snteze TxA
2
scderea antitrombinei %%% i favorizarea coagulrii.
5ctivarea coagulrii prin agregare plac+etar sau lezare vascular conduce la
trombocitopenie i in+ibarea activitii anticoagulante. <odificrile permeabilitii vasculare
favorizeaz proteinuria i edemul. :E determin activarea cascadei coagulrii i& uneori& -%..
/redispoziia genetic. Incdena PE a cazure cu antecedente
heredocoaterae semnfcatve este de 2 pn a 5 or ma mare
dect a persoanee fr aceste antecedente. Nu s-a descrs un
mode spec fc de transmtere.
A fost pus probema rspunsuu mun materno-feta dar nu exst evdene
prvnd o reae ntre PIH genee HLA.
Enzmee antoxdante (ex: gutaton peroxdaza) prote|eaz endoteu fa de
agresunea oxdatv ar dmnuarea actvt antoxdante crete rscu PE.
Gena angotensnogenuu este ma frecvent la cazurile cu :%8 dec#t la gravidele
normotensive.
5socierea glutation peroxidaza(gena angiotensinogen 5%% poate reflecta sensibilitatea genetic fa
de 845 cronic n une cazuri cu :%8.
,actorii $e risc
prmpartatea este un factor de rsc mportant; mutpartatea storc de
PE repreznt un rsc pentru formee cnce severe
storc de PE sau HTA; prezena PE n antecedente crete rscu cu 25-60%
afecun renae dabet zaharat
vrsta: rscu crete proporona cu vrsta gravde dup 35 de an: acest
rsc este ma evdent a mutpare a femee de cuoare; creterea
vrste favorzeaz creterea frecvene HTA cronce, depunerea de
coagen nocurea progresv a esutuu muscuar dn pere artereor
mometrae; procenta|ee artereor cu ezun de sceroz varaz n raport
cu vrsta (11% a 17-19 an, 37% a 20-29 an, 61% a 30-39 an, 83%
peste 39 an); fuxu pacentar dmnua n raport drect proporona
sarcna mutp crete rscu de 3 or; aceast reae ar putea f expcat
n ma mute modur: neceste crescute n O
2
favorzeaz nsufcena
pacentar hpoxa cronc; voumu pacentar excesv pune n vaoare
cantt ma mar de antgene paterne; creterea mportant a DC nu este
n concordan cu scderea RVP; o nu par cu sarcn gemear dezvot
un rsc a PE de 14 or ma mare dect o mutpar cu sarcn unc
obeztatea se caracterzeaz prn creterea voumuu sangun a DC fr
o scdere concomitent a 90:$ obezele prezint o patologie
microvascular i un dismetabolism lipidic (creterea trigliceridelor i
peroxizilor endoteliali& lezarea endoteliului& vasoconstricie& agregare
plac+etar)
altitudinile mari favorizeaz riscul prin +ipoxie placentar i +ipotrofie
malformaiile uterine
status socio*cultural precar.
6umatul este un factor protector fa de :E pentru c nicotina scade 4x5
"
$ acest
efect este mai evident pentru multipare.
Diagnostic. Dagnostcu evauarea severt PE se bazeaz pe msurarea
TA materne n trmestru III a evoue sarcn. Cretere tensonae observate
nante de sptmna a 20-a sunt consderate HTA preexstente sarcn.
Msurtore pot f nfuenate de o scre de factor: echpament, durata
repausuu nantea determnr, postura pacente (brau drept n poze strct
orzonta, a nveu corduu; TA este ma mc n decubt atera dect n
poze eznd). Vaoarea dastoc va f reperat n momentul dispariiei
sunetelor.
.eterminrile trebuie repetate n aceleai condiii i de la nceputul evoluiei
sarcinii. .eoarece boala se dezvolt cu c#teva sptm#ni nainte de apariia
simptomelor clinice au fost propuse metode de diagnostic precoce,
testarea reactivitii la 5%% (la cazurile cu un risc probat se utilizeaz doze
mici de 5%%)$ acest test nu este uzual
testul poziional (roll over test), se utilizeaz n cadrul consul taiei
prenatale& n intervalul "I*)" de sptm#ni$ gravida este plasat n decubit
lateral st#ng i se msoar 45 din 1 n 1 minute p#n se stabilizeaz&
moment n care se trece n decubit dorsal msurarea fc#ndu*se la un
minut i la 1 minute$ creterea 45 diastolice cu " mm sau mai mult
reprezint un test pozitiv.
HT1 este cel mai important semn clinic. n funce de cretere TA
dastoce, PE poate f ncadrat n 3 forme cnce:
uoar 90-100 mmHg
mede 100-110 mmHg
sever - ma mut de 110 mmHg.
Protenura (0,3 g/ sau ma mut) apare dup creterea tensona (fr semne
nefrtce sau nefrotce n sedment).
Pentru a f consderate patoogce, edemee trebue s se preznte sub unu dn
urmtoaree aspecte: persstente dup 12 ore de repaus a cee generazate sau
s se nregstreze creter ae greut gravde ma mar de 2 kg/sptmn.
Edemee sunt prezente a cca 35% dntre gravdee normae. Luate separat, nu
consttue un semn de PE. Forma sever a PE se caracterzeaz prn:
TA sstoc ce pun 160 mm Hg sau dastoc ce pun 110 mmHg,
msurate tmp de 6 ore, pacenta fnd n repaus a pat
protenure, ce pun 5g/"/ ore
oligurie
tulburri vizuale sau cerebrale
dureri n epigastru
edem pulmonar
+emoliz& trombocitopenie.
-.amene paraclinice $i de laborator. Examenul fundului de oc+i poate
decela, vasospasm& edem papilar& creterea raportului ven(arter.
-.amenele de s3nge(
hematocrt crescut, trombocte fbrnogen sczute, produ de degradare a
fbrne crescu
eementee Na, K, C sczute
p sczut;
acd urc crescut (aceast cretere este un eement mportant n aprecerea
afectr renae n PE; este un test ma vech ce menne valabilitatea&
creterile fiind corelate cu severitatea bolii i cu prognosticul letal)
transaminaze crescute& proteine sczute& creatinina crescut
activitatea plasmatic a antitrombinei %%% sczut
creterea concentraiilor plasmatice ale fibronectinei (fibronectinele sunt
glicoproteine produse n ficat i n celulele endoteliale. 2n sarcina normal&
concentraiile plasmatice cresc cu aproximativ "! n trimestrul %%%$ n :E
creterile sunt de dou ori mai mari i pot fi constatate naintea debutului
afeciunii& fapt ce*i confer valoare predictiv)$ o alt glicoprotein necolagen&
localizat n membranele bazale de la nivelul trofoblastului i glomerulului&
laminina& poate fi detectat n serul matern prin metode imunoenzimatice$ s*a
constatat c valorile sunt semnificativ crescute n cazurile cu :E& ca rezultat al
afectrii renale i placentare$ cercetarea lamininei nc nu are un statut precis ca
indicator precoce al afectrii placento*renale n :E
cacu este sczut, modfcare cu vaoare predctv
urobnogenu este crescut.
-.amenele de urin
volumul urinar("/ ore sczut
proteinurie
Aa& B& -%& creatinina sczute.
:entru testarea funciilor placentare i strii ftului pot fi utilizate,
evaluarea volumului uterin i a @-6
stabilirea profilului biofizic fetal
msurarea ecografic a unor parametri ai creterii i dezvoltrii fetale,
* msurarea fluxului utero*placentar
* determinri +ormonale (8:F& E)).
7unt citate cca 1 de teste clinice& biofizice i bioc+imice recomandate
pentru identificarea cazurilor cu perspectiva dezvoltrii patologiei de tip
:E. -ei mai utilizai predictori sunt,
unele elemente anamnestice (primiparitatea& istoricul familial)
testul Croll over D
sensibilitatea la 5%%
excreia urinar a -a.
Diagnosticul diferenial a HTA poate ncrmna ate contexte patoogce n
care se manfest creter tensonae: HTA esena, feocromoctom.
glomerulonefrita acut sau cronic& pielonefrita& +iperaldosteronismul.
-omplicaiile materne ale formelor severe pot fi, apoplexia utero*placentar&
eclampsia& +emoragia cerebral& +emoragii sau rupturi +epatice& -%.&
insuficiene cardiace& renale& respiratorii& sindromul 8EFF:.
Sndromu HELLP (Hemoyss Eevated Lver EnzOmes FoM :latelets) poate
complica "*1"! dintre formele severe de :E& antepartum sau postpartum. Cel
mai important semn este trom!ocitopenia. 7e mai constat creteri ale
transaminazei glutamic*oxalacetice i bilirubinei.
2anifestrile clinice, 845 i proteinuria sunt severe n 1! din cazuri&
uoare ()!) sau absente ("!)$ dureri n epigastru sau i +ipocondrul drept&
greuri i vrsaturi. :ot fi nregistrate urmtoarele tipuri de complicaii, rupturi
+epatice subcapsulare& 53:& -%..
Diagnosticul diferenial se face cu,
purpura trombocitopenic idiopatic
degenerescena acut +epatic
+epatita viral
sindromul +emolitic uremic
colecistita acut
glomerulonefrita& calculoza renal.
Conduita
/rofilactic. Fipsurile n cunoaterea etiologiei fac profilaxia :E dificil.
-onsultaia prenatal corect faciliteaz depistarea bolii preexistente sarcinii&
evidenierea factorilor de risc& asigur controlul 45 i greutii i practicarea
investigaiilor recomandate n special n cazurile cu un risc cunoscut.
Va f recomandat repausu regmu amentar hperprotec hposodat, care s
furnzeze o mede de 2500 ca/z. n cursu trmestruu III poate f ndcat
supmentarea unor eemente: cacu (pentru reducerea sensbt vascuare
a acunea AII), magnezu (defctu acestu eement este mpcat n patogena
PE, IUGR nater premature), znc (supmentarea sa nu este unanm
acceptat).
n utmee 3-4 sptmn se pot admnstra doze mc de asprn (60-80 mg/z).
Mecansmu acun acestor doze const n scderea sensbt materne a
acunea AII prn modfcarea raportuu Tx/PGI
"
n favoarea :;%
"
. 5cest
tratament se aplic cazurilor ce prezint riscul de a face :E& ncep#nd de la "/
de sptm#ni de sarcin. 5ceast situaie argumenteaz necesitatea utilizrii
testelor predictive.
Curativ4
2biectivul principal este ameliorarea prognosticului matern (reducerea
spasmului vascular& prevenirea accidentelor cardiovasculare i a eclampsiei). Fa
acest obiectiv se asociaz cel al naterii unui ft n condiii c#t mai bune.
3n formele u!oare !i medii conduta presupune:
sptazare, repaus a pat (ameorarea fuxuror sangune rena utero-
pacentar)
evauarea stror matern feta
regm detetc, 2500 ca/z, normo sau hperprotec, normo sau +iposodat
n formele uoare nu se utilizeaz diuretice i +ipopresoare$ la mijloace se
recurge n cazurile cu edeme importante sau cu valori tensionale mai mari.
.ac 45 se normalizeaz iar proteinuria este nesemnificativ se poate externa i
va fi inut n observaie (" consultaii(sptm#n).
n formele severe:
sptazare obgatore, repaus
montorzare matern feta
regm hpocaorc, hposodat; admnstrarea chdeor se face n funce de
baana hdrc
sedatve, duretce, hpopresoare, MgS04.
Tratamentu se aplic "*> ore. .urata va fi stabilit n funcie de reacia la
tratament i va fi prompt reevaluat n urmtoarele eventualiti,
HTA persstent sau exacerbat
protenure semnfcatv
cefaee, scotoame, durer epgastrce.
Decza evacur medate a cavt uterne sau temporzarea depind de
severitatea afeciunii& starea gravidei& v#rsta sarcinii& starea ftului.
Terapia farmacologic *n /-. 7edativele i tranc+ilizantele favorizeaz
repausul i calmeaz agitaia psi+ic. 7e utilizeaz fenobarbital& diazepam.
1nticonvulsivante: MgS04 posed, pe ng ce antconvusvant, efecte
tocotce, duretce hpotensoare reduse. Inhb creterea cacuu ctozoc
reaxeaz muscuatura neted. Efectu reaxant pare a f ndependent de
mpcarea PG. MgS04 favorzeaz creterea fuxuror sangune regonae,
dmnu actvarea agregarea pachetar, scade reactvtatea vascuar,
nhb snteza pachetar de TxA
2
stmueaz produca vascuar de PGE
2

PGI
2
.
Se admnstreaz .m. 5 g/24 ore sau 6 g/100 m perfuze n 15-20 mnute, apo
2 g/100m/or. 4emnele supradozrii sunt: somnoena, pareze, defct
resprator, dspara refexuu rotuan se corecteaz prin administrare lent,
i.v., de calciu gluconic.
2n acest grup poate fi ncadrat i .iazepamul& care se administreaz n perfuzie&
1 p#n la 1 mg (1*" mg(> ore). 4ratamentul prelungit poate induce& dup
pasajul placentar& +ipotermie i +ipotonie fetal (6loppO babO sOndrome).
2edicamentele !ipotensoare se adreseaz vasospasmului& scopul terapiei fiind
protecia organismului matern fa de efectele 845 i prelungirea evoluiei
sarcinii pentru a asigura o maturare fetal acceptabil. 9olurile majore ale
acestei terapii sunt, asigurarea controlului formelor severe i tratarea formelor
medii nainte de sptm#na a )/*a. 45 nu trebuie cobor#t brusc pentru c se
poate induce moartea ftului. 45 diastolic va fi meninut la valori de '*1
mm 8g.
8idralazina este vasodilatator& scade 90:& crete frecvena i debitul cardiac&
amplific fluxurile renal i uterin. :oate fi utilizat sub forma urmtoarelor
preparate, +ipopresol& per os& 1*" mg("/ orce& apresoline& i.v.& 1 p#n la
" mg n ser glucozat 1!. 8idralazina poate induce efecte secundare,
ta+icardie& cefalee& erupii.
2n tratamentul :E pot fi utilizate i alte +ipotensoare, simpaticolitice centrale
(aldomet)& W*blocante (propranolol& labetalol)& +Odergine& un vasodilatator
periferic& folosit ca adjuvant. Fabetalolul este preferat pentru c nu are efectele
secundare ale +idralazinei.
1dministrarea diureticelor este controversat pentru c formele severe se
nsoesc de +ipovolemie i utilizarea acestor medicamente poate accentua
reducerea fluxurilor renal i utero*placentar. Ele sunt& totui indicate n edemele
generalizate& prevenirea edemului pulmonar acut (furosemid)& oligurie
(manitol)& 845 cronic i sarcin.
? alt categorie de medicamente este cea a anticoagulantelor, aspirina&
dipiridamol& +eparina administrate n complicaiile de tip coagulopatie.
Tratamentul complicaiilor
Edemu pumonar este ma frecvent a cazure n vrst, mut pare sau cu HTA
cronc. Dagnostcu se pune pe baza semneor cunoscute: dspnee, tahpnee,
raur, tahcarde. Tratament: O
2
& +idralazina& furosemid& 1 p#n la / mg i.v.
.ac dup o or nu se obine o diurez adecvat& se administreaz o nou doz
de I mg.
?liguria se trateaz prin perfuzare de ser fiziologic sau soluie 9inger lactat&
1 p#n la 1 ml n ) minute.
n sindromul 8EFF: se fac transfuzii de s#nge sau mas eritrocitar& plasm&
fibrinogen& concentrate trombocitare. 7e prefer naterea prin cezarian.
Tratamentul obstetrical
n cazurile n care colul uterin nu este maturat& operaia cezarian este preferat
ncercrilor de declanare artificial a contraciilor (oxitocina& prostaglandine).
0a fi utilizat anestezia general (cu precauii privind ta+icardia i 845 ce pot
nsoi %?4).
%ndicaia principal a operaiei cezariene o constituie :E forma sever& mai ales
dup sptm#na a )/*a. 2naintea acestei v#rste a sarcinii& opiniile difer, terapie
n vederea maturrii& declanarea naterii& glucocorticoizi cu /I de ore naintea
naterii.
2n scopul accelerrii procesului vindecrii& n formele severe se recomand
controlul rutinier al cavitii uterine. 2n general& rezolvarea cazurilor cu :E se
realizeaz dup natere& o dat cu ndeprtarea esutului trofoblastic funcional.
5cest esut ar produce un factor toxic pentru celulele endoteliale& implicat n
lanul fiziopatologic :E. 6enomenul este favorizat de anomalia invaziei
trofoblastice i reducerea fluxului utero*placentar. 7ubstana a fost numit
$isterotonut (8unter Y 8oMard& 1'>).
,ontrolul cavitii uterine furnizeaz urmtoarele avantaje,
redresarea valorilor tensionale
corectarea diurezei
redresarea numrului de plac+ete (prin ndeprtarea esutului placentar
rezidual).
/rognostic4 Evoluia cazurilor este influenat de mai muli factori,
vrsta sarcn (sub 37 sptm#ni& prognosticul este mai rezervat)
sarcina unic sau sarcina multipl
forma clinic a :E
fondul renal sau +ipertensiv preexistent
instalarea complicaiilor.
/orbiditatea !i mortalitatea prenatal sunt crescute prin, prematuritate& %3;9&
53:& sindromul detresei respiratorii& +ipoxie de alte cauze. 7uferina fetal ante
sau intrapartum induce mortalitate cuprins ntre "1 i 1!.
6ormele severe ale :E constituie o cauz major de morbiditate i mortalitate
matern n special n cazurile complicate cu sindrom 8EFF: i edem pulmonar
acut& +emoragii cerebrale& 53:& coagulopatii. <ortalitatea matern poate atinge
p#n la )! din toate cazurile de mortalitate prin risc obstetrical.
) * 1! dintre femeile cu :%8 la prima sarcin o vor dezvolta i la a doua
sarcin. 5socierea cu posibilitatea dezvoltrii 845 concomitent este n
dezbatere. .in acest punct de vedere riscul este mare i crete cu c#t :%3 devine
recurent.
Ela.0)ia
Stare patoogc dezvotat pe fondu unor manfestr caracterstce PE,
constnd n fenomene convusve sau com, n afara une patoog cerebrae de
ata natur.
n mod tradona, convuse dferenaz ecampsa de formee severe de PE.
Incorect, se consder c absena convusor semnfc psa afectr
cerebrae. Exst stua n care sunt man feste haucnae vzuae
obnubarea. Acestea sunt manfestr ae unor ezun cortcae au fost
obectvate prn modfcr cerebrae observate cu a|utoru TC RMN.
Ecampsa repreznt aproxmatv 1% dn toate cazure de HTA ndus de
sarcn. Este ma frecvent a prmpare a gravdee cu vrste peste 35 de
ani. -rizele eclamptice se produc i n perioada modern pentru c metodele de
detectare& prevenire i tratament sunt imperfecte.
2n 1*J1! din cazuri& crizele eclamptice se instaleaz antepartum. :ot fi
manifeste i postpartum& de obicei n primele /1 de ore& uneori i la )
sptm#ni.
,iziopatologie. Explicaia instalrii convulsiilor nu este cunoscut. 4ulburrile
intereseaz multiple organe i sisteme. Fa nivelul sistemului nervos central&
spasmul vascular favorizeaz edemul determin compresii vasculare& reducerea
fluxului sanguin i +emoragiei.
-el mai frecvent& leziunile sunt localizate la nivelul lobilor occipitali. -erebelul
nu este afectat. 7e dezvolt o encefalopatie +ipertensiv care duce la dereglarea
autocontrolului perfuziei cerebrale.
7istemul cardio*vascular este afectat de vasospasmul generalizat& creterea 90:
i a travaliului cardiac& scderea :0-.
0olumul plasmatic este sczut$ v#scozitatea sanguin crescut favorizeaz
+emoconcentraia i coagulopatia.
Fa nivel +epatic se constat alterri celulare& +ematoame subcapsulare sau
necroz periportal.
6uncia renal este deteriorat prin scderi ale fluxului plasmatic& filtrrii
glomerulare i clearance*ului acidului uric.
Diagnostic4
Principalele semne clinice sunt, valori tensionale mari& edem generalizat&
proteinurie marcat& reflexe exagerate. 2n unele cazuri aceste modificri nu sunt
at#t de evidente.
4emnele premonitorii pentru criza eclamptic sunt, cefaleea& tulburrile vizuale&
durerile +ipogastrice.
Criza eclamptic are 4 peroade:
1.perioada de invazie (durata 8-10 secunde). Bonava preznt contrac
muscuare ocazate n speca a nveu fe (frunte psat, mcr rtmce ae
peoapeor, mcr dezordonate ae gobor ocuar, apo mobzare atera).
Gura se deschde rtmc, mba este proectat ntre arcadee dentare, capu
este anmat de mcr de ateratate.
2.perioada contraciilor tonice (durata 20-30 secunde). Se nstaeaz o hpertone
generazat, to much, ncusv ce resprator, fnd contracta. Bonava este
mob, respraa, mat canoza, capu depasat atera, gob ocuar fc,
prvrea maxaree strnse (mba poate f ezat), membree superoare
fectate apropate de corp.
3.perioada contraciilor clonice (durata 40-60 secunde). Dup un nspr profund
un expr zgomotos, aproape toate segmentee corpuu sunt antrenate de
mcr dezordonate: capu execut micri de lateralitate& maxilarele se
apropie i se deprteaz (limba poate fi rnit)& membrele inferioare au micri
de rotaie intern i extern iar cele superioare execut micri Cde toboarD.
/.coma" :oate fi superficial (dureaz c#teva minute& bolnava este obnubilat)
sau profund (dureaz 1*" minute p#n la ore& pacienta este incontient&
reflexele sunt abolite& oc+ii desc+ii& pupilele dilatate& congestie facial).
n funce de aspectu crzeor, profunzmea come, afectarea rena sau
hepatc se descru 5 forme clinice,
uoar, crize la c#teva ore& com superficial& diureza& pulsul& temperatura
normale
medie, crize la interval de 1*" ore& com profund dar cu perioade de
contient& oligurie& puls cu frecvena mai mare de 1 bti(minut&
temperatura p#n la )I S-
grav, crize frecvente& aproape subintrante& com profund& anurie& puls
peste 1"(minut& temperatura mai mare de )I S-.
Diagnostic de laborator
onograma: uree, K crescute, Na, RA sczute
probe renae: cearance-ur sczute, hperurceme (peste 100 mg%o)
examene de urn: hemature, cndrure, pgmen bar,
corp cetonc, protenure
probe de coaguare probe hepatce modfcate
.c.r.: uneor, prezena .ematiilor (element de prognostic rezervat)
TC, metod exceent pentru detectarea hemoragor ma aes
ntracerebrae sau ntraventrcuare, ma pun ut pentru dagnostcu
hemoragor peteae dn cortexu cerebra; RMN este ma bun dect TC
n detectarea edemuu cerebra.
Exst forme atipice de eclampsie,
forma cu debut nainte de " sptm#ni de sarcin& posibil n cazurile cu
845 preexistent& mola +idatiform& incompatibilitatea n sistemul 9+
forma cu debut n le+uzie& caracterizat prin, cefalee intens tulburri
vizuale& +iperreflexie& presiuni diastolice cu valori p#n la 1) mm8g&
proteinurie& edem.
Diagnostic diferenial
Dagnostcu dferena a crze se face cu:
epepsa
menngta
unee ntoxca
tumor sau tromboze cerebrae.
Coma ecamptc se dferenaz de:
coma hpogcemc
coma uremc
coma dn tumore cerebrae
coma acooc.
/rognostic
/atern. 2n formele uoare sau medii& vindecarea se poate realiza n ore sau zile. 2n
formele grave (i unele forme medii)& evolui a poate fi nefavorabil& n special n cazurile cu
patologie renal i 845 preexistente. .ecesele pot fi nregistrate n 1 p#n la "! $ cazuri i
survin prin, insuficiena cardiac& +emoragii cerebrale& insuficiene +epatic sau renal acute.
Riscul mortalitii materne poate fi crescut prin intervenia unor factori :
vrsta sarcn a care debuteaz ecampsa (nante de trmestru %%%& forme
mai grave)
v#rsta gravidei (cazurile cu v#rste mai mari de )1 de ani au prognostic mai
grav)
gemelaritatea (risc dublu)
multiparitatea (probabil& prin asocierea mai frecvent a 845 cronice)
instalarea complicaiilor grave (53:)
consultaia prenatal precar.
:rognosticul tardiv poate fi influenat de sec+ele psi+o*neurologice& tulburri
vizuale& insuficiene +epatic& renal cronice& posibilitatea repetrii patologiei
cu ocazia sarcinilor urmtoare ("!).
Fetal. <ortalitatea poate ajunge p#n la /! i este explicat prin,
prematuritate& %3;9& insuficiena respiratorie& deficite neuro*motorii& tulburri
vasculare& +ipoxie indus de anomalii ale tonusului uterin.
/rofila.ia4 -onsultaia prenatal trebuie s realizeze evitarea factorilor de
mediu extern& depistarea primelor manifestri ale acestei patologii i internarea
cazurilor cu forme uoare de :E. -+iar cu respectarea acestor msuri& )*/!
din cazuri nu pot fi prevenite. -ontrolul adecvat al valorilor 45 reprezint un
element profilactic esenial.
Tratament
Principalele obiective ae tratamentuu sunt:
controu convusor
controu TA
corectarea dezechbreor metaboce
reazarea nater.
Pacenta va f nternat n seca de terape ntensv, n camera ntunecoas
supravegheat permanent. Vor f asgurate: dega|area cor resprator
superoare (secre, produs de vrstur), depanator de maxar, pasare n
decubt atera stng, admnstrarea de oxgen (masc sau sond naza). Vor f
reazate montorzarea matern (Ta4 puls& temperatur& respiraii& ascultarea
ariilor pulmonare& analize de s#nge& teste +epatice& ionograma& diureza& examen
neurologic) i fetal.
4ratamentul farmacologic se adreseaz +iperexcitabilitii 7A-& +ipertensiunii&
anomaliilor metabolice.
<g7/ se administreaz i.v.& / g (1 g(minut) i 1 g i.m. (1 g n fiecare
fes& profund). .ac nu se obine sistarea convulsiilor& la 11 minute se
reinjecteaz / g i.v. (1 g(minut). 4ratamentul se menine i.m.& "/ ore dup
natere& sub control, reflex rotulian& respiraie (cel puin 1/
respiraii(minut)& diureza (cel puin >*J ml("/ ore).
.iazepam& 1*"mg& i.v.& apoi& p#n la 1 mg("/ ore& n perfuzie$ se va
administra lent pentru c administrarea rapid poate determina stop
cardiac i depresie respiratorie fetal. <g7/& diazepamul i barbituricele
pot fi combinate.
8idralazina& 1*1 mg la 11*" minute sau "1 mg n 1ml glucoza 1!&
p#n la valori tensionale de 1>*1 mm8g.
2n cazul prezenei oliguriei& edemului& insuficienei cardiace& se indic
diuretice, 6urosemid /*> fiole("/ore& i.m. sau i.v.& <anitol "1! "1 ml("/
ore.
-#nd p8*u% este mai mic de J& 1 se administreaz ser bicarbonatat, THAM.
Pentru protece fa de nfec, edem cerebra pentru mtarea reactvt
este ndcat hdrocortzonu hemsuccnat mg, a 6 ore .v.
Se ma pot admnstra: dgtace, antbotce, vtamne, pasm sau hdrozate
de protene, dextran, ser gucozat 5-10%, 250m/6 ore. Cantte de chd se
foosesc n funce de TA dureza (ex: 2000-1500m cnd dureza este ma
marc de 500 m ar TA sstoc are vaor pn a 180 mmHg).
"vacuarea uterului face parte dn tratament. n stuae n care
naterea este decanat spontan, va f asstat pe c naturae,
cu sau fr apcare de forceps.
Sunt practcen care recomand nducerea nater cu oxtocn
monitorizarea contractilitii. ?peraia cezarian va fi efectuat n funcie de rspunsul la
tratamentul iniial (dispariia crizelor& scderea 45& reglarea diurezei& aspecte urmrite n intervale
ce nu vor depi /*> ore& timp n care& evident& evoluia nu se agraveaz. ?peraia se va face sub
anestezie general. 7untem adepi ai lrgirii indicaiei cezarienei la cazurile cu eclampsie.
4ratamentul eclampsiei trebuie realizat numai n uniti specializate. 4ransportul cazurilor trebuie
fcut dup administrare de <g7/ (/ g i.v.& apoi 1 g i.m.) i nsoite de personal medical.
Hipertensiunea cronic $i sarcina
#oiuni generale
n raport cu gravtatea HTA, aceast asocere preznt urmtoaree rscur:
creterea morbdt mortat pernatae
creterea ncdene IUGR nater premature
creterea mortat materne prn nsufcen cardac, accdente
vascuare cerebrae, pe fondu creter ncdene formee grave ae PE.
Asstena gravdeor cu hpertensune cronc va f reazat n coaborare cu
specastu cardoog. Ct ma rapd vor f stabte:
tpu de rsc (n raport cu severtatea HTA) - n trmestru I - n cazure cu
un rsc foarte grav, se ntrerupe sarcna
deta (Na, consum de tutun, cafea), aprecerea greut !i eventualelor
stress*uri
ritmul consultaiilor (la " sptm#ni n prima jumtate a sarcinii& ulterior&
sptm#nal)
examene de laborator, +ematocrit& creatinina seric& B& acid uric& clerance*
ul de creatinin& proteinurie& catecolamine& E-;
examene pentru testarea dezvoltrii fetale i a momentului evacurii
sarcinii.
3tilizarea medicamentelor anti+ipertensive n sarcin este foarte controversat.
/edicamente utilizate mai frecvent,
+idralazina este considerat medicamentul de elecie pentru tratamentul
845 cronice n sarcin
propranolol (/ p#n la "/ mg(zi) combinat cu un diuretic i(sau un
vasodilatator
blocani de canale calcice& activi i pe arterele utero*placentar (unii
practicieni i folosesc numai n formele severe de 845)
metildopa& clonidina (ageni blocani ai Z*adrenoreceptorilor
diureticele se administrez discontinuu pentru a nu determina scderi prea
marcate ale fluxului utero*placentar
utilizarea in+ibitorilor enzimei de conversie (captopril& enalapril) n
sarcin predispune la urmtoarele riscuri, avort spontan& malformaii&
%3;9& oligoamnios& insuficien renal& persistena canalului arterial&
creterea mortalitii letale i neonatale$ aceti compui nu pot fi utilizai
n sarcin at#t timp c#t beneficiul nu este considerat net superior
consecinelor negative.
PLACENTA PRAEVIA
Definiie4 %nseria placentei& mai mult sau mai puin ntins& la nivelul
segmentului inferior (7%). Aormal& placenta se insera la nivelul corpului uterin.
.efiniia clasic a fost revizuit prin apariia i dezvoltarea mijloacelor de investigaii (37) cu
ajutorul crora poate fi evideniat o inserie joas a oului nainte de formarea 7% (aa*numi tele
placente jos inserate). .in punct de vedere practic& placenta praevia rm#ne un capitol important
al patologiei obstetricale.
,recven4 .up delivrare& de c#te ori distana de la marginea placentei la orificiul
rupturii membranelor este mai mic de 1 cm (nlimea 7%) se poate vorbi de o inserie parial
segmentar. 5ceast frecven anatomic nu are importan practic.
Clinic& intereseaz situaiile manifeste prin +emoragie& princi pala consecin
fiziopatologic a acestei anomalii. Fu#nd n consideraie acest criteriu& frecvena medie este &1!.
5ceast frecven poate crete n funcie de urmtoarele elemente, v#rsta& paritat ea&
gemelaritatea& cicatricile uterine.
/lacenta praevia este cea mai frecvent cauz a !emoragiei n
trimestrul ....
Clasificare. ? clasificare anatomic& corespunztoare situaiei din timpul
sarcinii& cuprinde urmtoarele varieti,
lateral * inserie la nivelul segmentului& la distan de orificiul intern al
colului
marginal * n raport cu orificiul intern cervical
central * acoper orificiul cervical& parial sau total.
3ltima varietate i poate modifica topografia n timpul travaliului& prin
dilatarea colului (o placent ce acoperea aria orificiului intern poate deveni
parial central).
? clasificare ecografic cuprinde / tipuri& n funcie de apropierea marginii
placentei de orificiul intern al colului. 4ipul %0 semnific acoperirea acestui
orificiu. :lacentele jos inserate (ecografic) nu traduc& n mod obligatoriu&
viitoare accidente +emoragice. Explicaia rezid n fenomenul Cmigraiei
placentareD.
-tiologie4 Au este clarificat. :ot fi reinute condiiile favorizante,
procese patologice care afecteaz mucoasa uterin, endometrita&
+ipoplazia& fibroamele submucoase sau elemente iatrogene av#nd acelai
efect (asisten incorect la natere& controale instrumentale incorect
efectuate& nerespectarea asepsiei)$ n aceeai categorie de procese sunt
incluse avorturile infectate
sarcina gemelar& prin ntinderea masei placentare
cicatricile uterine& cele mai frecvente dup cezarian
vascularizaie endometrial precar ce influeneaz negativ procesele
implantrii i placentaiei (un argument ar fi placenta praevia recurent)
multiparitatea.
/atogenie. %mplantarea se poate produce primitiv ntr*o zon anormal (n
vecintatea istmului). ? alt posibilitate este cea a difuzrii anormale a unei
placente constituite ntr*o zon normal topografic (vilozitile depesc zona
normal pentru a compensa calitate precar a esuturilor materne).
8emoragia se produce datorit decolrii placentei. :atogenia s#ngerrii este
explicat n diferite moduri,
n timpul sarcinii& 7% dezvolt#ndu*se intens i rapid& nu poate fi urmat de
placenta deja constituit i lipsit de elasticitate (teoria Ka[uemier)
n timpul travaliului& n perioada de dilataie& datorit contraciilor& 7% este
tracionat iar prezentaia propulsat spre excavaie. .in acest joc de fore
rezult o alunecare i un clivaj& decolarea placentei i +emoragia (teoria
7c+roeder)
teoria traciunii membranelor (:inard), membranele supradestinse i puin
elastice& sub influena contraciilor uterine& produc traciuni pe marginea
placentei aflat prea aproape
uneori& +emoragia este produs prin ruptura sinusului circular (teoria
.uncan).
8emoragia poate fi amplificat de capacitatea contractil redus a 7% i de
fisurile ce se pot produce n peretele segmentului. %ndi ferent de mecanism
(alunecare& traciune& clivaj) consecina este aceeai, placenta& parial decolat&
las desc+ise sinusurile vasculare materne pe care retracia local precar nu le
poate obtura. 7e pierde s#nge matern i& n mic msur& fetal. .up natere& 7%
se retracta insuficient. 9etenia de fragmente placentare este mai frecvent.
5lte consecine fiziopatologice ale inseriei placenare anormale,
prezentaii patologice
97:< (care poate favoriza naterea prematur& procidenta cordonului&
infecia)
creterea morbiditii i mortalitii prenatale.
1natomie patologic
6' Placenta, ntins& plat& neregulat& cu zone subiate (degenerescente
confirmate +istologic)& cotiledoane aberante$ inseriile anterioare sunt mai
+emoragice& 7% fiind mai ntins anterior$ exist tendina la acretizare, varietile
acereta& increta i perereta sunt mai frecvent asociate placentei praevia. 5cest
aspect poate fi evideniat prin examenul sonografic vaginal i cu ajutorul
metodei .oppler (color).
7onografia transvaginal d imagini caracteristice placentei acereta, ClacuneD
sau ClacuriD la nivelul 7% d#nd aspectul de C7c+MeitzerD. %maginile color ale
fluxului pot evidenia& de asemenea& invazia placentar la nivelul 7%.
<ultiparitatea i uterul cicatricial (cezariene) cresc riscul placentei acereta.
2n aceste situaii& placenta este anormal ataat peretelui uterin, decidua bazal
lipsete iar stratul de fibrinoid este incomplet dezvoltat. 7emnificaia termenilor
este,
acereta * placent n raport direct cu miometrul
increta * miometrul este invadat de esutul placentar
perereta * miometrul este penetrat.
(' /embranele, spre periferia placentei sunt ngroate& fibroase& rugoase
5' ,ordonul, pot fi observate inserii vaginale sau vilamentoase
7' .iometrul segmentului poate fi afectat.
Diagnostic clinic. 8emoragia este simptomul esenial i se manifest& cel mai
frecvent& n cursul trimestrului %%% sau n travaliu. Este o +emoragie extern&
nensoit de dureri. :oate surveni inopinat. 2n repaus (c+iar n somn) sau n
micare. 5re tendina repetrii cu mare variabilitate n privina intervalelor i
cantitilor pierdute (de mililitri p#n la 1 litru sau mai mult).
2n timpul sarcinii& s#ngereaz mai frecvent varietile lateral cele centrale&
uneori nemanifeste n cursul sarcinii& debuteaz n travaliu.
3n funcie de importana .emoragiei, se instaleaz semnele generale: paloare,
vertij, accelerarea pulsului, scderea 0*, modificri ce pot evolua pan la !oc.
Paparea abdomenuu nu deceeaz modfcr de tonus, prezentaa (cranan)
este, adesea, ,sus stuat", neacomodat a strmtoarea superoar. ntre
prezentae mna ce papeaz se poate percepe o mas crnoas.
Prezentaa poate f patoogc (una dn consecnee pacente praeva).
BCF sunt perceptbe au caractere (cvas)normae.
EV poate evdena prezena sngeu, artera, n cantt varabe orgnea
sa ntrautern. Cou poate f devat de partea pacente (deoarece porunea
ber a SI se dezvot n ma mare msura dect cea ocupat).
EVD nu este recomandab (ma aes n med nespecazate) pentru c rsc s
accentueze hemoraga. Cnd se efectueaz poate furnza urmtoaree date:
ntre degetee ce papeaz prezentae se poate percepe nterpunerea
esutuu pacentar
prezentaa este mob ncorect acomodat (poate f confrmat o
prezentae patoogc, suspectat prn paparea abdomna)
ntr-un fund de sac vagna se poate percepe aa numtu ,pus vagna",
datorat ntense vascuarzat ocae, condonat de vecntatea
pacente
poate f deceat scurgerea de .a.
n tmpu travauu, a o oarecare datae a couu, este posb
perceperea esutuu pacentar (n funce de varetate) /sau membrane
(repetm, examenu se va face cu pruden pentru c poate decana
hemorag consderabe).
Orce gravd suspectat de pacenta praeva va f sptazat.
Diagnosticul clinic este& n general& uor de realizat.
Dintre e.amenele complementare8 cel esenial este ecografia. 5cest
examen precizeaz sediul placentei& mai ales marginea sa inferioar n raport cu
orificiul intern al colului. Explorarea este uoar pentru varietile anterioare.
6iabilitatea este 'I!.
? seric de elemente pot limita valoarea sonografiei transabdominale
(vizualizarea orificiului intern i relaia cu placenta),
vezica urinar prea plin sau prea goal
obezitatea (matern)
localizarea posterioar a placentei.
5ceasta explic " \ >! rezultate fals H sau fals *. ? alt problem a
diagnosticului este migraia placentar. 9<A prezint avantaje (inocuitate
discutabil).
"cografia transvaginal prezint evidente avantaje,
apropierea de col i de inseria placentar reduc atenuarea semnalului
sunt evitate incovenienele reprezentate de pelvis& obezitate& vezic&
interpoziia craniului fetal& dificultile privind inseriile posterioare
relaia orificiu cervical intern*margine placentar este vizualizat direct
din punct de vedere al umplerii vezicii& metoda transvaginal este
preferat de paciente.
1imitele ecografiei transvaginale,
nefcent n nvestgarea segmentuu superor (trm. %%)
nainte de sptm#na )1*a& diagnosticul de varietate marginal nu este
predictiv pentru localizarea placentar la termen (examenul trebuie
repetat).
Diagnostic diferenial
A.- cu stuae n care sngerarea nu provne dn canau cervca c se
datoreaz unor ezun cervco-vagnae
cervcta, neopasmu couu
popu cervca
ruptura unor varce vuvare sau vagnae
ezun traumatce.
B.* originea s#ngerrii este endouterin,
.::A% (apoplexia utero*placentar) se caracterireaz prin,
* +emoragia se nsoete de dureri intense
* +emoragia apare pentru prima dat n cursul sarcinii
* s#ngele are culoare nc+is
* asocierea semnelor de disgravidie tardiv
* tonusul uterin foarte crescut
* @-6 absente sau greu perceptibile
* instalarea unei stri de oc ce nu poate fi explicat prin canti tatea de
s#nge pierdut.
* ruptura vaselor cordonului produce o +emoragie relativ abundent&
nsoit de alterarea rapid a @-6& starea matern pstr#ndu*se normal
endometrita decidual, scurgere sero*sanguinolent
ruptura uterin se produce ntr*un context obstetrical de regul bine
precizat& +emoragia este intern i extern& abdomenul este foarte dureros&
se poate instala starea de oc.
-voluie
a.%n timpul sarcinii
hemoraga are tendna repetr, putnd f redus canttatv favorznd
nstaarea aneme, sau bruta, cu afectarea acut a str generae
RSPM nu este rar: conduce a natere prematur.
b.%n timpul travaliului
ruptura membraneor, n varete atera sau margna, favorzeaz
acomodarea prezentae oprrea hemorage; acest ncdent poate, ns,
favorza procdena cordonuu sau nfeca cavt uterne
n varete centrae, hemorage pot f foarte grave ducnd a coaps
oc
hemorage dn peroada a II-a sunt ma frecvente.
c.%n le$uzia imediat, +emoragiile sunt mai frecvente i pot fi cauzate de
+ipotonie sau retenie de fragmente placentare.
/rognostic. 8emoragiile din placenta praevia nu pot fi oprite sigur i definitiv
dec#t dac se realizeaz evacuarea coninutului uterin. -onduita variaz n
raport cu, v#rsta sarcinii& varietatea inseriei i gravitatea +emoragiei& starea
general a gravidei& starea ftului.
:rognosticul matern rm#ne marcat de importana +emoragiei& a complicaiilor
tromboembolice sau infeciei. :lacenta praevia este o categorie patologic
responsabil de mortalitate matern (1*1&1 !).
:rognosticul fetal este sever (circa "! mortalitate& n special prin
prematuritate).
Tratament
I. %n timpul sarcinii
n cazu hemoragor reduse se va reaza supravegherea n condiii de
spitalizare. 7e pot utiliza antispastice& W*mimetice.
NATEREA PREMATUR
Definiie
Emnarea spontan a produsuu de concepe a o vrst de sarcn cuprns
ntre 28 37 sptmn. Crteru pondera (ma pun de 2.500 g) este marcat
de aproxmae.
Exst ; categorii de prematuri,
gradul % ".1 * ". g
gradul %% ". * 1.1 g
gradul %%% 1.1 * 1. g
gradul %0 mai puin de 1 g.
<ncadrarea problemei. NP consttue o probem obstetrca ma|or.
Prematuru este caracterzat de defcene funconae morfoogce. Aceste
caracterstc se manfest nc din timpul travaliului (agresiunile +ipoxic i
mecanic sunt receptate mult mai grav).
.up natere& adaptarea funciei respiratorii este dificil datorit insuficienei
dezvoltrii centrilor respiratori superiori& a +ipoperfuziei pulmonare i activitii
precare a surfactantului.
:rematurul este deficitar i n privina capacitii de termoreglare& a funciilor
de coagulare& +epatic& renal& imunitar.
Aou*nscuii prematuri furnizeaz >1*J! din mortalitatea perinatal global.
7ec+elele psi+o*motorii sunt numeroase iar costurile ce %e presupune ngrijirea
lor sunt mari.
Frecvena este I*1!& cu variaii& determinate n special de prevenirea i
tratarea iminenei de A: i n funcie de populaia studiat.
-tiologie
n crca 40% dn cazur etooga nu poate f determnat (aa numta
prematurtate dopatc). Cauzee pot f grupate dup cum urmeaz:
1. cauze locale (uterinc& ovulare& antecedente),
8uterine
maformae smpe, prn defcene n adaptre presupuse de
dezvotarea ouu
hpopaze
sneche
nsufcena cervco-stmc (defcene n contena sacuu ovuar)
fbromatoza
nfece cronce cervco-vagnae (favorzeaz sbrea rezstene
membraneor, dstruca zozomor decanarea snteze P
8ovulare
sarcna mutp (frecvena NP n sarcna gemear este de 5-10 or ma
mare comparatv cu sarcne unce)
pohdramnos (prn supradstense)
nsufcena pacentar
pacenta praeva (prn hemorag sau RPSM)
RPSM, una dn cee ma frecvente cauze.
8antecedente o.stetricale, semnificative
NP sau/ avortur spontane
numeroase ntreruper vountare de sarcn
sarcn succedate a ntervae prea apropate.
2.cau-e generale
nfece materne (urnare, steroza, hepatta vra, toxopasmoza)
afecun cardo-vascuare
dabetu zaharat
HTA asocat sarcn
carene nutronae
anoma morfoogce funconae (taa sub 150 cm, greutatea subnorma,
nsufcena voumuu cardac).
3.cau-e socio-economice
NP este mut ma frecvent n mede cu status economc precar: ocune
necorespunztoare, efortur fzce mar, trepda, navet cu m|oace de
transport mpropr, fam numeroase sau dezorgan zate, consum exagerat de
tutun, acoo.
Datee prezentate pot f ncadrate n 5 categor pe baza crora se stabete un
coefcent de risc de A:,
1. cond soco-cconomce medocre, 1 chureta|, nterva scurt de a sarcna
precedent, munc n exteror, obosea, cretere n greutate excesiv
2. sarcin nelegitim& v#rsta sub " de ani sau peste / de ani& " c+iuretaje&
mai mult de 1 igri(zi& sub 1 Eg cretere n greutate&
albuminurie& 45 maxim mai mare de 1) mm& minima mai mare de I
mm
3. condiii socio*economice total nefavorabile& talia sub 11 cm& greutatea
sub / Eg& ) sau mai multe c+iuretaje& uter cilindric& eforturi mari& scdere
n greutate
4. v#rsta sub 1I ani& pielonefrit& pierderi de s#nge n trimestrul %%%& col
scurtat& permeabil& contractilitatc uterin intempestiv
5. malformaii uterine& avorturi spontane n trimestrul %% sau A: n
antecedente& sarcina gemelar& placenta praevia& poli+idramnios.
5diionarea punctelor stabilete un coeficient care poate fi:
ma mc de 5, nu exst rsc de NP
ntre 5 10, rscu este potenae
ma mare dect 10, rscu este sgur.
/atogenie
NP poate f consecna:
une activiti contractile uterine anormale prin frecven i intensitate. 3n
model de argumentare, declanarea naterii umane se nsoete de mobilizarea
55 de la nivelul membranelor fetale i mobilizarea sa pe cile ciclooxigenazei
(:; i 4x) sau lipoxigenazei (leucotriene). 9olul :; n iniierea naterii la
termen este cunoscut. 3n rol similar a fost stabilit i pentru A:. 2n cazurile cu
corioamniotit sinteza :; este crescut. Exist o relaie str#ns ntre infeciile
sistemice i intrauterine i A:. -itoEinele stimuleaz producerea :; de ctre
esuturile intrauterine i pot servi ca mediator n acest determinism al
prematuritii.
S-a constatat c IL-6 nregstreaz concentra mar ntrauterne asocate RPSM
nfece ntraamnotce.
Ceuee corionului laeve, n cutur, produc mar cantt de IL-6; aceste snteze
pot f stmuate cu endotoxne bacterene. Ceuee deciduale au aceeai
proprietate.
%F*> stimuleaz sinteza :; n amnios i decidu (1'')).
-reterile sale n plasma matern sunt considerate marEer bioc+imic n A:.
4AE (tumor necrosis factor) este o citoEin produs de macrofage ca rspuns la
stimulul bacterian. 4A6 poate fi produs de ctre decidu i poate stimula
producerea :; n amnios.
X unei insuficiene cervicale$ aceasta poate fi de origine traumatic (distocii sau
dilataii brutale ce afecteaz sfincterul cervical)& sau funcional.
asocer acestor factori.
Diagnostic
A.-minenta de +P se caracterzeaz prn:
contrac uterne dureroase, de ntenstate frecven
varabe, reguate sau nereguate
scurger sangunoente (uneor)
dac membranee sunt rupte se constat scurgerea .a.
cou utern poate f de ungme norma nchs sau cu
tendna a tergere deschdere; vaoarea prezene fbronectne fetae
n secrea cervca este mtat n aprecerea INP; faptu c aceast
fbronectn psete este mut ma semnfcatv n a nterpreta c acest
rsc a NP este absent
evoua este varab: contrace pot crete n rtm ntenstate
provocnd datarea couu sau pot dmnua dspare.
Testarea maturae pumonuu feta se poate reaza cu a|utoru mai multor teste.
Exemple,
raportul lecitin(sfingomielin (normal V "&)
dozarea fosfatidilglicerolului
s.a9e -es, bazat pe generarea unei spume stabile prin contactul surfactantului cu
etanolul (test pozitiv, prezena bulelor n inter valul de 11 minute de agitare& n diluia 1(")
msurarea concentraor ectne n surfactant (norma > 3,5 mg/100
m).
B.#/ declan$at poate f urmare a unor manfestr descrse ca
iminen de A: sau o manifestare primar,
debutul este adesea marcat prin 9:7<
contraciile uterine sunt ritmice i dureroase
dilataia colului uterin se face rapid sau treneaz
prezentaia& de volum redus& se acomodeaz dificil iar degajrile se pot produce n poziii
nefavorabile (?7)
perineul este insuficient solicitat sau se poate rupe datorit expulziilor precipitate
elementele descrise pot fi la baza suferinei fetale.
Conduita
A.Profilactic. :rofilaxia este foarte important dar i foarte dificil n primul
r#nd datorit insuficienelor n cunoaterea etiologiei. Ea poate fi realizat prin,
consultaie prenatal bine organizat& informarea medicilor i educaie
sanitar. :rofilaxia prematuritii trebuie s fie unul din obiectivele
eseniale ale consultaiei prenatale. 2n acest context a fost considerat
important monitorizarea activitii contractile a uterului la domiciliu& n
cazurile cu risc (stabilite prin utilizarea coeficientului de risc). Este
utilizat un tocodinamometru portabil util pentru diagnosticarea c#t mai
precoce a iminenei de natere prematur. 5ctual mente& valoarea
monitorizrii activitii contractile uterine la domi ciliu& n ncercarea de a
scdea frecvena A:& este controversat. -onsultaia prenatal trebuie s
depisteze i s corecteze factorii de risc enumerai. Este o activitate n care
trebuie antrenai medici de diferite profile (generalist& specialist n
serviciile ambulatorii& medici din spital etc)
asigurarea proteciei fa de factorii de mediu extern
repaus (la domiciliu sau n spital)
tratarea infeciilor cervico*vaginale
tratarea disgravidiilor
efectuarea cerclajului n beanele ccrvico*istmice
corectarea deficitelor nutriionale etc.
B..minenta $e /'
repaus a pat, ce ma bne n medu sptacesc
nhbarea contractt: substane adrenergce -mmetce. Dup ma
bne de 10 an de utzare pe scar arg, ocu -mmetceor n
prevenrea prematurt este preponderent n cadru tratamenteor
tocotce cunoscute. Exempe de preparate utzate: rtodrne sabutamo,
terbutane. Substanee -agonste aconeaz prn actvarea receptoror
-adrenergc, creterea adenccaze a concentraor ntraceuare de
AMPc, reducerea Ca
2+
ntraceuar a sensb t unt
contracte mozn/actn a acunea cacuu.
Admnstrarea se ncepe cu doze mc, crescute a fecare 10
mnute, pn se obne tocoza. Acest tratament se contnu nc 24 ore de a
momentu ncetr contracor. Terapa de ntrenere va f preungt ct ma
aproape de 36 sptmn. Dac reapar contrace, se rea caea parentera.
Efecte secundare: tahcarde, cefaee, bufeur vasomotor, hpotensune,
artm, hpergceme, hpokaeme, scheme mocardc.
Ate forme de tratament tocotc:
nhbtor snteze PG (substane antnfamator nesterodene: asprn,
ndocd), prevn formarea PG dn precursor
MgS04 (Mg este n compete cu Ca
2+
n privina intrrii sale n celul i a
stocrii n reticulul endoplasmic)$ bloc+eaz fosforilarea lanului uor al
miozinei$ <g7/ este unul dintre agenii tocolitici primari utilizai n
clinic$ se discut despre terapia combinat <g7/ ] W*mimetice).
<g7/ se poate administra /*> g n " minute& apoi "*/ g(or.
4upradozarea poate induce: hpotensune, hporefexe, edem pumonar,
deprese cardac, deprese feta. Dn acest motv, n tmpu tratamentuu vor
f evauate: TA, refexee tendnoase, dureza. n stuae n care survne
depresa cardo-pumonar se adm nstreaz o fo de guconat de cacu 10%,
.v. se ntrerupe adm nistrarea <g7/
progesteron i progestative de sintez (gestanon& dup+aston)
antagonitii calcici (in+ib fluxul calcic la nivelul canalelor celulare$ potenialul major l au
substanele din grupul di+idropiridic * nifedipin& nitrendipin& nicardipin)$ blocanii de
canale calcice sunt ageni tocolitici de linia a "*a
antagonitii oxitocinici (sunt n studiu$ ar aciona prin in+ibarea legrii oxitocinici la
receptorii miometriali)
scobutil& papaverin
psi+osedative (diazepam).
4ratamentul cu tocolitice impune testarea iniial a +ematocritului& electroliilor (n special
B) i glucozei.
.in anamnez vor fi reinute eventualele coronaropatii& leziuni valvulare& aritmii& intolerane la
medicamente.
5dministrarea soluiilor se va face cu atenie pentru a nu favoriza riscul E:5.
2ntre contraindicaii%e tocolizei se nscriu, +emoragiile severe& preeclampsia& apoplexia utero*
placentar& corioamniotita& malformaiile fetale& %3;9& moartea intrauterin& diabetul etc.
practicarea cerclajului Cla caldD (contraindicat dac membranele sunt rupte)
administrarea corticoizilor, sindromul detresei respiratorii& rezultat din deficiena surfactantului
pulmonar& se instaleaz la 1*11! din prematuri. 5dministrarea antenatal a glucocorticoizilor
(dexametasona& / mg la I ore& > doze) minimum "/ ore naintea declanrii naterii& scade
frecvena acestui sindrom. Efectele pozitive sunt evidente mai ales la naterile survenite ntre ) i
)/ de sptm#ni. <ecanismul aciunii const n stimularea sintezei surfactantului i combaterea
constituirii membranelor +ialine.
administrarea antibioticelor.
,. $n travaliu
Naterea se poate rezova prn operae cezaran (pacenta praeva, prmpar
n vrst etc.) sau pe c naturae. Asstena nater pe cae natura se va face
n spta va avea n vedere:
,reanmarea ntrautern" (perfuzie glucoz& vitamine)
oxigenoterapia matern (1 minute din 11 minute& debit(minut)
antibiotice (n cazul membranelor rupte)
epiziotomia profilactic
eventuala aplicare a forcepsului CprotectorD pentru a evita o expulzie
laborioas.
D.0up e1pul-ie
Asstena va f asgurat de neonatoog reanmator.
Obectve:
combaterea defceneor n ventaa pumonar (protezarea resprae)
combaterea tuburror metaboce (acdoza prn admnstrare de
bcarbonat de Na, THAM)
aport caorc (admnstrarea gucoze)
admnstrare de vtamne, hdrocortzon hemsuccnat, adrenostazn,
mofn, antbotce
admnstrarea de surfactant (exogen) reduce morbdtatea neonatal (n
special la marii prematuri).
E.2e)u-ia ime$iat
frecvena hemoragor, prn retene de fragmente placentare& este mai mare. 7unt
practicieni care efectueaz de rutin controlul instrumental al cavitii uterine.
/rognostic. n genera, nou-nscu cu greut cuprnse ntre
1.000 1.500 g au supraveur ma mar de 90%; sub 1.000 g supraveure
scad cu 10-15% cu fecare 100 g reducere a greut; sub 1 g supravieuirea este
rar.
2n funcie de v#rsta sarcinilor& supravieuirile nregistreaz urmtoarele valori,
,omplicaiile neonatale (^ "J sptm#ni) includ,
+emoragia intraventricular ("!)
displazia bron+opulmonar (cca >!)
infecii (1*"!)
enterocolita necrotic (^1!).
,omplicaiile neonatale ("I*)" sptm#ni) sunt dominate de patologia
respiratorie (cca 1!).
6recvena bolii membranelor +ialine la diferite v#rste de sarcin.
S ARCINA SUPRAMATURAT ,PRELUNGIT! POSTMATUR-
D&-i(i/i&
Sarcna ce depete /" sptm#ni ("'/ zile) socotite din prima zi a 3<. 7e
consider c sarcina la termen are durata cuprins ntre "1' zile ()J sptm#ni)
i "') zile. .efiniia este imprecis pentru c data exact a fecundaiei nu poate
fi (practic) cunoscut. 7arcina prelungit (7:) este o realitate& n special prin
efectele nocive ce le poate avea asupra ftului.
,recvena. )*/! (centre 6oc+& :aris)& circa 1! (autorii americani). :rima
descriere a sarcinii prelungite i riscurilor sale a fost fcut n 1'" de ctre
@allantOne.
Clasificare
1. SP cronoogc, fr sufern feta
2. 7: biologic& cu riscuri pentru ft& prin inducerea insuficienei placenare.
-tiopatogenie
Este necunoscut, prn prsma faptuu c nu este cunoscut determnsmu
travauu. Decanarea evoua nater sunt fenomene determinate
multifactorial. Aivelul actual al cunoaterii nu permite formularea unui concept
unitar care s nglobeze factorii ce induc debutul travaliului la om.
O casfcare a acestor factor poate grupa n,
factor de nere: OXT, PG, formarea |oncunor permeabe mometrae
factori complementari (adjuvani), E& :& factori fetali& mecanici&
imunologici.
|nnd cont de aceste aspecte au fost formuate cond favor zante pentru 7:&
grupate n materne i ovulare& mai mult sau mai puin ipotetice,
a. materne:
factor hormona umora care nduc o scdere a exctab t
mometruu (modfcr n raporture canttatve funconae E/P,
scderea raportuu Ca/Mg, nsufcene hpofzare etc)
factori mecanici (receptivitate sczut a zonei segmento*cervicale& lipsa
maturaiei cervicale)
unee dezechbre n controu nervos
prmpartatea (ma aes dup 35 de an)
predispoziii individuale (antecedente de 7:)
ntoxca cronce
status socio*economic nefavorabil& nutriie deficitar.
b. ovulare:
nsufcena sufataze pacentare
sexul masculin (testosteronul fetal ar in+iba ?G4)
anencefaa
hpopaza SR fetae (datort absene ACTH); n cazure cu
nsufcen hpofzar sau suprarenaan (feta), DHEA este secretat
n cantt nsufcente pentru conversa pacentar n estrogen; nsu-
fcena sufataze pacentare expc mposbtatea cva|uu sufatuu
dn DHEA-S, prma etap enzmatc n bosnteza estrogenor n untatea
feto-pacentar
absena +ipofizei fetale.
,izopatologie. 7: poate influena prognosticul fetal prin inducerea suferinei
fetale& care are ca explicaie modificrile funcionale& placentare rezultate din
procesul de senescen.
Insufcena pacentar se instaleaz prin diminuarea progresiv a suprafeei de
sc+imb& cu at#t mai accentuat cu c#t depirea celor /" de sptm#ni este mai
mare. :rocesele de difuziune& inclusiv cea a ?
"
& scad. .ac nu survine naterea&
ec+ilibrul se menine& la o cot minim& 1*" sptm#ni& perioad dup care se
instaleaz acidoza i suferina fetal progresiv. -reterea fetal poate fi
afectat. :roducia +ormonal (E)& 8:F) scade. -antitatea de l.a. poate scdea
datorit scderii perfuziei fetale i reducerii diurezei.
Diagnostic. 4rebuie realizat cu precauie. Au exist un criteriu de diagnostic
absolut care s indice sf#ritul sarcinii i debutul prelungirii.
1.Anamnez
Argumentu ce ma mportant este data UM cu conde ca ccure s fe
reguate s avem garana reatr. Dagnostcu precoce a sarcn, reazat
dc acea medc, concordana durate amenoree cu voumu utern sunt
nforma mportante. Perceperea PMF este marcat de subectvsm. Ma pot f
renute: S: din antecedente& o Csc+iD de travaliu la .:A& remarca privind o
scdere a volumului abdominal (rezorbia l.a.).
2.31amenul clinic
crcumferna abdomna poate f mcorat (semnu Runge) sau crescut
gravda poate scdea n greutate (nconstant)
cou utern poate avea tendna a tergere
IU poate f sczut, uneor, poate f peste meda norma
@-6 pot fi normale sau modificate.
3. 31amene complementare
2biective:
aprecerea vrste sarcn
testarea maturt fetae
detectarea eventualei suferine fetale.
/etode:
*examenul ecografic i justific utilitatea printr*o serie de elemente,
aprecerea fuxuror pacentare (metoda Dopper)
modfcr pacentare structurae (cacfcr excesve, fbrnod masv,
chstur subcorae, exacerbarea obuae)
dmnuarea mcror fetae actve
modificarea micrilor respiratorii
scderea voumuu .a.
msurarea diametrului @: este mai puin fiabil n evaluarea v#rstei
sarcinii n trimestrul %%% comparativ cu perioada 1>*" sptm#ni.
-amnioscopia poate furniza urmtoarele date privind l.a,
canttatv norma, pst de focoane (SP cronoogc)
redus canttatv (martor a depr termenuu)
colorat verde (suferin fetal).
-amnocenteza: preevarea de .a. i cercetarea sa d o serie de informaii n
legtur cu maturarea unor organe fr a putea afirma c sarcina a depit termenul,
creatnna, ma mare de 20 mg % traduce maturare renal
raportu L/S, norma ma mare de 2 (fosfopdee constituie circa I! din
structura surfactantului pulmonar& componenta principal fiind
fosfatidilcolina sau lecitina$ dup sptm#na a )1*a cantitile de lecitin
cresc& sfingomielina este constant sau scade)$ fosfatidilglicerolul * 1!
din compoziia surfactantului * este sintetizat aproape n exclusivitate de
celulele alveolare ale pulmonului matur de aceea& unii consider testarea
sa ca pe cea mai bun indicaie a maturaiei pulmonare
ceuartatea .a.& cercetat prin colorare cu albastru de Ail pune n
eviden celulele colorate orange& de origine fetal& care pot fi raportate la
numrul total de celule i totalizeaz, n intervalul )/*)J sptm#ni& 1*
1!& n intervalul )I*/ sptm#ni& p#n la 1!
-citologia vaginal poate releva semne indirecte ale regresiei activitii
placentare, dispariia celulelor naviculare& celule de tip parabazal i bazal&
creterea indicilor acidofil i picnotic
-dozri +ormonale, E)& 8:F pot avea titruri sczute semnific#nd influenarea
funciilor placentare i strii ftului (scderi cu ) p#n la 1! din valorile
normale ale E)& dozri repetate& sunt semnificative)
-nregistrarea ritmului cardiac fetal i reactivitatea sa (bradicardia) la micrile
fetale (Cnon*stress testD)
-testul la oxitocin (diminuarea sc+imburilor placentare n timpul contraciilor
induse prin administrarea exogen de oxitocin& +ipoxie i bradicardie)
-profu bofzc feta care este bazat pe 5 varabe:
ritmul cardiac fetal
respiraia
mcre fetale
tonusul fetal
voumu .a.$ determinarea profilului biofizic necesit un ec+ipament
sonografic Creal timeD i .oppler$ fiecare variabil poate obine " puncte&
cel mai ridicat (pozitiv) scor fiind 1
-biopsia placentar.
/rognosticul fetal
Este marcat de creterea morbdt mortat pernatae comparatv cu
sarcne a termen. Suferna feta este compcaa esena a SP, cu att ma
grav cu ct deprea termenuu este ma mare. Modfcre degeneratve
pacentare afecteaz schmbure feto-materne compromt oxgenarea
nutra feta (hpogceme, hpocaceme). Suferna feta poate f accentuat
de travau. 30% dn nou-nscu preznt sndroame de detres respratore.
Acest sndrom poate f agravat de aspraa de .a. amestecat cu meconu.
Prognostcu feta poate f afectat de ate aspecte:
posbtatea exstene maformaor
prezentaiile patologice& distocia umerilor& fracturi de clavicul
dspropore ft-bazn (macrosoma)
asocerea 7: cu alte stri patologice
frecvena mai mare a interveniilor obstetricale.
Aou*nscuii pot fi voluminoi (J!). 3neori& talia este normal& alteori& nou*
nscuii sunt +ipodistrofici ()!).
#ou-nscuii distrofici au un aspect caracteristic8 cunoscut sub
denumirea $e sin$rom Ballantyne-4unge sau 5little ol$ man6 7*"H"
Cli##or$),
faces de btrn
pee psat
cazeum redus
descuamarea tegumentelor plantare i palmare
fanere dezvotate excesiv
corpul lung i subire
cranu voumnos.
1ne.ele fetale prezint modificri caracteristice,
pacenta cu depozt de fibrinoid& tromboze& infarcte
cordonu ombca subre, cu aspect veted
membrane impregnate verzui
.a. redus& verde& uneori cu aspect de piure de mazre.
Conduita
Va f orentat n funce de starea ftuu.
Ct tmp nu exst semne de suferin fetal se poate atepta declanarea
spontan a naterii cu o supraveg+ere atent a travaliului.
Indcaa de decanare artfca a travauu se fxeaz cnd cnc prn
examene compementare se a|unge a concuza c starea ftuu nu este
norma. Inducerea decanr artfcae a nater trebue s fe precedat de
o nformare a pacente de acceptu sau n 15-20% dn cazur ndcaa
prmar a operae cezarene mpune, un exempu reprezentndu- macrosomia
fetal (frecvena n sarcina prelungit put#nd atinge /!).
.eclanarea artificial a naterii presupune respectarea unor condiii,
fetale (stare de sntate& prezentaie)
materne (consstena, poza, tergerea dataa couu, soctarea
couu de ctre prezentae, eemente aprecate prn scoru Bshop);
pentru ca tentatva de decanare s reueasc acest scor trebue s fie
cel puin egal cu '.
<aturaia colului uterin poate fi stimulat prin aplicare de geluri ce conin
:;E
"
.
2etode de declan$are,
perfuza cu oxtocn este metoda cea ma utzat; poate f precedat de
admnstrarea de estrogen; se reazeaz cu doze de 5 U oxtocn n 500
m ser gucozat zotonc, a rtmu de 1/2 mU oxtocn/pctur
supraveghere cnc sau/ nstrumenta (rtm, ntenstate durat a
contracor, tonus utern ntre contrac); pentru a apreca efcena sunt
sufcente 2 ore; n caz de succes, perfuza se suspend dup devrare
admnstrarea PGE
2
sau PGF: (n perfuze .v., .m. sau pe cae vagna)
alte metode, mecanice (bujii dilatatoare& baloane& decolarea membranelor)&
asociate (dilatarea colului H amniotomie H perfuzie cu oxitocin)&
electrostimulare& acupunctura.
n cursu travauu, starea ftuu trebue supravegheat foarte atent. n cazu
apare semneor de sufern feta naterea trebue termnat rapd (forceps
sau cezaran). Compcae ma|ore posbe ntrapartum n sarcna preungt
sunt expcate de prezena meconuu n .a., hpoxe i macrosomie.
Eliminarea meconiului n l.a. este de cca / ori mai frecvent dec#t n sarcinile
normale& la termen. 5cest accident poate fi explicat prin,
actvarea sstemuu vaga
hpoxce(mai frecvent n sarcina prelungit).
9ndicaiile operaiei cezariene *n 5/:
absena condor necesare decanr artfcae (prezenta patoogce,
dspropor, uter ccatrca, test a oxtocn poztv co nematurat)
nstaarea suferne fetae n tmpu travauu
euarea ncercrilor de declanare artificial (circa "1S-)
antecedente de SP moarte ntrautern
prmpar n vrst
tulburrile contractilitii uterine (necorectate).
DISTOCIILE
Dstoce (natere dfce) sunt anoma ae progresuu nater, determnate
de cauze, care pot exsta zoat sau n dverse combna:
anoma ae contractt uterne
anoma de prezentae, poze sau de dezvotare ae ftuu
anoma ae canauu dur
anoma ae canauu moae.
=' Distocia dinamic
Dstoca dnamc repreznt perturbr ae foreor ce ntervn n progresu
nater (eementee mecance fnd normae). Dferenerea de dstoca
mecanc este absout necesar de, sunt rare cazure n care dstoca
mecanc s nu fe nsot de aterr ae dnamc.
Anomae de datae nu sunt, n sensu propru, anoma dnamce. Datarea
progresv a couu, fenomen esena a nater, poate f perturbat de
fenomene dferte:
ezun propr ae couu utern
anoma dnamce (dnamca nsufcent), anoma mecance (prn
absena presun exerctate de prezentae, n speca prn ruperea
membraneor), segment nferor anorma.
Contraca uteruu este caracterzat de urmtor parametr:
ntenstate sau amptudne (msurat n mm Hg)
frecvena (numru de contrac n nterva de 10 mn.)
durata
rtmctatea
tonusu utern baza.
Actvtatea utern, noune ntrodus de coaa dn Montevdeo repreznt
produsu dntre ntenstate frecven se msoar n un ti <ontevideo
(3.<.)
Clasificare
Dinamica uterin insuficient: +ipoEinezie& +ipotonie.
:ipo9inezia poate fi,
de intensitate& presiunea intraamniotic fiind sub "1 mm 8g
de frecven (mai puin de " contracii n 1 min.).
5ctivitatea uterin (53) este sczut (1*1 3.<.) .ac +ipoEinezia este
global se instaleaz ineria uterin.
:ipotonia (tonus mai mic de "1 mm.8g.) * este rar izolat& adesea se asociaz cu
+ipoEinezia.
Dinamica uterin e.cesiv: +iperEinezie& +ipertonie.
:iper9inezia poate fi,
de intensitate (presiunea intraamniotic mai mare de J mm8g)
de frecven (mai mult de > contracii n 1 min.)
:ipertonia (tonusul bazal mai mare de )1 mm8g) poate fi simpl sau asociat cu
+iperEinezia$ exprim efortul musculaturi uterine pentru a depi un obstacol.
5ctivitatea uterin este cresut (peste "1 3.<.)$ afectarea simultan a celor "
parametri determin pretetanizarea uterin.
Dinamica uterin neregulat se manfest sub forma dsknezor,
caracterzate prn modfcarea tota sau para a parametror contrace
uterne. Anomaa poate nteresa att orgnea ct modu de propagare a unde
contracte:
orgnea contrace n centr ectopc, cu dezorganzarea funcona a
mometruu
asncronsm ntre centr de orgne a unde contracte, cu asmetre
contract
inversarea triplului gradient& cu predominena segmentului inferior.
-tiopatogenie
Dinamica uterin insuficient poate f prmtv, determnat de:
defcene organce ae muscuatur uterne (fbroame, adenomoz,
hpopaze)
pregtre neuro-hormona nsufcent a fbre mometrae (nfec
cronce)
modificri ale factorilor biologici care contribuie %a declanarea naterii
afecun materne: diabet& obezitate& +ipertiroidie& disgravidie.
9nsuficiena secundar este determnat de:
epuzarea muscuatur uterne (trava preungte)
dstensa exagerat a uteruu (sarcna gemear, pohdramnos,
macrosoma feta)
ruperea ntempestv a membraneor
exces n admnstrarea antspastceor sau n foosrea metodeor de
anageze.
0inamica uterin e1cesiv este dat de,
maforma uterne
exctabtate neuro-refex crescut a musculaturii uterine
tumor praeva
dstoc de bazn
prezenta patoogce
malformaii fetale (+idrocefalie)
macrosoma feta
administrarea n exces a preparatelor ocitocice.
Dinamica uterin neregulat este determinat de,
maforma uterne
co devat, agutnat
aderene anormale ale membranelor la polul inferior al oului
prezentae neacomodat
ft macrosom, dspropore feto-pevn
modificri ale reactivitii 7A-.
Diagnostic clinic. 5re la baz monitorizarea atent a travaliului& studiindu*se
parametrii ce caracterizeaz contracia uterin& caracterele durerii& fenomenele
pasive& starea ftului.
5emnele clinice directe
Frecvena pare a fi parametrul cel mai obiectiv. 5ceasta crete progresiv cu
desfurarea travaliului$ intervalul dintre contracii nu trebuie s fie mai mic de
" min sau mai mare de 1 min.
Durata este apreciat mai dificil. -rete de la "D la debutul travaliului p#n la
>D n perioada de expulzie. -#nd durata contraciei este mai mare de 1 min. iar
intervalul dintre contracii se reduce p#n la dispariia acestuia& apare
+iperEinezia cu +ipertonie& traduc#nd o patologie redutabil (.::A%& iminena
de ruptur uterin). -#nd durata este mai mic de "D acestea devin ineficiente&
prelungind durata travaliului.
"valuarea durerii este mai puin precis& fiind marcat de componenta subiectiv.
.urerea nu trebuie s fie nici supra* nici subevaluat. 0or fi avute n vedere
contraciile nsoite de dureri exagerate.
Relaxarea uterului intre contracii este esenial i trebuie s fie complet& absena
ei traduc#nd +ipertonia& caracteristic unor complicaii grave (.::A%& iminena
de ruptur uterin).
5emne clinice indirecte
*nomalii de durata a travaliului:
trava preungte (peste 12 ore a prmpare, peste 8 ore a mutpare) pot
exprma o dstoce dnamc propru-zs neg|at sau o dstoce mecanc
nsufcent evauat
travalii scurte (mai mici de 1 ore la primipare& respectiv ) ore la multipare)
traduc& de obicei& o dinamic excesiv.
Dilatarea trenant apare atunci c#nd rata de dilatare este sub 1&" cm(+ la
primipare i sub 1&1 cm(+ la multipare.
4tagnarea dilataiei poate interveni n orice moment al travaliului.
"demul colului este o consecin a stazei vasculare determinate de dilataia
trenant sau stagnant.
Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe o serie de metode instrumentale care
completeaz datele obinute prin tocometrie manual.
/etode electrice. Electro+isterografia este utilizat n cercetare$ evideniaz
anomaliile de pacemaEer (unde contractile cu origini ectopice) sau anomaliile
de propagare a undei contractile.
/etode mecanice: tocografia extern& tocografia intern& tocografia
intramiometrial.
Tocografia e.tern (unifocal i plurifocal) utilizeaz un receptor
(tocodinamometru) fixat cu o band elastic pe peretele abdominal i care
transform fenomenul mecanic (modificarea eforturilor i a situaiei peretelui
anterior al uterului) n fenomen electric. ?fer date despre frecvena
contraciilor uterine$ datele despre intensitatea contraciei i despre tonusul
bazal sunt mai puin precise. 2nregistrrile pot fi fcute pe parcursul evoluiei
sarcinii (metod de monitorizare a activitii contractile uterine la pacientele cu
risc de natere prematur) i n travaliu.
Tocografia intern poate fi utilizat numai n timpul naterii& oferind date mai
corecte despre intensitate i tonus. -aptorul de presiune& sub forma unui cateter
din material plastic& poate fi plasat extraamniotic (c#nd membranele sunt
intacte) sau intraamniotic (membranele fiind rupte). Este preferat prima
variant pentru c riscul septic este mult mic.
Tocografia intramiometrial este utilizat n cercetare (dificil de aplicat n
clinic)
<onitorizarea travaliului este completat de studiul unor parametri fetali
(fonocardiogram& electrocardiogram& msurarea p8*ului sanguin din scalpul
fetal).
*specte ale $nre!istrrilor !rafice" :e abscis este marcat timpul& iar pe ordonat
este nscris valoarea presiunii. Finia situat la distan minim de ordonat
reprezint tonusul bazal$ pe aceast linie sunt grevate nscrieri ondulatorii&
reprezent#nd contraciile uterine. 5spectele patologice nregistrate se refer la
tonusul bazal& frecvent& intensitate& durat& ritmicitate.
P!og(o)%i$l .a%&!( este rezervat, n grade dferte, n funce d&
)&5&!i%a%&a tuburr de dnamc. Dnamca nsufcent duce a trava
preungte, cu epuzare matern, creterea rscuu de nfece a.(io%i* i a
frecvenei interveniilor obstetricale.
.inamica excesiv determin nateri precipitate& cu rupturi ale canalului moale&
sindrom de preruptur uetrin sau c+iar ruptur uterin (mai ales la multipare&
uterul av#nd troficitate deficitar).
n dinamica neregulat efectele sunt date de ineficienta contraciilor uterine.
Prognostcu feta este marcat de alterarea sc+imburilor care au loc n camera
interviloas& mai ales n cazul dinamicii excesive& c#nd are loc anularea
gradientelor de la acest nivel. .inamica insufi cient este mai puin nociv
imediat& dar& prin prelungirea travaliului& consecinele pot fi la fel de nefaste.
Conduita profilactic(
evauarea |udcoas a parametror ce contrbue la aprecierea
prognosticului de natere
dr|area corect a travauu
admnstrarea |udcoas a medcamenteor cu acune uterotrop
ruperea membraneor a momentu oportun
sesizarea i tratarea la timp a tulburrilor minore de contractilitate uterin.
Conduita terapeutic
/ijloace terapeutice
Ruperea artificial a membranelor este un gest terapeutic simlu& uneori suficient.
5ciunea pare a fi multipl, suprimarea aderenei polului inferior al oului&
favorizarea contactului prezentaiei cu zona cervico*istmic& stimularea
interveniei prostaglandinelor deciduale.
Tratamentul medicamentos
8.edica&ia in$ibitorie
n formee uoare de dnamc excesv se prefer spasmotce mnore:
Scobut (1-2 foe), Papavern (1-2 foe), Lzadon (2 comprimate sau "*)
supozitoare).
2n formele severe se recomand spasmolitice majore, 5tropin (&1*1 mg)&
-lorpromazina (clordelazin& plegomazin 1*" fiole)& :rometazina (romergan
1*" fiole)& :etidina (mialgin 1*" fiole)& :entazocina (fortral 1*" fiole).
5ceste medicamente pot fi administrate i n asociere& sub forma
perfuziilor litice. 3neori& se poate recurge i la una din metodele de
analgezie obstetrical.
8.edica&ia activatoare
Oxtocna (foe de 2, 3, 5 U.I.) se admnstreaz n perfuze endovenoas,
n ser gucozat 5%, doza fiind de 1 3.%. la 1 ml ser& iar ritmul de
administrare de "*) picturi(minut (trebuie monitori zate activitatea
uterin i starea cordului fetal).
Prostagandnee: Dnoprost (PGE
2
), Dnoprostone (PGF
2
-a). Enzaprost
(PGE
2
) sunt preparate ce se preznt sub form de tabete, sou pentru
admnstrare ntravenoas, geur cu apcare vagna.
Metodee combnate utzeaz medcamente dn grupee anteroare. Se
poate recurge a metode de anesteze anageze (y-hdroxbutratu de
sodiu& pentot+al).
-#nd celelalte metode sunt ineficiente se recurge la metode obstetricale
i(sau c+irurgicale, aplicaii de forceps sau operaia cezarian.
,orme etiologice particulare de distocie dinamic
Poli.idramniosul determin supradistensia uterului& cu fals senzaie de
+ipertonie. 2n realitate& dinamica este insuficient& cu travalii prelungite i risc
de +emoragie n le+uzia imediat.
*poplexia utero)placentar este caracterizat de valori ale tonusului bazal de )*/
ori mai mari dec#t cele normale (uterul tetanizat sau Cuterul de lemnD). :e acest
fond se nregistreaz contracii inaparente clinic.
n sarcina prelun!it apar disEineziile corporeale& dilataia evolueaz lent&
travaliul se prelungete& fiind nc o surs de suferin pentru ftul postmatur.
n prezenta&ia pelvin, distocia apare mai ales c#nd membranele se rup prematur
sau precoce. .inamica uterin este neregulat& dilataia poate trena sau stagna&
colul fiind solicitat mai puin eficient de ctre pelvisul fetal.
4arcina gemelar determn supradstense, cu nsufcen dnamc
consecutiv& dilataie stagnant.
2n le+uzia imediat apare riscul de +emoragie.
terul cicatricial prezint alterri funcionale (excitabilitate& contractilitate&
conductibilitate) cu influen negativ asupra dilataiei (adesea staionar) cu
at#t mai evidente cu c#t membranele s*au rupt prematur sau precoce.
*nomalii prin contracturi localizate
Dstoca Demen se caracterzeaz prn apara unor ,nee de contrace" n
dreptu une depresun de a nveu suprafee fetae, fnd ma frecvent n
prezentaa pevn. Durerea este permanent, cu radere ombo-sacrat,
datatc staonar, absenta reaxr uter ne ntre contracii. .e obicei& cedeaz
la antispastice$ n caz contrar sc efectueaz operaia cezarian.
.istocia 7c+icEele este consecina unei disEinezii corporeale cu formarea unui
inel cervical. 2n intervalul dintre contracii colul uterin este foarte rigid&
regiunea cervical fiind foarte dureroas. 2n general& aceast distocie cedeaz la
antispastice.
%' 0istociile $e canal $ur
Repreznt modfcre patoogce ae sc+eletului pelvin care determin
dificulti n desfurarea normal a naterii. <odificrile afecteaz
dimensiunile& forma i nclinaia canalului dur.
F!&5&(/a bazinelor viciate a sczut considerabil datorit posibilitilor de a
diagnostica precoce i de a trata afeciunile sistemului osos.
Clasificarea bazinelor patologice poate fi fcut utiliz#nd criterii
dimensionale(morfologice(etiologice.
,lasificarea dimensional
cana dur strmtat mt (dametru ut ntre 9-10,5 cm)
cana dur strmtat gradu I (dametru ut ntre 9-7 cm)
canal dur str#mtat gradul %% (diametrul util sub J cm).
,lasificarea morfologic
bazn near (strmtoarea superoar are dmensun ma mc
dect cee normae)
bazn canacuar (strmtoarea superoar are dmensun
mc, sacru este drept)
baznu ,n pne" (strmtoarea superoar este ma mare
dect norma, strmtoarea nferoar este ma mc dect norma)
bazn n genera strmtat (toate dmensune sunt ma mc
dect norma)
bazn turtt antero-posteror (dametru antero-posteror a strmtor
superoare este ma mc)
bazin turtit transversal (diametrul transvers al str#mtorii superioare este
mai mic)
bazin asimetric (unul din diametrele oblice este mai mic).
,lasificarea etiologic
'fec&iuni ce intereseaz %ntre! sistemul osos:
nansmu
rahtsmu
osteomalacia.
Aanismul (endocrin& ra+itic& acondroplazic) determin micorarea tuturor
diametrelor& rezult#nd un bazin n general str#mtat.
Rahtsmu are drept consecin atrofierea i deformarea bazi nului. 9ezult un
bazin n general str#mtat i turtit antero*posterior. ;radul de afectare depinde de
v#rsta la care s*a instalat boala& durata acesteia& precocitatea i corectitudinea
tratamentului. :rofilaxia a redus mult frecvena afeciunii.
Osteomalacia determin deformri variate ale canalului dur& care& datorit presiunii i
contrapresiunii exercitate de coloana cerebral i de oasele femurale& ia form de trefl.
*feciuni ale oaselor canalului dur: congenitale& inflamatorii& tumorale& traumatice
;olile congenitale (rar nt#lnite),
bazinul Aacgele (aplazia unei aripioare sacrate)
baznu Robert (apaza ambeor arpoare sacrate)
bazinul despicat Fitzman (lipsa de unire a oaselor pubiene).
*feciunile inflamatorii: osteita i artrita& localizate mai ales la nivelul articulaiilor
sacro*iliace& determin bazine asimetrice.
*feciunile tumorale, osteosarcomul i fibromul osos& evolueaz adesea spre
excavaia pelvin& determin#nd obstrucia parial sau total a canalului dur.
*feciunile traumatice: fracturi ale oaselor bazinului care determin deplasarea
fragmentelor osoase sau prin formarea unui calus minor& determin micorarea
canalului dur.
*feciuni ale coloanei vertebrale:
n lordoz, presiunea coloanei vertebrale se transmite speciei pe jumtatea
anterioar a bazei sacrului& determin#nd un canal dur turtit antero*posterior.
,ifoza (tuberculoas sau ra+itic)& n localizrile lombar sau lombo*sacrat&
determin bazinul Cn p#lnieD.
4colioza determin lateroversia pelvisului& cu inegalitatea presiunii celor "
membre inferioare asupra centurii pelvine& presiunea maxim fiind de aceeai
parte cu nclinarea. 9ezult un bazin asimetric& cu redresarea liniei nenumite de
aceeai parte cu convexitatea coloanei vertebrale.
*feciunile membrelor inferioare determn modfcr ae canauu dur atunc
cnd se modfc contrapresunea exerctat de oasee femurae a nveu
cavtor cotode. Aceste afecun sunt:
artroza coxo-femura, un- sau batera
dspaza uxant coxo-femura
poliomielita cu scurtarea unui membru
amputaa unu membru nferor
pcor strmb congenta, necorectat
modificri patologice aprute dup traumatisme i(sau intervenii
c+irurgicale.
5cestea determin& n general& bazine asimetrice (de c+ioptare)& prin
atrofierea bazinului de partea bolnav i redresarea liniei nenumite de partea
sntoas.
Diagnostic clinic pozitiv
Anamneza poate evdena o sere de elemente,
aptarea artfca
mersu tardv (presupune un anumt grad de rahtsm)
pubertatea tardiv (traduce dezec+ilibre endocrine)
boli ale sistemului osos i tratamentele aplicate (dup 1> ani& sc+eletul are
conformaia definitiv& diferitele boli influen#nd mai puin forma i
dimensiunile canalului dur)
antecedente obstetricale semnificative, nateri care au durat mai mult de 1"
ore& utilizarea unor manevre obstetricale (aplicaii de forceps& extrageri).
>a inspecie8 pacienta este examinat n ortostatism i n timpul mersului& din
fa& spate i profil (talia& coloana vertebral& bazinul i membrele inferioare).
.e cele mai multe ori& nlimea sub 1&1 m presupune un bazin n general
str#mtat$ mersul de c+ioptare sau claudicaia orienteaz asupra unui bazin
asimetric.
/alparea se adreseaz aceor segmente ae sstemuu osos care au fost
nspectate. Paparea abdomenuu poate apreca voumu feta reaa dntre
acesta canau dur. Deseor, prezentaa este stuat a o anumt dstan de
strmtoarea superoar (prezentae nat). Dac dstoca este sever, se
constat c prezentaa debordeaz smfza.
EVD combnat cu paparea abdomna constat c prezentaa este nat,
mob sau patoogc.
Aprecerea dmensunor baznuu prn msurtor este cea ma mportant
metod de dagnostc. Aceasta cuprnde:
pelvimetria extern
pelvimetria intern
pevgrafa digital
pelvigrafia radiologic.
Pelvimetria extern, dei marcat de unele aproximri& poate stabili o relaie ntre
dimensiunile externe i interne ale canalului dur.
Pelvimetria intern este meto$a cea mai precis de determinare a dimensiunilor
canalului dur. 7unt apreciate o serie de diametre& cel mai important diametrul
util& care se obine prin scderea a 1&1 cm din valoarea diametrului promonto*
subpubian promontoriu care nu poate fi palpat la E0. este un semn de
probabilitate c bazinul dur are dimensiuni normale. .ac promontoriul nu se
palpeaz& se iau in considerare poziia acestuia i gradul nclinare anterioar a
simfizei.
Pelvi!rafia di!ital apreciaz segmentele micului bazin. 7tr#mtoarea
superioar nu poate fi palpat pe ntreg conturul su ( palpeaz arcul anterior& cu
o raz de > cm& format din simfiza pubian& crestele pectineale i ptrimea
anterioar a liniilor nenumite). :alparea ntregului contur al str#mtorii
superioare stabilete cu mare probabilitate diagnosticul de bazin str#mtat.
La nveu excavae se apreciaz pereii acesteia (faa anterioar a sacrului&
feele interne ale pereilor laterali). -onvergena puternic a pereilor laterali i
diametrul bisciatic mai mic de 1 cm semnific un bazin patologic& ngustat la
str#mtoarea inferioar.
Pelvigrafia racliologic, de ofer rea ma precse dect cee obnute prn
examen cnc, este foarte rar utzat datorta rscuu rader a dfcutor
de te+nic.
:entru a stabili mai cu precizie dac exist sau nu disproporii ntre volumul
fetal i dimensiunile canalului dur& datele obinute prin pelvimetrie i
pelvigrafic trebuie coroborate cu datele de biometrie fetal.
/rognosticul matern este rezervat prn traumatsmee ce se produc n tmpu
nater:
ezun ae canauu moae, cu deabrr ntnse
necroze prin compresiune prelungit i isc+emic
fstue recto- sau vezco-vagnae
uneori& ruptura uterin.
/rognosticul fetal este rezervat prin,
modelri ale formei craniului (craniu cilindric& asimetric)
ncecarea oaseor cranuu
bos sero-sangunoent
edeme echmoze ae fee
nfundr fractur cranene, cu hematoame ntracranene
leziuni severe ale 7A-& cu sec+ele grave sau deces
frecvena ma mare a interveniilor obstetricale.
Conduita
Cnd dstoca osoas este asocat cu prezenta patoogce (ceface
defectate, pevn, transvers) sau cu ft macrosom este ndcat operaa
cezaran, a termen sau a decanarea nater.
Pentru fe n prezentae cranan, de dmensun normae, conduta este
adaptat n funce de casfcarea dmensona a bazneor:
n baznee strmtate gradu II, ftu este extras prn operae cezaran,
ndferent dac este vu sau mort (embrotoma nu se poate efectua)
n bazinele str#mtate gradul % se indic operaia cezarian pentru ft viu i
embriotomia pentru ftul mort
n baznee strmtate a mt se ndc proba de natere.
Proba de natere este un test cnc, dnamc, ce are drept scop evauarea
nater pe cae natura. Proba casc (de travau) era ndcat numa
cazuror cu bazn strmtat a mt ft de dmensun normae, n prezentae
cranan. Proba modern (de natere) se dreseaz ceorate tpur de
prezenta, ns canau dur trebue s dea dimensiuni normale.
0istociile
Durata probei de natere este de /*> ore.
-ndicaii:
bazn strmtat mt, ft de dmensun normae, n prezentae cranan
prezenta defectate sau pevne, cu rea dmensonae favorabe ft-
bazn.
,ondiii:
travau decanat
co utern datat ce pun 4 cm
membrane rupte spontan sau artfca (n prezentaa pevn membranee
trebue s fe ntacte; dac s-au rupt, proba poate f totu contnuat)
dspropore mt ft-bazn (n prezentaa cranan); rea dmensonae
ft-bazn ce pun favorabe
stare matern stare feta n parametr norma
dnamc utern norma sau corectat medcamentos. Modfcarea unora
dn acet parametr mpune oprrea probe de natere practcarea
operae cezarane.
,ontraindicaii:
nerespectarca condor
prmpar n vrst
sarcn dup tratament pentru nferttate
uter ccatrca
co ccatrca
sarcna gemear
anoma ae anexeor fetae
afecun materne grave (cardopat, dabet, dsgravde tardv)
membrane rupte de peste 24 de ore
sarcna postmatur
maforma fetae grave, care mpedc naterea pe c naturae.
-lementele clinice monitorizate, starea parturientei& starea ftului i evoluia
naterii.
,riterii de pozitivitate:
pentru prezentaa cranan: anga|area
pentru prezentae defectate: fexa rotaa anteroar
pentru prezentaa pevn: datarea couu (proba couu).
Dac proba de natere este pozitiv& naterea va fi asistat pe cale natural$ dac
proba este negativ& se indic operaia cezarian.
CORDONUL OMBILICAL
Este anexa feta, dervat dn canau vten pedcuu aantodan, care face
egtura cu pacenta. Structura sa este con|unctv vascuar, acopert de
amnos. Cee 2 artere aantodene se dezvot pentru a forma arteree
ombcae. Venee aantodene (n numr de 2) fuzoneaz pentru a forma o
sngur ven ombca.
Cordonu ombca are form tubuar, torsonat, cuoarea ab-sdefe
suprafa cu nereguart. Lungmea mede este 50 xm dametru 1,5 cm.
Insera feta se af a nveu ombcuu ar cea pacentar a nveu pc
corae, ma mut sau ma pun centra.
Structura de baz este con|unctv, connutu vascuar nveu exteror un
epteu stratfcat (amnotc). Con|unctvu este mucod (geatna Wharton)
const n fbrobat, fbre coagene o substan amorf ce conne acd
hauronc.
Ceuee exstente n geatna Wharton au caractere utrastructurae comune
fbrobator ceueor muscuare netede. Dn ace motv, pe ng rou
protector a vaseor a fost acordat ce de reguator a fuxuu sangun n
vasee ombcae.
n porunea centra a cordonuu se af un tract con|unctv ma consstent
care trmte preungr ce formeaz o|e, contrbund a creterea sodt
cordonuu.
Vena ombca are un cabru mare conne snge oxgenat ca ce artera.
Arteree au cabru mut ma redus, nega, sunt nfurate n |uru vene
conduc sngee feta, srac n O
2
& spre placent.
-ordonul ombilical reprezint i o zon de secreie i absorbie.
INCOMPATIBILIT2I SANGUINE MATERNO#FETALE
Definiie. %ncompatibilitile sanguine materno*fetale produc& n anumite
condiii& fenomenul de izoimunizare matern& care determin boala +emolitic a
ftului i nou*nscutului. 5ceast afeciune apare datorit conflictului
imunologic materno*fetal& survenit prin imunizarea organismului mamei fa de
un antigen eritrocitar fetal& urmat de producerea de anticorpi capabili s
traverseze bariera placentar i s determine afectarea grav a produsului de
concepie.
Cadru general. -ondiiile de producere a izoimunizrii materne apar atunci
c#nd pe eritrocitele ftului exist un antigen (aglutinogen) care lipsete pe
eritrocitele materne& indiferent de sistemul de grup sanguin cruia i aparine.
-ele mai frecvente izoimunizri apar fa de antigenele eritrocitare din
sistemele 9+ i 5@?& dar au fost descrise i cazuri rare de izoimunizare fa de
alte sisteme antigenice eritrocitare cum ar fi, Bell& Bidd& .uffO& <& A& 7& .iego&
Fut+eran& -ellano& FeMis (Teinstein).
3n sistem de grupe sanguine este alctuit din mai muli factori antigenici fixai
pe eritrocite& fiecare fiind expresia bioc+imic a unui caracter ereditar
reprezentat de o gen poziionat pe una din cele ") de perec+i de cromozomi.
5ntigenele eritrocitare au determinism genetic 1! i se pot grupa n sisteme
fenotipice& p#n n prezent fiind descrise 1/ astfel de sisteme. .intre acestea&
izoimunizarea n sistemele 9+ i 5@? prezint cea mai mare importan
practic& datorit at#t frecvenei lor& c#t mai ales implicaiilor patogenice fetale
deosebit de grave.
9ncompatibilitatea *n sistemul R!
Generaliti. Antgenee sstemuu Rh sunt prezente a nveu membraneor
ertroctare a nve tsuar (fcat, spn, creer, endoteu vascuar), cee ma
mportante fnd Cc, Dd, Ee.
n constturea sstemuu Rh ntervn ce pun 3 cupur de gene aee, notate
Cc, Dd, Ee, pozonate aturat ocupnd 3 ocusur specfce homooge pe
brau scurt a cromozomuu 1. Acestea sunt transmse a descenden
ndependent de caracteree antgence ae ceorate grupe sangune. Un ocus
poate f ocupat numa de o sngur gen dn cee menonate. Gena D este
domnant, cea ma frecvent, determn caracteru cu cea ma mare putere
antgenc. Gena D ( antgenu corespunztor) este notat astfe n
nomencatura Fsher-Race (este cunoscut sub denumrea de Rh
o
& n
nomenclatura Tiener).
;enele - i E sunt recesive fa de gena .& determin caractere antigenice
minore& au inciden mai sczut i& n consecin& au o importan mai redus
pentru practica curent.
;enele c& d i e sunt recesive i& n caz de +omozigotism& confer individului
caracterul 9+ negativ.
5ceste aspecte sunt determinate de urmtoarele caractere genetice ale
antigenelor fiecrei perec+i,
caracterul antitetic , lipsa unui factor din perec+e face obligatorie prezena
celuilalt& dar prezena unui caracter nu exclude pe cellalt& astfel nc#t este
posibil coexistena ambilor factori pe acelai eritrocit (de exemplu& ..&
.d& dd)
caracterul alelomorf & prezent n baza segregrii caracterelor, dac un
individ posed ambii factori (de exemplu& . i d)& acetia se vor transmite
ereditar separat& n consecin o persoan .d primind caracterul . de la
unul din prini i caracterul d de la cellalt
prezena obligatorie& la fiecare persoan& a cel puin unuia dintre factorii
alelic dintr*o perec+e
din acest punct de vedere& pentru fiecare din cele ) perec+i de alele&
indivizii se clasific n,
* +omozigoi& c#nd posed unul i acelai factor alelomorf (de exemplu&
.. sau dd)
* +eretozigoi& atunci c#nd posed ambii factori (de exemplu& .d).
,aracterul dominant al genei . face ca prezena ei s confere fenotipul 9+
pozitiv at#t indivizilor +omozigoi& care posed ..& c#t i celor
+eterozigoi& care posed .d& n timp ce indivizii 9+ negativi sunt
obligatoriu +omozigoi (adic dd). 5cest aspect are importan n
transmiterea caracterului de 9+ pozitiv sau 9+ negativ la descendeni.
5stfel& dac unul din prini este 9+ negativ& iar cellalt 9+ pozitiv
+omozigot& toi descendenii vor fi 9+ pozitiv +eterozigoi (dd H .. *V
.d& .d)& iar dac unul din prini este 9+ negativ& iar cellalt 9+ pozitiv
+eterozigot& descendenii vor fi 1! 9+ pozitivi i 1! 9+ negativi (dd H
.d *V .d& dd). .ac ambii prini sunt 9+ negativi& toi descendenii vor fi
9+ negativi.
-pidemiologie4 .istribuia antigenelor 9+ nu variaz n funcie de sex& dar
prezint diferene importante legate de ras i grup etnic. 5stfel& caracterul 9+
pozitiv este prezent la ''! din populaia asiatic& la '"*')! din indivizii de
ras neagr i la I1*IJ! din total celor de ras alb.
7e apreciaz c n 9om#nia& aproximativ 11! din femei sunt 9+ negative&
proporia cuplurilor 9+ incompatibile fiind de 1! n cadrul cuplurilor
incompatibile& fenomenul de izoimunizare 9+ apare n numai 1! din cazuri&
ceea ce reprezint &1! din totalul naterilor. 2n ultimele decenii& s*a nregistrat
o reducere substanial a numrului de femei izoimunizate& datorit folosirii
imunoprofilaxiei cu _*globulin anti ..
-tiologie4 Femea Rh negatv nu posed antcorp ant Rh preforma. n cazu
ntroducer antgeneor Rh non-sef n organsm, acestea a|ung n crcuaa
genera , n contnuare, determn stmuarea sstemuu mun n sensu
produce de antcorp ant-Rh, ceea ce semnific izoimunizarea femeii.
-ircumstanele n care este posibil declanarea fenomenului de izoimunizare
sunt urmtoarele,
1. transfuziile de s#nge i derivate 9+ incompatibile
2. heterohemoterapa
3. grefee heterooge
4. sarcna heterospecfc (mama Rh negatv ftu Rh poztv)
5. profilaxia incorect aplicat.
Dntre acestea, ce ma mportant mecansm de zomunzare este ocazonat de
sarcna heterospecfc este reprezentat de mcrotransfuze feto-materne
dn cursu puerperat, prin care +ematii fetale 9+ pozitive ptrund n
circulaia matern.
:asajul +ematiilor fetale& evideniat cu ajutorul te+nicii Blei+auer*@etcEe& este
prezent n evoluia sarcinii normale ncep#nd 1! din i continu p#n la
sf#ritul trimestrului %%%& c#nd atinge frecvena /J!.
.ei circulaia matern i cea fetal sunt separate la nivel placentar de
membrana bazal vilozitar& cantiti mici de +ematii fetale trec din
compartimentul intravascular fetal n spaiul intervilos& prin traversarea acestui
strat celular al barierei placenare. :rezena leziunilor placentare determinate de
decolarea traumatic (avortul spontan i medical& amniocenteza& decolarea
prematur de placent normal inserat)& apoplexia utero*placentar&
+ipertensiunea indus de sarcin& corioangiom& coriocarcinom etc. determin
creterea important a pasajului de +ematii fetale.
<omentul de amplificare maxim a +emoragiei feto*materne este reprezentat de
travaliu i n special de decolarea placentei& iar interveniile din cursul naterii&
ca, administrarea de ocitocice& operaia cezarian& decolarea manual a
placentei& aplicarea de forceps& reprezint factori care cresc i mai mult volumul
microtransfuziilor feto*materne.
? situaie special de izoimunizare 9+ o reprezint femeile 9+ negative
provenite din mame 9+ pozitive& care pot fi izoimunizate nc din perioada
vieii intrauterine datorit transferului de +ematii materne 9+ pozitive n
circulaia fetal. Fa acestea& n absena oricrui antecedent obstetrical sau
transfuzional& sarcina cu un ft 9+ pozitiv determin apariia anticorpilor anti*
9+.
.ei circumstanele izoimunizante sunt numeroase& n practic& fenomenul de
izoimunizare se manifest mult mai rar& datorit interveniei urmtorilor factori,
efectul protector al incompatibilitii materno*fetale n sistemul 5@?&
datorit creia +ematiile fetale 9+ pozitive sunt rapid distruse de
aglutininele de grup& nainte ca situsurile antigenice 9+ s stimuleze
sistemul imun matern$ astfel& riscul de izoimunizare diminu de 1*1 ori
caracterul individual de Cnon*responderD& prezent la 1() dintre indivizii 9+
negativi& manifestat prin incapacitatea acestora de a elabora un rspuns
imun fa de antigenele 9+
diferenele de imunogenicitate a antigenului
pasajul transplacentar insuficient al antigenului de la ft la mam$ ntre
volumul microtransfuziei i riscul de izoimunizare exist o
proporionalitate direct& cantitatea minim de s#nge fetal care poate
declana formarea de anticorpi fiind de &1 ml
pasajul transplacentar al anticorpilor materni n cantiti insuficiente
pentru a determina afectarea fetal
capacitatea diferit de legare a anticorpilor anti*9+ materni la +ematiile
fetale 9+ pozitive.
,iziopatologie. Fenomenu zomunzr Rh materne a apar e bo
hemotce a nou-nscutuu se desfoar n ma mute etape:
La prmu contact dntre organsmu matern Rh negatv hemate Rh
poztve, acestea sunt fagoctate de macrofage antgenee preucrate
sunt preuate de mfocte pasmocte, a nveu crora se naz se
desfoar dou procese esenae: rspunsu mun prmar, concretzat n
produca de antcorp specfc formarea memore munoogce
Antcorp ant Rh produ n cursu rspunsuu mun prmar sunt
munogobune de tpu M, care au moecua mare, nu pot trece barera
pacentar apar tardv n crcuae, ntr-un nterva de tmp de 6 sptmn
pn a 6 un postpartum (dac zomunzarea s-a produs prn sarcn
heterospecfc). De aceea, n cursu prme sarcn heterospecfce,
zomunzarea matern, char dac se produce, nu determn afectarea ftuu
Snteza eberarea n crcuae a antcorpor sunt regate prn mecansme de
tp feed-back ntre ttru pasmatc a antcorpor sntez, procesu putnd f
nhbat prn aport pasv de antcorp
Instaarea memore munoogce repreznt un fenomen reversb.
Trebue subnat faptu c procesu mun debuteaz dup 72 de ore de a
momentu zomunzr (natere, avort etc.), tmp n care hemate Rh poztve
fetae crcu n sngee matern. Acest nterva repreznt momentu apcr
munoterape pasve n scop profactc
Uteror, a orcare nou contact a organsmuu matern zomunzat cu
antgenee Rh, se va decana un rspuns mun de tp secundar
(anamnestc) cu producerea prompt a unor cantt mar de antcorp
ant Rh de tpu IgG, care, avnd moecua mc, pot traversa barera
pacentar trec n crcuaa feta
Aceste zoagutnne se fxeaz pe suprafaa hemator fetae a nveu
determnanor antgenc Rh producnd nerea une reac mune de tp
ctotoxc II (Coombs-Ge), cu agutnarea dstrugerea ertrocteor fetae
(hemoz) n prezena compementuu serc
Procesu de hemoz este progresv , n funce de canttatea durata de
acune a zoagutnneor, determn apara aneme hperbrubneme
fetae
Anema tnde s fe na compensat prn actvarea masv a esutuu
ertropoetc, cu apara de focare extensve de ertropoez extrameduar, n
speca a nveu fcatuu spne, determnnd hepatospenomegaa, dar n
suprarenae, rnch, pacent, mucoasa ntestna. Gobuee ro produse n
aceste cond sunt nsufcente numerc sunt eberate mature n crcuae
(ertrobat), ceea ce e face s ab o rezsten sczut, contrbund a
ntensfcarea hemoze a accentuarea drastc a aneme
Datort nocur parenchmuu hepatc cu esut ertroformator a creter
masve a cantt de brubn se produce pe de o parte nsufcena
hepatoceuar ce determn scderea snteze proteneor, hpoproteneme
edeme prn scderea presun cood-osmotce , pe de at parte, obstruca
vene porte a vene omb cae, cu hpertensune n crcuaa porta
ombca dmnuarea schmburor pacentare, astfe aprnd nsufcena
pacentar
Insufcena hepato-ceuar pacentar accentueaz hpoprotenema, a care
se adaug nsufcena cardac datorat aneme severe, toate concurnd a
apara anasarce feto-pacentare, cu moartea ftuu n utero sau medat dup
natere
n cazure cu evoue ma pun sever, hemoza determn anema grav
congenta sau cteru grav congenta
Hperbrubnema determnat de hemoz are drept consecn drect
apara precoce postpartum a cteruu. Icteru se nstaeaz postnata,
deoarece brubna prezent n sngee feta trece transpacentar prntr-un
mecansm de cearance a|unge n fcatu mame, unde este con|ugat
emnat. O parte dn brubn feta este exerctat n chdu amnotc unde
este n concentra drect proporonae cu gradu hemoze. Icteru nucear
(encefaopata brubnc) apare atunc cnd concentraa pasmatc a
brubne ndrecte este de peste 18 mg%, ceea ce favorzeaz depunerea sa n
substana nervoas (datort posoubt). Zona cea ma suscept b este
reprezentat de nuce baza. Insufcena hepatc produs prn scderea
capact de gucuronocon|ugare a brubne prn hpoproteneme,
modfcarea permeabt capare, a barere hemato-enceface a
membraneor ceuare pH-u sangun se constituie ca factori patogenici
secundari ai apariiei icterului nuclear.
.epunerea bilirubinei la nivelul 7A- determin& prin efect direct asupra celulei&
alterarea mecanismelor respiratorii celulare i +ipoxie& ceea ce induce apariia
unui sindrom neurologic de tip piramidal.
/atogenie. Efectele patogenice ale izoimunizrii asupra organismului matern
sunt minime sau lipsesc& rareori put#nd aprea +ipertensiunea indus de sarcin.
Efectele patogenice majore se produc asupra ftului& av#nd mani festri
complexe& cu aspecte clinice diferite& ce includ avortul din tri mestrul %%& boala
+emolitic a nou*nscutului i moartea intrauterin.
Diagnosticul
Diagnosticul prenatal4
"valuarea izoimunizrii materne. .eoarece izoimunizarca feto*matern nu
determin modificri clinice semnificative asupra organismului mamei& devine
important cercetarea elementelor de mai jos.
1.(rupa san!uin #i /$-ul matern
Dac mama este Rh negatv, trebue determnat grupa sangun Rh-u
tatu. Dac acesta este Rh poztv, este mportant determnarea aspectuu
homozgot sau heterozgot pentru acest caracter, prn utzarea scheme
Moson. Probabtatea une sarcn heterospecfce (ft Rh poztv) este de
100% n prmu caz de 50% n ce de-a doea.
2.'namnez
Evdenaz antecedentee semnfcatve pentru o posb munzare:
X transfuze sangune; de n prezent, practc, nu ma exst zomunzare
prn transfuz Rh ncompatbe, se observ zomunzr
posttransfuzonae fa de ate antgene ertroctare
grefee de organe
heterohemoterapa
antecedentee obstetrcae reprezentate de avorture spontane (rsc de
zomunzare 3%), avorture provocate (rsc de zomunzare 5,5%),
sarcna ectopc, o prm natere a unu ft Rh poztv (rsc de
zomunzare 1-2%, care crete a 17% dac ntre mam ft exst
compatbtate n sstemu ABO), naterea unor fe cu maade hemotc,
cu preczarea eementeor care nduc creterea rscuu constnd n gradu
afectr fetae, vrsta gestaona a natere, feu nater eventuaee
manevre obstetrcae. Probabtatea zomun zr este mare cnd n
antecedente exst avortur mar sau fe cu boa hemotc.
De asemenea, dn anamnez se pot obne nforma asupra ttruu preexstent
a antcorpor, aspect mportant n aprecerea acestora ca nou apru sau
remanen.
3.)amenul clinic obstetrical
Poate f norma sau, n cazure cu afectare feta grav, poate evdena
exstena une dspropor ntre dmensune uteruu v#rsta sarcinii& uneori
semnele morii fetale in utero.
/.0ozarea anticorpilor anti /$ (izoa!lutinina anti 0)
Este obgatore a toate gravdee Rh negatv, a care exst suspcunea
apare zomunzr (partener Rh poztv). Prezena ttru serc a
antcorpor ant Rh pot f determnate prn reac de hemagutnare testu
antgobunc Coombs drect ndrect.
Prn cee dou varante ae sae testu antgobunc Coombs este, n prezent,
ce ma utzat:
testu Coombs drect, foost pentru dagnostcu postpartum a afectr
fetae, evdenaz prezena antcorpor ant Rh matern fxa pe
hemate fetae Rh poztve prn agutnarea acestora n contact cu seru
antgobunc
testu Coombs ndrect, foost pentru a dagnostca prezena antcorpor
ber de tp IgG dn sngee matern, const n punerea n contact a seruu
studat cu hemat test de grup 0(I) Rh poztv, fa de adugarea seruu
antgobunc (reactvu Coombs). n cazu prezene antcorpor ant Rh,
aceta se vor fxa pe hemate poztve, determnnd agutnarea or a
adugarea reactvuu Coombs.
Determnarea ttruu antcorpor matern de tp IgG se obne prn utzarea de
du succesve ae seruu matern n cadru testuu Coombs ndrect. Aceast
testare trebue efectuat obgatoru a prma consutae prenata apo
repetat a fecare 4 sptmn, ncepnd dn sptmna a 20-a de sarcn a
toate femee Rh negatve. Nveu crtc, de aarm, a ttruu de antcorp, care
ndc necestatea supmentr nvestgaor, varaz n funce de aborator,
ntre 1/8 1/32.
De este cunoscut faptu c nu se poate stab o coreae drect ntre ttru
antcorpor matern gradu de hemoz feta (Davs), experena practc a
pus n evden urmtoaree aspecte:
vaoarea predctv a ttruu de antcorp prvnd afectarea feta este
ma|or numa a prma sarcn zomunzat, sarcne urmtoare putnd f
nsote de ttrur crescute remanente, char n prezena unu ft Rh
negatv
varaa ttruu de antcorp a determnr succesve este ma mportant
dect vaoarea absout a acestua, deoarece creterea constant ndc
faptu c ftu se af n perco, ar scderea brusc, mportant n cursu
utmuu trmestru de sarcn repreznt un semna de aarm, fnd ce
ma probab datorat transferuu masv de antcorp n crcuaa feta
dac antcorp sunt prezen n prmee 12 sptmn de sarcn,
zomunzarea este preexstent sarcn respectve, ar dac apar dup
sptmna a 26-a - a 28-a, zomunzarea s-a produs $n cursul sarcinii
respective (1! din cazuri).
1.)amenul eco!rafic
Este deosebt de ut, fnd nenvazv fr compca, permte ocazarea
pacente, aprecerea dmensunor ftuu cu estmarea dnamc a creter
dezvotr sae dagnostcarea precoce cu mare precze (89% acuratee) a
bo hemotce a ftuu, pe baza urmtoareor eemente:
bometra pacentar arat creterea rapd a grosm pacente
bometra feta arat modfcarea raportuu ntre dametru bpareta
(DBP) dametru abdomna transvers (DAT), prn creterea de voum a
abdomenuu
vzuazarea ascte hepatospenomegae
evdenerea semneor edemuu feta generazat, cu magnea n dubu
contur cranan a fe v.
Examenu ecografc poate apreca gravtatea ertrobastoze fetae prn
evdenerea semnee precoce (pohdramnosu hepato-spenomegaa feta)
semneor tardve (edemu pareta a ntest nuu, cardomegae
hdropercard, scderea contractt corduu feta, asct hdrotorax, edem
a scapuu extremtor, dmnuarea mcror fetae, hpertrofe edem
pacentar, poza anorma de ,Budha" a ftuu).
Examenu ecografc poate nocu ate nvestga nvazve, de exempu
amnocenteza; consttue un suport tehnc necesar pentru acestea este
deosebt de ut n speca dup practcarea transfuze ntrauterne.
6.'mniocenteza
Este consi$erat o investigaie o!ligatorie. -onst n puncionarea
transabdominal& g+idat ecografic& a sacului amniotic i prelevarea a 1*" ml
lic+id amniotic. 7copul acestei investigaii l reprezint determinarea
concentraiei bilirubinei n lic+idul amniotic& care reflect fidel gradul
+emolizei fetale.
-ndicaiile amniocentezei n cazu zomunzr Rh sunt urmtoaree:
ttru de antcorp de 1/64 sau ma mare n zomunzarea aprut a
sarcna respectv
ttru de antcorp de 1/32 sau ma mare n cazu zomunzr preexstente
/sau n contextu evoue patoogce a sarcn (pohdramnos,
hpertensune ndus de sarcn) sau a une anamneze cu mor fetae n
utero, ctere neonatae grave, exsangunotransfuz, anasarc
fetopacentar.
Momentu efectur amnocenteze depnde de ttru antcorp or ant-Rh de
exstena antecedenteor de afectare feta, n genera dup 1I*" sptm#ni i
cel mai frecvent la "I de sptm#ni de sarcin. Fa cazurile la care se impune&
amniocenteza poate fi repetat dup un interval de 1*/ sptm#ni.
5lturi de dozarea bilirubinei (valorile de peste &/" mg ! sunt considerate
patologice)& care rm#ne determinarea cea mai important pentru valoarea sa
predictiv asupra severitii eritroblastozei fetale& n lic+idul amniotic prelevat
mai pot fi dozate i alte componente bioc+imice& ca, +emoglobina (valorile
patologice depesc 1&>J mg!)& proteinele& anticorpii anti*9+& F.8 (indicator
sensibil al deficitului fetal de oxigen)& transaminazele i colinesterazele&
pigmenii meconiali (prognostic sumbru). .eosebit de important este studiul
raporturi lecitin(sfingomielin& care poate aprecia gradul de maturitate
pulmonar.
n prezent, aprecerea cantt de brubn se face prntr-o metod ndrect,
de mare acuratee, reprezentat de spectrofotometra chduu amnotc, cu
cacuarea denst optce a ndceu optc de absorbe n umn
monocromatc cu ungmea de und de 450 mmcron. Prezena brubne se
traduce prntr-o cretere a denst optce a chduu amnotc a ungmea de
und respectv. Interpretarea rezutateor se poate face prn ma mute
metode. n practc, ce ma frecvent este utzat metoda Ley, care
evaueaz gravtatea afectr fetae prn nscrerea vaor ndceu optc
obnut pentru proba preevat n dagrama Ley. Aceasta este o reprezentare
grafc ce conne 3 zone, corespunztoare ceor 3 grade de afectare feta.
Diagrama 1ile<
zona nferoar (zona I), cu ndce ma mc sau ega cu 0,2; ftu nu este
afectat; nvestgaa se repet a 34 de sptmn; dac vaore sunt
staonare sau au tendna a scdere, sarcna este sat s evoueze
spre termen
zona mede (zona II), cu ndc 0,21-0,34; ftu este moderat afectat
este sgur Rh poztv; nvestgaa trebue repetat dup 2-3 sptmn
zona superoar (zona III), cu ndce 0,35-0,7; ftu este sever afectat;
dac vrsta gestaona este sub 34 de sptmn, se ndc transfuza
ntrautern, ar dac este peste 35 de sptmn, se ndc naterea
nante de termen.
Vrsta sarcn este un eement mportant n aprecerea ndceu optc, vaoarea
sa fnd rguroas ntre 28 36 de sptmn.
7. Cordocenteza
Este o nvestgae modern care tnde s nocuasc amnocenteza n mute
cazur. Const n preevarea de snge feta dn cordonu ombca prn
punconarea acestua, ghdat ecografc pe cae transcutanat
(transabdomna). Aceast metod permte evauarea drect a parametror
sngeu feta:
hemogobna hematocrtu
grupa de snge Rh-u
testu Coombs drect
concentraa brubne
numru de retcuocte
nveu proteneor serce.
Metoda este preferab amnocenteze, n speca pentru est marea graduu de
aneme feta, fnd ma exact dect aceasta n cazu sarcnor sub 28 de
sptmn.
8. 'lte investi!a&ii:
examenu radoogc smpu sau amnografa efectuat cu ocaza
amnocenteze pot evdena n afectre fetae severe edemu scapuu
feta a pror mo, voumu crescut a chduu amnotc deguta
ent a acestua de ctre ft, attudnea caracterstc de ,Budha" a
ftuu, cu proemnena abdomenuu ndeprtarea membreor de corp,
ngroarea caracterstc a pacente
dozarea estrouu urnar, refect starea ftuu
aprecerea retcuoctoze materne, prntr-un test propus de Kond,
Iacobescu Mouner; acest test se bazeaz pe creterea retcuoctoze
materne peste vaore normae de 1-1,8 %, a|ungnd a 2,2-5,6 %, ca o
consecn a actvt ertropoetne fetae, stmuat de anema
hemotc a acestua
bopsa voztar pacentar.
DIAGNOSTICUL POSTNATAL4
MALADIA HEMOLITIC A FTULUI I NOU#NSCUTULUI
Diagnosticul clinic. Formee cnce de manfestare a bo hemotce sunt
reprezentate de aneme, cter cutanat, cter nucear anasarca feto-
pacentar.
O at casfcare este aceea n funce de gradu afectr ftuu n forme:
uoare
moderate
severe.
Forma u!oar. 7e refer la anemia +emolitic a nou*nscutului (anemia grav
congenital * maladia EcElin)& care afecteaz aproximativ jumtate dintre cazuri
i se manifest la natere prin anemie cu valori ale +emoglobinei de 1"*1/ g !
(normal 1>*1I g !)& icter uor sau absent& valori ale bilirubinemiei sub )&1 mg
! (normal sub " mg !)& stare general relativ bun& ficatul i splina palpabile.
.ei concentraiile +emoglobinei i bilirubinei pot nregistra o evoluie
patologic p#n n a doua sptm#n de via& de obicei aceast form nu
impune tratament prenatal i are un prognostic bun.
Forma moderat. %nclude icterul grav congenital (maladia :fannenstiel)& care
afecteaz aproximativ un sfert dintre cazuri i se manifest postnatal prin
anemie moderat& cu valori ale +emoglobinei de J*1" g !& icter progresiv& ce
debuteaz precoce n primele /I de ore i devine rapid intens& valori ale
bilirubinemiei de peste 1 mg!. 2n absena unui tratament adecvat& acesta
evolueaz n "*) zile ctre icter nuclear (encefalopatia bilirubinic)& care apare
peste pragul bilirubinemiei de 1I mg!)& manifestat printr*un sindrom
neurologic de tip extrapiramidal cu torpoare& spasticitate generalizat
(opistotonus)& temperatur instabil& reflexe alterate& tulburri de deglutiie&
ipt caracteristic& privire Cn apus de soareD& convulsii& dispnee i& uneori&
paralizie central i exitus n aproximativ > zile. Fa supravieuitori& rm#n
sec+ele grave neurologice motorii (+ipertonie)& psi+ice (retardare) i senzoriale
(surditate). 5cesta form impune tratament precoce n perioada neonatal& prin
exsanguinotransfuzii i fototerapie care mbuntesc substanial prognosticul.
Forma grav. %nclude anasarca feto*placentar (maladia 7c+ridde)& care afecteaz
aproximativ un sfert dintre cazuri i se manifest prin anemie sever& cu valori
ale +emoglobinei din s#ngele cordon sub J*1" mg !& edeme generalizate (edem
al scalpului i membrelor)& ascit& revrsate lic+idiene n pleur i pericard&
+epatomegalie cu insuficien +epato*celular& uneori insuficien cardiac
congestiv& viloziti placentare mrite i edemaiate& moarte fetal in utero sau
imediat dup natere. 2n anasarca feto*placentar&
adesea copilul se nate prematur& mort& macerat& av#nd dimensiuni exagerate. 2n
aceast form de maladie +emolitic& tratamentul prenatal se impune.
Diagnosticul de laborator. Investgae hematoogce practcate a natere
au drept obiective, confirmarea precoce a diagnosticului$ supraveg+erea
evoluiei$ indicarea terapiei adecvate$ stabilirea prognosticului.
.eterminrile care trebuie efectuate n s#ngele recoltat din cordonul ombilical
sunt reprezentate de,
hemogobna hematocrtu
grupa sangun Rh-u
bilirubin seric& n special cea indirect& cu semnificaie prognostic i
terapeutic& deoarece fixeaz indicaia de exsanguinotransfuzie (la valori
de peste 1I mg !)
numru de retcuocte
testul -oombs direct.
Diagnosticul diferenial
a aneme se face cu ate forme de aneme neonata: anema nfecoas
(apare ma tardv), anema dn pacenta praeva
al icterului& cu, icterul fiziologic (mai tardiv)& cu alte forme de icter
+emolitic& cum ar fi n cazul incompatibilitii n sistemul 5@?& boala
incluziilor citomegalice& toxoplasmoza& boala <inEovsEi*-+auffard (rare)&
icterele grave infecioase (rare i tardive)& malformaiile cilor biliare
(icter n doi timpi& tardiv)
a anasarce feto-pacentare cu, macrosomia fetal i cu edemul fetal din
sarcina la diabetice.
/rognosticul4
/rognosticul matern este n general bun& accidentele transfuzionale la femeile
izoimunizate fiind n prezent excepionale.
/rognosticul fetal este rezervat& fiind condiionat de circumstanele
izoimunizrii materne& severitatea leziunilor& forma clinic de boala +emolitic.
4otui& n condiiile actuale de dispensarizare a sarcinii i terapie& mortalitatea
perinatal a sczut de la 1 ! la I !.
Conduita. -onduita profilactic cuprinde, msuri de profilaxie general i
profilaxia special.
1. +rofilaia !eneral
Se apc:
X nainte de apariia sarcinii
X n cursul evoluiei sarcinii
X n tmpu nater.
a' $naintea apariiei sarcinii:
atene deosebt pentru evtarea transfuzor de snge, hemoterape sau
grefeor ncompatbe dn punct de vedere a sstemuu Rh, n speca a
persoanee de sex femnn Rh negatve
determinarea grupei sanguine i 9+*ului n cadrul analizelor prenupiale&
pentru a se depista cuplurile 9+ incompatibile& care pot fi astfel avizate.
b' 3n cursul evoluiei sarcinii, se recomand,
meninerea primei sarcini aprute la femeile 9+ negative cu partener 9+
pozitiv
dspensarzarea atent a sarcinii pentru a depista& prin investi gaiile
menionate anterior& apariia posibil a anticorpilor.
c' 1a na#tere& este important evitarea utilizrii nejustificate a ocitocicelor&
manevrelor obstetricale& operaiei cezariene i extraciei manuale a placentei&
care sunt factori ce determin creterea cantitativ a +emoragiei feto*materne i
implicit a riscului de izoimunizare.
2. +rofilaia special
Se bazeaz pe admnstrarea munogobune ant-D femeor Rh negatve
nemunzate, cu ocaza orcre stua potena zomun zante. Imunogobuna
ant-D este o IgG cu greutatea moecuar 7S extras dn pasma uman ce
conne ttrur nate de antcorp ant-D.
Admnstrarea munogobune ant-D suprm rspunsu mun matern n cazu
expuner feme Rh negatve a hemate fetae Rh poztve, efect expcab
prn ma mute mecansme posbe:
acunea centra de bocare a nveu munocteor, pe care e face
ncapabe de rspunsu mun prmar (nsufcent argumentat)
bocarea stusuror antgence de a nveu ertrocteor, care determn
nhba proferr ceueor formatoare de antcorp prn mposbtatea
recunoater antgenuu; acest mecansm, de dscutab, demonstreaz
ntervena obgatore a etape de fagoctoz acceerat a ertrocteor Rh
poztve opsonzate de ctre macrofage
mecanismul defleciei clonale (8ummel)& care explic aciunea
imunoglobulinei anti*. prin fixarea sa pe suprafaa eritrocitelor 9+
pozitive& urmat de CdeturnareaD rspunsului imun matern ctre situsurile
antigenice reprezentate de marEerii genetici ai imunoglobulinelor
administrate.
9ndicaii4 -munoglobulina anti)D trebuie administrat tuturor femeilor R.
negative neizoimunizate %anticorpi abseni', $n urmtoarele circumstane:
n cursu sarcn, a 28-32 sptmn, cnd tat este Rh poztv
postpartum, n prmee 72 de ore, dac nou-nscutu este Rh Poztv
dup orce stuae posb zomunzant, ca: amnocent (rsc de munzare
6% dn cazur), bopsa voztor corae, avort spontan, terapeutc a
cerere, sarcna ectopc, moa hdatform, erore transfuzonae cu snge
ntegra sau dervate, pasmafereze concentrate pachetare
n sarcinile complicate cu metroragie& ca rezultat al decolrilor placentare&
de exemplu apoplexia utero*placentar& traumatismele prin accident rutier&
care accentueaz +emoragia feto*matern.
Imunogobuna ant-. nu are contraindicaii& dar administrarea sa la femeile cu
izoimunizare preexistent este inutil.
2odul de administrare. %munoglobulina anti . produs n 9om#nia conine
" mg n fiol de " ml& iar cea din import ) mg. 5dministrarea unei doze
standard de ) mg ofer protecie n cazul pasajului a ) ml de s#nge fetal sau
a 11 ml de +ematii 9+ pozitive. 5ceast doz standard este suficient pentru
administrrile de rutin din cursul sarcinii i din postpartum& atunci c#nd
naterea a decurs n parametri normali& precum i dup amniocentez& avort etc.
5precierea dozei necesare se face prin,
testul -oombs indirect& care determin concentraia de imunoglobuline
anti*. circulante dup "/ de ore de la administrarea dozei standard. 2n
cazul n care testul este pozitiv& cantitatea de imunoglobulina administrat
a fost suficient. 2n caz contrar& este necesar aplicarea testului Blei+auer*
@etEe
testul Blei+auer*@etEe estimeaz cantitatea de +ematii fetale intrate n
circulaia matern. 4e+nica se bazeaz pe evidenierea acestora& prin
comportamentul diferit al +emoglobinei fetale fa de cea adult& n mediul
acid. 5cesta degradeaz +emoglobina adult& n timp ce +emoglobina
fetal rm#ne acido*rezistent i se coloreaz n rou permi#nd
identificarea i numrarea +ematiilor fetale& c+iar n numr foarte mic& de
exemplu n raport de 1(). p#n la 1(1. +ematii materne& ceea ce
arat sensibilitatea ridicat a acestei te+nici. 2n continuare& se calculeaz
volumul de s#nge fetal transferat la mam i necesarul de imunoglobulin
anti*. prin nmulirea procentului de +ematii fetale cu +ematocritul i
volumul sanguin matern.
-$ecurile profilaxiei sunt datorate,
administrrii unor doze insuficiente
administrrilor tardive
utilizrii unor preparate de calitate inferioar
administrrii la femei a cror izoimunizare& dei prezent& nu a putut fi
diagnosticat.
Conduita curativ. Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de corectarea
anemiei i scderea concentraiei bilirubinemiei fetale. .ecizia terapeutic
depinde de v#rsta sarcinii i gravitatea afectrii fetale.
n scopu prevenr formr antcorpor ant-D, ndeprtr ceor de|a forma
sau bocr acun acestora asupra hemator fetae au fost fooste o sere de
procedee terapeutce care, ns, nu -au dovedt efcactatea. Dntre acestea,
menonm:
pasmafereza, utzat pentru a emna concentrae mar de antcorp
prezen n seru femeor puternc zomunzate, nante de 20 de
sptmn
admnstrarea de prometazn n doze mar (100-300 mg/z), utzat
datort efectuu su nhbtor asupra actvt macrofagce de
dmnuare a hemoze prntr-o acune de stabzare a membrane
ceuare
admnstrarea ora de extracte ofzate dn membranee ertrocteor Rh
poztve a fost testat n scopu stmur f0rmr ceueor T supresoare,
care ar determna scderea produce de antcorp
cortcoterapa, n egtur cu care s-a afrmat na c a dmnuat
concentraa brubne n chdu amnotc, prntr-un efect de nhbe a
hemoze mune
admnstrarea de vtamne C, K, E, n scopu consodr barere
pacentare$ are o eficien redus& fiind utilizat n special n formele
uoare i medii de izoimunizare.
5titudinea terapeutic modern presupune explorarea agresiv prin
amniocentez i(sau cordocentez i examene ecografice repetate& care permit
stabilirea cu acuratee a diagnosticului i orienteaz conduita ctre transfuzia
uterin n cazuri atent selectate sau ctre naterea nainte de termen& n cele mai
multe situaii.
1. +rans#u-ia intrauterin
Este ndcat a pacentee a cror sarcn are vrsta sub 34 de sptmn,
anaza spectrofotometrc a concentrae brubne n chdu amnotc
pasat n zona III a dagrame Ley /sau hematocritul fetal& determinat prin
cordocentez& este sub )!.
5ceast metod poate fi aplicat de la 1I sptm#ni de sarcin i const n
administrarea de +ematii de grup & 9+ negative& care sunt compatibile at#t cu
cele materne& c#t i cu cele fetale& i sunt negative pentru virusul +epatitei @&
citomegalovirus i 8%0. -ile de administrare a transfuziei intrauterine pot fi
intraperitoneal i intravascular.
a' Transfuzia fetal intraperitoneal este metoda casc, ntrodus de
Ley, n 1963. Dn punct de vedere tehnc, const n ntroducerea unu cateter,
sub ghda| ecografc, prn peretee abdomna matern, peretee utern, ama de
chd amnotc peretee abdomna feta pn n cavtatea pertonea. Prn
acest cateter se ntroduce mas ertroctar cu cate menonate. Hemate
sunt absorbte de sstemu mfatc n 24-48 de ore , uteror, ntr n torentu
crcuator feta; voumu de mas ertroctar necesar este de aproxmatv =>
dn voumu sangun feta corespunztor vrste gestaonae respectve. Acesta
este aprecat prn formua: voum sangun feta = (numru sptmnor de
gestae - 20) x 10. Ritmul de administrare este de % ml?min4
Transfuzia peritoneal poate fi repetat dup "*) sptm#ni& p#n la atingerea
maturitii pulmonare fetale& demonstrat prin raportul lecitin(sfingomielin&
c#nd se procedeaz la declanarea naterii. 4rebuie subliniat opinia general
asupra importanei aportului examenului ecografic n timp real& pentru evaluarea
corect a strii ftului nainte& n timpul i dup transfuzia fetal.
9ezultatele favorabile& obinute n urma utilizrii acestei metode& s*au
materializat prin creterea procentului total de supravieuire a feilor cu boal
+emolitic& mortalitatea global scz#nd sub I!.
Complicaiile metodei sunt,
leziuni ale unor organe ale ftului (ficat& intestin& vezic)
declanarea travaliului prematur
ruptura prematur a membranelor
corioamniotita
mortalitatea perinatal (atribuit te+nicii n sine este de )*/!). 2n prezent&
dei transfuzia intraperitoneal nu este abandonat& aceasta a devenit un
procedeu secundar& aplicabil n situaii limitate (8arman i colab.& 1'')&
fiind nlocuit de transfuzia fetal intravascular.
b' Transfuzia fetal intravascular, ntrodus n practc dn 1981, de
Rodeck coab., a fost practcat na cu a|utoru fetoscope, nocut n
prezent de ghda|u ecografc. Preznt urmatoarele avantaje,
posibilitatea evalurii exacte a +emogramei fetale& astfel nc#t feii cu
afectare sever pot primi exact cantitatea necesar de s#nge
intervalul de timp dintre transfuzii poate fi mai mare
naterea poate f amnat pn a o vrst gestaona ma mare
rezutatee obnute sunt superoare n prvna supraveuror fetae,
scoruu Apgar a natere procentuu de nater pe cae vagna.
Metoda este ndcat n cazu feor cu aneme sever (hematocrt < 30%) n
scopu menner hematocrtuu n mte apropate de vaore normae pentru
vrsta gestaona respectv (hematocrtu = 45-50%).
Dn punct de vedere tehnc, metoda const n preczarea poze ftuu
seduu nsere pacentare a cordonuu, urmat de ntroducerea unu cateter
prn peretee abdomna matern, peretee utern, cavtatea amnotc
pasarea sa n umenu vene ombcae, n medata apropere a pacente,
pacenta afndu-se sub anesteze genera antboterape de protece. La
nceput, se recoteaz snge feta pentru determnarea hematocrtuu
stabrea necestor terapeutce. Se admnstreaz ftuu un preparat
curarzant .v. sau .m., pentru a- mpedca s provoace dsocarea cateteruu
prn mcre actve. Se transfuzeaz masa ertroctar care trebue s
ndepneasc aceea cond ca n cazu transfuze ntrapertoneae , n
fna, se recoteaz o nou prob de snge, pentru verfcarea hematocrtuu
feta. Transfuza poate f repetat dup 2-3 sptmn.
Canttatea de snge admnstrat depnde de vrsta gestaona.
n urma transfuze ntravascuare, se produce o nhbe a produce de
ertrocte fetae, care antreneaz, prn reducerea numruu de hemat Rh
poztve care trec barera pacentar, o reducere a stmur sstemuu mun
matern, rezutatu fnd obnerea condor de sguran care s permt
naterea a termen scderea morbdt mortat pernatae (rata
supraveuror = 96 %, Wener, 1991).
Complicaiile metodei pot fi,
bradicardia fetal& nt#lnit n J! din cazuri
s#ngerarea la locul punciei vasculare& posibil i mai grav n cazul
punciilor arteriale
amniotita (&1! din cazuri)
ruptura prematur a membranelor (&/! din cazuri)
alte complicaii posibile sunt +iperEalemia& apariia de c+ist porencefalic&
in+ibiia eritropoiezei neonatale
mortalitatea perinatal (atribuit metodei este de &I!). <orbiditatea
tardiv fetal este relativ minor i poate fi atribuit n special
prematuritii.
2. /a(terea nainte $e termen
Consttue aternatva terapeutc pentru sarcne de peste 34 de sptmn, a
care rezutatee spectrofotometrce se stueaz n zona 3 a dagrame Ley sau
hematocrtu feta este sub 30%.
Indcaa de natere nante de termen trebue stabt numa atunc cnd sunt
ndepnte urmtoaree cond:
rscure asocate prematurt sunt ma reduse dect cee determnate de
transfuza ntrautern, stuae evdent dup 34 dc sptmn gestaonae
maturtatea pumonar feta este confrmat prn raportu
ectn/sfngomen ma mare dect 2/1 prn prezena fosfatd-gcerouu
dsponbtatea echpe de specat - obstetrcan neonatoog - a
materauu echpamenteor necesare acordr ngr|r or medate nou-
nscutuu este asgurat.
Naterea poate f obnut prn:
a' declan!area artificial a travaliului & metod uzual n cazul multiparelor (se
realizeaz prin amniotomie i perfuzie ocitocic sau administrare de
prostaglandine).
2n cursul travaliului& trebuie meninui parametrii normali de durat i dinamic
a naterii i trebuie urmrit atent starea ftului a crui fragilitate& datorat bolii
+emolitice& este accentuat de prematuritate. 7e impune pensarea rapid a
cordonului dup expulzie i prelevarea de eantioane de s#nge fetal din cordon
pentru determinrile de laborator.
.ac naterea nu se declaneaz n >*1" ore& se practic operaia cezarian.
b' operaia cezarian se indic n urmtoarele situaii,
eecul tentativei de declanare artificial a naterii
naterea se impune nainte de )/ de sptm#ni
anemia ftului este deosebit de sever& determin#nd incapaci tatea acestuia
de a tolera +ipoxia relativ din cursul travaliului
evoluia defavorabil a travaliului (suferin fetal supraadugat& travaliu
prelungit).
Conduita postpartum. 4erapia vizeaz evitarea apariiei unei
+iperbilirubinemii grave i corectarea anemiei la nou*nscut. <etodele
terapeutice moderne aplicabile n acest scop sunt, exsanguinotransfuzia&
fototerapia i administrarea de fenobarbital.
"xsanguinotransfuzia, introdus de Tallerstein& reprezint metoda de tratament
cea mai important& deoarece rspunde urmtoarelor obiective,
scderea rapid a titrului anticorpilor materni prezeni n circulaia fetal
corectarea anemiei
nlocuirea +ematiilor fetale cu +ematii 9+ negative& care nu pot fi lezate de
anticorpii materni rmai n circulaia fetal
diminuarea +emolizei prin eliminarea +ematiilor fragilizate de conflictul
imunologic
scderea rapid a concentraiei bilirubinei cu nlturarea pericolului de
icter nuclear (bilirubin scade cu "1! la fiecare exsanguinotransfuzie).
-.sanguinotransfuzia este preferabil transfuziei simple4 9ndicaii ,
imediat dup na!tere, anasarca feto*placentar& prezena +epato*
splenomegaliei& testul -oombs direct pozitiv& bilirubinemia fetal n
apropierea pragului critic de 1I*" mg!& anemia sever (+emoglobina sub
1" g!)& nou*nscuii sub greutatea de "1 g& la care valorile
+emoglobinei i bilirubinei din cordon sunt la limit. <omentul aplicrii
procedeului se situeaz n aceste situaii n primele 1*1> ore dup natere.
tardiv dup na!tere, icter intens& prelungit& n funcie de rata creterii
bilirubinemiei& care se determin de "*) ori pe zi& de maturi tatea nou*
nscutului i de prezena sau absena altor complicaii.
4e+nica const n introducerea unui cateter prin vena ombili cal p#n n vena
cav inferioar (1" cm)& extragerea i injectarea alternativ a c#te 1 ml s#nge
izogrup 9+ negativ& p#n la cantitatea total de I*1 ml(Ecorp.
7e pot efectua& la nevoie& 1*1 exsanguinotransfuzii. :rocedeul nu este lipsit de
riscuri& dar rata mortalitii atribuit metodei este sub dac se exclud cazurile de
muribunzi cu anasarc sau icter nuclear. 5plicarea sa a determinat scderea
mortalitii perinatale de la "1! la 1!.
Fototerapia este o metod larg utilizat n prezent& n tratamentul
+iperbilirubinemiei. 5cioneaz prin scderea concentraiei bilirubinei produs
n urma oxidrii acesteia de ctre lumina care penetreaz tegumentele& care& n
plus& determin i creterea fluxului sanguin periferic& mbuntind astfel
fotooxidarea. .e asemenea& printr*un mecanism neclar& expunerea la lumin
favorizeaz excreia +epatic a bilirubinei neconjugate.
7e folosete lumin artificial albastr& la care este expus o suprafa c#t mai mare a
tegumentelor copilului& cu protejarea oc+ilor i monitorizarea temperaturii.
*dministrarea de fenobarbital are o aciune de scdere a bilirubinemiei& datorat
fenomenului de inducie enzimatic& cu creterea conjugrii +epatice i excreia
sa.
5lte msuri terapeutice care se aplic nou*nscutului sunt,
antibioterapia profilactic
administrarea de vitamina B i ser glucozat +iperton pentru combaterea
+ipoprotrombinemiei i& respectiv& +iperpotasemiei
oxgenarea contnu
contraindicarea alptrii timp de 11 zile.
I(o.0a%i;ili%a%&a '( )i)%&.$l ABO
De antgenee A B dn sstemu de grupe sangune ABO sunt cee ma
rspndte, ee nu consttue cauza cea ma mportant de boa hemotc a
nou-nscutuu.
-pidemiologie. %ncompatibilitatea de grup 5@? materno*fetal este prezent n
aproximativ " ! dintre sarcini& dar numai la 1 ! din acestea apar manifestri
clinice ale bolii +emolitice& care& n majoritatea cazurilor& sunt mult mai uoare
dec#t n izoimunizarea 9+. Aumai 1() din nou*nscuii rezultai din sarcini
cu izoimunizare n sistemul 5@? necesit exsanguinotransfuzie& iar mortalitatea
fetal in utero este practic nul.
,recvena bolii +emolitice prin incompatibilitatea 5@? este mai crescut la
rasa neagr.
-tiologie4 -ircumstanele n care poate aprea izoimunizarea 5@? sunt
urmtoarele,
sarcina +eterospecific n sistemul 5@?& n care gravida este de grup ?&
iar ftul de grup 5& @ sau 5@
transfuzia de s#nge incompatibil& +etero+emoterapia i grefele tisulare
izologe reprezint situaii accidentale extrem de rare.
,iziopatologie. 2n sistemul 5@?& exist anticorpi de grup preformai&
reprezentai de aglutininele Z i W& care& fiind imunoglobuline < cu molecul
mare& nu pot traversa placenta i deci nu pot afecta ftul.
.e la aceast regul face excepie grupa & care& dei posed aglutinine anti*5 i
anti*@ preformate& de tip %g<& la stimularea cu antigene 5 sau @ rspunde i
prin formare de anticorpi de tip %g;& cu molecula mic& care pot traversa
placenta i pot afecta ftul.
5ceti anticorpi materni care trec transplacentar i se fixeaz la nivelul
situsurilor antigenice fetale 5 sau @ determin +emoliz urmat de toate
celelalte modificri fiziopatologice ca i n cazul izoimunizrii 9+.
.ei izoimunizarea 5@? poate determina boala +emolitic a nou*nscutului& nu
se ajunge la formele grave de anasarc feto*placentar. 5cest fapt se explic
prin urmtoarele,
aglutininele anti*5 i anti*@ produse sunt n majoritate de tipul %g<& care
nu trec prin placent
+ematiile fetale au un numr mai mic de situsuri antigenice i @ n
comparaie cu cele ale adultului
distribuia larg tisular a antigenelor 5 i @& alturi de prezena pe
celulele sanguine& face ca anticorpii s se dilueze prin absorbie la nivel
tisular& n special pe epiteliile mucoaselor.
5ceste fapte determin o mai mic afectare a eritrocitelor fetale& cu +emoliz
redus i apariia rar a eritroblastozei i +iperbilirubinemiei neonatale.
/atogenie. @oala +emolitic prin incompatibilitate 5@? pre. zint urmtoarele
particulariti,
se poate manifesta ntr*o gam variat de aspecte clinice& de la formele cu
alterri minime ale investigaiilor de laborator& p#n la cele cu semne
clinice importante$
avortu spontan se nt#lnete cu o frecven mai mare$
prima sarcin este frecvent afectat i manifestrile clinice pot fi
importante$
probabilitatea reapariiei la sarcinile urmtoare este ridicat.
Diagnostic. .iagnosticul antenatal al izoimunizrii materne se face prin
dozarea anticorpilor de tip %g; anti*5 sau anti*@ la cazurile cu un istoric
sugestiv. 4rebuie subliniat faptul c titrul anticorpilor indiferent de valoare& are
o semnificaie mai redus n comparaie cu investigaia similar din
incompatibilitatea 9+.
Diagnosticul postnatal al +emolizei la nou*nscutul din sarcina cu
incompatibilitate 5@? se bazeaz pe urmtoarele criterii,
prezena icterului cutanat cu debut n primele "/ de ore de la natere&
nsoit de urini +ipercrome& scaune normal colorate i
+epatosplenomegalie& n majoritatea cazurilor$ bilirubinemia indirect este
crescut (peste 1 mg!)
prezena anemiei cu reticulocitoz i eritroblastoz
mama este de grup & cu anticorpi de tip %g; anti*5 sau anti*@ prezeni&
iar nou*nscutul este de grup 5& @ sau 5@
testul -oombs direct este pozitiv.
Diagnosticul diferenial se face prin excluderea altor cauze de +emoliz.
Tratament
Conduta curatv apcat nou-nscutuu cu boa hemotc prn
ncompatbtate ABO are aceea obectve prvnd corectarea aneme
hperbrubncme ca n cazu zomunzr Rh.
Deoarece nu exst rscu mortnatat, amnocenteza naterea nante de
termen nu sunt |ustfcate.
Pentru tratamentu aneme se foosesc transfuze mc repetate cu snge de
grup 0 zo-Rh, ar pentru tratamentu hperbrubneme, n funce de vaoarea
acestea, se apc fototerapa admnstrarea de fenobarbta sau
exsangunotransfuza cu snge de grup 0 zo-Rh.
Aptarea este perms dup remsunea fenomeneor cnce.
n sarcna cervca se practc chureta|u couu, urmat de introducerea de
mee n col. :ot surveni +emoragii grave care s impun amputaia colului sau
c+iar +isterectomia total pentru obinerea +emostazei.
Tratamentul medical este posibil la unele cazuri cu sarcin ectopic (tubar n
special) necomplicate& diagnosticate precoce.
2n 1'I" 4anaEa a propus tratamentul cu <et+otrexat& un agent antineoplazic&
antagonist al acidului folic.
,ile de administrare pot f: parentera 50 mg/m
2
& doz unic sau n regimuri
diferite (11 mg(zi 11 zile$ "1 mg(zi& ) zile$ &/ mg(Egc(zi& 1 zile)& per os sau
local (administrarea prin puncie pe cale vaginal& sub control ecografic& metoda
aplicat prima oar n 1'IJ).
7uccesul tratamentului cu <et+otrexat este dependent de selecia riguroas a
cazurilor (poate ajunge la ' !). 6ernandez a propus n 1''1 un scor de calcul
al anselor tratamentului medical. 5cest scor ia n calcul > elemente& apreciate
prin punctaje. Elementele sunt, durata amenoreei& 8-; (m3%(ml)& progesteron
(ng(ml)& durerea& +ematosalpinx (cm)& +emoperitoneu (cm ).
.ac scorul este sub 1"& rata de succes a tratamentului cu <et+otrexat poate
ajunge la '!.
?pinii recente discut i posibilitatea conduitei expectative n sarcina ectopic
necomplicat& atitudine insolit& dar justificat de eventualitatea resorbiei
spontane a esutului trofoblastic.
AVORTUL
Cauz de deces matern ma|ora a no n tara
Compcate a dstanta ae avortuu = cauze mportante de nferttate
A4 D&-i(i%i&
separarea s expuzarea totaa sau partaa a produsuu de concepte s a
anexeor sae n afara uteruu, nantea obtner vabtat produsuu de concepte
Lmta superoara a varste de gestate pana a care se consdera avort = 28 SA
(USA 20-22 SA)
Greutate fetaa <500 g; tae < 25 cm
B4 E0i"&.iologi&
74 INCIDENTA
30-50% dn ovuee fecundate - avortate spontan
10-15% dn sarcne dagnostcate - avortate spontan
avorture - ma frecvente a extremee varste reproductve: <15 an sau >35
an
14 FACTORI DE RISC
maformat uterne
antecedente de avort spontan
anoma cromozomae ae produsuu de concepte (rscu de avort spontan
creste de 100 de or)
etsmu
toxcomana
afectun endocrne materne (dabet, hpo/hpertroda)
nfect bacterene s vrae
C4 E%io0a%og&(i&
O mare parte - etooge necunoscuta
Cauze - mutpe:
anoma cromozomae ae produsuu de concepte, raspunzatoare de marea
parte a avorturor de prm trmestru
hpofuncta de corp gaben
dsfunct endocrne
nsufcenta cervco-stmca - cauza ma|ora de avort tardv
maformat uterne
nfect sstemce
nsufcenta pacentara
traumatsme ntense fzce s pshce
ntervent ntrauterne terapeutce sau crmnae
factor munoogc
D4 Fo!.& a(a%o.o#li(i&
AVORT SPONTAN:
Amenntare de avort - stare reversba n care produsu de concepte este n
stare buna ntrautern
Imnenta de avort - stare morbda cu potenta reversb, sarcna n totatate n
cavtatea uterna
Avort n curs de efectuare - potenta sab de reversbtate, produs de concepte
pe cae de expuzare
Avort ncompet - produs de concepte - parta expuzat, n cavtate exsta
restur ovuare
Avort compet (destu de rar) - avortur foarte tmpur - "avortur menstruae"
AVORT INDUS - evacuarea cavtat uterne prn metode medcae s chrurgcae
AVORT COMPLICAT INFECTIOS - procesu nfectos mpca produsu de concepte
s organee gentae nterne
AVORT SEPTIC - dsemnarea agentor patogen prn curentu sangun a nveu
ator organe
AVORT NEMEDICAL, CRIMINAL - ndus prn manevre emprce
AVORT HABITUAL (BOALA ABORTIVA) - 3 sau ma mute avortur spontane
consecutve
E4 Diag(o)%i
74 SEMNE SI SIMPTOME
Sangerare vagnaa
Durer ombo-abdomnae
Contract uterne
Datate cervcaa
Membrane rupte
Febra (avort compcat nfectos)
Semnee socuu hpovoemc (avort cu sangerare abundenta)
14 PARACLINIC
HCG urnar (dagnostc prezumtv de sarcna)
-hCG pasmatc n dnamca (dagnostc de sarcna ntrauterna n evoute)
Hb, Ht (anema posthemoragca)
Uree, creatnna, TGO, TGP, gceme, fbrnogen (avort septc)
Cutur endocervcae
Ctooge vagnaa (ndex caropcnotc 20% -> nsufcenta progesteronca)
Progesteron serc >25 ng/m - argument pentru o sarcna ntrauterna n evoute
Ecografa - confrmarea exstente sarcn ntrauterne s a vabtat sae.
Ecografa cu sonda vagnaa de 5,5 MHz vzuazeaza sarcna ntrauterna a 5SA
C4 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Sarcna extrauterna
ecografa endovagnaa: sacu gestatona ntrautern ;
ttru -HCG pasmatc se dubeaza a 2 ze n sarcna ntrauterna n evoute
absenta evdenter sacuu gestatona ntrautern prn ecografe endovagnaa
a un ttru de -HCG pasmatc >1000 UI/ = sarcna ectopca pana a proba contrare
Pop cervca
Cancer cervca
Endometrta hemoragca
Boaa trofobastca gestatonaa
Dsmenoreea
F4 E5ol$%i& G Co.0lia%ii
Amenntarea, mnenta de avort (char n condte une terap corecte) pot
evoua spre avort
Compcat medate:
Sangerarea abundenta
Soc hpovoemc
Compcat tardve:
Retenta de tesut ovuar
Infecta - endometrta / BIP
Inferttatea
Sensbzarea Rh - cu cat varsta de gestate a care survne avortu este ma
mare
G4 Co("$i%a
74 PROFILA3IE
Evtarea efortuu fzc ntens s a stressuu
Regm geno-detetc echbrat
Educata s pregatrea gravde pentru sarcna
14 MASURI GENERALE
a: A.&(i(%a!&a G i.i(&(%a "& a5o!%
Sptazarea nu este obgatore
Repaus a pat
Evtarea contacteor sexuae
Recotarea anazeor uzuae de sarcna
;: A5o!%$l i(o.0l&% &-&%$a%
Sptazare
Sangerare abundenta -> reechbrare hemodnamca cu sout
macromoecuare, sange sau preparate de sange
Antboterape
Uterotonce (Oxton 3-10 untat .m., Ergomet 0,2 mg .m.)
Imunogobuna ant-D, daca gravda este Rh negatva s exsta ncompatbtate
cu parteneru n sstemu Rh (300 mcrograme n prmee 72 de ore de a avort)
C4 TRATAMENT MEDICAMENTOS - n genera, prma aegere n cazu amenntar /
mnente de avort:
Antspastce antconergce (Scobut), muscuotrope (Papaverna, Drotaverna)
Progestatve (Utrogestan, Aestreno)
Tocotce de tpu smpatcommetceor (Terbutana, Fenotero, Sabutamo)
@4 MASURI CHIRURGICALE
Avort ncompet sau mnent (ma aes nsott de sangerare abundenta) ->
datare s chureta| utern de urgenta
Incompetenta cervco-stmca (cauza de boaa abortva) -> corecte prn cerca|
a couu utern
F4 P!og(o)%i
Bun, cu condta unu tratament corect nsttut
Avortu - prmu oc n cauzee de mortatatea materna - prn hemorage, soc
nfectos s tuburar de coaguare
Rsc crescut de avortur uteroare
Pot apare compcate chureta|uu: perforate, sangerare sau nfecte

SARCINA ECTOPICA
Cauz de mortatate matern n vremure actuae -> nferttatea = una
dntre prncpaee consecne tardve
Progresee remarcabe nregstrate n dagnostcu precoce (ecografa vagna
de nat rezoue, dozre n dnamc ae -HCG serc aparoscopa) -> depstarea
patooge nante de apara compcaor o condut cu prognostc net superor
A4 D&-i(i/i&
Impantarea dezvotarea sacuu gestaona n afara endometruu cavt
uterne
B4 E0i"&.iologi&
74 INCIDEN2
16,8% dn toate sarcne n USA
1/80 dn sarcn n zonee geografce cu popuae pauper
aproxmatv 40% dn sarcne ectopce se ntnesc a femee cu vrste ntre 20-
29 an
sarcna ectopc tubar repreznt 98% dnt ocazre ectopce
B4 E0i"&.iologi&
14 FACTORI DE RISC
antecedente de boa nfamatore pevn
chrurge tubar s utern
aderene pevne
sarcn ectopc anteroar
dspoztve ntrauterne
tehnc de reproducere asstat
C4 E%io0a%og&(i&
1. SARCINA TUBARA
Fzopatooga sarcn tubare mpc:
Aterarea (n genera prn nfecte) a epteuu cat tubar, a functonatat
tunc muscuare s creerea unor fase ca;
Ingustarea umenuu tubar, sub actunea factoror etoogc, care |eneaza pana
a bocare pasa|u ouu fecundat spre cavtatea uterna;
Transmgrata ouu fertzat de a un ovar a trompa contraateraa, cu cresterea
exagerata a dmensunor zgotuu, pentru pasa|u tubar.
Factor etoogc sunt:
boaa nfamatore pevna
endometroza
chrurga pastca a trompe
sndromu aderenta pevn
fbromu utern cornuar
tumore tubare
tumore pevne
2. SARCINA OVARIANA
fecundarea ovoctuu n focu (sarcna ovarana prmtva)
avort tubar cu mpantare secundara a sacuu gestatona pe suprafata ovarana
3. SARCINA ABDOMINALA
avort tubar cu npantarea secundara a ouu pe pertoneu anseor ntestnae, a
funduu de sac Dougas s a mezenteruu
fstue utero-pertoneae n cazu utereor ccatrceae
expuza ouu prn refux utero-tubar menstrua
4. SARCINA CERVICALA
sneche uterne
fbromu utern
uteru septat
DIU
atrofa endometraa
5. SARCINA INTRALIGAMENTARA
ruptura tubara cu mpantare secundara a ouu ntre fotee gamentuu arg
E4 Diag(o)%i
74 SEMNE SI SIMPTOME
a) Sarcna tubara:
durer abdomnae cu caracter cocatv, cu radere n umaru drept
amenoreee urmata de sangerare vagnaa redusa canttatv, brun-negrcoasa
dsconfort abdomna
tenesme rectae
formatune anexaa dureroasa
tensunea s bombarea funduu de sac Dougas a tuseu vagna
semnee socuu hpovoemc n sarcna tubara cu hemopertoneu
b) Sarcna ovarana:
durer s crampe abdomnae
formatune pevna dureroasa
amenoree urmata de sangerare redusa vagnaa
soc hpovoemc dupa ruptura
c) Sarcna abdomnaa:
smptome dgestve accentuate
paparea cu usurnta a partor fetae
MAF ntense s dureroase
asezare transversa a fatuu n abdomenu matern
co utern fara modfcar de sarcna
paparea cu usurnta a partor fetae prn fundure de sac vagnae
d) Sarcna cervcaa:
marre de voum a cervxuu, dsproportonat fata de corpu uetrn
aspect de butoas a portun ntravagnae a couu, de coorate voacee
hernere partaa a ouu n afara orfcuu cervca extern
sangerare vagnaa contnua s abundenta dupa o peroada varaba de
amenoree
e) Sarcna ntragamentara:
formatune pevna unateraa dureroasa
14 PARACLINIC
Test de sarcna urnar
B-hCG serc urmart n dnamca. In sarcna ectopca, nveu serc se dubeaza a
fecare 2-3 ze.
Anaze hematoogce s bochmce uzuae
Grup sangun, Rh
Ecografe endovagnaa.
Dagnostcu poztv de sarcna ectopca - doar 6% dn cazur - se vzuazeaza sac
gestatona n afara cavtat uterne, cu embron prezent cu actvtate cardaca.
Semne ecografce ndrecte ce orenteaza spre dagnostcu de sarcna ectopca :
cavtate uterna fara contnut
endometru gros (>14mm), decduazat
contnut chdan n Dougas.
Cudocenteza dentfca hemopertoneu
Bopsa endometraa (atp Aras-Stea)
Laparoscopa este cea ma buna metoda de dagnostc - permte vzuazarea
sarcn ectopce s rezovarea e chrurgcaa mnm nvazva
@4 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Avortu - ecografa vzuazeaza contnut semnfcatv endocavtar
Sapngta - TIS negatv
Tumor ovarene - aspect ecografc s TIS negatv
Apendcta - smptomatooge dgestva ma zgomotoasa
Nodu fbromatos pedcuat - TIS negatv
Endometromu - TIS negatv
Chst ovaran utea (sndromu Haban: amenoree, sangerare redusa s char test
de sarcna urnar fas poztv) - b-hCG (montorzare), aparoscope
Avortu n do tmp - cana cervca permeab
Coca renaa - durer n o|a renaa
Coecstta acuta - gretur s varsatur boase
F4 E5ol$%i& G Co.0lia%ii
O parte dn sarcne tubare se opresc spontan n evoute s sunt resorbte
Invaza pereteu tubar pana a seroasa -> efracta sa cu sangerare n cavtatea
abdomnaa -> sarcna ectopca tubara rupta cu hemopertoneu
Sarcne ocazate pavilionar pot f expuzate dn trompa n cavtatea
abdomnaa (avort tubar) s char sa se rempanteze secundar a nveu ovaruu
(sarcna ovarana secundara) sau a nveu ator organe ntraabdomnae (sarcna
abdomnaa)
Sangerarea redusa prn ostumu tubar poate f a orgnea unu hematoce
pevn care, n tmp, se poate supranfecta.
G4 Co("$i%a
74 PROFILA3IE
Tratamentu corect s precoce a bo nfamator pevne a sarcn ectopce
14 MASURI GENERALE
Pacenta cu suspcune de sarcna ectopca se sptazeaza
Repaus fzc
In functe de caz, reechbrare hemodnamca cu sout crstaode,
macromoecuare s sange sau dervate de sange
C4 TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS
Methotrexat - sarcna tubara necompcata, retenta pacente dupa sarcna
abdomnaa, daca pacenta este staba hemodnamc
Doza de admnstrare: 1 mg/kg corp .m. n maxm 4 admnstrar
Crter de admnstrare :
Sarcna ectopca nerupta cu dametru < 4cm
Ttru -hCG < 10 000 mUI/m
Absenta efecteor secundare de apaze meduara
Necesta montorzare n dnamca a nveuu serc a -hCG (efcenta
tratamentuu - demonstrata prn scaderea progresva a ttruu, pana a negatvare)
Ecografa endovagnaa - obgatore pentru montorzarea evoute sub
tratament medca
@4 MASURI CHIRURGICALE
Sanctune chrugcaa - n caz de:
esec a terape medcamentoase
hemorage acuta a nveu sarcn dupa tratamentu cu methotrexat
sarcna ectopca compcata
Laparoscopa - metoda chrurgcaa de eecte n tratamentu sarcn ectopce
tubare, n condte une pacente stabe hemodnamc
Laparotoma este rezervata cazuror nstabe hemodnamc
a) Intervent chrurgcae conservatoare:
4arcina tubara
Sapngostome (sapngotome) cu evacuarea sarcn
Sapngectome partaa cu neosapngostome
Mugerea trompe (rsc de trofobast restant)
4arcina cervicala
Cureta| a endocervxuu s cerca| mutpu eta|at de hemostaza
Cureta| a endocervxuu s baonasu sonde Foey n endoco pentru hemostaza
Lgatura artereor hpogastrce
b) Intervent chrurgcae radcae:
sapngectoma totaa - n sarcna tubara
ovarectome/anexectome - n sarcna ovarana
hsterectoma totaa - n sarcna cervcaa
H4 P!og(o)%i
ruptura sarcn ectopce, prn socu hpovoemc datorat hemopertoneuu,
poate duce a decesu pacente (rsc eta 3,8/10 000 de sarcn ectopce)
nferttatea apare a aproxmatv 40% dn cazur
rsc de recurenta de 12% sarcna ectopca a gestata urmatoare
rsc crescut de avort a sarcne uteroare (15-20%)
dagnostcu precoce a sarcn ectopce mbunatateste prognostcu vta (rata
etatat a scazut n utm 10-15 an cu aproxmatv 85-90%) s functona a feme.
SUFERINTA FETALA
repreznta tuburarea homeostaze fetae n tmpu utmuu trmestru de sarcna sau
n travau, determnata de agresun dferte a caror actune se exercta asupra fatuu,
n mod prncpa prn ,i0o<i&4
Aceasta agresune nedetectata s netratata duce a:
moartea ntrauterna a fatuu
mortatate s morbdtate neonataa mare.
sechee tardve, de tp neuroogc:
nfrmtate psho-motore,
retard nteectua.
Sufernta fetaa cronca, care apare n trmestru III a sarcn, dureaza mut s
duce a tuburarea crester s dezvotar fetae.
Sufernta fetaa acuta, surventa brusc, a nastere prn aterarea schmbaror
gazoase, materno-fetae n travau pe un fat anteror sanatos.
Sufernta fetaa cronca acutzata apare brusc, pe fondu une sufernte fetae
cronce anteroare, fe:
a nastere a un efort pe care nu- poate suporta un fat frag,
fe n tmpu sarcn cand apare un accdent bruta care afecteaza
crcuata feto-materna (n dsgravd, apopexe utero-pacentara, n
dabet:coma dabetca, n pacenta praeva: hemorage masva cu soc
hemoragc).
ROLUL PERSONALULUI MEDICAL
a depsta sarcne cu rsc de aparte a sufernte fetae
a urmar permanent starea fatuu n sarcna cu sufernta fetaa cronca,
a determna ce ma bun moment pentru extragerea fatuu, deoarece NU
&<i)%a un tratament ntrautern efcent a sufernte fetae
TRATAMENTUL
Este &<%!ag&!&a -a%$l$i dntr-un medu ntrautern devent nocv.
Momentu extrager fatuu trebue foarte atent aes, n functe de toate datee
cnce s paracnce exstente pentru a evta:
- o extragere prea precoce, cu rscure prematurtat
- o extragere nute
- o extragere pretardva, cu exstenta de|a a une sufernte severe cu
exstenta unor sechee neuromotor.
SUFERINTA FETALA ACUTA
este consecnta perturbar schmburor gazoase materno-fetae n tmpu
naster
cand scaderea trecer transpacentare de O2 este prea mare, fatu decanseaza
o sere de modfcar adaptatve metaboce s hemodnamce de supraveture,
care pot f detectate cnc s paracnc
= semne de sufernta fetaa acuta.
Etooga )$-&!i(%&i -&%al& a$%&F
A4 Anoma a contracte uterne: prn exces: prmtve sau secundare une dsproport
feto-pevne.
- Hperkneza de ntenstate
- Hperkneza de frecventa
- Hpertona
B4 Sufernta fetaa acuta fara hperkneze - cu CU normae
I4 Ca$z& .a%&!(&4
a: prn nsufcenta Ca(%i%a%i5a de aport pacentar de sange oxgenat.
!o(iaF
- dabet
- sarcna preungta
- sndroamee vascuo-renae
prn scaderea debtuu sangun utern s aterarea schmburor a nveu
membrane
a$%a: prn perturbar regonae s generae a crcuate sangune materne
- sndromu hpotensv de decubt: = Sdr Possero
- soc hemoragc matern, de orce etooge,
- hpotensun atrogene:
tratament hpotensor ncorect dozat
anesteze perduraa ncorect dr|ata cu vasopege
;: prn nsufcenta Cali%a%i5a de oxgenare a sangeu matern
- nsufcenta respratore acuta
- aneme severa
- cardopat decompensate
II4 Ca$z& a(&<ial&
Pacentare: hematom retropacentar, coroangom,cordon ombca:
crcuara stransa, nod, anoma de ungme, sau ma rar anoma
morfoogce a vaseor ombcae.
III4 Ca$z& -&%al& - dn cauza fragtat propr
- prematur
- hpotrof
- gemen
- fet nfectat
- fet anemat
Diag(o)%i$l li(i
modfcare auscutator a zgomoteor cardace
- tahcarde, bradcarde, artme, ar zgomotee cardace devn ndepartate
s asurzte
- poate apare sufu de cordon ombca care traduce o comprmare a
cordonuu ombca, cu o crcuate sanguna turbuenta: e un sufu fn,
sncron cu BCF.
modfcare de cuoare a chduu amnotc, cu aparta unu chd amnotc
mecona.
Diag(o)%i$l 0a!ali(i
Cardotocografe
Studu pH-uu s a gazeor sangvne fetae
S%$"i$l RCF
F!&5&(%a "& ;aza )i a(o.aliiF
evauarea mede a RCF n afara CU - ntre 120-160 /
aceasta frecventa de baza preznta oscat ntre 5-25 bata/ mn.
Oscate pot f absente - traseu pat s atesta o depresune fetaa grava sau <
5 h/mn
R&a%i5i%a%&a %!a)&l$l$i este defnta de aparta unor acceerat tranztor pe RCF,
cu o amptudne > 15 b/mn s care dureaza > 15
Modfcare patoogce ae frecvente de baza sunt: bradcarde, tahcarde,
apatzarea traseuu.
Bradcarde:
- mede 120-100 b/ mn
- severa < 100 b/ mn
- o bradcarde ntre 100-120 care perssta toata nasterea, nu consttue de
obce semnu une hpox
- bradcarde < 100 de a nceputu naster, pe toata nasterea, evoca o
maformate cardaca
- o bradcarde tranztore < 100 b/mn s care dureaza > 3 traduce o
hpoxe severa.
Tahcarda care perssta toata nasterea este patoogca.
- 160-180: mede: adaptarea fatuu a o hpoxe usoara
- 180: severa: au o semnfcate prognostca negatva, ma aes daca sunt
asocate cu deceerat tardve
Apatzarea traseuu: oscat < 5 b/mn este ma greu de nterpretat n travau decat
n sarcna (n afara CU). Casc stare fetaa pre-mortem
Ai"&(%& al& %!a)&$l$iF
Deceerare perodce:
1. deceerar precoce, sau DIPS 1 apar n tmpu CU, debutand odata cu CU, nu sunt
ampe: n genera > 100 b/ mn
- sunt decansate n mod refex, prntr-un refex vaga decansat de
compresunea cranuu feta n tmpu CU, dupa ruperea membraneor
- NU au semnfcate patoogca
- NU traduc o hpoxe fetaa
2. deceerare tardve = DIPS 2: apar dupa nceperea CU (>20") au o amptudne
mare (coboara sub 100 b/ mn) s revn a norma tarzu dupa ncetarea CU
- Aceste deceerat se pot nstaa fe pe un rtm de baza norma, fe pe o
tahcarde, fe n cazur de asfxe grava pe o bradcarde.
- aceste acceerat AU semnfcate patoogca.
- INDICA hpoxa fetaa
3. deceerat varaba - au aspect varab, nceputu or nu este egat de nceputu
CU, RCF scade < 100 b/ mn, dureaza de a cateva secunde a cateva mnute. Rtmu
de baza poate f norma sau subnorma. Apar n compres a cordonuu.
A&l&!a%iil&: sunt reprezentate de cresterea frecvente cardace n tmpu
contractor. Izoate nu au semnfcate patoogca. Daca sunt asocate cu perderea
varabtat sau cu deceerat tardve, aceste acceerat repreznta un semn precoce
de sufernta fetaa.
CONCLUZIIF
toate stude arata ca daca pe parcursu unu travau avem un RCF norma pana
a nastere, putem avea certtudnea ca copu sa va naste sanatos.
Daca apar nsa anoma a RCF, acestea trebue nterpretate foarte atent
canttatv s catatv
Toate modfcare RCF pot arata ca exsta o hpoxe ma mut sau ma putn
severa, dar nu pot arata exact dn ce moment apar ezun cerebrae, deoarece
rezstenta fecaru fetus este varaba.
DETERMINAREA PH#ULUI
dn sangee capar dn scap concorda foarte bna cu ce dn artera ombcaa, s sunt
utzabe pentru aprecerea echbruu acdo-bazc dn crcuata fetaa generaa.
Vaor normae: pH> 7,25
pH = 7,20-7,25: aarma
pH < 7,20 : patoogc
Indcata utzar determnar pH-uu:
- n caz de anomae a RCF,
- daca pH > 7,25: attudne conservatva, urmarrea RCF, anomae
probab vor dsparea. Daca nu dspar, repetam determnarea dupa 15,
pregatndu-ne n aceas tmp sa extragem fatu daca starea u se
degradeaza
- daca pH-u este < 7,25 s modfcare RCF perssta, fatu trebue extras
medat.
- daca pH-u este <7,25 s modfcare RCF dspar, se reface un contro a
pH-uu dupa 15
Masurarea pH-uu este snguru mod de a dagnostca cu certtudne o SFA, s de a-
apreca gravtatea.
DIAGNOSTICUL SFA LA NASTERE F
1. Scoru Apgar - poate f nfuentat de:
- star patoogce anteroare travauu
- medcata anagetca admnstrata n tmpu travauu
- NU ndca momentu nstaar SF
- scorur neuroogce s evouta postnataa
2. Determnarea pH-uu s a echbruu acdo-bazc dn artera ombcaa,
- pH ntre 7,45 s 7,20 = norma
- < 7.20 = acdoza
- < 7.00 = acdoza severa
TRATAMENTUL SFA
Profactc:
- NU trebue sa asam o nastere sa se desfasoare spontan, daca aceasta
este aprecata potenta percuoasa pentru cop.
- INAINTE de decansarea travauu trebue depstate cazure n care
nasterea pe cae naturaa poate consttu un perco pentru cop: fet cu
SF severa, mar prematur, gravdee cu bazn chrurgca.
In tmpu travauu:
- montorzarea sstematca a tuturor nasteror
- pozta pacente: decubtu atera stang este pozta recomandata n
travau
- tratamentu durer s anxetat materne.
- corecta anomaor contractor uterne
- depstarea precoce a SFA
Tratamentu = &<%!ag&!&a o0il$l$i, a% .ai !&0&"&, i( &l& .ai ;$(& o("i%ii.
Metoda extrager copuu depnde n prmu rand de stadu travauu.
- daca SFA apare n prma parte a travauu - cezarana
- daca SFA apare n expuze s daca condte obstetrcae sunt favorabe:-
extracte nstrumentara
- n toate ceeate condt- cezarana
Pana ne pregatm pentru extragerea copuu se poate efectua un tratament etoogc:
- O2 a mama
- Gucoza
- Bocarea CU cu beta mmetce
- Admnstrarea de sout acane mame: bcarbonat, THAM
- Decubt dorsa stang: ameorarea perfuze pacentare
CONCLUZIE
Tratamentu SFA trebue consderat ca fnd esenta preventv s consta n a evta
stuate obstetrcae percuoase pentru fat.
Daca nsa o SFA apare, aceasta trebue dg precoce.
Dg precoce permte o ntervente n tmp ut s o asstenta neonataa medata, pentru
a evta agravarea star copuu.
SUFERINTA FETALA CRONICA
Sufernta fetaa cronca se manfesta n cee ma mute cazur prntr-o i(%a!zi&!& "&
!&)%&!& i(%!a$%&!i(a, (ICIU) numta s ,i0o%!o-i& -&%ala.
Exsta 3 stuat n care SF cronca nu se manfesta prntr-o hpotrofe:
- fet dn sarcn cu dabet: ma frecvent macrosome
- sarcne preungte: fat norma pondera
- zomuzarea Rhesus
Morfoogc: hpotrofa fetaa este defnta ca o greutate a fetor < de 10 percente dn
greutatea normaa pentru varsta respectva de sarcna.
Metaboc: fet cu SF cronca preznta:
- o hpoxe cronca care duce a o stmuare a entropoeze cu 0oliglo;$li& Ht> 37 (a
nn Ht norma= 30%)
- nta pH-u este norma, dar n SFC severe poarte scadea - ai"oza
- exsta o ,i0ogli&.i&: rezerve nsufcente de gcogen, utzarea or nefcenta
anaeroba
- hpercatabosm, utzare cerebraa mportanta s scaderea ator surse de energe:
acz gras.
- adaptarea crcuatore a fatuu cu hpoxe cr: &(%!aliza!&a i!$la%o!i&
ETIOLOGIA SF4 CRONICE
CAUZE FETALEF
Anoma congentae:
- anoma cromosomce- hpotrofe precoce, armonoasa (a se cauta
maformat care se asocaza frecvent cu anomae cromosomce)
- maformat congentae necromosomce:
SNC: anencefaa
Agenez renae
Anoma ae scheetuu: sdr dsmorfce
Maformat cardace
Artera ombcaa unca
Cauze nfectoase:
- rubeoa - hpotrofe prn scaderea mutpcar ceueor n organsm +
ezun pacentare ce scad schmbu
- CMV- ctomegaovrus- ctoza s necroza ocazata a unor organe a
fatuu.
- Infect urnare repetate.
Cauze toxce:
- tutunu, acoou (> 15 tgar/ z scade greutatea fetaa cu 300 gr
- actoneaza n trmestru III, oprrea fumatuu nante de trm III- nasterea
copor cu greutate normaa
Sarcne mutpe :
- cresterea fetor gemear s ncetneste rtmu de a 34-38 SA: dfcutatea
mame de a acoper nevoe ceor 2 fet
- sdr transfuzor- transfuzat
Cauze pacentare
- daca pacenta este afectata de patoog materne sau fetae, va prezenta
ezun secundare, caracterstce bo cauzae
- exsta patoog prmtve pacentare ce duc a SF cr.
- pacente extracorae, coroangoame extnse
- pacenta praeva cu hemorag repetate
- decoare de snus margna
- hpotrofe fetopacentara prmtva, cu predomnenta voztara
CAUZE MATERNE
- HIS hpertensunea arteraa cronca s dsgravda tardva acopera cu 35%
dn hpotrofe fetae
Cauze uterne:
- uter hpopazc
- uter maformat
Bo anoxce:
- cardopat crorogene
- anem materne severe
- bo resprator restrctve
Factor nutrtona:
- carente marcate, severe < 1500 caor/ z ca sa afecteze fatu
Idopatce: aprox 30%
Izomunzare, sarcna preungta, dabet.
METODE CLINICE DE DIAGNOSTIC A SFC
Inatmea uterna +/- permetru ombca
Varsta n un = IFU : 4 +1 (dupa 5 un
Mscare fetae actve - n trmestru III n decubt atera stg, n 60 sa aba > 4
msc/ ora
METODE PARACLINICE
ECOGRAFIA - este sngura metoda paracnca ce permte o depstare a SFC
se masoara dferte part ae fatuu, de a care se ncearca extrapoarea greutat
fetae.
se reazeaza BIOMETRIA fetaa. Norma ntre 10-90% (percente
1. Hi0o%!o-ia "i)a!.o(ia, asmetrca, segmentara
- este cea ma frecventa
- apare n trm III
- DBP creste, DAT ncetneste sau se opreste, scade < 10%. In cazur
extreme DAT scade.
2. Hi0o%!o-ia a!.o(ia, smetrca, gobaa:
- ma rara
- apare precoce de a 22-24 SS
- DAT s DBP sunt atnse smutan, fnd ambee < 10%, apre n cazure:
- Fetor programat genetc sa fe mc
- Magormat congentae sau anoma cromozomce
- HTA severe preexstente sarcn
STUDIUL RITMULUI CARDIAC FETALF RCF
- este metoda cea ma utzata pentru aprecerea bunastar fetae pe moment
Anaza traseuu se face prn segmentarea traseuu.
frecventa cardaca de baza se studaza n ferestre de 1, s preznta oscat:
norma ntre 10-24 bata/ mn.
A4 a&l&!a%iil&
- varat a frecvente cardace fetae > 15 b/ mn s dureaza > 15
- pot surven spontan dar sunt de obce asocate mscaror fetae sau
contractor uterne.
B4 "&&l&!a%iil&
- amptudne> 15 b/ mn s dureaza > 15
- apar frecvent cu ocaza une contract uterne
C4 R&a%i5i%a%&a $($i %!a)&$F
- > 2 acceerat n 30
Frecventa de baza este ntre 120-160 bata/ mnut
Varabtatea ntre 5-20 bata/ mnut.
Un traseu reactv ne arata ca fatu va f bne, nca o saptamana
- In caz de traseu pat pe RCF (oscat < 5 bat/ mn) < 10% dn totau
traseuu - prognostc bun
- > 50% dn traseu = prognostc prost
- n caz de traseu pat a contnua nregstrarea 60
Apcarea practca a nregstrar RCF este:
NON STRESS TESTUL
- se face n genera 30
- este 0ozi%i5 daca exsta >,= 2 acceerat asocate cu mscar fetae n 30
- daca traseu este pat se va preung nregstrarea 60
- mportanta este evouta traseeor a aceas fat, n tmp, de a o
nregstrare a ata.
Evouta patoogca a unu traseu se |udeca pe :
- Scaderea mscaror nsotte de acceerat
- Scaderea durate s amptudn acceerator
- Cresterea frecvente de baza: tahcarde
- Aparta deceeraror
- Apatzarea traseuu
TESTUL LA OCITOCINA = TEST DE STRESS LA CONTRACTIE
studaza toeranta fatuu a contracte, n prevzunea une naster naturae.
anazeaza rezerva functonaa a fatuu, care este deseor scazuta n SFC
Interpretare:
- 0ozi%i5 daca exsta deceerat tardve a 2 CU dn 3
- (&ga%i5 daca nu exsta deceerat
- i("oi&l(i daca exsta cateva deceerat, nerepetve
- (&i(%&!0!&%a;il daca nu exsta CU sstematzate
Daca testu este negatv, mortatatea n saptamana urmatoare este aproape nua
SCORUL BIOFIZIC = Aprecaza vtatatea fetaa tmp de 30:
- mscare resprator fetae> norma o sava >,= 30
- mscare fetae corespund mscaror segmentare man, brate: N> 3
epsoade de mscar
- tonusu feta >,= 1 epsod de extense actva cu rentoarcere n fexe a
membreor sau a cooane. Deschderea s nchderea man
- chdu amnotc (dureza fetaa care scade n SFC prn centrazarea
crcuate fetae): o csterna> 1 cm
- reactvtatea corduu feta = NST reactv: >,= acceerar asocate cu MFA
n 30
Vaor:
- bun > 7 este vaab o saptamana
- echvoc: 4-6: reverfcare n 24 ore daca persta se nduce nasterea
- patoogc: 0-2 termnarea de urgenta a naster
Dg SFC
Dg poztv:
- bometre fetaa < 10% dn normau pentru varsta de gestate
- NST patoogc, scor bofzc s Dopper patoogc
Dg dferenta:
- cu fet mc genetc
- eroare de termen
Dg etoogc: se vor cauta cee ma frecvente cauze de SFC:
- o patooge vascuara: TA, ac urc, hemoconcentrata, factor de coaguare,
DZ casa vascuara
- o patooge maformatva:
- eco morfoogca repetata
- amnocenteza + carotp
- aprecerea chduu amnotc
- hdramnos
- ogoamnos
- o cauza nfectoasa:
- compexu TORCH, toxopasmoza, rubeoa, CMV + sfs
- seroog
- cauze toxce s nutrtonae
T!a%a.&(%$l SFC
posbtate terapeutce n fata SFC sunt mtate.
esenta tratamentuu consta n a extrage a momentu oportun copu dntr-un
medu devent nefavorab, exstand atat ntervente prea precoce cat s cee
prea tardve.
So0$l este de a extrage fatu.
- INAINTE ca hpoxa sa produca ezun cerebrae reversbe
- este necesar sa aprecem gradu SFC
- starea de nutrte a fatuu este dagnostc de examen cnc n bometra
ecografca
Vtatatea fatuu este ndcata de:
- RCF (NST)
- Scoru bofzc ma aes scaderea mscaror resprator s scaderea LA
- Creste rezstenta pacentara a Dopperu ombca
Prematurtatea spontana sau provocata este un factor agravant a hpotrofe fetae.
T!a%a.&(%$l .&"ial
- tratarea patooge materne: daca vrem sa temporzam extragerea fatuu
pentru a- ameora maturtatea s poate cresterea. Este vaab ma aes n
hpotrofe dn HTA
- ameorarea functe untat feto-pacentare, prn admnstrarea a mama
de substante care actoneaza:
drect asupra nutrte fetae - perfuz de gucoza
asupra hemodnamc pacentare - umperea vascuara, ADP
contnua
tratamentu preventv a hpotrofe fetae prn admnstrarea
preungta a mama de dprdamo s asprna (prevne
mcrotrombozee dn pacenta)
Co("$i%a o;)%&%!iala
adaptata fecaru caz partcuar
Supravegherea:
hpotrofe severe sau patooge vascuara
pacentee trebue sptazate.
Frecventa examnaror:
- bometre ecografca o data pe saptamana,
- scor bofzc s Dopper de 2x/ sapt, s
- nregstrarea RCF de 2x/ z
SFC moderata: bometre eco o data a doua saptaman, scor bofzc s Dopper
1 data/ sapt, RCF 2x1/ sapt
Momentu extrager copuu este n functe de:
- etooga SFC
- semnee de gravtate a SFC
- bantu vtatat fetae
- varsta sarcn
- o agravare mportanta a patooge materne poate duce a ntervente fara
sa tnem seama de starea copuu
- varsta sarcn sa fe >,= 32 sapt pentru ca atunc sansee copuu sunt
ma bune.
- Greutatea eco estmata>,= 1000 g
- Copu sa nu aba maformat
Aprecerea SFC:
- >= 32 SA cu SF severa, cu cresterea ncetnta sau nua a Dopper cu
dastoa Nua
- > = 36 SA: nasterea poate f
decansata char daca exsta o SF moderata, deoarece rscu prematurtat
dspare
Mo"ali%a%&a (a)%&!iiF
Daca traseu se decanseaza spontan s prezentata este cefaca, se poate ncerca o
nastere naturaa, n condte une montorzar cardotocografce contnue
Daca apar semne de SFA - cezarana
La nastere:
- anesteze perduraa
- expuze cat ma scurta, pentru a nu traumatza fatu: epzotome, forceps
protector
- daca prezentata este pevana s copu <,= 2000 g: cezarana
- Daca se a decza de a ntrerupe sarcna: cezarana <,= 34 SA, fatu este
sufernd s prematur, NU va face fata naster
- Se poate ncerca decansarea farmacodnamca a naster>,= 34, daca
codte obstetrcae sunt favorabe - Scor Bshop > 6
P!og(o)%i$l SFC
poate duce a:
- deces n utero sau neonata
- sechee
- retard nteectua
- nfrmtate pshomotore, daca au aparut ezun a SNC
- dec attudnea astaz este de a extrage hpotrof tot ma des s ma
precoce n sarcna, pentru a evta nu numa decesu pernata c s
secheee a dstanta
MOARTEA FTULUI IN UTERO
Moartea fatuu n cavtatea uterna poate f provocata de cauze materne sau fetae.
Ca$z& .a%&!(&
Deosebm urmatoaree a$z& .a%&!(&F
,auze genitale locale, precum degenerare uterna, anomae anatomce ae uteruu,
anomae de statca, aderente peruterne care fxeaza uteru.
*fectiuni metroanexiale si ale endometrului (mucoase uterne), care determna
moartea ouu prn ezun vascuare ae pacente s procese nfamator ocae, ce duc
a hemorag s tuburar trofce s de nutrte ae ouu.
;oli infectioase si stari febrile ale mamei. Toate boe nfectoase acute s cronce pot
duce a moartea embronuu sau fatuu. Dntre acestea: dftera, scaratna, grpa,
febra tfoda, hepatta, varoa, rubeoa, toxopasmoza, sfsu, tubercuoza s maara.
Mecansmu mort este actunea temperatur crescute s toxneor mcrobene. Unee
toxne mcrobene actoneaza asupra uteruu, care se contracta s duce a dezprea
pacente, hemorage s moartea ouu.
Barera pacentara este permeaba pentru un mcrob sau toxnee or, care
mbonavesc fatu s omoara sau asa maformat s moare uteror.
;olile mamei anterioare sarcinii ca nefrta cronca, dabetu, boaa hpertensva, bo
de nma grave, boe de sstem etc.
;olile endocrine s disfunctiile .ormonale
,arentele de vitamine ale mamei
-ntoxicatii cu mercur, pumb, fosfor, arsen, sufura de carbon, boxdu de carbon,
benzo, acetona, acoo etc.
0raumatismele mamei. Des chdu amnotc prote|eaza sarcna de traumatsme,
exsta stuat cand acestea produc ezun s dezprea pacente sau contract uterne
s ruperea membraneor cu nfecte consecutva s moartea ouu.
Disgravidiile tardive care actoneaza prn hpertensune, s ma aes n formee grave:
ecampse, apopexe utero-pacentara etc. duc a moartea fatuu n 20%dn cazur.
Ca$z& -&%al&
Prntre cauzee fetae se numara:
anomae de nserte ae ouu (mpantarea ouu n ocur mpropr)
anoma ae cordonuu ombca: cordon foarte scurt, rasucr, degenerar etc.
(aceste cauze sunt foarte rare)
boaa hemotca a fatuu prn ncompatbtate Rh
sarcna preungta
maformate grave ae fatuu (cardace, cerebrae) etc.
moartea unu fat n sarcne gemeare, prn tuburar de crcuate
S&.(&, )i.0%o.& )i "iag(o)%i
-n prima jumatate a sarcinii, dagnostcu se pune pe oprrea n dezvotare a uteruu,
care se urmareste 3-4 saptaman.
Ate semne sunt dsparta semneor de sarcna, aparta coostruu a nveu sanor,
ntarrea sanor, ecografa care arata absenta mpusuror embronare.
-n a doua jumatate a sarcinii, dagnostcu se face pe baza urmatoareor date:
absenta bataor cardace dupa ce ee au fost prezente, sau nu au aparut
ncodata, des trebuau sa apara dupa varsta sarcn
psa mscaror fetae
reducerea voumuu abdomenuu etc.
ecografa care arata psa mpusuu cardac feta
T!a%a.&(%
Odata dagnostcu de fat mort ntrautern confrmat, daca n 10-15 ze nu se
decanseaza travau s nu se expuzeaza spontan fatu, travau trebue decansat.
Aceasta se reazeaza prn m|oace medcamentoase sau mecance.
In cazu unu esec cu aceste metode, se poate practca metoda chrurgca ace consta
n sectune cezarana cu uarea masuror adecvate.
Daca copu a murt a nceputu travauu sau n travau, se asteapta nasterea u
spontana aceasta n masura n care mama nu este perctata.
M&%o"& "& "&0i)%a!& a .o!%ii -&%al&
A.(io)o0ia
Amnoscopa este un examen smpu, practc, s fara rsc. Ea furnzeaza date
refertoare a chdu amnotc, s permte descoperrea une sufernte fetae cronca
sau acuta, nsa nu preczeaza gravtatea acestea s nc cauza e.
Ca metoda de supraveghere a evoute sarcn s peroade de datare, amnoscopa a
adus o ameorare a prognostcuu feta.
La o gravda se pot efectua 1 pana a 8 amnoscop, dupa necestatea cazuu,
ncepand dn a 34-a saptamana de sarcna.
In genera se utzeaza n toate cazure n care exsta posbtatea une sufernte
fetae, pentru supravegherea evoute acestea.
A.(io&(%&za
Amnocenteza nu este o metoda compet psta de rscur, s permte un studu ma
profund a chduu amnotc.
Ea consta n punctonarea cavtat amnotce transabdomna s transutern pentru
extragerea chduu amnotc asupra carua se vor efectua o sere de examnar.
R&ol%a!&a )a(g&l$i -&%al 0&(%!$ .i!oa(aliz&F
Prncpu metode consta n recotarea de sange dn caparee extreme ceface a
fatuu care este foarte apropata de sangee artera.
Pe baza rezutateor se poate face un pan terapeutc care se va apca n momentu
naster fatuu.
El&%!oa!"iog!a.a -&%ala i( )a!i(a
Eectrocardograma fetaa este de un rea foos pentru dagnostcu sufernte fetae n
tmpu sarcn s pentru depstarea semneor precoce de sufernta fetaa n travau.
lneom pat ib ii it&i san!uine materno-fetale
11>
2 nco mpat ib il itl i san!ii ine materno-fetal e
11J
2 nco mpat ib il itl i san!ii ine materno-fetal e