PATOLOGIA CHIRURGICAL TORACOPLEUROPULMONAR

ef lucrri doctor GICA RUMINA CHEBAC

AFECIUNILE CONGENITALE ALE PERETELUI TORACIC

A. ANOMALII CONGENITALE ALE SCHELETULUI TORACIC I. ANOMALIILE STERNULUI sunt rare i asociate frecvent cu alte anomalii ale regiunii; 1. Absena sternului parial sau total;

2. Fisurile congenitale ale sternului: lipsa de coalescen a celor dou jumti (are loc normal n sptmna 20 de via fetal; - se ntinde pe o nime variabil: fisura parial: - superioar (manubriului); - inferioar (apendicele xifoid); - combinat; fisura central; fisura total.

3. Anomaliile de form ale sternului: rar ntlnite; exagerarea unghiului sternal al lui Louis; II. ANOMALIILE APENDICELUI XIFOID 1. Lipsa apendicelui xifoid; 2. Aspect ovalar sau triunghiular; 3. Apendice xifoid bifid sau perforat;

III. ANOMALIILE CARTILAJELOR COSTALE 1. Lipsa parial sau n ntregime a unui cartilaj costal; 2. Lipsa mai multor cartilaje costale vecine (se formeaz o fos fibroas); 3. Hipetrofia unui cartilaj; IV. ANOMALIILE COSTALE 1. Hipetrofia costal; 2. Sinostoza costal; 3. Bifiditatea costal *** se poate asocia cu absena unei coaste sau a unei jumti de vertebr;

4. Anomalii numerice:
Absena uneia sau mai multor coaste; Absena parial a mai multor coaste: *** situat anterior sau n poriunea mijlocie; *** depresiune toracic evident; Coastele supranumerare: *** apar in regiunea cervical sau lombar; *** malformaiile primei coaste multiple variaii, mai frecvente pe partea stng;

V. DEFORMAIILE TORACELUI propriu-zise secundare leziunilor rahidiene, tuberculozei, scoliozei, traumatismelor; 1. Toracele n plnie: nfundare conic, cu marginile abrupte, la partea antero-inferioar a toracelui; slab dezvoltai, palizi, cu deficiene fizice, incapabili de a executa eforturi fizice mari;

3. Toracele n caren 4. Sindromul Tietze mai frecvent la femeie, n jur de 40 ani; tumefacie dureroas la nivelul cartilajului costal 1, 2 mai rar 3, 4; durere anterioar limitat la cartilajul interesat sau iradiat la gt, bra i umr; tumefacie alungit, dureroas la presiune, fr semne de inflamaie, fr modificri ale tegumentului;

B. ANOMALIILE CONGENITALE ALE MUCHILOR TORACELUI I. ABSENA MUCHILOR PECTORALI de obicei unilateral; nsoit de alte anomalii; nsoit de dezvoltarea rudimentar a glandei mamare;

II. ECTOPIILE VISCERELOR TORACELUI 1. Hernia congenital a plmnului *** incompatibil cu viaa; 2. Hernia diafragmatic congenital 3. Ectopiile cardiace = ectocardia: - cervical (incompatibil cu viaa); - subdiafragmatic (cordul proiemin n cavitatea abdominal printro fant diafragmatic anterioar); - pretoracic (fisur sternal complicat); cordul este nvelit de pericard i acoperit de tegumente normale;

III. CHISTURILE CONGENITALE ALE PERETELUI TORACIC 1. Dermoide: situate des n jumtatea superioar a regiunii presternale; 2. Seroase: sunt limfangioame;

PLEUREZIILE
Pleurezia purulent este un proces inflamator, supurativ al seroasei caracterizat prin acumularea de puroi n cavitatea pleural. Pleurezia purulent se clasific: a) Dup criteriul etiologic n: 1. netuberculoase, produse de flor microbian nespecific; 2. tuberculoase. b) Dup criteriul evolutiv n: 1. acute; 2. cronice.

PLEUREZIILE PURULENTE ACUTE NETUBERCULOASE

Etiopatogenie a) inocularea direct a germenilor patogeni prin: - traumatisme toracice deschise penetrante incizii chirurgicale; - puncii i drenaje ale cavitii pleurale; b) ruptura unor: - viscere toracice (ex. ruptura de esofag); - viscere abdominale deplasate (ex. hernie diafragmatic traumatic strangulat);

c) diseminarea limfatic a unor infecii ale: - plmnilor: - abcese; - chiste hidatice infectate; - cancer pulmonar infectat; - mediastinului; - peretelui toracic; - diafragmului. d) diseminarea hematogen a unei infecii aflate la distan;

e) extensia la pleur a unui proces supurativ de vecintate: - abcese subfrenice; - abcese hepatice; - abcese perinefretice; germenii cel mai frecvent incriminai n etiologia pleurezia purulent acut sunt: - streptococul (mai ales la aduli); - stafilococul (n special la copii); - pneumococul; - escherichia coli; - bacteroides fragilis; - proteus vulgaris.

CLINICA
a) Semnele clinice generale: - febr 39-400 C; - frisoane; - tahicardie; - hipotensiune arterial; - alterarea strii generale; - deshidratare; - oligurie; - oc toxico-septic.

b) Semnele funcionale (subiective): - dureri toracice; - dispnee; - cianoz. c) Semnele obiective: - semne de revrsat pleural: - matitate la percuie; - absena murmurului vezicular la auscultaie; - semne specifice pleureziei purulente acute apar tardiv i sunt manifestri ale complicaiilor: - pielea hemitoracelui este lucioas, edemaiat, roie, cu desen vascular accentuat; - empiem de necesitate.

NVESTIGAIILE PARACLINICE
a) nvestigaiile de laborator: hematocrit sczut (mai ales dup rehidratare); leucocitoz 15.000-18.000/mm3 cu devierea formulei la stnga; b) Examenul radiologic precizeaz diagnosticul evideniind n: stadiul de abcedare: opaciti omogene, bine delimitate, care pot cuprinde tot hemitoracele; stadiul de nchistare: opaciti nchistate sau nivele hidroaerice; c) Puncia pleural prelev material pentru culturi i antibiogram.

COMPLICAIILE
empiemul de necesitate (invazia peretelui toracic); fistula bronhopleural; extensia la pericard; abcesele mediastinale; osteomielita coastelor; condrita cartilajelor costale; septicemia; cronicizarea.

TRATAMENTUL
tratamentul medical: - reechilibrarea: - volemic; - hidroelectrolitic; - metabolic; - hematologic. - medicaia simptomatic: - analgetice; - fluidifiante ale secreiilor bronice. drenajul cavitii pleurale; tratamentul chirurgical.

PLUREZIILE PURULENTE CRONICE

urmeaz de regul unei pleurezii purulente acute tratat medical sau prin pleurotomie i care nu s-a vindecat; cauzele apariiei sunt: - tratamentul medical nceput tardiv, incomplet sau incorect; - defectele de drenaj; - instalarea unor fistule bronho-pleurale sau pleuro-parietale; *** dac dup 6-8 sptmni de tratament medical i drenaj pleural o pleurezie purulent acut nu s-a vindecat nseamn c ea s-a cronicizat.

CLINICA
febr; tuse cu expectoraie purulent persistent; sindrom de supuraie cronic: - febr; - frisoane; - alterare profund a strii generale.

NVESTIGAIILE PARACLINICE
a) Examenul radiologic relev: - retracia parietal; - leziuni de osteit; - topografia pungii de empiem cu nivel hidroaeric. b) Explorarea cu substan de contrast (lipiodol) evideniaz: - dimensiunile pungii pleurale; - o eventual fistul bronho-pleural. c) Bronhoscpia apreciaz severitatea leziunilor bronice

TRATAMENTUL
numai chirurgical i const n: - refacerea drenajului; - decorticare pleural parietal i visceral; - toracoplastie.

PLEURAZIA PURULENT TBC

este o supuraie pleural cu evoluie cronic produs de bacilul Koch; pleura este infectat prin difuziunea bacilului Koch din focarul tuberculos pe cale: - direct; - limfatic; - hematogen.

CLINICA
a) Semne clinice generale de impregnare bacilar: - astenie, oboseal, fatigabilitate; - anorexie, deficit ponderal; - subfebrilitate nocturn; - tuse, hemoptizie; - dureri toracice; - dispnee; - cianoz. c) Semne obiective specifice: - retracia hemitoracelui; - fistule pleuro-parietale.

NVESTIGAIILE PARACLINICE
a) examenul radiologic relev: - starea parenchimului pulmonar; - sediul i ntinderea pungii pleurale. b) evidenierea bacilului Koch n: - sput; - lichidul de puncie.

TRATAMENTUL
a) Tratamentul conservator: - regim alimentar hipercaloric; - tratament medicamentos: - tuberculostatice; - vitamine; - toracocenteze de golire. b) Tratamentul chirurgical este indicat n caz de eec al tratamentului conservator; decorticri pleuro-pulmonare; toracoplastii.

PNEUMOTORAXUL

Pneumotoraxul: Pneumotoraxul simplu: clinic: dispnee; timpanism de partea leziunii; poate fi bine tolerat de ctre bolnav; radiografia: hipertransparen i colabarea plmnului n hil; tratamentul: pleurotomie minim practicat n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular i drenajul aspirativ. Pneumotoraxul compresiv (sufocant): apare n condiiile n care exist o valv care permite intrarea aerului n pleur n inspir, dar mpiedic ieirea lui n expir; valva poate fi reprezentat de: - ruptur oblic a parenchimului pulmonar; - ruptura bronic decalat fa de ruptura pleurei mediastinale; - plag parietal penetrant cu traiect oblic.

 pneumotoraxul compresiv determin un complex de tulburri ventilatorii i hemodinamice care n absena unei intervenii prompte duce n scurt timp la moartea bolnavului; 1. tulburrile ventilatorii (principala cauz de deces) sunt produse prin: - excluderea parenchimului pulmonar comprimat; - imposibilitatea realizrii unei presiuni negative inspiratorii n pleura sntoas;

2. tulburrile hemodinamice (cauzate de scderea ntoarcerii venoase ctre cord) sunt produse prin: - rsucirea cavo-atrial secundar deplasrii mediastinale; - turtirea venelor cave prin presiune pozitiv n pneumotoraxul drept; - rezisten n teritoriul vascular al arterei pulmonare de partea comprimat.

 radiografia toracic relev: - plmnul colabat n hil; - deplasare important a mediastinului de partea opus; msurile terapeutice sunt: a) tratamentul n urgen imediat; b) pleurotomia minim n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular i drenaj aspirativ; c) n caz de eec al pleurotomiei este indicat toracotomia pentru rezolvarea unei eventuale rupturi traheobronice.

CANCERUL BRONHO-PULMONAR
prima cauz de mortalitate prin cancer n lume (17% din cancerele brbailor i 12% ale femeilor); incidena global crete cu 5% pe an; prevenia: - educaia sanitar (combaterea fumatului - responsabil de 85% din decesele prin cancer pulmonar); - screening; - depistare precoce;

 prevalena - n anul 1995 la sfrit, din 210.528 de bolnavi de cancer 16.346 au fost pulmonare (8%); incidena (numrul de cazuri noi) n anul 1995: - 39.698 cazuri de cancer noi, cele pulmonare au fost de 6.801 (17%); 5726 brbai i 1075 femei; mortalitatea: - n 1995 - 34,5% locuitori; - pe sexe: - 62,76% brbai; - 10,20% femei;

 pe grupe de vrst - cea mai ridicat ntre 50-75 de ani; se remarc o apariie la vrste din ce n ce mai tinere; factorii de risc: - fumatul : - cancere legate cert de fumat (epidemoid i microcelular) i nelegate cert (adenocarcinom); - apariia cancerului bronho-pulmonar depinde de:

- numrul de igri fumate pe zi; - durata fumatului; - modul de a fuma (+/- inhalare); - +/- filtru; - tabagismul pasiv; - expuneri profesionale i de mediu: - radonul - implicare cert; - beriliu, cupru, cobalt; - poluarea aerului interior; - psari decorative.

CLINICA
manifestrile clinice sunt variabile i nespecifice; simptomatologie n stadiul incipient se confund cu cea din bronita tabagic; aspectul simptomatic depinde de: - sediul tumorii; - modul de propagare: - hematogen; - limfatic; - bronhogen. - gradul de extindere a bolii; - adenocarcinoamele (de obicei fr simptomatologie clinic); de obicei simptomatologia clinic apare n stadiile avansate ale bolii;

 simptome i semne toracice: - tusea i expectoraia; - hemoptizia (peltea de coacze); - durerea toracic; - dispneea; - febra; - disfonia; - sindrom Claude Bernard Horner (paralizia simpaticului cervical = miozis, ngustarea fantei palpebrale, enoftalmie); - sindrom Pancoast - Tobias (astenie, anorexie, subfebrilitate, tuse, cianoz, asfixie, hemoptizii, sindrom CBH, dureri toracice, tulburri de sensibilitate, atrofia extremitilor superioare);

- sindrom de compresiune VCS; - sindrom pericardic; - coleciile pleurale; - paralizia diafragmului; - complicaiile inflamatorii; simptome i semne extratoracice nemetastazice (sindroame paraneoplazice determinate de secreii hormonale ectopice i aberante ctre tumor care modific metabolismul): osteoarticulare, neurologice, cerebrale, hematologice, cutanate etc.

 simptome i semne extratoracice metastatice: (cerebrale, hepatice, suprarenaliene, osoase, ganglionare, medulare); semne i simptome generale nespecifice: (scdere ponderal, anorexie, astenie); semne fizice: - necaracteristice n fazele incipiente; - n fazele avansate pot aparea: (tegumente palide, facies astenic, atrofii musculare, stare anxioas, adenopatii izolate sau multiple, exudate pleurale, paralizie diafragmatic).

NVESTIGAIILE PARACLINICE
Investigaii imagistice: radiografia toracic (obligatoriu n dou incidene); tomografia plan; angiografia pulmonar; tomografia computerizat (metod de elecie n diagnosticul imagistic); radiosopia pulmonar; radiofotografia pulmonar; rezonana magnetic nuclear; PET (tomografia cu emisie de pozitroni);

 aspecte radiologice n cancerul bronhopulmonar: - obstrucia de ci aeriene (atelectazie); - adenopatia hilar; - adenopatie mediastinal; - cavitaia (o transparen situat n interiorul unei opaciti); - revrsat pleural lichidian; - pneumotorax (apare mult mai rar dect revrsatul lichidian); - pericardita;

Bronhoscopia Metode invazive de diagnostic i stadializare: mediastinoscopia; toracoscopia; biopsia: - transparietotoracic - de ganglioni prescalenici; toracotomia exploratorie.

STADIALIZARE TNM
T= tumora primar Tx - fr evideniere radiologic, bronhoscopic, dar cu celule neplazice n sput; To - nedetectabil; Tis - tumor in situ; T1 - < 3 cm n diametru a crei invazie proximal nu depete bronia lobar; - orice mrime dar periferic cu invazie limitat la peretele bronic; T2 - > 3 cm care invadeaz pleura sau situat la cel puin 2 cm. de caren;

 T3 - orice dimensiune ce invadeaz peretele toracic, pleura mediastinal, pericardul fibros, diafragmul, frenicul, grsimea mediastinal; - orice dimensiune dar este la mai puin de 2 cm. de caren; T4 - orice dimensiune care invadeaz carena, traheea, esofagul, mediastinul, cordul, vasele mari, corpurile vertebrale, nsoit de pleurezie, pericardit; - noduli tumorali satelii n acelai lob cu tumora;

N = adenopatii metastatice N0 - fr; N1 - pn la ganglionii hilari de aceeai parte cu tumora; N2 - adenopatie mediastinal cu /fr subcarinal; N3 - adenopatie mediastinal controlateral; - adenopatie supraclavicular i scalenic;

M - metastaz la distan Mx - nu pot fi detectate metastaze; M0 - absena lor; M1 - prezena lor;

STADII
0 - carcinom in situ; I.A. - T1 N0 M0 I.B. - T2 N0 M0 II.A. - T1 N1 M0 II.B. - T2 N1 M0 - T3 N0 M0 III.A. - T1-2 N2 M0 - T3 N1 M0 III.B. - T1-4 N3 M0 - T4 N0-2 M0 IV. - oricare T, oricare N, M1