Sunteți pe pagina 1din 20

PATOLOGIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI, STOMACULUI I A DUODENULUI

ANATOMIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI


- este un conduct musculo-membranos care leag faringele de stomac;
- limita superioar: la jonciunea cu faringele corespunde:
marginii inferioare a cartilajului cricoid;
celei de a asea vertebre cervicale;
- limita inferioar n cavitatea abdominal:
la jonciunea cu stomacul;
corespunde sfincterului numit cardia;
- segmentele esofagului dup regiunile corpului pe care le strbate:
cervical;
toracic (mediastinal);
diafragmatic;
abdominal;
- lungimea medie a esofagului este de 25 cm repartizat astfel:
5 cm poriunea cervical;
16 cm poriunea toracic;
1,5 cm poriunea diafragmatic;
2,5 cm cea abdominal;
- de la arcada dentar la orificiul superior al esofagului 14 -15 cm;
- arcada dentar cardie (15 cm + 25 cm) 40 cm;
- prezint 3 strmtori:
cricoidian;
bronho-aortic;
diafragmatic;
Strmtorile reprezint locul de elecie n care se opresc corpii strini nghiii accidental;
- are rapoarte cu:
traheea;
nervul recurent stng;
ganglionii recureniali;
ramuri ale arterelor tiroidiene;
- fixarea sa n poziie vertical este realizat prin:
- prelungiri musculare la organele din vecintate:
trahee;
bronie;
pleur;
pericard;
- vasele i nervii proprii;
- este comparat cu o plant agtoare;
EXPLORAREA RADIOLOGIC A ESOFAGULUI
Fr substan de contrast
- radiografia toracomediastinal simpl:
- lrgirea mediastinului - n dilataiile mari esofagiene;
- nivel hidroaeric medio-mediastinal;
Cu substan de contrast:
cu simplu contrast:
- mai frecvent n cazul pacienilor cu corpi strini retenionai;

107

cu dublu contrast:
- trebuie efectuat:
n ortostatism;
n decubit dorsal;
n decubit ventral;
Este explorarea de elecie n patologia esofagian;
Se depisteaz marea majoritate a leziunilor;
ECOGRAFIA CONVENIONAL SAU/ I ENDOSCOPIC
Se folosesc la depistarea:
refluxului gastroesofagian;
eficienei procedeelor chirurgicale antireflux;
tumorilor mai sus de jonciunea esogastric;
ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR
- este o metod mai putin invaziv dect examenul radiologic;
- aduce informaii imagistice despre leziunile esofagiene;
- are scop:
explorator;
terapeutic;
- permite:
prelevarea de fragmente pentru HP;
extragerea corpilor strini;
polipectomie;
bandarea varicelor esofagiene;
EDS VARICE ESOFAGIENE
MANOMETRIA ESOFAGIAN
- const n msurarea presiunii intraesofagiene;
- este util n:
achalazie;
esofagita de reflux e.t.c.;
PH-METRIA ESOFAGIAN
- msoar pH-ul esofagian;
- se poate efectua fie:
ntr-o determinare unic;
n cadrul unei monitorizri pe un interval de 24 de ore;
SINDROAMELE FUNCIONALE ESOFAGIENE
1) CARDIOSPASMUL = ACHALAZIA
- megaesofagul idiopatic sau distonia esofagian;
- dilataia a 2/3 superioare a esofagului (extremitatea inferioar este subire);
- nu se cunosc cauzele: factori infecioi, autoimuni, familiali sau de mediu;
- la ambele sexe cu risc maxim ntre 30-55-60 ani;

108

Simptomele clinice se nstaleaz dup un oc emoional sau ingestia unui aliment.


Disfagia, intermitent, cu intervale neregulate de linite; paradoxal; total i nsoit de
palpitaii i jen retrosternal.
Pegurgitaiile cu coninut alimentar.
Durerile retrosternale i pirozisul (rezistente la tratamentul cu antiacide).
Evoluia de lung durat, capricioas cu complicaii: esofagit cu hemoragii oculte i disfagie
dureroas; complicaii pulmonare; malignizare; perforaie; caexie.
Paraclinic:
- radiografia toracic simpl (mediastin lrgit);
- tranzitul esofagian baritat (iniial esofagul dilatat uniform supra-diafragmatic cu segmentul
inferior de dimensiuni normale sau mai mici; n stadiile avansate esofagul cu mult lichid de
staz, imagine de fulgi de zpad sau de oset);
- endoscopia (face diferena de cancer, endoscopul trece uor prin cardia supl);
2) ESOFAGITELE
A)ESOFAGITELE ACUTE POSTCAUSTICE
- afeciuni provocate de ingestia substanelor caustice;
- ingestia poate fi:
voluntar;
accidental;
- substanele pot fi:
acizi: acid sulfuric, acid azotic, acid clorhidric;
baze: sod caustic;
- esofagitele acute corozive au evoluie cronic;
- evoluia este finalizat printr-o stenoz esofagian cicatricial;
- sediul i intensitatea leziunilor esofagiene depind de:
- substana coroziv:
bazele provoac leziuni:
- mai limitate ca ntindere;
- mai profunde n peretele esofagian;
acizii provoac leziuni:
- ntinse;
- superficiale;
- cantitatea substanei;
- concentraia substanei;
- durata contactului cu esofagul - direct proporionalitate;
- de precocitatea primului ajutor;
- de calitatea primului ajutor;
concomitent apar leziuni ale:
cavitii bucale;
faringelui;
laringelui;
stomacului;

109

Clinic deosebit 3 faze:


I. faza acut:
- simptomatologia n funcie de gravitatea leziunilor;
- n leziunile grave domin starea de oc;
- chiar cu tratament intensiv se poate finaliza cu deces;
- simptomele dominante constau n:
disfagie;
durere retrosternal;
regurgitaii;
- evoluia se poate complica cu:
bronhopneumonie;
abces pulmonar;
abces subfrenic;
perforaie esofagian cu mediastinit;
- dureaz cca 14-15 zile de la accident;
- se suprapune leziunilor edematoase i ulcerative;
II. faza subacut (perioada intermediar):
- dureaz:
n formele medii 2-3 sptmni;
n formele grave 2-4 luni;
- alimentaia revine pasager la normal;
- bolnavul se crede vindecat (este perioada neltoare);
- esofagoscopic = zone sngernde de mucoas granulat;
III. faza cronic:
- inevitabil;
- este faza de constituire a stenozelor cicatriceale;
- ncepe la sfritul primei luni postaccident;
- se ncheie la 50-120 zile de la accident;
Evoluia este progresiv;
- grevat de complicaii care pot fi:
- spontane;
- rezultatul tratamentelor dilatatorii; ale stenozelor esofagiene;
Complicaiile pot fi:
- precoce - cele mai frecvent ntlnite sunt:
edemul laringian;
hemoragiile esogastrice;
complicaii septice determinate de:
perforaia postcaustic:
- esofagian;
- gastric cu peritonit secundar;
pneumonia de aspiraie;
- tardive:
stenozele cicatriciale:
faringolaringiene;
esofagiene;
mediogastric;

110

piloric;
diverticulii esofagieni;
fistula esobronic;
carcinomul coroziv al esofagului;
cancerul gastric grefat pe o gastrit coroziv;
B) STENOZELE ESOFAGIENE
- reprezint una din complicaiile tardive ale esofagitei postcaustice;
- const n reducerea dimensiunilor lumenului esofagian;
- sunt urmarea unor cicatrici vicioase instalate tardiv;
- sediul este de preferin la nivelul strmtorilor naturale:
cricoidian;
aortic;
bronic;
diafragmatic;
- numrul lor este multiplu;
- spre deosebire de alte cauze de stenoz care au o localizare unic;
Clinica:
- disfagia:
- instalat relativ rapid;
- este progresiv;
la nceput pentru solide;
apoi pentru semisolide i solide;
n final i pentru lichide;
- regurgitaiile:
- n stenoza recent: regurgitaii imediat postprandial (esofagul nu a avut timp s se
dilate compensator);
- n stenozele vechi cu pung suprastrictural constituit regurgitaiile au:
coninut alimentar vechi;
miros fetid;
- hipersalivaia i regurgitaiile cu saliv se datoresc:
- acumulrii salivei suprastrictural;
- hipertrofiei glandelor salivare;
- semnele generale sunt reprezentate de:
- sete marcat;
- inaniie;
- alterarea treptat a strii generale;
- emacierea bolnavului;
- complicaiile:
- denutriia;
- deshidratarea;
- hipoproteinemia;
- anemia;
- infeciile locale rino-faringo-traheo-bronice;
- infeciile generale determinate de scderea rezistenei organismului (tuberculoz,
furunculoz);
- fr tratament mortalitatea este ntre 12 i 22%;

111

3) DIVERTICULII ESOFAGIENI
- dilataii sacciforme pornite din circumferina esofagului spre exterior;
- comunic cu lumenul acestuia prin intermediul unui orificiu;
- are aspect de deget de mnu;
- mai des ntlnii n segmentele:
faringoesofagian;
esofagul toracic;
supradiafragmatic;
- afeciune rar;
- ntlnit mai frecvent la brbai dect la femei;
- dezvoltat cel mai adesea pe un teren distonic;
Dup momentul apariiei distingem diverticuli:
- congenitali;
- dobndii;
Dup topografia esofagian deosebim diverticuli:
- cervicali;
- toracali superiori;
- mediotoracici;
- epifrenici;
- cardioesofagieni;
Dup modul de formare se descriu dou tipuri de diverticuli:
I. de pulsiune:
- sunt alctuii din mucoasa i submucoasa esofagian;
- herniaz printrun orificiu al musculaturii esofagiene;
- orificiul poate fi:
- preformat;
- neoformat;
- apar datorit creterii presiunii intraesofagiene;
- se descriu:
- diverticulul faringoesofagian Zenker;
- diverticulul supradiafragmatic (epifrenic);
- apar mai mult la brbai;
- pe partea dreapt a esofagului;
II. de traciune:
determinai de fenomene inflamatorii de periesofagit;
acioneaz prin tracionarea esofagului;
mai des n poriunea mijlocie a acestuia;
realizeaz aa numiii diverticuli parabronici;
CLINICA:
- diverticulii sunt n general asimptomatici mult vreme;
- devin simtomatici prin una din complicaiile lor:
- prin diverticulit;
- prin fenomenele de compresiune;
- semnele clinice pot fi la nceput discrete:
- parestezii faringoesofagiene;
- sialoree;

112

- urmate de instalarea disfagiei:


- nalte i iniial capricioase pentru diverticulii Zenker;
- sau joas pentru cei epifrenici;
In final disfagia poate s devin total i duce la caexia bolnavului;
Alte simptome:
- pentru diverticulii epifrenici:
- durerile retrosternale;
- regurgitaiile;
- pentru diverticulii Zenker:
- tumefacia pseudofluctuent laterocervical stng;
- garguimente;
- fenomene de asfixie;
Diagnosticul se stabilete pe:
- anamnez;
- examenul radiologic;
- sau/i pe examenul endoscopic;
Evoluia fr tratament se complic cu:
- diverticulit;
- perforaie;
- degenerare malign;
4) HERNIILE HIATALE
Organul herniat (stomacul) n torace prin hiatusul esofagian (varietate de hernie
diafragmatic);
Hernii hiatale prin alunecare:
- cele mai frecvente;
- cardia herniaz supradiafragmatic intratoracic prin hiatusul esofagian;
- dispare unghiul Hiss;
- apare refluxul gastroesofagian;
- sacul herniar acoper parial o mic parte a stomacului;
4.1) HERNIA PRIN ALUNECARE
Hernii hiatale paraesofagiene:
- hernie prin derulare sau rostogolire;
- herniaz n torace doar fundul stomacului;
- cardia rmne n poziie normal intraabdominal;
- prezint un sac situat n lungul marginii stngi a esofagului;
- form mult mai rar;
Herniile mixte;
Herniile hiatale cu brahiesofag (congenital sau dobndit);

113

4.1.1) HERNIA PARAESOFAGIAN


CLINICA:
- durerea epigastric sau retrosternal iradiat la baza gtului i interscapular, declanat i
intensificat de flexia anterioar a toracelui (semnul iretului);
- pirozisul ca urmare a refluxului esofagian de lichid acid gastric;
- regurgitaii, sughi, eructaii;
- tulburri cardiovasculare i neurovegetative: tahicardie, palpitaii, dureri precordiale;
CANCERUL ESOFAGIAN
- este o neoplazie din fericire rar;
- diagnosticul este cel mai adesea tardiv;
- are un prognostic nefavorabil;
- incidena crete cu vrsta;
- se ntlnete n decada 6-7 de via;
- factorii de risc principali sunt:
alcoolul;
fumatul;
alimentele prea calde, prea reci,
alimentele netriturate;
- ali factori de risc incriminai sunt:
- achalazia;
- sindromul Plummer Wilson (disfagia sideropenic);
- esofagul Barett (epiteliul columnar metaplaziat);
- esofagitele cronice;
- esofagitele de reflux;
- factorii iritativi locali (la nivelul strmtorilor naturale);
Diagnosticul CLINIC
Din pcate n marea majoritate a cazurilor, diagnosticul este pus tardiv;
Simptome:
- disfagia;
- odinofagia;
- scderea ponderal - semn de prognostic nefavorabil;
- leziunile avansate determin semne legate de invazia structurilor vecine:
- hemoptizie (secundar fistulei esofago-traheale);
- tuse persistent;
- melen;
- invazie de ven cav superioar;
Diagnosticul PARACLINIC
Tranzitul baritat esofagian:
- permite evidenierea formaiunii tumorale;
Esofagoscopia:
- poate vizualiza direct leziunile;
- permite efectuarea biopsiei;

114

Citologia exfoliativ:
- periaj abraziv pe:
- sonda esofagian;
- endoscopia esofagian;
Tomografia computerizat (aduce informaii suplimentare):
- extensia local;
- extensia regional;
- metastaze la distan (pulmonare, hepatice):
Ecografia transesofagian:
- completeaz examenul CT;
- permite o evaluare mai bun a invaziei parietale;
Bronhoscopia:
- cnd tumora este situat n 1/3 medie a esofagului;
- pentru precizarea invaziei traheale;
Examene de laborator;
Radiografia toracic;
Ecografia hepatic;
Scintigrafia osoas (n cazul prezenei simptomelor);
EVOLUIA I COMPLICAIILE:
Extinderea cancerului se face:
- pe cale limfatic (n ganglionii regionali);
- prin contiguitate (afectnd organele mediastinale):
- trahea;
- bronhiile;
- coloana vertebral;
- pericardul;
- diafragma;
- pe cale hematogen n:
- plmn;
- ficat;
- suprarenale;
STADIALIZARE TNM
T = tumor primitiv;
To
= fr semne de tumor esofagian primitiv;
Tis
= carcinom in situ;
T1
= tumor ce invadeaz:
- lamina propria;
- submucoasa;
T2
= tumor ce invadeaz musculatura proprie;
T3
= tumor ce invadeaz adventicea;
T4
= tumor ce invadeaz structurile
adiacente;
N = ganglioni regionali

115

N0
= fr metastaze n ganglionii regionali;
N1
= metastaze n ganglionii regionali;
M = prezena metastazelor la distan
M0 = fr prezena metastazelor la distan;
M1 = cu prezena metastazelor la distan;
Pentru tumorile esofagului inferior:
M1a = metastaze n ganglionii celiaci;
M1b = alte metastaze la distan;
Pentru tumorile esofagului toracic mediu:
M1a = nu se aplic;
M1b = alte metastaze la distan sau n ganglionii nonregionali;
Pentru tumorile esofagului superior:
M1a = metastaze n ganglionii cervicali;
M1b = alte metastaze la distan;
Stadiul 0
Stadiul I
Stadiul IIA
Stadiul IIB
Stadiul III
Stadiul IV
Stadiul IVA
Stadiul IVB

Tis N0
M0
T1 N0
M0
T2-3 N0
M0
T1-2 N1
M0
T3 N1
M0
T4 orice N M0
orice Torice N M1
orice Torice N M1a
orice Torice N M1b

Important este i gradul histologic al tumorii:


Gx - nu poate fi precizat;
G1 - bine difereniat;
G2 - moderat difereniat;
G3 - slab difereniat;
G4 - nedifereniat;
NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A STOMACULUI
Stomacul = poriunea dilatat a tubului digestiv;
Continu esofagul i se continu cu duodenul;
Se afl n loja gastric din etajul supramezocolic;
Delimitarea lojei gastrice:
- peretele superior, posterior i lateral - diafragmul;
- peretele anterior - peretele abdominal anterior;
- peretele inferior - colonul i mezocolonul transvers;
- medial comunic larg cu loja hepatic;
Proiecia pe peretele abdominal anterior:
- cranial - spaiul V intercostal;
- caudal - orizontala ce trece prin ombilic;
- medial - planul mediosagital;
- lateral - verticala ce trece tangent la peretele toracic stng;

116

Are forma literei J majuscul;


Are o poriune mai lung vertical i o poriune mai scurt orizontal;
Are doi perei: anterior i posterior;
Dou margini:
- marginea dreapt = mica curbur cu o poriune:
- vertical;
- una orizontal;
- unite prin incizura unghiular;
- marginea stng = marea curbur;
- pornete de la unghiul pe care-l face
cu esofagul = unghiul His;
- contureaz fornixul gastric;
- se ntinde pn la incizura duodeno-piloric;
Are dou sfinctere:
- cardia - la unirea cu esofagul;
- pilorul - delimiteaz stomacul de duoden;
Stomacul se subdivide n:
- fundul sau fornixul gastric delimitat de orizontala care trece prin unghiul His;
- corpul gastric delimitat inferior de orizontala care trece prin incizura unghiular;
- antrul piloric i canalul piloric delimitate imprecis de incizura piloric;
EXPLORRILE PARACLINICE
Examenul radiologic baritat:
- pune diagnosticul n 80% din cazuri;
- nu poate evidenia leziunile superficiale;
- evideniaz greu ulcerul esofagian inferior;
- exist dou tipuri de semne:
1) semne directe:
- nia = retenia substanei baritate la nivelul ulceraiei;
- vzut din profil n afara conturului gastric sub mai multe forme:
- ni mic triunghiular;
- ni de talie medie;
- ni pediculat (pseudodiverticul al micii curburi);
- ni Haudek cu trei nivele:
- bariu;
- lichid;
- aer;
- ni gigant de peste 5 cm;
- n incidena de fa realizeaz aspectul de ni n cocard;
NIA HAUDEK
Semne indirecte:
- mai puin relevante n ulcerul gastric;

117

- n dreptul leziunii localizate pe mica curbur => incizura spastic a marii curburi =
degetul care arat ulcerul;
- convergena pliurilor mucoasei gastrice ctre ulcer;
- aspect de trefl a bulbului ;
- deformarea bulbului (n ulcerul duodenal);
*** Rx. poate s fac diagnosticul diferenial ntre ulcer gastric - tumor gastric ulcerat;
Endoscopia gastric:
- examen modern;
- completeaz examenul radiologic;
- permite biopsia;
- evideniaz leziunea n 97% din cazuri;
Studiul secreiei gastrice:
- mai important n ulcerul duodenal dect n cel gastric;
Infecia cu Helicobacter pylori:
- Helicobacter pylori (bacil spiralat gram negativ);
- recunoscut ca o cauz major de apariie a bolii ulceroase;
- este i factor de risc n apariia unei leziuni gastrice maligne;
- asociat cu:
- gastrita atrofic;
- ulcerul gastric;
- ulcerul duodenal;
- cancerul gastric;
- este prezent la 90% din bolnavii cu ulcer duodenal;
- terapia antimicrobian un procent mai mare de vindecri > dect prin
administrarea de antagoniti de receptori H2;
- este eradicat prin tratamentul cu bismut;
- bolnavii tratai cu bismut au un procent mai mic de recidiv a bolii;
- infecia cu Helicobacter este contractat n copilrie, din ap i alimente;
- persist toat viaa dac nu este tratat;
- evidenierea prezenei bacilului se face prin:
- identificare pe esut prelevat din biopsia de mucoas gastric prin coloraie
Giemsa, cultivare din materialul bioptic;
- testul ureazei;
- test serologic (anticorpi IgG);
- identificarea ADN-ului din saliv sau scaun;
ULCERUL GASTRIC
Etiopatogenie
- hipersecreia acidopeptic conturat < dect n ulcerul duodenal;
- scderea mijloacelor de aprare a mucoasei gastrice;
- tulburri de motilitate gastric;
- reflux duodenogastric gastrit cronic de reflux;
- infecia cu Helicobacter Pylori - mai important n ulcerul duodenal;
Factori exogeni:
- medicamente antiinflamatoare;
- tratament chimioterapic;
- fumatul;

118

- alcoolul;
Anatomie patologic
Ulcer acut cu dou variante:
- eroziunea gastric (exulceratio simplex):
- nu depete muscularis mucosae;
- cauz frecvent de gastrit acut hemoragic;
- ulcerul acut profund:
- intereseaz aproape toate straturile peretelui gastric;
- are un diametru de cca. 1 cm;
- este nconjurat de edem i hiperemie;
- se vindec constituind o cicatrice vizibil;
- se complic genernd:
- hemoragie;
- perforaie;
ULCERUL ACUT PROFUND
Aspect macroscopic
Ulcerul cronic:
- are mai mare de 2-5 cm.;
- este nconjurat de un proces inflamator cronic;
Clinica
durerea:
- epigastric, retrosternal, paramedian stng sau chiar n hipocondrul stng;
- n funcie de localizarea ulceraiei la nivelul stomacului;
- caracter de arsur sau lancinant;
- provocat de ingestia alimentelor i apare postprandial precoce;
- calmat de evacuarea alimentelor din stomac n duoden, de vrstur i mai puin
dup administrarea medicamentelor alcaline;
vrsturile i greaa:
- mai frecvent n localizrile nalte ale ulcerului gastric;
- nu sunt un simptom constant;
pirozisul:
- aprut postprandial precoce este mai degrab semnul unei asocieri: ulcer nalt situat
cu o hernie hiatal;
Caracteristicile simptomelor:
- periodicitate mai puin net dect n ulcerul duodenal;
- n formele acute cedeaz uneori spontan dup 1-4 sptmni;
- n ulcerul cronic simptomatologia:
- revine perioade ndelungate;
- uneori asociind dureri transfixiante (durerile n bar sugernd caracterul penetrant);
PARACLINIC
Examenul radiologic:
- util n 80% din cazuri;
- semne directe ni cu aspecte multiple:
form triunghiular;
form pseudodiverticular;

119

nia Haudec cu trei nivele (aer, lichid de secreie, bariu);


nia n cocard (imaginea de fa a unei nie);
- semnele indirecte pot fi reprezentate de:
scurtarea micii curburi gastrice;
incizur spastic la nivelul marii curburi, vis--vis de ulcerul situat pe mica curbur
(degetul care arat ulcerul);
convergena pliurilor;
Endoscopia gastric:
- completeaz explorarea radiologic;
- permite:
vizualizarea leziunii;
recoltarea unei biopsii;
ASPECTE ENDOSCOPICE
Secreia gastric:
mai puin important ca metod;
este mai util pentru diferenierea leziunilor benigne, de cele maligne;
ultimele asociindu-se cu hipo- sau anaciditate histamino-rezistent;
Infecia cu Helicobacter pylori:
este ntotdeauna prezent;
EVOLUIA:
grevat de complicaii care n ordinea frecvenei sunt:
I. hemoragia:
mai abundent dect n ulcerul duodenal;
cu tendin redus la oprire spontan;
cu mortalitate relativ mare;
II. perforaia:
cea mai frecvent complicaie a ulcerelor aezate pe:
- mica curbur;
- faa anterioar a stomacului;
III. stenoza:
complic ulcerele prepilorice;
determin o simptomatologie identic cu a stenozei pilorice din ulcerul duodenal;
poate complica ulcerul micii curburi gastrice din vecintatea unghiului gastric =
stenoza medio-gastric;
d aspectul radiologic de stomac n clepsidr;
IV. penetraia:
- apare n cazul ulcerelor vechi, cronice;
- este specific ulcerelor situate posterior;
- poate fi n:
- pancreas;
- colonul transvers;
V. malignizarea:
- orice ulcer gastric cronic trebuie suspectat de leziune malign;
- impune biopsierea lui endoscopic;

120

NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A DUODENULUI


- duodenul (duodenum), prima poriune a intestinului subire, fixat la peretele abdominal
posterior, este situat profund, aplicat pe coloana vertebral, att deasupra (n etajul
supramezocolic) ct i dedesubtul mezo-colonului transvers (n etajul submezocolic) i are
importante relaii cu ductul coledoc i pancreatic;
- are aproximativ 25 cm. i forma unui segment de cerc sau asemntoare cu o potcoav, cu
concavitatea orientat n sus i spre stnga, n care ptrunde capul pancreasului.
Imprit n patru poriuni:
1. poriunea superioar (bulbul duodenal -DI), cea mai larg, ine de la anul duodenopiloric
(n care se afl vena prepiloric) pn la colul veziculei biliare;
2. poriunea descendent (DII), ajunge pn la extremitatea inferioar a rinichiului drept;
3. poriunea orizontal (inferioar - DIII), se ntinde pn pe flancul stng al coloanei
vertebrale;
4. poriunea ascendent (DIV), urc pe flancul stng al vertebrei L2.
ULCERUL DUODENAL
Fondul patogenic este acelai n ulcerul gastric i duodenal, alterarea echilibrului
dintre factorii de agresiune i cei de aprare ai mucoasei gastro-duodenale, dar modalitatea de
iniiere i antrenare a mecanismului patogenic este diferit n raport cu localizarea ulcerului i
particu-laritile sale individuale; n mod normal acest echilibru nclin n favoarea factorilor
de aprare, producerea ulcerului realizndu-se prin creterea agresiunii acidopeptice, prin
scderea rezistenei parietale sau, situaie mai probabil i mai frecvent, prin asocierea lor;
Descoperirea germenului Helicobacter pylori de ctre Warren i Marshall, n 1983, i
datele certe privind implicarea acestuia n geneza gastritei i ulcerului au adus noi date n
nelegerea fiziopatologiei i patologiei maladiei ulceroase;
Studiile epidemiologice randomizate efectuate n Romnia (Iai, Bucureti, ClujNapoca, Timioara, Rmnicu Vlcea, imleul Silvaniei, Arad) indic o inciden a
Helicobacter pylori de 72 - 93% n ulcerul duodenal, n timp ce datele din literatura de
specialitate indic 95 -100%;
CLINICA:
Pacient tnr, de sex masculin (mai frecvent), fumtor, supraponderal (consumul de alimente
are efect calmant al durerii);
durerea:
- arsur, cramp, torsiune;
- jen sau durere foarte intens;
- ritmat de ingestia de alimente (la 1-2 ore dup mese);
- matinal, senzaia de foame dureroas sau nocturn care trezete
bolnavul din somn;
- se amelioreaz prin ingestia de alimente (lapte) sau de medicamente
alcaline;
- marea periodicitate sezonier, cu puseuri de acutizare a suferinei
primvara i toamna;
- dup mai muli ani suferina devine cvasipermanent;

121

- apariia complicaiilor modific caracterul durerii: transfixiant,


iradiat n spate = ulcerul penetrant n pancreas; abdominal
generalizat = ulcerul perforat;
vrsturile:
- nu sunt obinuite n ulcerul necomplicat;
- frecvent apare senzaia de grea;
- hiperaciditatea mare vrstura abundent de staz = semn de
instalare a stenozei;
tulburrile de tranzit:
- constipaie, tulburri ale apetitului, slbire prin tulburarea
metabolismului;
- tablou clinic mult mai grav n debutul ulcerului duodenal prin
complicaii: hemoragie, penetraie, stenoz;
PARACLINIC:
Examinarea radiologic:
- vizualizarea leziunii:
- nia = pat opac de bariu nconjurat de un inel radiotransparent (edemul
perilezional);
- semnele indirecte = convergena pliurilor de mucoas ngroat, deformarea i
rigiditatea segmentar, aspect de trefl sau ciocan a bulbului, hipermobilitate;
Endoscopia:
- elimin iradierea;
- permite biopsia i diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori;
studiul secreiei gastrice:
- msurarea debitului acid bazal i a secreiei acide dup stimularea cu histamin;
testele de evideniere a infeciei cu Helicobacter pylori;
TUMORILE MALIGNE GASTRICE
Au origine:
epitelial = cancere;
mezenchimal = sarcoame;
SARCOAMELE GASTRICE
De origine mezenchimal;
Au o frecven de 1-3 % din totalitatea tumorilor stomacului;
Clasificarea:
Dup originea esutului din care provin:
- limfoame maligne:
primitive (non-Hodgkiniene);
secundare cu originea n celulele limfoide i reticulare;
- leiomiosarcoamele cu punct de plecare:
n musculatura neted a stomacului;
n muscularis mucosae;
- fibrosarcoame:
se dezvolt din esutul fibros cu puine elemente celulare;
- angiosarcoame:
provin din elementele tesutului vascular;

122

neurosarcoamele (dei au origine ectodermic);


CANCERUL GASTRIC
Este cea mai frecvent tumor malign a stomacului;
Dezvoltat din epiteliul mucoasei sau al glandelor gastrice;
Cancerul gastric are o distribuie neuniform pe glob;
Exist zone n care frecvena leziunii este crescut (Japonia, China, Rusia) i zone cu
frecven sczut a leziunii (SUA, Suedia, Frana, Polonia, Romnia);
Cancerul gastric ocup:
- locul 6 n ansamblul cancerelor n general;
- locul 3 n cadrul cancerelor tubului digestiv;
Vrsta medie afectat este de 60 de ani (50-70 ani);
Sexul cel mai des afectat este sexul masculin (B/F = 2/1);
Nu sunt cunoscute cauzele declanrii acestei afeciuni;
Sunt presupui ca fiind implicai mai muli factori, cum ar fi :
- factorii genetici (cu rol important factorul familial);
- factorii infecioi (este discutat infecia cu Helicobacter Pylori);
- afeciunile gastrice predispozante:
- gastrit atrofic;
- ulcerul gastric;
- polipoza gastric;
- displazia mucoasei gastrice;
- gastrita hipertrofic Mntrier;
- factorii alimentari:
- factorii alimentari protectori ai mucoasei gastrice (laptele, legumele, fructele,
alimentele conservate prin frig);
- factorii alimentari favorizani ai apariiei leziunii (cafeaua, alcoolul,
alimentele afumate, nitrosaminele);
- condiiile de munc - profesiile care predispun la aceast leziune: tipografi, pictori,
minieri e.t.c.;
CLINICA:
Perioada de debut:
- sindrom dispeptic nesistematizat;
- anorexie;
- flatulen;
- saietate postprandial precoce;
Perioada de stare:
- apetit diminuat;
- anorexie selectiv pentru carne;
- dureri epigastrice rebele la tratament;
- vrsturi;
- hematemez i melen;
- disfagie n cancerele jonciunii esogastrice;

123

Semnele generale:
- la debut sunt terse;
- prezente doar n perioada de stare:
- astenia;
- scderea ponderal,
- paloarea (ca paiul);
Examenul obiectiv poate evidenia:
- la palpare tumora epigastric;
- mpstare epigastric i periombilical,
- adenopatie supraclavicular stng (Virchow-Troisier);
- ascita;
- flebite migratorii e.t.c.;
PARACLINICA:
Examenul radiologic cu substan de contrast:
- este explorarea de baz;
- poate arta:
- imagine lacunar (forme vegetante);
- ni ieit din contur (formele ulcerate);
- aspectul scndurii pe valuri (formele infiltrative)
care anuleaz peristaltica n zona interesat;
Endoscopia:
- este examenul cel mai performant pentru diagnosticul acestei leziuni;
- poate depista chiar formele incipiente (early cancer);
- permite prelevarea de fragmente pentru examen histopatologic;
RADIOLOGIE I ENDOSCOPIA
Ecografia are valoare doar n formele avansate;
Ecoendoscopia poate aprecia att ntinderea n suprafa a tumorii ct i n profunzime;
Tomografia computerizat este util dar nu indispensabil evideniind:
- ngroarea peretelui gastric;
- extensia n oganele vecine;
- metastazele hepatice;
Markerii tumorali sunt:
- imunologici;
- tumorali (rol prognostic mult mai important) reprezentai de:
- antigenul carcinoembrionar;
- antigenul carbohidrat;
- antigenul polipeptidic tisular;
EVOLUIA I COMPLICAIILE:
Fr tratament:
*** de aproximativ 6-24 de luni pn la instalarea complicaiilor care pot fi:
- sngerri;
- stenoz piloric;
- perforaie;
- flebite migratorii;
- metastaze;

124

Extensia cancerului gastric:


- prin peretele gastric (axial i longitudinal);
- limfatic (de elecie se face n ganglionii regionali); se mai adaug ganglionii
Supraclaviculari Virchow -Troisier;
- pe cale sanguin (venoas determin metastaze hepatice, pulmonare, suprarenale,
osoase);
- diseminarea peritoneal (determin carcinomatoza peritoneal sau/i tumora
ovarian Krckenberg);
STADIALIZAREA UICC
T - tumora primar:
Tx - tumora primar nu poate fi apreciat;
T0 - nu se evideniaz tumora primar;
Tis (carcinom in situ) - tumor intraepiteliala fr invazia laminei propria;
T1 - tumor ce invadeaz lamina propria sau submucoasa;
T2 - tumor ce invadeaz musculara proprie sau subseroasa, fr invazia organelor din
jur;
T3 - tumor ce depete seroasa dar fr invazia organelor adiacente;
T4 - invadeaz viscerele adiacente;
N - noduli limfatici regionali:
Nx - nu se pot evalua nodulii regionali;
N0 - fr metastaze ganglionare regionale;
N1 - metastaze n 1-6 ganglioni regionali;
N2 - metastaze n 7-15 ganglioni regionali;
N3 - metastaze n peste15 ganglioni regionali;
M - metastaze la distan:
Mx - nu pot fi evaluate;
M0 - fr metastaze la distan;
M1 - prezena metastazelor la distan;
Stadiul O:
Stadiul IA:
Stadiul IB:
Stadiul II:
Stadiul IIIA:
Stadiul IIIB:
Stadiul IV:

Tis N0 M0
T1 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Tx Nx M1

125

Important este i gradul histologic al tumorii:


Gx - nu poate fi precizat;
G1 - bine difereniat;
G2 - moderat difereniat;
G3 - slab difereniat;
G4 - nedifereniat;

126