SEMIOLOGIA

AFECŢIUNILOR
CHIRURGICALE ALE
ESOFAGULUI

Şef lucrări doctor

Gica Rumina Chebac
 ESOFAG
• SINDROAMELE FUNCŢIONALE
ESOFAGIENE
• ESOFAGITELE
• DIVERTICULII ESOFAGIENI
• STENOZELE ESOFAGIENE
• HERNIILE HIATALE
• TUMORILE BENIGNE ŞI MALIGNE
ALE ESOFAGULUI
 ANATOMIA CHIRURGICALĂ A
ESOFAGULUI
• este un conduct musculo-membranos care
leagă faringele de stomac;
• limita superioară: la joncţiunea cu faringele
corespunde:
▪ marginii inferioare a cartilajului cricoid;
▪ celei de a şasea vertebre cervicale;
• limita inferioară în cavitatea abdominală:
▪ la joncţiunea cu stomacul;
▪ corespunde sfincterului numit cardia;
• segmentele esofagului după regiunile corpului pe
care le străbate:
▪ cervicală;
▪ toracică (mediastinală);
▪ diafragmatică;
▪ abdominală;
• lungimea medie a esofagului este de 25 cm.
repartizată astfel:
▪ 5 cm. porţiunea cervicală;
▪ 16 cm. porţiunea toracică;
▪ 1,5 cm. porţiunea diafragmatică;
▪ 2,5 cm. cea abdominală;
• de la arcada dentară la orificiul superior al
esofagului 14 -15 cm.;
• arcada dentară → cardie (15 cm. + 25 cm.) 40 cm.;
• prezintă 3 strâmtori:
▪ cricoidiană;
▪ bronho-aortică;
▪ diafragmatică;
• strâmtorile reprezintă locul de elecţie în care se
opresc corpii străini înghiţiţi accidental;
• are rapoarte cu:
▪ traheea;
▪ nervul recurent stâng;
▪ ganglionii recurenţiali;
▪ ramuri ale arterelor tiroidiene;
• fixarea sa în poziţie verticală este
realizată prin:
- prelungiri musculare la organele din
vecinătate:
▪ trahee;
▪ bronşie;
▪ pleură;
▪ pericard;
- vasele şi nervii proprii;
- este comparat cu o plantă agăţătoare;
ESOFAGUL
 EXPLORAREA ESOFAGULUI
EXPLORAREA RADIOLOGICĂ
• fără substanţă de contrast
- radiografia toracomediastinală
simplă:
- lărgirea mediastinului - în
dilataţiile mari esofagiene;
- nivel hidroaeric medio-
mediastinal;
• cu substanţă de contrast:
▪ cu simplu contrast:
- mai frecvent în cazul pacienţilor cu corpi
străini retenţionaţi;
▪ cu dublu contrast:
• trebuie efectuată:
▫ în ortostatism;
▫ în decubit dorsal;
▫ în decubit ventral;
• este explorarea de elecţie în patologia
esofagiană;
• se depistează marea majoritate a leziunilor;
ECOGRAFIA CONVENŢIONALĂ SAU/ŞI
ENDOSCOPICĂ

• se folosesc la depistarea:
▪ refluxului gastroesofagian;
▪ eficienţei procedeelor chirurgicale
antireflux;
▪ tumorilor mai sus de joncţiunea
esogastrică;
 ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ

• este o metodă < invazivă decât examenul

radiologic;
• aduce informaţii imagistice despre leziunile
esofagiene;
• are scop:
▫ explorator;
▫ terapeutic;
• permite:
▫ prelevarea de fragmente pentru HP;
▫ extragerea corpilor străini;
▫ polipectomie;
▫ bandarea varicelor esofagiene;
EDS – VARICE ESOFAGIENE
 MANOMETRIA ESOFAGIANĂ
• constă în măsurarea presiunii intraesofagiene;
• este utilă în:
▫ achalazie;
▫ esofagita de reflux e.t.c.;

PH-METRIA ESOFAGIANĂ
• măsoară pH-ul esofagian;
• se poate efectua fie:
▫ întro determinare unică;
▫ în cadrul unei monitorizări pe un interval
de 24 de ore;
 MANOMETRIA ESOFAGIANĂ

• reprezintă o procedura folosită

pentru a determina cât de bine
funcţionează muşchii esofagului în
cadrul suspectării unei afecţiuni a
muşchilor.
• în repaus, esofagul este un „tub închis”;
• actul de deglutiţie implică coordonarea relaxării şi
contracţiei hipofaringelui, sfincterului esofagian superior
(SES), a corpului esofagian şi a sfincterului esofagian
inferior (SEI);
• în timpul deglutiţiei, hipofaringele se contractă, iar SES se
relaxează; ulterior, la nivelul corpului esofagian ia naştere o
undă peristaltică, care se propagă distal către SEI; 
• relaxarea SEI începe o dată cu relaxarea SES;
• peristaltica observată în momentul actului normal de
deglutiţie se numeşte peristaltică primară;
• în cazul refluxului de continut gastric în esofag sau al
distensiei esofagiene cu balon, peretele esofagian se
destinde pentru a acomoda acest conţinut şi apar unde
peristaltice numite secundare;
• contracţiile simultane (spasme), patologice, poartă
denumirea de unde terţiare.
• prima etapă a manometriei esofagiene este
reprezentată de anestezierea unei nări cu un
lubrifiant;
• un cateter este apoi introdus în nară până în
esofag;
• pentru examinarea corpului esofagian se
administrează 10 înghiţituri a câte 5 ml. apă, la
interval de 20-30 de secunde;
• datele presonale şi de durată ale fiecărei deglutiţii
sunt prelucrate computerizat, iar rezultatele sunt
redate ca o medie a tuturor deglutiţiilor;
• fiecare deglutiţie înregistrată trebuie însă analizată
vizual de medicul examinator şi, dacă este necesar,
analiza computerizată va fi ajustată.
 PH-METRIA ESOFAGIANĂ
• pH-metria esofagiană computerizată tip
Holter reprezintă o tehnică modernă de
investigare a acidităţii stomacului şi
esofagului;
• testul stabileşte dacă există o corelaţie
între regurgitarea de acid şi diverse
simptome: durere retrosternală, tuse
seacă nocturnă, senzaţie de sufocare
nocturnă, astm, răguşeală (disfonie),
senzaţie de nod sau durere în gât.
 PROCEDURA DE INVESTIGARE
• pacientul este invitat să stea în poziţie şezândă sau
aşezat pe masa de examinare într-o atitudine relaxată;
• în general nu este necesară sedarea deoarece testul nu
este dureros, de obicei apărând o discretă senzaţie de
disconfort nazal sau faringian de scurtă durată;
• examinatorul introduce un tub (electrod) de unică
folosinţă, foarte subţire şi flexibil prin nas în esofag,
după o anesteziere locală prealabilă;
• pentru a uşura introducerea electrodului trebuie să
faceţi mişcări adânci de înghiţire, iar uneori puteţi fi
invitat să beţi puţină apă;
• la vârful tubului există un senzor care monitorizează
pH-ul prin măsurarea acidităţii; tubul este petrecut şi
legat în spatele urechii şi apoi adus în jos la un
dispozitiv de înregistrare montat în jurul taliei;
• electrodul plasat la nivelul esofagului, sfincterului esofagian
inferior sau stomacului, transmite imagini dispozitivului de
înregistrare şi stocare a informaţiilor, pe care pacientul îl poartă
la brâu sau montat pe piept;
• în cursul investigaţiei (aproximativ 24 ore) subiectul examinării
se poate mişca liber şi-şi poate continua activitatea, poate
mânca, bea sau dormi;
• în funcţie de scopul pH-metriei, pacientul îşi poate lua sau nu
tratamentul antiacid obişnuit;
• cu ajutorul unor butoane şi comutatoare bolnavul va informa
înregistratorul de pH ori de câte ori:
- simte arsuri pe gât (pirozis), regurgitaţii şi mai ales durere
retrosternală (în piept);
- când stă culcat sau în picioare;
- când mănâncă;
• după finalizarea procedurii, medicul vizualizează şi
interpretează pe calculator curbele de pH înregistrate, le
corelează cu durerile semnalate de bolnav, precum şi perioadele
de clinostatism, ortostatism sau cu perioadele de prânz
alimentar şi ulterior formulează diagnosticul endoscopic.
 SINDROAMELE FUNCŢIONALE
ESOFAGIENE
CARDIOSPASMUL = ACHALAZIA
• megaesofagul idiopatic sau distonia
esofagiană;
• dilataţia a 2/3 superioare a esofagului
(extremitatea inferioară este subţire);
• nu se cunosc cauzele: factori infecţioşi,
autoimuni, familiali sau de mediu;
• la ambele sexe cu risc maxim între 30-55-
60 ani;
• simptomele clinice se înstalează după un şoc
emoţional sau ingestia unui aliment;
• disfagia, intermitentă, cu intervale neregulate
de linişte; paradoxală; totală şi însoţită de
palpitaţii şi jenă retrosternală;
• regurgitaţiile cu conţinut alimentar;
• durerile retrosternale şi pirozisul (rezistente la
tratamentul cu antiacide);
• evoluţia de lungă durată, capricioasă cu
complicaţii: esofagită cu hemoragii oculte şi
disfagie dureroasă; complicaţii pulmonare;
malignizare; perforaţie; caşexie;
 Paraclinic:
• radiografia toracică simplă (mediastin
lărgit);
• tranzitul esofagian baritat (iniţial
esofagul dilatat uniform supra-
diafragmatic cu segmentul inferior de
dimensiuni normale sau mai mici; în
stadiile avansate esofagul cu mult lichid
de stază, imagine de fulgi de zăpadă sau
de şosetă);
• endoscopia (face diferenţa de cancer,
endoscopul trece uşor prin cardia suplă);
 ESOFAGITELE
ESOFAGITELE ACUTE POSTCAUSTICE
• afecţiuni provocate de ingestia
substanţelor caustice;
• ingestia poate fi:
▪ voluntară;
▪ accidentală;
• substanţele pot fi:
▪ acizi: acid sulfuric, acid azotic, acid
clorhidric;
▪ baze: sodă caustică;
• esofagitele acute corozive au evoluţie cronică;
• evoluţia este finalizată printro stenoză esofagiană
cicatricială;
• sediul şi intensitatea leziunilor esofagiene depind de:
- substanţa corozivă:
▪ bazele provoacă leziuni:
- mai limitate ca întindere;
- mai profunde în peretele esofagian;
▪ acizii provoacă leziuni:
- întinse;
- superficiale;
- cantitatea substanţei;
- concentraţia substanţei;
- durata contactului cu esofagul - directă proporţionalitate;
- de precocitatea primului ajutor;
- de calitatea primului ajutor;
• concomitent apar leziuni ale:
● cavităţii bucale;
● faringelui;
● laringelui;
● stomacului;
 clinic deosebit 3 faze:
I. faza acută:
• simptomatologia în funcţie de gravitatea leziunilor;
• în leziunile grave domină starea de şoc;
• chiar cu tratament intensiv se poate finaliza cu deces;
• simptomele dominante constau în:
▫ disfagie;
▫ durere retrosternală;
▫ regurgitaţii;
• evoluţia se poate complica cu:
▫ bronhopneumonie;
▫ abces pulmonar;
▫ abces subfrenic;
▫ perforaţie esofagiană cu mediastinită;
• durează cca 14-15 zile de la accident;
• se suprapune leziunilor edematoase şi ulcerative;
II. faza subacută (perioada intermediară):
• durează:
▫ în formele medii 2-3 săptămâni;
▫ în formele grave 2-4 luni;
• alimentaţia revine pasager la normal;
• bolnavul se crede vindecat (este
perioada înşelătoare);
• esofagoscopic = zone sângerânde de
mucoasă granulată;
III. faza cronică:
• inevitabilă;
• este faza de constituire a stenozelor
cicatriceale;
• începe la sfârşitul primei luni
postaccident;
• se încheie la 50-120 zile de la
accident;
• evoluţia este progresivă;
• grevată de complicaţii care pot fi:
- spontane;
- rezultatul tratamentelor dilatatorii; ale stenozelor
esofagiene;
• complicaţiile pot fi:
- precoce - cele mai frecvent întâlnite sunt:
▫ edemul laringian;
▫ hemoragiile esogastrice;
▫ complicaţii septice determinate de:
▪ perforaţia postcaustică:
- esofagiană;
- gastrică cu peritonită secundară;
▪ pneumonia de aspiraţie;
 - tardive:
• stenozele cicatriciale:
▫ faringolaringiene;
▫ esofagiene;
▫ mediogastrică;
▫ pilorică;
• diverticulii esofagieni;
• fistula esobronşică;
• carcinomul coroziv al esofagului;
• cancerul gastric grefat pe o gastrită corozivă;
 STENOZELE ESOFAGIENE
• reprezintă una din complicaţiile tardive ale
esofagitei postcaustice;
• constă în reducerea dimensiunilor lumenului
esofagian;
• sunt urmarea unor cicatrici vicioase instalate
tardiv;
• sediul este de preferinţă la nivelul strâmtorilor
naturale:
▫ cricoidiană;
▫ aortică;
▫ bronşică;
▫ diafragmatică;
• numărul lor este multiplu;
• spre deosebire de alte cauze de stenoză care au o
localizare unică;
 clinica:
• disfagia:
- instalată relativ rapid;
- este progresivă;
▪ la început pentru solide;
▪ apoi pentru semisolide şi solide;
▪ în final şi pentru lichide;
• regurgitaţiile:
- în stenoza recentă: regurgitaţii imediat
postprandial (esofagul nu a avut timp să se
dilate compensator);
• în stenozele vechi cu pungă suprastricturală
constituită regurgitaţiile au:
▫ conţinut alimentar vechi;
▫ miros fetid;
• hipersalivaţia şi regurgitaţiile cu salivă
se datoresc:
- acumulării salivei suprastrictural;
- hipertrofiei glandelor salivare;
• semnele generale sunt reprezentate de:
- sete marcată;
- inaniţie;
- alterarea treptată a stării generale;
- emacierea bolnavului;
 complicaţiile:
• denutriţia;
• deshidratarea;
• hipoproteinemia;
• anemia;
• infecţiile locale rino-faringo-traheo-
bronşice;
• infecţiile generale determinate de scăderea
rezistenţei organismului (tuberculoză,
furunculoză);
• fără tratament mortalitatea este între 12 şi
22%;
 DIVERTICULII ESOFAGIENI
• dilataţii sacciforme pornite din circumferinţa
esofagului spre exterior;
• comunică cu lumenul acestuia prin intermediul
unui orificiu;
• are aspect de deget de mănuşă;
• mai des întâlniţi în segmentele:
▫ faringoesofagian;
▫ esofagul toracic;
▫ supradiafragmatic;
• afecţiune rară;
• întâlnită mai frecvent la bărbaţi decât la femei;
• dezvoltată cel mai adesea pe un teren distonic;
• după momentul apariţiei distingem diverticuli:
- congenitali;
- dobândiţi;
• după topografia esofagiană deosebim
diverticuli:
- cervicali;
- toracali superiori;
- mediotoracici;
- epifrenici;
- cardioesofagieni;
• după modul de formare se descriu două tipuri de
diverticuli:
I. de pulsiune:
- sunt alcătuiţi din mucoasa şi submucoasa
esofagiană;
- herniază printrun orificiu al musculaturii esofagiene;
- orificiul poate fi:
- preformat;
- neoformat;
- apar datorită creşterii presiunii intraesofagiene;
- se descriu:
- diverticulul faringoesofagian Zenker;
- diverticulul supradiafragmatic (epifrenic);
- apar mai mult la bărbaţi;
- pe partea dreaptă a esofagului;
II. de tracţiune:
• determinaţi de fenomene inflamatorii
de periesofagită;
• acţionează prin tracţionarea
esofagului;
• mai des în porţiunea mijlocie a
acestuia;
• realizează aşa numiţii diverticuli
parabronşici;
 clinica:
• diverticulii sunt în general asimptomatici
multă vreme;
• devin simtomatici prin una din complicaţiile
lor:
- prin diverticulită;
- prin fenomenele de compresiune;
• semnele clinice pot fi la început discrete:
- parestezii faringoesofagiene;
- sialoree;
- urmate de instalarea disfagiei:
- înalte şi iniţial capricioase pentru
diverticulii Zenker;
- sau joasă pentru cei epifrenici;
• în final disfagia poate să devină totală şi duce la
caşexia bolnavului;
• alte simptome:
- pentru diverticulii epifrenici:
- durerile retrosternale;
- regurgitaţiile;
- pentru diverticulii Zenker:
- tumefacţia pseudofluctuentă laterocervicală
stângă;
- garguimente;
- fenomene de asfixie;
• diagnosticul se stabileşte pe:
- anamneză;
- examenul radiologic;
- sau/şi pe examenul endoscopic;
• evoluţia fără tratament se complică cu:
- diverticulită;
- perforaţie;
- degenerare malignă;
DIVERTICUL ESOFAGIAN
DIVERTICUL ESOFAGIAN
HERNIILE HIATALE
 HERNIILE HIATALE
• organul herniat (stomacul) în torace prin
hiatusul esofagian (varietate de hernie
diafragmatică);
• hernii hiatale prin alunecare:
- cele mai frecvente;
- cardia herniază supradiafragmatic intratoracic
prin hiatusul esofagian;
- dispare unghiul Hiss;
- apare refluxul gastroesofagian;
- sacul herniar acoperă parţial o mică parte a
stomacului;
HERNIA PRIN ALUNECARE
• hernii hiatale paraesofagiene:
- hernie prin derulare sau rostogolire;
- herniază în torace doar fundul stomacului;
- cardia rămâne în poziţie normală
intraabdominală;
- prezintă un sac situat în lungul marginii
stângi a esofagului;
- formă mult mai rară;
• herniile mixte;
• herniile hiatale cu brahiesofag (congenital
sau dobândit);
HERNIA PARAESOFAGIANĂ
 clinica:
• durerea epigastrică sau retrosternală
iradiată la baza gâtului şi interscapular,
declanşată şi intensificată de flexia
anterioară a toracelui (semnul şiretului);
• pirozisul ca urmare a refluxului
esofagian de lichid acid gastric;
• regurgitaţii, sughiţ, eructaţii;
• tulburări cardiovasculare şi
neurovegetative: tahicardie, palpitaţii,
dureri precordiale;
 CANCERUL ESOFAGIAN
• este o neoplazie din fericire rară;
• diagnosticul este cel mai adesea tardiv;
• are  un prognostic nefavorabil;
• incidenţa creşte cu vârsta;
• se întâlneşte în decada 6-7 de viaţă;
• factorii de risc principali sunt:
♦ alcoolul;
♦ fumatul;
♦ alimentele prea calde, prea reci,
♦ alimentele netriturate;
• alţi factori de risc incriminaţi sunt:
- achalazia;
- sindromul Plummer Wilson (disfagia
sideropenică);
- esofagul Barett (epiteliul columnar
metaplaziat);
- esofagitele cronice;
- esofagitele de reflux;
- factorii iritativi locali (la nivelul
strâmtorilor naturale);
 Diagnosticul clinic
• din păcate în marea majoritate a cazurilor, diagnosticul
este pus tardiv;
• simptome:
- disfagia;
- odinofagia;
- scăderea ponderală - semn de prognostic
nefavorabil;
• leziunile avansate determină semne legate de invazia
structurilor vecine:
- hemoptizie (secundară fistulei esofago-traheale);
- tuse persistentă;
- melenă;
- invazie de venă cavă superioară;
 Diagnosticul paraclinic
• tranzitul baritat esofagian:
- permite evidenţierea formaţiunii
tumorale;
• esofagoscopia:
- poate vizualiza direct leziunile;
- permite efectuarea biopsiei;
• citologia exfoliativă:
- periaj abraziv pe:
- sonda esofagiană;
- endoscopia esofagiană;
CANCER ESOFAGIAN
• tomografia computerizată (aduce informaţii
suplimentare):
- extensia locală;
- extensia regională;
- metastaze la distanţă (pulmonare, hepatice):
• ecografia transesofagiană:
- completează examenul CT;
- permite o evaluare mai bună a invaziei
parietale;
• bronhoscopia:
- când tumora este situată în 1/3 medie a
esofagului;
- pentru precizarea invaziei traheale;
• examene de laborator;
• radiografia toracică;
• ecografia hepatică;
• scintigrafia osoasă (în cazul
prezenţei simptomelor);
 Diagnosticul diferenţial:

• se face cu:
- tumorile benigne esofagiene;
- stenoza esofagiană benignă;
- stenoza esofagiană postcaustică;
- achalazia;
 Evoluţia şi complicaţiile:
• extinderea cancerului se face:
- pe cale limfatică (în ganglionii regionali);
- prin contiguitate (afectând organele
mediastinale):
- trahea;
- bronhiile;
- coloana vertebrală;
- pericardul;
- diafragma;
- pe cale hematogenă în:
- plămân;
- ficat;
- suprarenale;
 STADIALIZARE TNM
T = tumoră primitivă;
To = fără semne de tumoră
esofagiană primitivă;
Tis = carcinom „in situ”;
T1 = tumoră ce invadează:
- lamina propria;
- submucoasa; 
    
T2 = tumoră ce invadează musculatura
proprie;          
T3 = tumoră ce invadează adventicea;          
T4 = tumoră ce
invadează structurile adiacente;
N = ganglioni regionali
N0 = fără metastaze în ganglionii regionali;
N1 = metastaze în ganglionii regionali;
M = prezenţa metastazelor la distanţă
M0 = fără prezenţa metastazelor la distanţă;
M1 = cu prezenţa metastazelor la distanţă;
Stadiul 0 Tis N0 M0                 
Stadiul I         T1 N0 M0
Stadiul IIA    T2-3 N0 M0
Stadiul IIB      T1-2 N1 M0
Stadiul III    T3 N1 M 0
                       T4 orice N M0
Stadiul IV orice T orice N M1
Stadiul IVA orice T orice N M1a
Stadiul IVB orice T orice N M1b
• important este şi gradul histologic al
tumorii:
Gx - nu poate fi precizat;
G1 - bine diferenţiat;
G2 - moderat diferenţiat;
G3 - slab diferenţiat;
G4 - nediferenţiat;