Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
107
cu dublu contrast:
- trebuie efectuat:
n ortostatism;
n decubit dorsal;
n decubit ventral;
Este explorarea de elecie n patologia esofagian;
Se depisteaz marea majoritate a leziunilor;
ECOGRAFIA CONVENIONAL SAU/ I ENDOSCOPIC
Se folosesc la depistarea:
refluxului gastroesofagian;
eficienei procedeelor chirurgicale antireflux;
tumorilor mai sus de jonciunea esogastric;
ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR
- este o metod mai putin invaziv dect examenul radiologic;
- aduce informaii imagistice despre leziunile esofagiene;
- are scop:
explorator;
terapeutic;
- permite:
prelevarea de fragmente pentru HP;
extragerea corpilor strini;
polipectomie;
bandarea varicelor esofagiene;
EDS VARICE ESOFAGIENE
MANOMETRIA ESOFAGIAN
- const n msurarea presiunii intraesofagiene;
- este util n:
achalazie;
esofagita de reflux e.t.c.;
PH-METRIA ESOFAGIAN
- msoar pH-ul esofagian;
- se poate efectua fie:
ntr-o determinare unic;
n cadrul unei monitorizri pe un interval de 24 de ore;
SINDROAMELE FUNCIONALE ESOFAGIENE
1) CARDIOSPASMUL = ACHALAZIA
- megaesofagul idiopatic sau distonia esofagian;
- dilataia a 2/3 superioare a esofagului (extremitatea inferioar este subire);
- nu se cunosc cauzele: factori infecioi, autoimuni, familiali sau de mediu;
- la ambele sexe cu risc maxim ntre 30-55-60 ani;
108
109
110
piloric;
diverticulii esofagieni;
fistula esobronic;
carcinomul coroziv al esofagului;
cancerul gastric grefat pe o gastrit coroziv;
B) STENOZELE ESOFAGIENE
- reprezint una din complicaiile tardive ale esofagitei postcaustice;
- const n reducerea dimensiunilor lumenului esofagian;
- sunt urmarea unor cicatrici vicioase instalate tardiv;
- sediul este de preferin la nivelul strmtorilor naturale:
cricoidian;
aortic;
bronic;
diafragmatic;
- numrul lor este multiplu;
- spre deosebire de alte cauze de stenoz care au o localizare unic;
Clinica:
- disfagia:
- instalat relativ rapid;
- este progresiv;
la nceput pentru solide;
apoi pentru semisolide i solide;
n final i pentru lichide;
- regurgitaiile:
- n stenoza recent: regurgitaii imediat postprandial (esofagul nu a avut timp s se
dilate compensator);
- n stenozele vechi cu pung suprastrictural constituit regurgitaiile au:
coninut alimentar vechi;
miros fetid;
- hipersalivaia i regurgitaiile cu saliv se datoresc:
- acumulrii salivei suprastrictural;
- hipertrofiei glandelor salivare;
- semnele generale sunt reprezentate de:
- sete marcat;
- inaniie;
- alterarea treptat a strii generale;
- emacierea bolnavului;
- complicaiile:
- denutriia;
- deshidratarea;
- hipoproteinemia;
- anemia;
- infeciile locale rino-faringo-traheo-bronice;
- infeciile generale determinate de scderea rezistenei organismului (tuberculoz,
furunculoz);
- fr tratament mortalitatea este ntre 12 i 22%;
111
3) DIVERTICULII ESOFAGIENI
- dilataii sacciforme pornite din circumferina esofagului spre exterior;
- comunic cu lumenul acestuia prin intermediul unui orificiu;
- are aspect de deget de mnu;
- mai des ntlnii n segmentele:
faringoesofagian;
esofagul toracic;
supradiafragmatic;
- afeciune rar;
- ntlnit mai frecvent la brbai dect la femei;
- dezvoltat cel mai adesea pe un teren distonic;
Dup momentul apariiei distingem diverticuli:
- congenitali;
- dobndii;
Dup topografia esofagian deosebim diverticuli:
- cervicali;
- toracali superiori;
- mediotoracici;
- epifrenici;
- cardioesofagieni;
Dup modul de formare se descriu dou tipuri de diverticuli:
I. de pulsiune:
- sunt alctuii din mucoasa i submucoasa esofagian;
- herniaz printrun orificiu al musculaturii esofagiene;
- orificiul poate fi:
- preformat;
- neoformat;
- apar datorit creterii presiunii intraesofagiene;
- se descriu:
- diverticulul faringoesofagian Zenker;
- diverticulul supradiafragmatic (epifrenic);
- apar mai mult la brbai;
- pe partea dreapt a esofagului;
II. de traciune:
determinai de fenomene inflamatorii de periesofagit;
acioneaz prin tracionarea esofagului;
mai des n poriunea mijlocie a acestuia;
realizeaz aa numiii diverticuli parabronici;
CLINICA:
- diverticulii sunt n general asimptomatici mult vreme;
- devin simtomatici prin una din complicaiile lor:
- prin diverticulit;
- prin fenomenele de compresiune;
- semnele clinice pot fi la nceput discrete:
- parestezii faringoesofagiene;
- sialoree;
112
113
114
Citologia exfoliativ:
- periaj abraziv pe:
- sonda esofagian;
- endoscopia esofagian;
Tomografia computerizat (aduce informaii suplimentare):
- extensia local;
- extensia regional;
- metastaze la distan (pulmonare, hepatice):
Ecografia transesofagian:
- completeaz examenul CT;
- permite o evaluare mai bun a invaziei parietale;
Bronhoscopia:
- cnd tumora este situat n 1/3 medie a esofagului;
- pentru precizarea invaziei traheale;
Examene de laborator;
Radiografia toracic;
Ecografia hepatic;
Scintigrafia osoas (n cazul prezenei simptomelor);
EVOLUIA I COMPLICAIILE:
Extinderea cancerului se face:
- pe cale limfatic (n ganglionii regionali);
- prin contiguitate (afectnd organele mediastinale):
- trahea;
- bronhiile;
- coloana vertebral;
- pericardul;
- diafragma;
- pe cale hematogen n:
- plmn;
- ficat;
- suprarenale;
STADIALIZARE TNM
T = tumor primitiv;
To
= fr semne de tumor esofagian primitiv;
Tis
= carcinom in situ;
T1
= tumor ce invadeaz:
- lamina propria;
- submucoasa;
T2
= tumor ce invadeaz musculatura proprie;
T3
= tumor ce invadeaz adventicea;
T4
= tumor ce invadeaz structurile
adiacente;
N = ganglioni regionali
115
N0
= fr metastaze n ganglionii regionali;
N1
= metastaze n ganglionii regionali;
M = prezena metastazelor la distan
M0 = fr prezena metastazelor la distan;
M1 = cu prezena metastazelor la distan;
Pentru tumorile esofagului inferior:
M1a = metastaze n ganglionii celiaci;
M1b = alte metastaze la distan;
Pentru tumorile esofagului toracic mediu:
M1a = nu se aplic;
M1b = alte metastaze la distan sau n ganglionii nonregionali;
Pentru tumorile esofagului superior:
M1a = metastaze n ganglionii cervicali;
M1b = alte metastaze la distan;
Stadiul 0
Stadiul I
Stadiul IIA
Stadiul IIB
Stadiul III
Stadiul IV
Stadiul IVA
Stadiul IVB
Tis N0
M0
T1 N0
M0
T2-3 N0
M0
T1-2 N1
M0
T3 N1
M0
T4 orice N M0
orice Torice N M1
orice Torice N M1a
orice Torice N M1b
116
117
- n dreptul leziunii localizate pe mica curbur => incizura spastic a marii curburi =
degetul care arat ulcerul;
- convergena pliurilor mucoasei gastrice ctre ulcer;
- aspect de trefl a bulbului ;
- deformarea bulbului (n ulcerul duodenal);
*** Rx. poate s fac diagnosticul diferenial ntre ulcer gastric - tumor gastric ulcerat;
Endoscopia gastric:
- examen modern;
- completeaz examenul radiologic;
- permite biopsia;
- evideniaz leziunea n 97% din cazuri;
Studiul secreiei gastrice:
- mai important n ulcerul duodenal dect n cel gastric;
Infecia cu Helicobacter pylori:
- Helicobacter pylori (bacil spiralat gram negativ);
- recunoscut ca o cauz major de apariie a bolii ulceroase;
- este i factor de risc n apariia unei leziuni gastrice maligne;
- asociat cu:
- gastrita atrofic;
- ulcerul gastric;
- ulcerul duodenal;
- cancerul gastric;
- este prezent la 90% din bolnavii cu ulcer duodenal;
- terapia antimicrobian un procent mai mare de vindecri > dect prin
administrarea de antagoniti de receptori H2;
- este eradicat prin tratamentul cu bismut;
- bolnavii tratai cu bismut au un procent mai mic de recidiv a bolii;
- infecia cu Helicobacter este contractat n copilrie, din ap i alimente;
- persist toat viaa dac nu este tratat;
- evidenierea prezenei bacilului se face prin:
- identificare pe esut prelevat din biopsia de mucoas gastric prin coloraie
Giemsa, cultivare din materialul bioptic;
- testul ureazei;
- test serologic (anticorpi IgG);
- identificarea ADN-ului din saliv sau scaun;
ULCERUL GASTRIC
Etiopatogenie
- hipersecreia acidopeptic conturat < dect n ulcerul duodenal;
- scderea mijloacelor de aprare a mucoasei gastrice;
- tulburri de motilitate gastric;
- reflux duodenogastric gastrit cronic de reflux;
- infecia cu Helicobacter Pylori - mai important n ulcerul duodenal;
Factori exogeni:
- medicamente antiinflamatoare;
- tratament chimioterapic;
- fumatul;
118
- alcoolul;
Anatomie patologic
Ulcer acut cu dou variante:
- eroziunea gastric (exulceratio simplex):
- nu depete muscularis mucosae;
- cauz frecvent de gastrit acut hemoragic;
- ulcerul acut profund:
- intereseaz aproape toate straturile peretelui gastric;
- are un diametru de cca. 1 cm;
- este nconjurat de edem i hiperemie;
- se vindec constituind o cicatrice vizibil;
- se complic genernd:
- hemoragie;
- perforaie;
ULCERUL ACUT PROFUND
Aspect macroscopic
Ulcerul cronic:
- are mai mare de 2-5 cm.;
- este nconjurat de un proces inflamator cronic;
Clinica
durerea:
- epigastric, retrosternal, paramedian stng sau chiar n hipocondrul stng;
- n funcie de localizarea ulceraiei la nivelul stomacului;
- caracter de arsur sau lancinant;
- provocat de ingestia alimentelor i apare postprandial precoce;
- calmat de evacuarea alimentelor din stomac n duoden, de vrstur i mai puin
dup administrarea medicamentelor alcaline;
vrsturile i greaa:
- mai frecvent n localizrile nalte ale ulcerului gastric;
- nu sunt un simptom constant;
pirozisul:
- aprut postprandial precoce este mai degrab semnul unei asocieri: ulcer nalt situat
cu o hernie hiatal;
Caracteristicile simptomelor:
- periodicitate mai puin net dect n ulcerul duodenal;
- n formele acute cedeaz uneori spontan dup 1-4 sptmni;
- n ulcerul cronic simptomatologia:
- revine perioade ndelungate;
- uneori asociind dureri transfixiante (durerile n bar sugernd caracterul penetrant);
PARACLINIC
Examenul radiologic:
- util n 80% din cazuri;
- semne directe ni cu aspecte multiple:
form triunghiular;
form pseudodiverticular;
119
120
121
122
123
Semnele generale:
- la debut sunt terse;
- prezente doar n perioada de stare:
- astenia;
- scderea ponderal,
- paloarea (ca paiul);
Examenul obiectiv poate evidenia:
- la palpare tumora epigastric;
- mpstare epigastric i periombilical,
- adenopatie supraclavicular stng (Virchow-Troisier);
- ascita;
- flebite migratorii e.t.c.;
PARACLINICA:
Examenul radiologic cu substan de contrast:
- este explorarea de baz;
- poate arta:
- imagine lacunar (forme vegetante);
- ni ieit din contur (formele ulcerate);
- aspectul scndurii pe valuri (formele infiltrative)
care anuleaz peristaltica n zona interesat;
Endoscopia:
- este examenul cel mai performant pentru diagnosticul acestei leziuni;
- poate depista chiar formele incipiente (early cancer);
- permite prelevarea de fragmente pentru examen histopatologic;
RADIOLOGIE I ENDOSCOPIA
Ecografia are valoare doar n formele avansate;
Ecoendoscopia poate aprecia att ntinderea n suprafa a tumorii ct i n profunzime;
Tomografia computerizat este util dar nu indispensabil evideniind:
- ngroarea peretelui gastric;
- extensia n oganele vecine;
- metastazele hepatice;
Markerii tumorali sunt:
- imunologici;
- tumorali (rol prognostic mult mai important) reprezentai de:
- antigenul carcinoembrionar;
- antigenul carbohidrat;
- antigenul polipeptidic tisular;
EVOLUIA I COMPLICAIILE:
Fr tratament:
*** de aproximativ 6-24 de luni pn la instalarea complicaiilor care pot fi:
- sngerri;
- stenoz piloric;
- perforaie;
- flebite migratorii;
- metastaze;
124
Tis N0 M0
T1 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Tx Nx M1
125
126