SEMIOLOGIA

AFECŢIUNILOR
CHIRURGICALE ALE
TORACELUI

Şef lucrări doctor

GICA RUMINA CHEBAC
AFECŢIUNILE CONGENITALE ALE
PERETELUI TORACIC
A. ANOMALII CONGENITALE ALE
SCHELETULUI TORACIC
I. ANOMALIILE STERNULUI
• sunt rare şi asociate frecvent cu alte
anomalii ale regiunii;
1. Absenţa sternului
• parţială sau totală;
2. Fisurile congenitale ale sternului:
• lipsa de coalescenţă a celor două
jumătăţi; se întinde pe o înăţime
variabilă:
• fisura parţială:
- superioară (manubriului);
- inferioară (apendicele xifoid);
- combinată;
• fisura centrală;
• fisura totală.
3. Anomaliile de formă ale sternului:
• rar întâlnite;
• exagerarea unghiului sternal al lui Louis;

II. ANOMALIILE APENDICELUI

XIFOID
1. Lipsa apendicelui xifoid;
2. Aspect ovalar sau triunghiular;
3. Apendice xifoid bifid sau perforat;
 III. ANOMALIILE CARTILAJELOR
COSTALE
1. Lipsa parţială sau în întregime a unui
cartilaj costal;
2. Lipsa mai multor cartilaje costale vecine
(se formează o fosă fibroasă);
3. Hipetrofia unui cartilaj;
IV. ANOMALIILE COSTALE
1. Hipetrofia costală;
2. Sinostoza costală;
3. Bifiditatea costală
*** se poate asocia cu absenţa unei coaste
sau a unei jumătăţi de vertebră;
4. Anomalii numerice:
• Absenţa uneia sau mai multor coaste;
• Absenţa parţială a mai multor coaste:
*** situată anterior sau în porţiunea
mijlocie;
*** depresiune toracică evidentă;
• Coastele supranumerare:
*** apar in regiunea cervicală sau lombară;
*** malformaţiile primei coaste multiple
variaţii, mai frecvente pe partea stângă;
 V. DEFORMAŢIILE TORACELUI
• propriu-zise
• secundare leziunilor rahidiene,
tuberculozei, scoliozei, traumatismelor;
1. Toracele în pâlnie:
• înfundare conică, cu marginile abrupte,
la partea antero-inferioară a toracelui;
• slab dezvoltaţi, palizi, cu deficienţe
fizice, incapabili de a executa eforturi
fizice mari;
3. Toracele în carenă
4. Sindromul Tietze
• mai frecvent la femeie, în jur de 40 ani;
• tumefacţie dureroasă la nivelul
cartilajului costal 1, 2 mai rar 3, 4;
• durere anterioară limitată la cartilajul
interesat sau iradiată la gât, braţ şi
umăr;
• tumefacţie alungită, dureroasă la
presiune, fără semne de inflamaţie, fără
modificări ale tegumentului;
 B. ANOMALIILE
CONGENITALE ALE
MUŞCHILOR TORACELUI

I. ABSENŢA MUŞCHILOR
PECTORALI
• de obicei unilaterală;
• însoţită de alte anomalii;
• însoţită de dezvoltarea rudimentară a
glandei mamare;
II. ECTOPIILE VISCERELOR TORACELUI
1. Hernia congenitală a plămânului
*** incompatibilă cu viaţa;
2. Hernia diafragmatică congenitală
3. Ectopiile cardiace = ectocardia:
- cervicală (incompatibilă cu viaţa);
- subdiafragmatică (cordul proiemină în
cavitatea abdominală printro fantă
diafragmatică anterioară);
- pretoracică (fisură sternală complicată);
• cordul este învelit de pericard şi acoperit
de tegumente normale;
 III. CHISTURILE CONGENITALE
ALE PERETELUI TORACIC

1. Dermoide:
• situate des în jumătatea superioară a
regiunii presternale;
2. Seroase:
• sunt limfangioame;
 PLEUREZIILE
• Pleurezia purulentă este un proces inflamator,
supurativ al seroasei caracterizat prin
acumularea de puroi în cavitatea pleurală.
• Pleurezia purulentă se clasifică:
a) După criteriul etiologic în:
1. netuberculoase, produse de floră microbiană
nespecifică;
2. tuberculoase.
b) După criteriul evolutiv în:
1. acute;
2. cronice.
 PLEUREZIILE PURULENTE ACUTE
NETUBERCULOASE
Etiopatogenie
a) inocularea directă a germenilor patogeni prin:
- traumatisme toracice deschise penetrante
incizii chirurgicale;
- puncţii şi drenaje ale cavităţii pleurale;
b) ruptura unor:
- viscere toracice (ex. ruptura de esofag);
- viscere abdominale deplasate (ex. hernie
diafragmatică traumatică strangulată);
c) diseminarea limfatică a unor infecţii ale:
- plămânilor:
- abcese;
- chiste hidatice infectate;
- cancer pulmonar infectat;
- mediastinului;
- peretelui toracic;
- diafragmului.
d) diseminarea hematogenă a unei infecţii
aflate la distanţă;
e) extensia la pleură a unui proces supurativ de
vecinătate:
- abcese subfrenice;
- abcese hepatice;
- abcese perinefretice;
• germenii cel mai frecvent incriminaţi în
etiologia pleurezia purulentă acută sunt:
- streptococul (mai ales la adulţi);
- stafilococul (în special la copii);
- pneumococul;
- escherichia coli;
- bacteroides fragilis;
- proteus vulgaris.
 STADIILE EVOLUTIVE
I. Stadiul de difuziune:
• este caracterizat de apariţia puroiului şi
răspândirea lui pe toată suprafaţa
pleurei;
• puroiul este fluid;
• pleura este :
- depolisată;
- congestionată;
- are aderenţe slabe.
 II. Stadiul de abcedare (colectare):
• apare după câteva zile;
• se caracterizează prin îngroşarea marcată a
celor două pleure, în special a celei
parietale;
• plămânul se îndepărtează de perete;
• puroiul este mai consistent;
• aderenţele sunt mai groase.
III. Stadiul de închistare (de cronicizare):
• apare în pleureziile neglijate (netratate) sau
tratate incorect;
• punga pleurală îşi îngroaşă şi mai mult
pereţii şi devine rigidă.
 CLINICA
a) Semnele clinice generale:
- febră 39-400 C;
- frisoane;
- tahicardie;
- hipotensiune arterială;
- alterarea stării generale;
- deshidratare;
- oligurie;
- şoc toxico-septic.
b) Semnele funcţionale (subiective):
- dureri toracice;
- dispnee;
- cianoză.
c) Semnele obiective:
- semne de revărsat pleural:
- matitate la percuţie;
- absenţa murmurului vezicular la auscultaţie;
- semne specifice pleureziei purulente acute apar
tardiv şi sunt manifestări ale complicaţiilor:
- pielea hemitoracelui este lucioasă, edemaţiată,
roşie, cu desen vascular accentuat;
- empiem de necesitate.
 ÎNVESTIGAŢIILE PARACLINICE
a) Învestigaţiile de laborator:
• hematocrit scăzut (mai ales după rehidratare);
• leucocitoză 15.000-18.000/mm3 cu devierea
formulei la stânga;
b) Examenul radiologic precizează diagnosticul
evidenţiind în:
• stadiul de abcedare: opacităţi omogene, bine
delimitate, care pot cuprinde tot hemitoracele;
• stadiul de închistare: opacităţi închistate sau
nivele hidroaerice;
c) Puncţia pleurală prelevă material pentru
culturi şi antibiogramă.
 COMPLICAŢIILE
• empiemul de necesitate (invazia
peretelui toracic);
• fistula bronhopleurală;
• extensia la pericard;
• abcesele mediastinale;
• osteomielita coastelor;
• condrita cartilajelor costale;
• septicemia;
• cronicizarea.
 TRATAMENTUL
• tratamentul medical:
- reechilibrarea:
- volemică;
- hidroelectrolitică;
- metabolică;
- hematologică.
- medicaţia simptomatică:
- analgetice;
- fluidifiante ale secreţiilor bronşice.
• drenajul cavităţii pleurale;
• tratamentul chirurgical.
PLUREZIILE PURULENTE CRONICE
• urmează de regulă unei pleurezii purulente
acute tratată medical sau prin pleurotomie şi
care nu s-a vindecat;
• cauzele apariţiei sunt:
- tratamentul medical început tardiv, incomplet
sau incorect;
- defectele de drenaj;
- instalarea unor fistule bronho-pleurale sau
pleuro-parietale;
*** dacă după 6-8 săptămâni de tratament medical
şi drenaj pleural o pleurezie purulentă acută
nu s-a vindecat înseamnă că ea s-a cronicizat.
 CLINICA

• febră;
• tuse cu expectoraţie purulentă
persistentă;
• sindrom de supuraţie cronică:
- febră;
- frisoane;
- alterare profundă a stării generale.
 ÎNVESTIGAŢIILE PARACLINICE
a) Examenul radiologic relevă:
- retracţia parietală;
- leziuni de osteită;
- topografia pungii de empiem cu nivel
hidroaeric.
b) Explorarea cu substanţă de contrast (lipiodol)
evidenţiază:
- dimensiunile pungii pleurale;
- o eventuală fistulă bronho-pleurală.
c) Bronhoscpia apreciază severitatea leziunilor
bronşice
 TRATAMENTUL

• numai chirurgical şi constă în:

- refacerea drenajului;
- decorticare pleurală parietală şi
viscerală;
- toracoplastie.
 PLEURAZIA PURULENTĂ TBC

• este o supuraţie pleurală cu evoluţie

cronică produsă de bacilul Koch;
• pleura este infectată prin difuziunea
bacilului Koch din focarul tuberculos pe
cale:
- directă;
- limfatică;
- hematogenă.
 CLINICA
a) Semne clinice generale de impregnare bacilară:
- astenie, oboseală, fatigabilitate;
- anorexie, deficit ponderal;
- subfebrilitate nocturnă;
- tuse, hemoptizie;
- dureri toracice;
- dispnee;
- cianoză.
b) Semne obiective specifice:
- retracţia hemitoracelui;
- fistule pleuro-parietale.
 ÎNVESTIGAŢIILE PARACLINICE

a) examenul radiologic relevă:

- starea parenchimului pulmonar;
- sediul şi întinderea pungii pleurale.
b) evidenţierea bacilului Koch în:
- spută;
- lichidul de puncţie.
 TRATAMENTUL
a) Tratamentul conservator:
- regim alimentar hipercaloric;
- tratament medicamentos:
- tuberculostatice;
- vitamine;
- toracocenteze de golire.
b) Tratamentul chirurgical este indicat în
caz de eşec al tratamentului conservator;
• decorticări pleuro-pulmonare;
• toracoplastii.
 TRAUMATISMELE TORACELUI
• frecvenţa lor este în continuă creştere;
• într-un număr important de cazuri prezintă
risc vital imediat;
• rata de mortalitate a pacienţilor spitalizaţi
este de 4-8%;
• în 90% din cazuri, nu necesită pentru
tratament toracotomia deschisă;
• de cele mai multe ori impun un diagnostic
prompt şi măsuri imediate de salvare a
vieţii, care trebuie să intre în competenţa
tuturor medicilor.
 CLASIFICARE

I. T.T. închise - contuziile:

1. simple - contuzii ale peretelui
toracic (fracturi costale, sternale);
2. cu leziuni ale organelor
intratoracice;
3. mixte - leziunile parietale se
asociază cu cele viscerale.
 II. T.T. deschise - plăgile:
• în funcţie de interesarea pleurei
parietale plăgile pot fi:
1. plăgi nepenetrante (pleura parietală
nelezată) - interesează numai peretele
toracic;
2. plăgi penetrante (pleura parietală
lezată):
- fără leziuni viscerale;
- cu leziuni viscerale.
 ETIOPATOLOGIE
• contuziile reprezintă majoritatea;
• cauza lor principală sunt accidentele
de circulaţie.
• plăgile se produc prin armă albă sau
armă de foc;
• frecvenţa lor este în continuă
creştere.
• prima problemă în faţa unui traumatizat toracic
este recunoaşterea clinică şi rezolvarea (cel
puţin provizorie) a şapte leziuni cu risc vital
imediat:
1. obstrucţia respiratorie;
2. instabilitatea toarcică severă;
3. pneumotoraxul deschis cu traumatopnee;
4. pneumotoraxul compresiv;
5. pierderea aerică traheo-bronşică masivă;
6. hemotoraxul masiv;
7. tamponada cardiacă.
• diagnosticul acestor leziuni este în primul
rând clinic şi tratamentul lor trebuie
început imediat (la locul accidentului, în
timpul transportului spre spital sau la
camera de gardă).
• aceste şapte leziuni cu risc vital imediat se
manifestă clinic prin:
1. insuficienţa respiratorie acută (IRA);
2. insuficienţa circulatorie acută (IRC);
3. asocierea IRA cu ICA.
 1. Obstrucţia căilor aeriene superioare:
• diagnostic clinic:
- cianoză cu tentă gri-cadaverică;
- raluri groase sau stridor laringian;
- excursii respiratorii ineficiente;
- contracţia musculaturii cervicale;
- retracţia regiunilor suprasternală,
supraclaviculară, intercostală, epigastrică;
• se practică:
- aspirarea faringelui şi a bronhiilor urmată de
instalarea unei pipe;
- traheostomia, dacă se decide de la început
protezarea internă a respiraţiei.
 2. Instabilitatea toracică severă:
• se manifestă clinic prin volet întins,
mobil, cu mişcări paradoxale;
• primul ajutor vizează fixarea provizorie a
voletului (pentru a reduce mişcarea
paradoxală) care se poate realiza prin:
- compresie manuală;
- înfundare cu benzi neelastice;
- simpla aşezare a bolnavului pe
hemitoracele instabil.
3. Pneumotoraxul deschis cu traumatopnee:
• cauza este evidentă: o plagă penetrantă
de dimensiuni mari (lipsa unei părţi a
peretelui toracic);
• se practică cât mai repede posibil
obstruarea spărturii parietale cu:
- palma îmbrăcată într-o mănuşă
sterilă;
- un pansament.
 4. Pneumotoraxul compresiv:
• clinic:
- dispnee intensă;
- cianoză;
- hemitoracele de partea traumatismului este:
- bombat asimetric;
- hipersonor (timpanic) la percuţie;
- imobil;
- vene jugulare turgescente;
- deviaţia traheei şi a şocului apexian spre
hemitoracele de partea opusă (semne clinice de
deplasare a mediastinului);
- emfizem subcutanat rapid progresiv.
• gestul imediat constă în introducerea unui ac gros
în pleură.
5. Pierderea aerică masivă traheo-bronşică:
• determină:
- pneumotorax compresiv;
- pneumomediastin;
- emfizem subcutanat rapid progresiv;
• impune de urgenţă puncţia pleurală cu
un ac gros, eventual racordat la un drenaj
sub apă;
• pacientul va fi transportat cât mai
precoce posibil în sala de operaţii în
vederea unei toracotomii pentru sutura
unei rupturi traheale sau bronşice.
 6. Hemotoraxul masiv:
• clinica:
- semne clinice de hemoragie acută:
- paloare;
- tahicardie;
- hipotensiune arterială;
- hemitoracele de partea traumatismului este:
- bombat asimetric;
- mat la percuţie;
- mut (absenţa murmurului vezicular) la
auscultaţie;
- puncţia pleurală confirmă diagnosticul;
• se va practica pleurotomie minimă cu drenaj
închis sub apă sau drenaj aspirativ.
 7. Tamponada cardiacă:
• clinica:
- bolnavul este palid-cianotic;
- tensiunea arterială este prăbuşită;
- pulsul este filiform sau absent;
- venele jugulare sunt turgescente;
- la examenul obiectiv se constată:
- mărirea matităţii cardiace;
- asurzirea zgomotelor cardiace;
- presiune venoasă centrală (PVC) este
peste 16 cm H2O (normal = 12 cm H2O).
• se va practica imediat puncţia pericardică
(extrage sângele din pericard şi înlăturând
blocul întoarcerii venoase ameliorează parţial
şi temporar hemodinamica bolnavului):
- în spaţiul IV sau V intercostal stâng (la
1 cm. în afara marginii sternului);
- pe cale abdominală la stânga apendicelui
xifoid;
• pacientul va fi transportat imediat în sala de
operaţii în vederea unei toracotomii pentru
decomprimarea spaţiului pericardic.
 TIPURI DE LEZIUNI
A. Leziuni parietale:
- fracturile costale;
- voletele costale;
- fracturile sternului;
- toracele deschis cu traumatopnee;
- traumatismele diafragmului;
B. Leziuni viscerale (traumatisme) ale:
- plămânului;
- arborelui traheo-bronşic;
- esofagului;
- canalului toracic;
- cordului;
- aortei;
- spaţiului pleural;
- spaţiilor conjunctive laxe toracice.
FRACTURILE COSTALE
 FRACTURILE COSTALE
• fractura costală reprezintă cea mai frecventă
leziune traumatică a toarcelui; pot fi întâlnite:
- fracturi simple;
- fracturi complicate cu hemopneumotorax;
- fracturi multiple grave asociate cu volet
costal şi leziuni ale organelor intratoracice;
• diagnosticul clinic este susţinut de:
- durerea în punct fix în inspir, la tuse sau
apăsare;
- perceperea crepitaţiilor osoase la palpare;
• radiografia toracică simplă (mai ales cea de
profil) precizează diagnosticul şi relevă
eventualele leziuni asociate.
VOLETUL COSTAL
 VOLETUL COSTAL
• reprezintă desolidarizarea unei zone a scheletelui
toracic, prin fracturi multiple (cel puţin două) ale uneia
sau a mai multor coaste, care realizează traiecte
paralele;
• nu urmăreşte mişcările normale ale toracelui, fiind
aspirat în timpul inspirului şi deplasându-se în afară
în timpul expirului; această deplasare în opoziţie faţă
de ansamblul cutiei toracice se numeşte „mişcare
paradoxală” şi reprezintă forma obişnuită de
instabilitate toracică;
• poate fi şi angrenat (fixat prin eschile osoase) situaţie
în care nu prezintă mişcări paradoxale şi nu are
repercusiuni funcţionale;
• când există un singur traiect de fractură pe linia medio-
claviculară sau axilară anterioară, aria care rămâne
numai în contact cu sternul poate bascula în jurul
cartilajelor costale realizând un hemivolet.
 FRACTURILE STERNULUI

• diagnosticul clinic este susţinut de durerea în

punct fix intensificată de inspirul profund, tuse
şi palpare;
• radiografia toracică de profil poate evidenţia
linia de fractură;
• diagnosticul este dificil de precizat în fracturile
fără deplasare;
• tratamentul poate fi:
- pentru fracturile fără deplasare este indicat
tratamentul simptomatic (analgetic);
consolidarea se realizează în 6-8 săptămâni;
- fracturile mobile şi cele cu deplasare impun
tratamentul chirurgical (sinteza cu fire
metalice).
TORACELE DESCHIS CU TRAUMATOPNEE
• plăgile penetrante mari (lipsa unei părţi a
scheletului torcic) determină pneumotorax
deschis; prin plagă aerul intră şi iese la fiecare
mişcare respiratorie realizând traumatopneea;
traumatopneea induce un dezechilibru
respirator extrem de grav care impune
închiderea de urgenţă a toracelui deschis;
• tratamentul este reprezentat de:
- măsurile de urgenţă imediată menţionate;
- închiderea chirurgicală a plăgii toracice şi
drenajul cavităţii pleurale.
 TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI
• reprezentate de plăgile penetrante (de patru
ori mai frecvente) şi contuzii (rupturi);
• impun tratamentul chirurgical de urgenţă
deoarece:
- foarte rar se vindecă spontan;
- hernierea viscerelor abdominale în
torace se poate produce fie imediat, fie
tardiv la câţiva ani de la traumatism;
• traumatismele asociate sunt frecvent
întâlnite; 25% dintre pacienţi sunt în stare
de şoc la prezentare;
• clinica:
- durere abdominală şi umăr;
- dispnee;
- absenţa murmurului vezicular de
partea leziunii;
• radiografia toracică poate evidenţia:
- hemotorax sau hemopneumotorax;
- prezenţa stomacului în torace;
• tratamentul este chirurgical (sutura plăgii
sau rupturii diafragmatice cu fire
neresorbabile (nylon) rezistente).
 TRAUMATISMELE PULMONARE
Hematomul pulmonar:
• clinica:
- hemoptizii mici;
- dispnee;
- subfebrilitate;
• radiografia toracică evidenţiază o umbră
radioopacă, localizată de obicei în zona dorsală
a lobilor inferiori; iniţial marginile acesteia
sunt şterse, apoi după 3-4 zile devin mai nete;
vindecarea se produce după 2-3 săptămâni de
tratament simptomatic.
 Rupturile şi plăgile pulmonare:
• rupturi minime ale pleurei viscerale şi
parenchimului subiacent;
• rupturi complexe (explozii, smulgeri) ale unui lob
sau a hilului pulmonar;
• simptomatologia clinică:
- fugă aerică în: - pleură (pneumotorax);
- mediastin (pneumomediastin);
- hemotorax;
- hemoptizie;
• radiografia toracică evidenţiază hemopneumotorax;
• tratamentul este chirurgical (toracotomie, sutura
rupturii sau a plăgii şi drenajul cavităţii pleurale;
foarte rar sunt necesare metode de exereză
(lobectomii).
 TRAUMATISMELE ARBORELUI
TRAHEO-BRONŞIC
Rupturile traumatice:
• axiale sau circulare;
• complete sau incomplete;
• clinica:
- pneumotorax compresiv;
- pneumomediastin;
- emfizem subcutanat;
- hemoptizie;
- emfizemul cervico-facial poate fi dramatic;
- leziunile hilare trebuie bănuite ori de câte
ori există o pierdere aeriană masivă;
• radiografia toracică - atelectazia
plămânului respectiv; plămânul
poate apare colabat în hil;
• traheo-bronhoscopia este utilă
pentru a identifica cauza
hemoptiziei;
• tratamentul: toracotomie, sutura
leziunii şi drenajul aspirativ al
cavităţii pleurale.
 TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
• esofagul este bine protejat anatomic şi de aceea
perforaţiile prin traumatisme penetrante externe sunt
rare;
• clinica:
- debut brutal;
- durere intensă;
- febră;
- regurgitaţie cu sânge;
- disfagie;
- dispnee;
- stare de şoc;
- emfizem subcutanat;
- dacă pleura mediastinală este ruptă se produce
pneumotorax sau hidropneumotorax.
• examenul radiologic:
- umbră aerică în unghiul cardiofrenic
(pneumomediastin);
- revărsat pleural sau hidropneumotorax;
- examinarea cu substanţă de contrast (este
absolut contraindicată utilizarea bariului)
poate evidenţia perforaţia esofagului în
70% din cazuri;
• tratamentul:
- toracotomie;
- sutura perforaţiei în două planuri;
- drenaj larg al acvităţii pleurale.
 TRAUMATISMELE CANALULUI
TORACIC
• produse de plăgile toracice penetrante
împuşcate sau tăiate care determină
acumularea de limfă în:
- cavitatea pleurală (chilotorax);
- pericard (chilopericard);
• semnele clinice sunt secundare efectelor
mecanice ale acestor acumulări:
- scăderea amplitudinii respiraţiilor prin
colabarea plămânului;
- debitul cardiac scăzut prin tamponadă;
• următoarele elemente pledează pentru
diagnosticul de chilotorax:
- lichidul este diferit de cel al unui
exudat infectat; se clarifică la regim
absolut şi devine tulbure după ingestia
de grăsimi; se clarifică după adăugarea
de eter;
- în sediment sunt prezente numai
limfocite;
- administrarea per os a unui colorant
vegetal determină colorarea
chilotoraxului.
• măsurile terapeutice sunt reprezentate de:
- regim alimentar fără grăsimi, dar bogat în glucide şi
proteine;
- tratament conservator:
- toracenteze repetate;
- drenajul cavităţii pleurale;
- vindecarea poate fi obţinută în 3-4 săptămâni;
- tratament chirurgical indicat dacă pierderea de limfă:
- depăşeşte 1500 ml/zi timp de 5 zile consecutiv;
- persistă după 2-3 săptămâni de tratament
conservator;
- se practică ligatura ductului toracic după
toracotomie dreaptă.
 TRAUMATISMELE CORDULUI
Contuzia cardiacă:
• sufuziuni sanguine subendocardice,
subepicardice şi în miocard;
• fenomene spastice şi tromboze în arborele
vascular coronarian;
• în final apar focare necrotice;
• clinica:
- paloare cadaverică;
- dispnee;
- durere anginoasă;
- puls filiform şi neregulat;
• electrocardiograma evidenţiază:
- inversări ale undei T;
- modificări ale complexelor QRS;
- tratamentul este identic celui al
unui infarct miocardic;
• evoluţia poate fi fatală sau spre
vindecare cu sechele EKG sau/şi
clinice.
 Rupturile miocardului:
• interesate mai ales atriile şi ventriculul drept
pentru că au pereţii mai subţiri;
• în funcţie de integritatea pericardului se
manifestă prin tamponadă cardiacă, hemotorax
masiv sau asocierea lor;
Plăgile cordului:
• principala manifestare clinică este hemoragia
care determină:
- tamponadă cardiacă când efracţia
pericardică este mică;
- hemotorax masiv când pericardul este larg
deschis;
 Tamponada cardiacă:
• consecinţa acumulării sângelui în spaţiul virtual
al pericardului;
• cantitatea critică de sânge acumulat la care se
produce stopul cardiac este de 200 - 300 ml.;
• recunoaşterea tamponadei în cazul plăgilor este
uşurată de descoperirea orificiului de intrare a
agentului agresor în aria de proiecţie topografică a
cordului;
• clinica:
- aspect palid-cianotic;
- stare de şoc;
- jugulare turgescente;
- PVC crescută;
• tamponada cardiacă este o urgenţă
maximă:
- pericardiocenteza;
- toracotomia stângă în spaţiul
intercostal V;
- decomprimarea pericardului
printr-o incizie largă;
- sutura plăgii miocardice;
- închiderea toracotomiei şi drenajul
cavităţii pleurale.
 TRAUMATISMELE AORTEI
• în majoritatea cazurilor sunt imediat
fatale;
• rupturile se produc cel mai frecvent la
origine şi la nivelul istmului;
• leziunile aortei determină hemopericard
sau hematom mediastinal masiv;
• tratamentul trebuie efectuat cât mai
precoce posibil (toracotomie şi sutura
leziunii); poate fi necesar un dispozitiv
pentru circulaţie extracorporeală.
 LEZIUNILE SPAŢIULUI PLEURAL
Hemotoraxul:
• sursa hemoragiei, în ordinea frecvenţei, este
reprezentată de:
- traumatismele cordului;
- traumatismele vaselor mari;
- leziunile vaselor parietale (arterele
intercostale şi artera mamară internă);
- rupturile parenchimului pulmonar
(mai rar);
• radiografia toracică relevă opacitatea
caracteristică oricărui tip de exudat.
• criteriile clinice de evaluare a severităţii
unui hemotorax sunt:
→ cantitatea de sânge acumulat în cavitatea
pleurală, în funcţie de care hemotoraxul
poate fi:
- mic = 350 ml;
- moderat = 350 - 1500 ml;
- masiv = 1500 ml sau mai mult;
→ rata sângerării după evacuarea
hemotoraxului;
• dacă în pleură se acumulează şi aer,
pacientul prezintă hemopneumotorax;
• tratamentul diferă în funcţie de mărimea
hemotoraxului:
- hemotoraxul mic nu necesită măsuri
terapeutice speciale;
- în hemotoraxul moderat se practică
pleurotomia minimă în spaţiul VI sau VII
intercostal pe linia medioaxilară şi drenajul
închis sub apă;
- toracotomia (pentru hemostază directă) este
indicată:
- în hemotoraxul masiv de la început;
- dacă după evacuarea hemotoraxului rata
sângerării pe tubul de pleurotomie este de
100 - 200 ml/oră.
PNEUMOTORAXUL
 Pneumotoraxul:
Pneumotoraxul simplu:
• clinic: dispnee; timpanism de partea leziunii; poate fi
bine tolerat de către bolnav;
• radiografia: hipertransparenţă şi colabarea plămânului
în hil;
• tratamentul: pleurotomie minimă practicată în spaţiul
II intercostal pe linia medioclaviculară şi drenajul
aspirativ.
Pneumotoraxul compresiv (sufocant):
• apare în condiţiile în care există o „valvă” care permite
intrarea aerului în pleură în inspir, dar împiedică
ieşirea lui în expir; valva poate fi reprezentată de:
- ruptură oblică a parenchimului pulmonar;
- ruptura bronşică decalată faţă de ruptura pleurei
mediastinale;
- plagă parietală penetrantă cu traiect oblic.
• pneumotoraxul compresiv determină
un complex de tulburări ventilatorii şi
hemodinamice care în absenţa unei
intervenţii prompte duce în scurt timp
la moartea bolnavului;
1. tulburările ventilatorii (principala
cauză de deces);
2. tulburările hemodinamice (cauzate de
scăderea întoarcerii venoase către cord).
• radiografia toracică relevă:
- plămânul colabat în hil;
- deplasare importantă a mediastinului de
partea opusă;
• măsurile terapeutice sunt:
a) tratamentul în urgenţă imediată;
b) pleurotomia minimă în spaţiul II intercostal
pe linia medioclaviculară şi drenaj aspirativ;
c) în caz de eşec al pleurotomiei este indicată
toracotomia pentru rezolvarea unei eventuale
rupturi traheobronşice.
LEZIUNILE SPAŢIILOR CONJUNCTIVE
LAXE TORACICE
• sunt reprezentate de pătrunderea aerului în:
- mediastin = pneumomediastin (emfizem
mediastinal);
- spaţiile interstiţiale de sub tegumente =
emfizem subcutanat;
Emfizemul subcutanat:
• cauze:
- efracţia pleurei parietale în cadrul unui
pneumotorax consecutiv unei fracturi costale;
- difuzarea unui pneumomediastin cauzat de
ruptura traheo-bronşică, esofagiană etc.;
• tabloul clinic este susţinut de
perceperea crepitaţiilor subcutanate;
• tratamentul:
- decomprimarea pneumotoraxului
prin pleurotomie şi aspiraţie;
- introducerea de ace groase sub
tegumente;
- deschiderea mediastinului prin
incizie suprasternală.
CANCERUL BRONHO-PULMONAR
• prima cauză de mortalitate prin cancer în
lume (17% din cancerele bărbaţilor şi 12%
ale femeilor);
• incidenţa globală creşte cu 5% pe an;
• prevenţia:
- educaţia sanitară (combaterea fumatului
- responsabil de 85% din decesele prin
cancer pulmonar);
- screening;
- depistare precoce;
• prevalenţa - în anul 1995 la sfârşit, din 210.528
de bolnavi de cancer 16.346 au fost pulmonare
(8%);
• incidenţa (numărul de cazuri noi) în anul 1995:
- 39.698 cazuri de cancer noi, cele pulmonare
au fost de 6.801 (17%); 5726 bărbaţi şi 1075
femei;
• mortalitatea:
- în 1995 - 34,5% locuitori;
- pe sexe: - 62,76% bărbaţi;
- 10,20% femei;
• pe grupe de vârstă - cea mai ridicată între 50-
75 de ani; se remarcă o apariţie la vârste din ce
în ce mai tinere;
• factorii de risc:
- fumatul :
- cancere legate cert de fumat (epidemoid
şi microcelular) şi nelegate cert
(adenocarcinom);
- apariţia cancerului bronho-pulmonar
depinde de: numărul de ţigări fumate pe
zi, durata fumatului, modul de a fuma (+/-
inhalare), +/- filtru;, tabagismul pasiv;
 - expuneri profesionale şi de
mediu:
- radonul - implicare certă;
- beriliu, cupru, cobalt;
- poluarea aerului interior;
- păsari decorative.
 CLINICA
• manifestările clinice sunt variabile şi nespecifice;
• simptomatologie în stadiul incipient se confundă
cu cea din bronşita tabagică;
• aspectul simptomatic depinde de:
- sediul tumorii;
- modul de propagare:
- hematogen;
- limfatic;
- bronhogen.
- gradul de extindere a bolii;
- adenocarcinoamele (de obicei fără
simptomatologie clinică);
• de obicei simptomatologia clinică apare în stadiile
avansate ale bolii;
• simptome şi semne toracice:
- tusea şi expectoraţia;
- hemoptizia („peltea de coacăze”);
- durerea toracică;
- dispneea;
- febra;
- disfonia;
- sindrom Claude Bernard Horner (paralizia
simpaticului cervical = miozis, îngustarea fantei
palpebrale, enoftalmie);
- sindrom Pancoast - Tobias (astenie, anorexie,
subfebrilitate, tuse, cianoză, asfixie,
hemoptizii, sindrom CBH, dureri toracice,
tulburări de sensibilitate, atrofia extremităţilor
superioare);
 - sindrom de compresiune VCS;
- sindrom pericardic;
- colecţiile pleurale;
- paralizia diafragmului;
- complicaţiile inflamatorii;
• simptome şi semne extratoracice
nemetastazice (sindroame paraneoplazice
determinate de secreţii hormonale ectopice şi
aberante către tumoră care modifică
metabolismul): osteoarticulare, neurologice,
cerebrale, hematologice, cutanate etc.
• simptome şi semne extratoracice metastatice:
(cerebrale, hepatice, suprarenaliene, osoase,
ganglionare, medulare);
• semne şi simptome generale nespecifice:
(scădere ponderală, anorexie, astenie);
• semne fizice:
- necaracteristice în fazele incipiente;
- în fazele avansate pot aparea:
(tegumente palide, facies astenic, atrofii
musculare, stare anxioasă, adenopatii izolate
sau multiple, exudate pleurale, paralizie
diafragmatică).
 ÎNVESTIGAŢIILE PARACLINICE
Investigaţii imagistice:
• radiografia toracică (obligatoriu în două
incidenţe);
• tomografia plană;
• angiografia pulmonară;
• tomografia computerizată (metodă de elecţie în
diagnosticul imagistic);
• radiosopia pulmonară;
• radiofotografia pulmonară;
• rezonanţa magnetică nucleară;
• PET (tomografia cu emisie de pozitroni);
• aspecte radiologice în cancerul bronho-
pulmonar:
- obstrucţia de căi aeriene (atelectazie);
- adenopatia hilară;
- adenopatie mediastinală;
- cavitaţia (o transparenţă situată în
interiorul unei opacităţi);
- revărsat pleural lichidian;
- pneumotorax (apare mult mai rar decât
revărsatul lichidian);
- pericardita;
 Bronhoscopia
Metode invazive de diagnostic şi
stadializare:
• mediastinoscopia;
• toracoscopia;
• biopsia:
- transparietotoracică
- de ganglioni prescalenici;
• toracotomia exploratorie.
 STADIALIZARE TNM
T= tumora primară
• Tx - fără evidenţiere radiologică, bronhoscopică,
dar cu celule neplazice în spută;
• To - nedetectabilă;
• Tis - tumoră in situ;
• T1 - < 3 cm în diametru a cărei invazie proximală
nu depăşeşte bronşia lobară;
- orice mărime dar periferică cu invazie limitată
la peretele bronşic;
• T2 - > 3 cm care invadează pleura sau situată la cel
puţin 2 cm. de carenă;
• T3 - orice dimensiune ce invadează peretele
toracic, pleura mediastinală, pericardul
fibros, diafragmul, frenicul, grăsimea
mediastinală;
- orice dimensiune dar este la mai puţin de
2 cm. de carenă;
• T4 - orice dimensiune care invadează carena,
traheea, esofagul, mediastinul, cordul,
vasele mari, corpurile vertebrale, însoţită de
pleurezie, pericardită;
- noduli tumorali sateliţi în acelaşi lob cu
tumora;
 N = adenopatii metastatice
• N0 - fără;
• N1 - până la ganglionii hilari de aceeaşi
parte cu tumora;
• N2 - adenopatie mediastinală cu /fără
subcarinală;
• N3 - adenopatie mediastinală
controlaterală;
- adenopatie supraclaviculară şi
scalenică;
 M - metastază la distanţă
• Mx - nu pot fi detectate metastaze;
• M0 - absenţa lor;
• M1 - prezenţa lor;
 STADII
• 0 - carcinom in situ;
• I.A. - T1 N0 M0
• I.B. - T2 N0 M0
• II.A. - T1 N1 M0
• II.B. - T2 N1 M0
- T3 N0 M0
• III.A. - T1-2 N2 M0
- T3 N1 M0
• III.B. - T1-4 N3 M0
- T4 N0-2 M0
• IV. - oricare T, oricare N, M1